BỆNH án TIM MẠCH nội

BỆNH ÁN TIM MẠCH-NỘI
I.
Hành chính
1.
Họ tên: Hoàng Thị C.
2.
Giới: Nữ.
3.
Tuổi: 30.
4.
Nghề nghiệp : Tự do.
5.
Địa chỉ: Việt Yên – Bắc Giang.
6.
Địa chỉ liên lạc:
II.
Chuyên môn.
1.
Hỏi bệnh.
1.1 Lý do vào viện: Khó thở, đau ngực T.
1.2 Bệnh sử:
6 năm nay, BN được chẩn đoán suy tim (ở Bạch Mai) điều trị thuốc ở viện 5 năm,
tự uống thuốc 1 năm. Trước đó (không nhớ rõ thời gian), BN có biểu hiện mệt mỏi,
sút cân (hơn 10 kg, ko rõ trong bao lâu), khó thở gắng sức, khó thở tăng dần, thỉnh
thoảng có đánh trống ngực, không thành cơn.
2 tuần trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện khó thở nhiều lên, tăng dần, khó thở
cả 2 thì, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, có lúc nằm ngủ giữa đêm khó thở
phải bật dậy để thở. Khi nghỉ ngơi, nằm đầu cao hoặc ngồi thì đỡ khó thở. Kèm
theo có đau ngực T, không lan, đau thành cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút, mỗi
ngày trung bình từ 2 đến 3 cơn, có ho khan (đặc biệt tăng lên những hôm trời lạnh,
ẩm). Ở nhà 5 ngày, thấy khó thở, đau ngực tăng bệnh nhân đi khám ở Viện 10,

không rõ chẩn đoán, điều trị 1 tuần thấy đỡ, BN về nhà được 2 ngày thì lên cơn
khó thở, đau ngực dữ dội, ho khan, ho liên tục, dữ dội -> vào viện Bạch Mai.
Hiện tại, BN đỡ khó thở, nằm đầu bằng vẫn thở được, còn đau ngực T nhưng ít, ho
nhiều, ho khan, ho thành cơn, cả ngày lẫn đêm. (BN khai là sau khi tiêm thuốc thấy
ho nhiều hơn)
1.3 Tiền sử
-Bản thân:
•
Năm 11 tuổi, BN bắt đầu xuất hiện những đợt ho kéo dài dai dẳng, ho vừa
phải, gia đình tự cho uống thuốc nhưng không hết ho.
•
Năm 14 tuổi, BN đột ngột xuất hiện sưng đau nhiều khớp ( ở tay và chân).
BN đi khám ở Bệnh viện tỉnh Bắc Giang, được chẩn đoán là Thấp tim, và được
tiêm phòng bệnh mỗi tháng 1 lần (tiêm penicillin) tại bệnh viện trong vòng 10 năm
(tức đến năm 24 tuổi). Từ đó tới nay, BN không xuất hiện sưng đau khớp nữa.
•
Năm 24 tuổi, BN đi khám định kỳ ở BV tỉnh BG và được chẩn đoán là suy
tim -> chuyển lên Bạch Mai, chẩn đoán là Suy tim, uống thuốc theo đơn của viện
được 5 năm, BN tự ý bỏ thuốc 1 năm nay và tự uống thuốc nam.
-Gia đình: Chưa có gì đặc biệt.


-Yếu tố nguy cơ:
2.
Khám bệnh
2.1 Khám toàn thân:
-Thể trạng gầy (CC: 150cm, CN: 30kg).
-Da niêm mạc hồng.
-M: 100 lần/ phút T:36,5 độ C HA: 110/60 mmHg NT: 24 lần/phút.
-Không phù.

Ngoài ra, chưa phát hiện gì đặc biệt.
2.2 Khám cơ quan
2.2.1 Khám tim mạch
Tim:
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH.
-Mỏm tim đập ở KLS 6 lệch trái (giữa đường giữa đòn và đường nách trước), ổ đập
bất thường ngay dưới mũi ức, có Dấu hiệu Harzer, không có dấu hiệu Bard.
-Loạn nhịp hoàn toàn, tần số 125 chu kỳ/ phút.
-T1 rõ, T2 mờ.
-Thổi tâm thu nhẹ, trầm, nghe rõ ở mỏm, không lan, cường độ 3/6.
Mạch :
-HA: 110/70 mmHg.
-Mạch quay, mạch bẹn 2 bên đều, rõ.
2.2.2 Khám bụng
-Bụng cân đối, không chướng, không có khối bất thường, di động theo nhịp thở,
không sẹo mổ, không THBH.
-Bụng mềm, Gan, lách không sờ thấy.
-Gõ trong.
-Không có tiếng thổi.
2.2.3 Khám hô hấp:
Thở đều, không co kéo cơ hô hấp, nhịp thở: 24 lần / phút.
RRPN rõ, không có tiếng rale.
Các cơ quan khác chưa phát hiện được gì đặc biệt.
3.
Tóm tắt BA: BN nữ 30 tuổi, vào viện được 1 tuần vì khó thở và đau ngực
Trái, bệnh diễn biến 3 tuần nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
Có HC suy tim Trái (NYHA 2)
Có HoHL.
Loạn nhịp hoàn toàn.
4.

Chẩn đoán sơ bộ: HoHL – Loạn nhịp hoàn toàn – Suy tim trái.
5.
CLS:
-X – quang tim phổi:
-Siêu âm: HHL khít, HoHL nhẹ, Wilkins 12 điểm; HHoC vừa; Van ĐMC dày vôi
nhiều; Tăng áp ĐMP nhiều.


-ĐTĐ:
-Sinh hóa : Pro BNP 828,1 pmol/l.