BỆNH án hô hấp nội

BỆNH ÁN HÔ HẤP-NỘI
I. Hành chính:
1. Họ tên: Trần T. Tuổi: 67 Giới: Nam.
Số giường: 17B/8B1 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy.
2. Nghề nghiệp: đi biển (đã nghỉ hơn 10 năm).
3. Địa chỉ: Phan Thiết – Bình Thuận
4. Nhập viện lúc: 9 giờ Ngày: 15/03/2012
II. Lí do nhập viện: khó thở.
III. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 23 ngày, bệnh nhân đang nằm nghỉ sau khi làm việc nhà thì khó
thở, khó thở cả hai thì, Bệnh nhân ngồi dậy và khạc ra một ít đàm nhầy màu trắng
đục thì có giảm khó thở được một lúc, nhưng sau đó khó thở ngày càng nhiều hơn
làm bệnh nhân không thể tự đi lại được, bệnh nhân đi vài bước phải dừng lại nghỉ
vì khó thở nên người thân đưa đến cấp cứu tại BV Phan Thiết. Sau khi nhập viện
thì bệnh nhân bắt đầu sốt và ho.
+ Sốt: sốt nhẹ ,từng cơn, có ớn lạnh, không có thời gian cố định trong ngày.
+ Ho: liên tục, ho đàm, đàm màu vàng, sệt, không mùi, không lẫn máu, khi ho có
cảm giác đau tức vùng hạ sườn trái, lan lên trên.
- Bệnh nhân được chần đoán: viêm phế quản và điều trị tại Bv Phan Thiết 18 ngày
thì xuất viện. Lúc xuất viện về nhà bệnh nhân vẫn còn khó thở khi đi lại đi khoảng
hơn 10 bước phải dừng lại nghỉ mệt, nghỉ khoảng 10 phút thì đỡ, vẫn còn ho
thường là ho khan, ho nhiều vào buổi sáng đôi lúc khạc ra được ít đàm với tính
chất như trên. Bệnh nhân vẫn uống thuốc của Bv Phan Thiết được 5 ngày nhưng
tình trạng bệnh vẫn không giảm nên ngày 15/03/2012 bệnh nhân đi khám tại BV
Chợ Rẫy => Nhập viện.
- Tình trang hiện tại bệnh nhân vẫn khó thở, thỉnh thoảng có ho khạc đàm ít, tính
chất đàm như trên, không sốt, tiêu tiểu bình thường.
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
- Lao phổi 3 lần (1992-1994-1996) điều trị hết năm 1996: điều trị 8 tháng.
- Phù phổi năm 1997.

- Phổi tắc nghẽn- đột quỵ năm 1998.
- Tràn khí màng phổi- COPD- Suy hô hấp năm 2000 : được chẩn đoán và điều trị
tại BV Chợ Rẫy.
- Hút thuốc lá 30 năm trung bình 1 gói/ngày, đã bỏ được 6 năm.


- Không ghi nhận tiền căn dị ứng và các bệnh lý khác.
2. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. Khám lâm sàng: ngày 16/03/2012
A. Tổng trạng:
1. Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
2. Sinh hiệu:
- Mạch: 80 lần/phút.
- Huyết áp: 130/80 mmHg.
- Nhịp thở: 30 lần/phút. Biên độ: nông
- Nhiệt độ: 37°C
3. Thể trạng: gầy
4. Tư thế: bệnh nhân ngồi, không bức rức hay vật vã.
5. Da niêm hồng nhạt, không vàng, không phù, không xuất huyết, không có dấu
sao mạch, không dấu mất nước .
B. Khám từng vùng :
1. Đầu, mặt, cổ:
- Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng.
- Tĩnh mạch cổ ở tư thế Fowler: không nổi.
- Tuyến giáp không to.
- Khí quản không lệch.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Ngực:
- Lồng ngực: không biến dạng, thăm gia hô hấp kém, thì hít vào kéo dài hơn thì thở
ra, co kéo cơ ức đòn chũm, không u sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, các khoảng

gian sườn giãn rộng.
- Phổi:
+ Rung thanh giảm.
+ Rì rào phế nang giảm .
+ Gõ vang hai bên.
+ Rale rít, rale ngáy lan tỏa cả hai phổi.
- Tim:
+ Mỏm tim: vị trí khoang liên sườn 5, trên đường trung đòn trái. Diện đập khoảng
2cm. Nhịp đều rõ.
+ Không có ổ đập, không dấu nảy trước ngực.


+ Không có dấu Hardze.
+ T1, T2 đều rõ.
+ Không có âm thổi.
3. Bụng:
- Cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm, gan, lách, thận không sờ chạm.
- Gõ trong, không có vùng đục bất thường. Chiều cao gan khoảng 10cm
- Nhu động ruột: 8 lần/phút.
- Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
4. Thần kinh, cơ, xương khớp:
- Không gù vẹo cột sống.
- Không hạn chế vận động
- Không yếu lệt hoặc teo cơ.
- Mạch ngoại biên đều rõ.
- Không dấu thần kinh khu trú
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện vì khó thở.
- Triệu chứng cơ năng: khó thở, sốt, ho khạc đàm vàng lượng ít, đau ngực khi ho.

- Triệu chứng thực thể:
+ Nhịp thở nhanh, nông.
+ Co kéo cơ ức đòn chũm, giãn các khoang gian sườn.
+ Rung thanh giảm.
+ Rì rào phế nang giảm .
+ Gõ vang hai bên.
+ Rale rít, rale ngáy lan tỏa cả hai phổi.
- Tiền căn:
+ Lao phổi: đã điều trị
+ Đột quỵ- phổi tắc nghẽn.
+ Tràn khí màng phổi- COPD- suy hô hấp.
VII. Đặt vấn đề:
1. Khó thở.
2. Ho khạc đàm kéo dài.
3. Hôi chứng tràn khí màng phổi.
4. Rale rít, rale ngáy.
VIII. Biện luận:


Bênh nhân vào viện vì lí do khó thở và kèm theo ho khạc đàm kéo dài, những
nguyên nhân mà trong bệnh cảnh lâm sàng có thể nghĩ đến là:
- Đợt cấp COPD + bội nhiễm.
- Lao phổi.
- Viêm phổi.
- Giãn phế quản.
- Ung thư phổi.
1. Đợt cấp COPD + bội nhiễm được nghĩ nhiều nhất vì:
- Khởi phát bệnh với triệu chứng khó thở có ho khạc đàm, có sốt.
- Hội chứng tràn khí màng phổi
- Rale rít rale ngáy lan tỏa hai phổi.

- Bệnh nhân có tiền căn COPD, khí phế thủng.
- Tiền căn hút thuốc lá.
2. Lao phổi:
- Bệnh nhân có tiền căn lao phổi.
- Ho khạc đàm kéo dài.
- Có sốt, đau ngực.
ð Không thể loại trừ được.
3. Viêm phổi: Mặc dù không có hội chứng đông đặc nhưng vẫn không thể loại trừ.
4. Ung thư phổi: bệnh nhân lớn tuổi có tiền căn hút thuốc lá, bệnh sử có ho khạc
đàm kéo dài, đau ngực => không thể loại trừ.
5. Giãn phế quãn không nghĩ nhiều đến vì:
- Không ho khạc đàm lẫn máu
- Tiền căn COPD.
IX. Chẩn đoán sơ bộ: đợt cấp COPD + bội nhiễm.
X. Chẩn đoán phân biệt.
1. Lao phổi.
2. Viêm phổi.
3. Ung thư phổi.
XI. Đề nghị cận lâm sàng.
1. Thường quy:
- Công thức máu
- Ion đồ.


- BUN, creatinin.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- ECG
- X-Quang ngực thẳng.
2. Chẩn đoán
- Xét nghiệm đàm, BK đàm.

- Khí máu động mạch.
- Hô hấp đồ.
- CT phổi.