Áp dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc (ADE trigeger tool) tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN DÂN

ÁP DỤNG BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN
BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC
(ADE TRIGGER TOOL)
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN DÂN
Mã sinh viên: 1301047

ÁP DỤNG BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN
BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC
(ADE TRIGGER TOOL)
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Thảo
2. ThS. Nguyễn Thị Thu Hương
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Hữu Nghị

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin dành sự biết ơn sâu sắc nhất đến ThS. Nguyễn Thị Thảo –
Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn sát sao, tận
tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài khóa luận. Tôi xin
gửi lời cảm ơn đến ThS. Nguyễn Thị Thu Hương – cán bộ khoa Dược Bệnh viện Hữu
Nghị đã hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ
môn Dược lâm sàng, cô đã luôn định hướng và đưa ra những lời khuyên quý báu cho đề
tài của tôi. Tôi cũng vô cùng biết ơn ThS. Dương Khánh Linh – Giảng viên bộ môn
Dược lâm sàng, người đã có những góp ý rất quan trọng và đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong
nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Dược cùng Phòng Kế hoạch
tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian
nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội,
đặc biệt là các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng, những người thầy luôn nhiệt huyết lòng
yêu nghề đã truyền cho tôi kiến thức và cảm hứng trong suốt thời gian học tập dưới mái
trường Dược thân yêu.
Cảm ơn các bạn Nguyễn Thị Ninh, Phan Thị Thu và những người bạn tuyệt
vời của tôi đã luôn đồng hành cùng tôi trong suốt 5 năm đại học. Tôi cũng xin cảm ơn
sự hỗ trợ nhiệt tình của các bạn Nguyễn Hữu Tuấn, Nguyễn Thu Nga, Đinh Ngọc Hà
và Lê Thị Hà lớp N1K69 dành cho khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, những người thân của tôi đã luôn
yêu thương, tin tưởng, ủng hộ, sát cánh bên tôi và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong
cuộc sống và công việc học tập.
Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2018

Sinh viên

Trần Văn Dân


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc .................................................... 3
1.1.1. Biến cố bất lợi của thuốc............................................................................... 3
1.1.2. Các phương pháp đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE ....... 6
1.2. Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE.......................................... 7
1.2.1. Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE truyền thống ......................... 7
1.2.2. Phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool ........................ 8
1.3. Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool ........ 14
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 14
1.3.2. Nghiên cứu ở Việt Nam .............................................................................. 17
1.4. Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị ................................................................ 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 18
2.2. Phương pháp lấy mẫu ............................................................................... 18
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................... 18
2.4. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 18
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 18
2.4.2. Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................................. 18
2.4.3. Xây dựng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu ... 21
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................... 24

2.5.1. Mục tiêu 1: Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp rà soát
bệnh án tập trung áp dụng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi ............................. 24
2.5.2. Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm các ADE phát hiện được .......................... 24
2.6. Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu .......................................... 25
2.7. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................ 25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 26


3.1. Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp rà soát bệnh án
tập trung áp dụng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi ......................................... 26
3.1.1. Kết quả quá trình rà soát bệnh án................................................................ 26
3.1.2. Kết quả phát hiện tín hiệu từ bệnh án điện tử ............................................. 26
3.1.3. Kết quả phát hiện ADE từ bệnh án giấy ..................................................... 28
3.2. Phân tích đặc điểm các ADE phát hiện được ......................................... 30
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân có ADE...................................................................... 30
3.2.2. Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – ADE theo thang
WHO .................................................................................................................... 32
3.2.3. Đặc điểm của các ADE nghi ngờ do thuốc ................................................. 32
3.2.4. Đặc điểm các thuốc nghi ngờ gây ADE ...................................................... 36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 40
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu .............................................. 40
4.2. Về bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi ........................................ 40
4.3. Về đặc điểm các ADE phát hiện được ..................................................... 44
4.4. Về các thuốc nghi ngờ gây ADE .............................................................. 46
4.5. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp nghiên cứu ............................... 48
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ADE

Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event)

ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

AE

Biến cố bất lợi (Adverse event)

ASHP

Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ
(American Society of Health-System Pharmacists)

ATC

Hệ thống phân loại giải phẫu - điều trị - hóa học
(Anatomical Therapeutic Chemical)

FDA

Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ
(U.S. Food and Drug Administration)

IDMS

Nhóm thiết kế hệ thống sử dụng thuốc lý tưởng
(Idealized Design of the Medication System)

IHI

Viện cải thiện chăm sóc sức khỏe
(Institute for Healthcare Improvement)

INR

Chỉ số chuẩn hóa quốc tế (International Normalized Ratio)

IQR

Khoảng tứ phân vị (Interquartile range)

KDIGO

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

ME

Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)

MedDRA

Từ điển y khoa trong hoạt động đăng ký thuốc
(Medical Dictionary for Regulatory Activities)

n

Số lượng (Number)

NCC MERP

Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng tránh
sai sót liên quan đến thuốc (National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention)

PPV

Giá trị dự đoán dương tính (Positive predictive value)

PTT

Thời gian thromboplastin từng phần (Partial thromboplastin time)

Trung tâm
DI & ADR
Quốc gia

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

hại của thuốc

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bộ IHI ADE Trigger Tool .............................................................................11
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE theo NCC MERP .......................14
Bảng 2.1. Bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu ......................23
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu rà soát bệnh án điện tử ban đầu .................27
Bảng 3.2. Các chỉ số phát hiện tín hiệu của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi ...........27
Bảng 3.3. Số lượt dương tính và tỷ lệ phần trăm các tín hiệu phát hiện được của bộ IHI
ADE Trigger Tool sửa đổi ............................................................................................. 28
Bảng 3.4. Các chỉ số phát hiện ADE .............................................................................29
Bảng 3.5. PPV của các tín hiệu thành phần và bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi .......30
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh nhân có ADE ........................................................................31
Bảng 3.7. Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả các cặp thuốc – ADE .........32
Bảng 3.8. Phân loại ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc theo mức độ ..................33
Bảng 3.9. Phân loại ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc theo hệ cơ quan .............34
Bảng 3.10. Biểu hiện của các ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc ........................35
Bảng 3.11. Các nhóm tác dụng dược lý nghi ngờ gây ADE có tần suất cao nhất ........37
Bảng 3.12. Các thuốc nghi ngờ gây ADE có tần suất cao nhất .....................................37
Bảng 3.13. Các cặp thuốc – ADE có mối quan hệ nhân quả ở mức chắc chắn ............38
Bảng 3.14. Các cặp thuốc – ADE có mối quan hệ nhân quả ở mức có khả năng .........39


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Mối quan hệ giữa ADE, ADR, ME .................................................................5
Hình 1.2. Quy trình rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool .............................. 13
Hình 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu .....................................................................20
Hình 3.1. Kết quả quá trình rà soát bệnh án ..................................................................26
Hình 3.2. Tỷ lệ ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc đã được báo cáo qua hệ thống
báo cáo tự nguyện ..........................................................................................................33
Hình 3.3. Phân loại đường dùng các thuốc nghi ngờ gây ADE ....................................36

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc là con dao hai lưỡi, bên cạnh những lợi ích to lớn trong phòng ngừa và
điều trị bệnh, bản thân thuốc cũng có thể gây hại cho bệnh nhân nếu không được sử
dụng hợp lý. Vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân bắt đầu được chú ý
nhiều kể từ khi có các nghiên cứu phát hiện một tỷ lệ đáng kể những biến cố bất lợi (AE)
trên bệnh nhân nội trú ở nhiều nước phát triển [17], [24], [75], [78]. Các biến cố bất lợi
của thuốc (ADE) chiếm khoảng 19% AE và là một trong những nguyên nhân phổ biến
nhất gây ra tổn thương cho bệnh nhân [50], [75]. Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi mắc nhiều
bệnh lý, phải sử dụng nhiều thuốc là đối tượng rất dễ gặp phải các ADE. Số liệu thống
kê ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ ADE ở bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm 53,1% tổng số ADE
trong bệnh viện [54]. Để đảm bảo việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân hiệu quả, an toàn
thì cần phải có hệ thống hoặc công cụ hợp lý để phát hiện, đánh giá ADE, từ đó đưa ra
những biện pháp can thiệp phù hợp.
Các phương pháp truyền thống để phát hiện ADE bao gồm báo cáo tự nguyện
của nhân viên y tế và rà soát toàn bộ bệnh án. Tuy nhiên chỉ có 10 – 20% các sai sót
được báo cáo từ hệ thống báo cáo tự nguyện, trong số đó có 90 – 95% các sai sót không
gây hại cho bệnh nhân [40]. Phương pháp rà soát toàn bộ bệnh án được coi là tiêu chuẩn
vàng để phát hiện ADE do độ nhạy và đặc hiệu của nó, nhưng lại rất tốn kém, mất thời
gian và cần nhiều nhân lực [59], [60].
Để khắc phục những hạn chế của các phương pháp truyền thống trước đây,
phương pháp áp dụng một bộ công cụ gồm các tín hiệu cho phép phát hiện ADE được
gọi là ADE Trigger Tool của Viện cải thiện chăm sóc sức khỏe (Institute for Healthcare
Improvement – IHI) đã ra đời. Đây là phương pháp rà soát bệnh án một cách có chọn
lọc để phát hiện ADE [41]. Phương pháp này đã được hàng trăm bệnh viện ở nhiều quốc
gia trên thế giới hiện nay áp dụng để giám sát tần suất ADE [40].
Tại Việt Nam, bên cạnh việc phát hiện ADE bằng báo cáo tự nguyện của nhân
viên y tế, trong hướng dẫn hoạt động cảnh giác dược năm 2013, Bộ Y tế cũng đã đưa ra
một phương pháp phát hiện ADE dựa trên các thuốc có khả năng được sử dụng để xử
trí phản ứng có hại của thuốc, các biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm cận lâm

sàng bất thường thông qua hoạt động xem bệnh án hoặc duyệt thuốc của dược sĩ [6].
Tuy nhiên phương pháp phát hiện ADE từ các tín hiệu này chưa được nhiều bệnh viện
1


áp dụng, trong đó có bệnh viện Hữu Nghị. Tháng 5 năm 2017, đơn vị Dược lâm sàng
bệnh viện Hữu Nghị chính thức được thành lập và bước đầu triển khai các hoạt động
dược lâm sàng. Một trong những mục tiêu của hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện
là tăng cường vai trò của dược sĩ trong việc phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc. Với
những lý do trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Áp dụng bộ công cụ phát hiện
biến cố bất lợi của thuốc (ADE Trigger Tool) tại bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục
tiêu:
1. Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp rà soát bệnh án tập trung
áp dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi.
2. Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc
1.1.1. Biến cố bất lợi của thuốc
Biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là những tai biến/ tác hại phát sinh do can thiệp
y tế liên quan đến thuốc [42], [64] hoặc hiểu đơn giản hơn thì ADE là những tai biến/
tác hại phát sinh từ việc sử dụng thuốc [34], [58]. Có nhiều trường hợp tai biến xuất
hiện trong quá trình điều trị mà nguyên nhân chưa được xác định. Nguyên nhân trong
những trường hợp này không chỉ do thuốc mà có thể do nhiều yếu tố khác như tiến triển
nặng hơn của bệnh hoặc một bệnh khác phát sinh [7], [51].
Biến cố bất lợi của thuốc là một thuật ngữ rộng, nó bao gồm những tai biến, tác
hại do thuốc (ADR và quá liều) và tai biến, tác hại do việc sử dụng thuốc (bao gồm cả

giảm liều và bỏ dở điều trị) [64]. Có thể phân thành 5 loại ADE như sau:
 Phản ứng có hại của thuốc
 Sai sót liên quan đến thuốc
 Quá liều
 Thất bại điều trị
 Biến cố bất lợi khi ngừng thuốc [85].
Phản ứng có hại của thuốc
Thuốc có thể gây ra những phản ứng có hại (ADR) ở nhiều mức độ, thậm chí gây
tử vong cho người dùng thuốc. Tại Hoa Kỳ, ADR là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng
thứ tư đến thứ sáu [49].
Năm 1972, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chính thức đưa ra định nghĩa về ADR:
“Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở
liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi
một chức năng sinh lý”. Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai
thuốc, dùng sai liều, dùng liều cao có chủ định hoặc vô tình. Trong định nghĩa này, yếu
tố đáp ứng cá thể là rất quan trọng [7], [51], [83].
Mặc dù được áp dụng rộng rãi, nhưng định nghĩa của WHO có một số hạn chế
nhất định. Do vậy, nhiều tổ chức và tác giả đã đưa ra các định nghĩa ADR khác nhau
với các mục đích khác nhau như định nghĩa ADR của Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP),
Edwards [26], Karch và Lasagna [45]... Năm 1995, nhằm mục đích hướng dẫn cách phát
3


hiện, giám sát và báo cáo ADR trong các cơ sở y tế, ASHP đã đưa ra định nghĩa ADR
như sau “ADR là bất kỳ đáp ứng nào không lường trước, không chủ định, không mong
muốn hoặc vượt quá mức cần thiết với một thuốc mà gây ra:
1. Cần ngừng thuốc (dùng để điều trị hay chẩn đoán),
2. Cần thay đổi thuốc điều trị,
3. Cần thay đổi liều dùng (ngoại trừ những hiệu chỉnh liều nhỏ),
4. Cần nhập viện điều trị,

5. Cần kéo dài thời gian điều trị,
6. Cần điều trị hỗ trợ,
7. Gây phức tạp đáng kể cho quá trình chẩn đoán bệnh,
8. Ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh, hoặc
9. Dẫn đến tổn thương tạm thời hoặc lâu dài, gây tàn tật hoặc tử vong” [16].
ADR là ADE mà nguyên nhân của nó đã được quy kết do thuốc [64]. Trong cảnh
giác dược, ADR thường hay bị nhầm lẫn với ADE. Nhằm đẩy mạnh báo cáo ADR tự
nguyện từ nhân viên y tế, tại Mỹ mẫu báo cáo ADR cho FDA là mẫu báo cáo các biến
cố bất lợi [28], hay tại Việt Nam mẫu báo cáo ADR gửi về Trung tâm DI & ADR Quốc
gia chính là báo cáo các ADE [6]. Các báo cáo này sau đó sẽ được thẩm định về mối
quan hệ nhân quả của thuốc – ADE xem ADE đó có là ADR hay không.
Sai sót liên quan đến thuốc
Sai sót liên quan đến thuốc (ME) được định nghĩa là“bất kỳ biến cố có thể phòng
tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây
hại cho bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc của nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc
người tiêu dùng. Những biến cố này có thể liên quan đến thực hành chuyên môn, các
sản phẩm chăm sóc sức khỏe, các quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình
chuyển giao đơn thuốc, ghi nhãn, đóng gói, danh pháp, pha chế, cấp phát, phân phối,
quản lý, hướng dẫn, giám sát và sử dụng thuốc” [84]. ME phổ biến hơn nhiều so với
ADE, nhưng chỉ có dưới 1% ME gây ra tác hại, tức là gây ra ADE [18]. Ngược lại,
khoảng một phần tư ADE có nguyên nhân từ ME [19]. Mối quan hệ giữa ADR, ADE
và ME được minh họa trong hình 1.1.

4


ADE

ME

ADR

Hình 1.1. Mối quan hệ giữa ADE, ADR, ME [64]
Quá liều
Loại ADE tiếp theo là dùng thuốc quá liều, dù là cố tình hay vô tình. Quá liều vô
tình xảy ra phổ biến nhất ở hai quần thể bệnh nhân thuộc hai đầu cực của độ tuổi: trẻ em
và người cao tuổi. Trong những trường hợp này, nguyên nhân gốc rễ là vấn đề tuân thủ
điều trị và sự thiếu kiến thức về các loại thuốc của bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh
nhân [85].
Thất bại điều trị và biến cố bất lợi khi ngừng thuốc
Trong một thất bại điều trị, bệnh nhân nhận được số lượng thuốc ở dưới mức tối
ưu và kết quả là tình trạng của bệnh nhân không ổn định hoặc các triệu chứng trở nên
tồi tệ hơn. Ví dụ một số kháng sinh liên kết với các nguyên tố khoáng có trong một số
loại thuốc khác, và nếu chúng được dùng chung với nhau, lượng kháng sinh được hấp
thụ sẽ bị giảm xuống, điều này có thể dẫn đến thất bại điều trị. Đôi khi bệnh nhân có thể
không hiểu được đầy đủ tầm quan trọng của chế độ thuốc và có thể không dùng thuốc
đã được kê hoặc có thể ngừng điều trị hoàn toàn, điều này thường xảy ra ở những bệnh
nhân mắc các bệnh mạn tính. Không tuân thủ điều trị là nguyên nhân chính trong thất
bại điều trị.
Biến cố bất lợi khi ngừng thuốc xảy ra khi một bệnh nhân dùng thuốc trong một
thời gian dài gặp phải hội chứng cai thuốc sau khi ngừng dùng thuốc, đặc biệt khi ngừng
thuốc một cách đột ngột. Các ví dụ về biến cố bất lợi khi ngừng thuốc bao gồm hiện
tượng tăng huyết áp bật lại khi ngừng thuốc ở bệnh nhân sử dụng clonidin dài hạn, cũng
như kích động và co giật ở bệnh nhân đột ngột ngừng benzodiazepin khi đang điều trị
lâu ngày [85].
Tóm lại ADE là các tác hại phát sinh từ việc sử dụng thuốc nhưng không nhất
thiết phải có mối quan hệ nhân quả với thuốc. ADE có thể phòng tránh được nếu là tác
5

hại gây ra từ ME, còn ADE không thể phòng tránh được khi nó không do các ME gây
ra [58], [62].
ADE gây ra nhiều hậu quả cả về sức khỏe con người và kinh tế, nó làm tăng thời
gian nằm viện của các bệnh nhân nội trú lên khoảng 2 ngày, tăng thêm chi phí điều trị
hơn 2000 đô la Mỹ và làm tăng gần 3 lần tỷ lệ tử vong [22]. Do vậy, phát hiện ADE là
bước quan trọng đầu tiên trong việc cải thiện sự an toàn của bệnh nhân [32].
Có một số yếu tố nguy cơ của ADE là tuổi, giới tính, số thuốc sử dụng, bệnh mắc
kèm và dịch vụ y tế. Trong các đối tượng bệnh nhân, người cao tuổi có nguy cơ gặp
ADE cao vì thường mắc nhiều bệnh lý, phải dùng nhiều loại thuốc, liên quan đến vấn
đề tuân thủ điều trị cũng như thay đổi về dược động học và dược lực học ảnh hưởng đến
phản ứng và thải trừ thuốc của cơ thể [23], [27], [56].
1.1.2. Các phương pháp đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE
Đánh giá mối quan hệ nhân quả là việc đánh giá khả năng một thuốc nghi ngờ là
nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi hay xác định một ADE có phải là một ADR hay
không. Để đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE, rất nhiều phương pháp
đã ra đời sử dụng các thuật toán, hệ thống phân loại. Các phương pháp có thể dựa trên
tiêu chuẩn hoặc hoàn toàn phụ thuộc vào ý kiến của người đánh giá. Tuy nhiên, khi đánh
giá một mối quan hệ nhân quả cần quan tâm tới 4 vấn đề: mối quan hệ về mặt thời gian,
bản chất và tính đặc trưng của biến cố, sự tin cậy (sự ghi nhận trong y văn), những
nguyên nhân khác có thể gây ra biến cố bất lợi.
Các phương pháp đánh giá hay thẩm định mối quan hệ nhân quả có thể được
phân thành 3 nhóm chính là ý kiến chuyên gia hay xem xét tổng thể, thuật toán và xác
suất hay tiếp cận Bayes [15].
Trong nhóm phương pháp ý kiến chuyên gia, mối quan hệ nhân quả được đánh
giá bằng việc xem xét tất cả các dữ liệu liên quan đến ADE, tầm quan trọng của dữ liệu
và định ra mức độ để suy xét vai trò của thuốc tới biến cố. Nhiều báo cáo ADR dựa trên
đánh giá của một người thẩm định, một số được tiến hành bởi một nhóm chuyên gia,
những người này sau đó sẽ đồng thuận để đi đến kết luận. Những đánh giá như vậy dựa
trên kiến thức và kinh nghiệm của chuyên gia đánh giá. Một trong những phương pháp
thuộc nhóm này là phương pháp đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). Với sự giúp

đỡ của các trung tâm cảnh giác dược là thành viên tham gia vào chương trình giám sát
6


quốc tế, WHO và trung tâm theo dõi cảnh giác dược thế giới tại Uppsala (UMC) đã phát
triển một bộ công cụ thẩm định được áp dụng phổ biến trong thực hành hiện nay. Phương
pháp này dựa trên những xem xét về mặt dược lý – lâm sàng của ca bệnh và chất lượng
thông tin báo cáo. Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá, quan hệ nhân quả được phân thành 6
mức là: chắc chắn, có khả năng, có thể, không chắc chắn, chưa phân loại và không thể
phân loại [15], [82].
Nhóm thuật toán là những phương pháp đánh giá có cấu trúc và cách tiếp cận hệ
thống để quy kết ADR dựa trên những thông số như thời gian xảy ra biến cố, tiền sử
ADR, tiền sử dùng thuốc, ngừng thuốc và tái sử dụng thuốc. Năm 1981, Naranjo và
cộng sự đã phát triển một thang quy kết ADR bao gồm mười câu hỏi với câu trả lời là
“có”, “không” và “không rõ” để đánh giá mối quan hệ nhân quả. Điểm số thay đổi từ
-1 đến +2. Biến cố bất lợi được quy kết thành 4 mức là: chắc chắn (≥ 9 điểm), có khả
năng (5 – 8 điểm), có thể (1 – 4 điểm), nghi ngờ (≤ 0 điểm). Đánh giá theo bộ câu hỏi
Naranjo đơn giản và tốn ít thời gian, dễ áp dụng. Tuy nhiên, thang Naranjo có hạn chế
là thiên về đánh giá khả năng của một ADR liên quan đến một thuốc hơn là các biến cố
do tương tác giữa hai thuốc [61].
Phương pháp xác suất quy kết ADR bằng cách tìm kiếm thông tin trong một ca
để ấn định “xác suất định trước” của biến cố được nghiên cứu. Thông tin có được từ các
thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ. Các tỷ lệ khả năng được tính toán cho mỗi
yếu tố liên quan đến biến cố. Một tỷ lệ khả năng có thể là thông tin về thời gian, tái sử
dụng thuốc... được tách ra và tính toán dựa trên thông tin cụ thể của ca bệnh. Kết quả
cuối cùng thu được bằng cách nhân tỷ lệ các thành phần để cho ra kết quả quy kết mối
quan hệ nhân quả. Phương pháp này cho phép đánh giá đồng thời nhiều nguyên nhân.
Đây là một phương pháp khó sử dụng, thống kê phức tạp, thông tin tìm kiếm khá rải rác
và không sẵn có nhưng cách đánh giá lại chắc chắn và rõ ràng [15].
1.2. Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE

1.2.1. Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE truyền thống
Các phương pháp truyền thống để phát hiện và đánh giá các ADE bao gồm báo
cáo tự nguyện, rà soát toàn bộ bệnh án, dựa vào các biến cố từ cơ sở dữ liệu quan sát,
và giám sát trực tiếp [57], [65]. Trong đó, hai phương pháp phổ biến nhất là báo cáo tự
nguyện và rà soát toàn bộ bệnh án [55], [60].
7


Phương pháp báo cáo tự nguyện
Cho đến nay, phương pháp báo cáo tự nguyện vẫn là phương pháp phổ biến nhất
để phát hiện và theo dõi ADE [57]. Nó đóng vai trò là xương sống của hoạt động cảnh
giác dược. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thực hiện
thấp, có thể áp dụng rộng rãi với tất cả các thuốc ở mọi thời điểm với số dân lớn và
không phân biệt đối tượng bệnh nhân, khả năng nắm bắt nhanh các nghi ngờ lâm sàng
mà có thể chưa được ghi nhận đặc biệt là các ADR hiếm và nghiêm trọng. Tuy nhiên
phương pháp này đạt hiệu quả không cao do tình trạng báo cáo thiếu so với thực tế và
phụ thuộc vào chất lượng thông tin báo cáo [38], [77], [81].
Phương pháp rà soát toàn bộ bệnh án
Phương pháp rà soát bệnh án để phát hiện ADE có thể được áp dụng hồi cứu hoặc
đồng thời [39], [65], [68]. Rà soát bệnh án gồm hai phương pháp là rà soát toàn bộ bệnh
án hay rà soát không tập trung và rà soát bệnh án tập trung. Phương pháp rà soát toàn
bộ bệnh án được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện ADE do độ nhạy và độ đặc hiệu
của nó, ngoài ra nó còn có ưu điểm là nhân viên y tế không cần được đào tạo chuyên
sâu, không cần phải xây dựng một bộ công cụ để phát hiện ADE. Nhược điểm của
phương pháp rà soát này là mất thời gian, tốn kém, tốn nhân lực, hiệu quả thấp do phải
rà soát toàn bộ thông tin trong bệnh án để phát hiện ADE trong khi đó có rất nhiều biến
cố hiếm gặp [57], [59], [60]. Ngoài ra phương pháp rà soát này không đưa ra một bộ
công cụ thống nhất để so sánh giữa những người đánh giá khác nhau, giữa những giai
đoạn khác nhau tại cùng một đơn vị và giữa những đơn vị khác nhau [65]. Để khắc phục
những hạn chế của phương pháp rà soát bệnh án truyền thống, phương pháp rà soát bệnh

án tập trung áp dụng trigger tool đã ra đời [39], [40], [65], [68], [76].
Phương pháp giám sát trực tiếp
Phương pháp giám sát trực tiếp có ưu điểm là phát hiện được ADE tại thời gian
thực xảy ra biến cố, thu thập được đầy đủ thông tin liên quan đến ADE, khắc phục được
nhược điểm thông tin bị giới hạn trong hồ sơ bệnh án của phương pháp rà soát bệnh án.
Tuy nhiên phương pháp này rất tốn kém, cần người quan sát được đào tạo kỹ lưỡng, gây
ra hiệu ứng quan sát (hiệu ứng Hawthorn) làm ảnh hưởng đến hành vi của người kê đơn
và bệnh nhân [39].
1.2.2. Phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool
8


1.2.2.1. Giới thiệu về phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool
Thuật ngữ “trigger” được sử dụng lần đầu tiên bởi Jick năm 1974 để mô tả những
từ trọng tâm (tín hiệu) có thể xác định được ADE trong hồ sơ bệnh án [44]. Sau đó nó
được Classen và cộng sự áp dụng vào năm 1991 để mô tả một phương pháp phát hiện
các ADE tiềm năng [21].
Tháng 5 năm 2000, IHI và Premier đã triệu tập một nhóm các chuyên gia từ nhiều
tổ chức chăm sóc sức khoẻ để thành lập nhóm Thiết kế hệ thống sử dụng thuốc lý tưởng
(IDMS) nhằm thiết kế một hệ thống sử dụng thuốc an toàn hơn. Nhóm IDMS đã sửa đổi
phương pháp ban đầu của Classen bằng cách đào tạo nhân viên y tế để rà soát một mẫu
nhỏ bệnh án một cách hiệu quả và chính xác mà không cần sử dụng cơ sở dữ liệu điện
tử. Nhóm IDMS đã xây dựng nên bộ trigger tool để phát hiện ADE đầu tiên gồm 24 tín
hiệu và được áp dụng thủ công [68]. Năm 2004, bộ công cụ Trigger Tool for Measuring
Adverse Drug Events của IHI và Premier (sau đây gọi tắt là IHI ADE Trigger Tool) được
phát hành gồm 19 tín hiệu [41].
Mỗi tín hiệu cụ thể trong bộ công cụ có thể là chỉ định của một số loại thuốc giải
độc, các giá trị xét nghiệm bất thường hay việc đột ngột dừng thuốc,… Sau khi phát
hiện các tín hiệu này trong hồ sơ bệnh án, các cán bộ y tế sẽ tập trung rà soát các phần
có liên quan với tín hiệu trong bệnh án một cách kỹ lưỡng hơn để phát hiện xem có biến

cố xảy ra trên bệnh nhân không, từ đó giúp đưa ra các cảnh báo về các biến cố tiềm năng
trên bệnh nhân và giúp định hướng cho những nỗ lực để cải thiện hệ thống y tế [65]. Ví
dụ khi phát hiện ra tín hiệu sử dụng naloxon cho bệnh nhân, cán bộ y tế sẽ tiến hành rà
soát bệnh án xem có biến cố bất lợi do opioid gây ra như suy hô hấp hay không. Nếu tại
đơn vị ghi nhận biến cố này với tỷ lệ cao bất thường thì cần triển khai các biện pháp
thúc đẩy việc sử dụng opioid hợp lý, hiệu quả và an toàn nhằm mục đích giảm rủi ro
trên bệnh nhân. Tương tự như vậy, sự hiện diện các giá trị xét nghiệm bất thường có thể
được sử dụng như một tín hiệu để phát hiện ADE.
Bộ công cụ trigger tool cung cấp một phương pháp dễ sử dụng để phát hiện chính
xác các ADE và tính được tần suất ADE theo thời gian. Phương pháp trigger tool được
định nghĩa là “phương pháp rà soát hồi cứu một mẫu ngẫu nhiên các bệnh án nội trú
sử dụng các tín hiệu để phát hiện các AE tiềm năng” [40]. Tuy nhiên, bên cạnh phương

9


pháp áp dụng hồi cứu, bộ công cụ trigger tool vẫn có thể được áp dụng cho cả phương
pháp giám sát lâm sàng tiến cứu [29], [30], [52], [80].
Mặc dù phương pháp trigger tool được chứng minh có hiệu quả nhưng một bộ
công cụ chung để phát hiện ADE sẽ không phù hợp cho mọi đối tượng và điều kiện áp
dụng. Ví dụ, khi xây dựng bộ công cụ để phát hiện ADE trong khoa hồi sức tích cực sơ
sinh, các tác giả đã đi ngược từ các ADE thường gặp hoặc nghiêm trọng tại khoa này để
xây dựng một bộ công cụ bao gồm các tín hiệu cho hiệu quả phát hiện ADE cao [70].
Do vậy, từ bộ công cụ ban đầu, IHI đã phát triển để áp dụng trong các lĩnh vực chuyên
sâu như trong nhi khoa [74], phẫu thuật [33], chăm sóc ban đầu [25], chăm sóc tích cực
[66], điều dưỡng [35], bệnh nhân ung thư [53], chăm sóc tích cực sơ sinh [70]. Năm
2009, IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (gọi tắt là Global Trigger
Tool) đã được xuất bản lần thứ hai, Global Trigger Tool là một bộ công cụ tổng hợp
phát hiện AE ở nhiều lĩnh vực bao gồm các tín hiệu chia thành 6 nhóm: chăm sóc, sử
dụng thuốc, phẫu thuật, hồi sức tích cực, sản khoa, cấp cứu [40].

1.2.2.2. Ưu, nhược điểm của phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger
tool
Ưu điểm
Phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool có nhiều ưu điểm nổi
trội. Phương pháp này thúc đẩy một quá trình rà soát bệnh án có chọn lọc nên rà soát
nhanh hơn phương pháp rà soát không tập trung, tiết kiệm được thời gian, nhân lực và
chi phí, có thể tiến hành trên một số lượng bệnh án lớn, phát hiện xu thế thay đổi của
các ADE theo thời gian, từ đó biết được hiệu quả của chiến lược cải thiện an toàn trên
lâm sàng. Khi áp dụng phương pháp này có thể phân loại các ADE theo mức độ nghiêm
trọng hoặc theo khả năng phòng tránh được, từ đó cung cấp các thông tin hữu ích cho
chiến lược cải thiện an toàn cho bệnh nhân [59], [68], [80]. Do đó trigger tool đã trở
thành công cụ mà hàng trăm bệnh viện ở nhiều quốc gia hiện nay đang dùng để giám sát
tần suất ADE nhằm mục đích cải thiện sự an toàn cho bệnh nhân [40].
Nhược điểm
Bên cạnh những ưu điểm kể trên, phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng
trigger tool còn tồn tại một số hạn chế. Phương pháp này được áp dụng theo cách hồi
cứu, tiến hành sau khi quá trình điều trị đã kết thúc và thông tin hoàn toàn bị giới hạn
10


trong bệnh án nên gặp khó khăn trong việc đánh giá các yếu tố đóng góp vào ADE và
khả năng phòng tránh của các ADE [80]. Do các tín hiệu được giới hạn về số lượng và
phạm vi nên không phải khía cạnh nào của quá trình chăm sóc bệnh nhân cũng được
đánh giá do đó không thể phát hiện được tất cả các ADE trong bệnh án [39]. Ngoài ra ở
phương pháp này, người rà soát cần phải được đào tạo kỹ lưỡng và yêu cầu phải có bộ
công cụ phù hợp với đối tượng và điều kiện áp dụng.
1.2.2.3. Bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool
Bộ IHI ADE Trigger Tool năm 2004 gồm 19 tín hiệu được mô tả trong bảng 1.1.
Các gợi ý về ADE của các tín hiệu được trình bày chi tiết trong phụ lục 1.
Bảng 1.1. Bộ IHI ADE Trigger Tool [41]

Mã tín hiệu

Mô tả tín hiệu

T1

Diphenhydramin (Benadryl)

T2

Vitamin K

T3

Flumazenil (Romazicon)

T4

Thuốc chống nôn

T5

Naloxon (Narcan)

T6

Thuốc chống tiêu chảy

T7

Natri polystyren (Kayexalate)

T8

Glucose máu < 50 mg/dL

T9

Phân dương tính Clostridium difficile

T10

PTT > 100 giây

T11

INR > 6

T12

Số lượng bạch cầu < 3000/ mm3

T13

Số lượng tiểu cầu < 50000/ mm3

T14

Nồng độ digoxin > 2 ng/mL

T15

Tăng nồng độ creatinin huyết thanh

T16

An thần quá mức/ hôn mê/ ngã

T17

Phát ban

T18

Ngừng thuốc đột ngột

T19

Chuyển lên mức chăm sóc cao hơn
11


Tại Việt Nam, trong quyết định 1088 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban hành
hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám
chữa bệnh có danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR [6]. Ngoại
trừ không có tín hiệu T14 (nồng độ digoxin > 2 ng/mL), tất cả 18 tín hiệu trong danh
sách này đều giống các tín hiệu còn lại của bộ IHI ADE Trigger Tool (phụ lục 2).
1.2.2.4. Cách tiến hành rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool
Khi phát hành các bộ công cụ, IHI đều có hướng dẫn chi tiết các bước thực hành
áp dụng bộ công cụ để phát hiện và đánh giá ADE trong bệnh viện [40], [41]. Dưới đây

là tóm tắt cách tiến hành rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool.
Nguyên tắc
Rà soát thủ công các bệnh án nội trú có đầy đủ tóm tắt ra viện.
Nhóm rà soát
Nhóm rà soát nên có tối thiểu 3 người, gồm 2 người rà soát và 1 bác sĩ. Hai người
rà soát đầu tiên là người có kiến thức và cơ sở lâm sàng về nội dung và bố cục của bệnh
án, cũng như các chăm sóc chung của bệnh viện. Nhóm này thường bao gồm điều dưỡng,
dược sĩ, bác sĩ hô hấp. Các điều dưỡng có kinh nghiệm là người rà soát tốt nhất, nhưng
có thể là sự kết hợp khác của các thành viên trong nhóm do mỗi người có một chuyên
môn nhất định. Bác sĩ không rà soát bệnh án nhưng xác nhận sự đồng thuận của hai
người rà soát đầu tiên. Bác sĩ xác nhận những ADE phát hiện được, phân loại mức độ
ADE, và trả lời các câu hỏi của những người rà soát về các phát hiện trong từng bệnh
án. Nhóm rà soát nên họp hàng tháng để xem xét toàn bộ các ADE phát hiện được trong
tháng đó và giải quyết sự khác biệt giữa những người rà soát trong việc phát hiện và
phân loại mức độ các ADE.
Quy trình rà soát bệnh án
Quy trình rà soát được mô tả tóm tắt trong hình 1.2.

12


Bước 1: Lấy mẫu bệnh án
 Chọn ngẫu nhiên mẫu 10 bệnh án mỗi 2 tuần, có thể lấy ngẫu nhiên 20 bệnh
án cho cả 1 tháng hoặc 40 bệnh án mỗi tháng nếu có nguồn lực.
 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án hoàn chỉnh, nằm viện tối thiểu 2 ngày.
 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần (do các tín hiệu trong bộ
công cụ không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân này).

Bước 2: Rà soát tín hiệu
 Sử dụng các tín hiệu trong bộ công cụ ADE Trigger Tool.

 Bệnh án chỉ nên được rà soát để tìm kiếm sự xuất hiện của các tín hiệu, không
đọc toàn bộ bệnh án.
 Nên rà soát các tín hiệu ở các phần: kết quả xét nghiệm, tờ điều trị của bác sĩ,
tờ chăm sóc của điều dưỡng, các lưu ý trong quá trình điều trị,...

Bước 3: Rà soát ADE
 Nếu tín hiệu được phát hiện trong bệnh án, “tín hiệu dương tính” chỉ có thể là
một dự báo cho ADE, không nhất thiết là 1 ADE.
 Khi 1 tín hiệu dương tính được phát hiện, chỉ rà soát những phần thích hợp có
liên quan của bệnh án xác định xem ADE có xảy ra hay không.
Ví dụ: INR > 6 là 1 tín hiệu dương tính, người rà soát nên tìm các bằng chứng
chảy máu/ giảm hemoglobin cần truyền máu và các ADE khác có thể do chống
đông quá mức.
 Thỉnh thoảng, người rà soát sẽ tìm thấy các ADE mà không cần thông qua các
tín hiệu của bộ công cụ, gọi là các ADE phát sinh.
 Một ADE xuất hiện trước lúc nhập viện cũng được ghi nhận.

Bước 4: Phân loại mức độ ADE theo hệ thống NCC MERP
 Khi người rà soát xác định được 1 ADE, tác hại đó nên được phân loại mức
độ theo hệ thống NCC MERP.
Hình 1.2. Quy trình rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool [40], [41]
Phân loại mức độ ADE theo NCC MERP

13


Do hệ thống phân loại của NCC MERP dành cho ME, mà ADE là các tác hại gây
ra do hoặc không do ME, vì vậy sử dụng các mức phân loại gây hại E, F, G, H, I dành
cho ADE [63]. Các mức độ nghiêm trọng của ADE được mô tả trong bảng 1.2.
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE theo NCC MERP [63]

Mức độ

Mô tả

E

Gây hại tạm thời cho bệnh nhân và yêu cầu can thiệp

F

Gây hại tạm thời cho bệnh nhân và yêu cầu nhập viện hoặc kéo dài thời
gian nằm viện

G

Gây hại vĩnh viễn cho bệnh nhân

H

Yêu cầu can thiệp để duy trì sự sống

I

Bệnh nhân tử vong
Đánh giá hiệu lực của bộ công cụ
Hiệu lực phát hiện ADE của bộ công cụ trigger tool thường được thể hiện thông

qua giá trị dự đoán dương tính (PPV). Giá trị PPV là 1 thông số quan trọng cho biết khả
năng phát hiện chính xác các ADE của các tín hiệu dương tính trong bộ công cụ [39].
1.3. Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool

1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Kể từ khi được phát triển, phương pháp trigger tool của IHI đã được áp dụng để
phát hiện ADE rộng rãi trên khắp thế giới từ Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Úc đến Châu Á
[39]. Tuy nhiên ở mỗi nghiên cứu lại áp dụng các bộ công cụ khác nhau, được xây dựng
dựa trên sự thay đổi các tín hiệu trong bộ IHI ADE Trigger Tool ban đầu nhằm phù hợp
với điều kiện và đối tượng áp dụng.
Các nghiên cứu tại Châu Mỹ
Là một trong những nghiên cứu đầu tiên, nghiên cứu của Rozich và cộng sự
(2003) tại Hoa Kỳ đã áp dụng thử nghiệm bộ công cụ gồm 24 tín hiệu, trong đó có 18
tín hiệu giống trong bộ IHI ADE Trigger Tool (không có tín hiệu giảm tiểu cầu), 5 tín
hiệu về nồng độ thuốc và 1 tín hiệu đặc chế cho cơ sở. Nghiên cứu đã rà soát hồi cứu
2837 bệnh án thuộc 86 bệnh viện và phát hiện được 720 ADE. Ở một nhóm bệnh viện,
ADE mức độ E chiếm chủ yếu [68].
Sau đó, các nghiên cứu áp dụng bộ ADE Trigger Tool cho các đối tượng bệnh
nhân cụ thể tại Hoa Kỳ lần lượt được thực hiện. Năm 2008, Takata và cộng sự đã áp
14


dụng bộ Pediatric-Focused ADE Trigger Tool gồm 15 tín hiệu, trong đó có 11 tín hiệu
trong bộ IHI ADE Trigger Tool để rà soát bệnh án của 12 bệnh viện nhi. Nghiên cứu
này đã phát hiện được 107 ADE ở 70 bệnh nhân (7,29%), trong đó 89 ADE (83,18%)
phát hiện được bằng các tín hiệu trong bộ công cụ. Hiệu lực của bộ công cụ được thể
hiện qua giá trị dự đoán dương tính (PPV), theo đó PPV của bộ công cụ là 0,037 và PPV
của từng tín hiệu dao động từ 0 đến 0,2 [74].
Nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool trên bệnh nhân cao tuổi được
Singh và cộng sự tiến hành năm 2009. Trong nghiên cứu của Singh, các bệnh án của
bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và mắc các bệnh tim mạch được rà soát bằng cách áp dụng
một bộ công cụ gồm 39 tín hiệu. Kết quả phát hiện được 232 ADE, hiệu lực bộ công cụ
là PPV = 0,255. Trong các tín hiệu thành phần, 9 tín hiệu có PPV > 0,05 [72].
Nghiên cứu của Lau Iris (2014) tại Canada áp dụng bộ IHI ADE Trigger Tool có

bổ sung 2 tín hiệu mới để rà soát 204 bệnh án có thời gian ra viện trong năm 2011 tại
bệnh viện St Paul’s Hospital. Đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi rất cao
(trung bình 81 tuổi). Các tác giả đã phát hiện được 15 ADE. Tất cả các ADE khi đánh
giá mối quan hệ nhân quả theo thang Naranjo đều ở mức “có thể” hoặc “có khả năng”.
Phân loại theo hệ thống NCC MERP, 13/15 ADE thuộc mức độ E hoặc F [48].
Tại Brazil, nghiên cứu của Rozenfeld (2013) cũng đã áp dụng bộ IHI ADE
Trigger Tool nhưng không áp dụng tín hiệu T9. Mẫu nghiên cứu được lấy ngẫu nhiên
trong các tháng đầu tiên của 4 quý trong năm để hạn chế ảnh hưởng của mùa đến tần
suất và loại ADE. Số bệnh án được rà soát là 128. Các tác giả đã phát hiện được 34 ADE
thuộc 20 bệnh án (16,6%) tương ứng 26,6 ADE/ 100 bệnh án, phần lớn các ADE thuộc
mức E khi phân loại mức độ nghiêm trọng. PPV của bộ công cụ là 0,144, PPV của từng
tín hiệu thành phần dao động từ 0,12 – 1. Các thuốc liên quan đến ADE phổ biến nhất
là thuốc tác dụng trên hệ tim mạch, hệ thần kinh và tiêu hóa – chuyển hóa [67].
Các nghiên cứu tại Châu Âu
Trong một nghiên cứu áp dụng thử nghiệm bộ ADE Trigger Tool gồm 23 tín hiệu
để phát hiện ADE ở khoa ngoại tổng hợp tại một bệnh viện của Anh năm 2010, Franklin
và cộng sự đã rà soát 207 bệnh án. Kết quả, nhóm nghiên cứu phát hiện được 7 ADE
tương ứng 0,7 ADE/ 100 ngày bệnh nhân. PPV của bộ công cụ là 0,04 [31].

15


Tại Bỉ, nghiên cứu của Carnevali (2013) đã so sánh bộ IHI ADE Trigger Tool
sửa đổi có 20 tín hiệu và Nhóm sử dụng thuốc của bộ Global Trigger Tool có 11 tín hiệu
khi rà soát 240 bệnh án. Trong tổng số 62 ADE phát hiện được có 43 ADE (69%) phát
hiện được bằng các tín hiệu trong bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool. Hiệu lực của bộ
công cụ là PPV = 0,22, PPV của các tín hiệu thành phần dao động từ 0 – 0,67. Khi rà
soát áp dụng các tín hiệu của Nhóm sử dụng thuốc của Global Trigger Tool, các tác giả
phát hiện được 48/ 62 ADE (77%) khi sử dụng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi [20].
Các nghiên cứu tại Hà Lan của Klopotowska (2013) và Phần Lan của Harkanen

(2015) cũng đã áp dụng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi. Đối tượng nghiên cứu tại Hà
Lan là các bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và dùng nhiều hơn 4 thuốc. Bệnh án của 250
bệnh nhân được rà soát và 118 ADE đã được phát hiện, trong đó 43 ADE (36,4%) được
phát hiện bằng các tín hiệu trong bộ công cụ [47]. Nghiên cứu tại Phần Lan rà soát 436
bệnh án và phát hiện được 180 ADE trên 125 bệnh nhân (27%). Harkanen đã phát hiện
ra tín hiệu tăng hoặc giảm kali máu là một tín hiệu mới bổ sung vào bộ công cụ của IHI
có hiệu lực phát hiện ADE cao. Ngoài ra nghiên cứu còn chỉ ra nguy cơ gặp ADE tăng
theo tình trạng đa bệnh lý, sử dụng nhiều thuốc, bệnh tim mạch mắc kèm và thời gian
nằm viện dài [36].
Các nghiên cứu ở Châu Úc và Châu Á
Tại New Zealand, nghiên cứu của Seddon (2013) sử dụng bộ IHI ADE Trigger
Tool (trong đó tín hiệu T1 đổi thành “thuốc kháng histamin”) để rà soát 1210 bệnh án ở
3 bệnh viện. Nhóm nghiên cứu phát hiện được 353 ADE (38 ADE/ 1000 ngày giường),
94,5% ADE gây hại tạm thời (thuộc mức độ nghiêm trọng E, F), 15% ADE xảy ra trước
khi nhập viện. Các thuốc gây ADE phổ biến trong nghiên cứu này là opioid, thuốc chống
đông, kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid, thuốc lợi tiểu [69].
Một nghiên cứu tại Trung Quốc (2018) áp dụng bộ ADE Trigger Tool cho nhi
khoa gồm 31 tín hiệu được thiết lập dựa trên các bộ công cụ trước đó đã áp dụng cho
người lớn hoặc trẻ em. Các tác giả đã rà soát 1746 bệnh án của các bệnh nhi và đã phát
hiện được 247 ADE trên 221 bệnh án (12,7%) tương ứng 17,4 ADE/ 1000 ngày bệnh
nhân. Hiệu lực của bộ công cụ là PPV = 0,133, PPV của các tín hiệu thành phần từ 0 –
1. Đa số ADE thuộc mức độ nghiêm trọng loại E (82,6%). ADE rối loạn hệ tiêu hóa
chiếm tỷ lệ cao nhất (30,8%) [43].
16


1.3.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
Nhằm xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi thông qua hoạt động giám
sát tích cực của dược sĩ lâm sàng sử dụng bộ công cụ phát hiện ADE tại bệnh viện, tác
giả Vũ Hồng Ngọc đã áp dụng bộ Paediatric Trigger Toolkit gồm 12 tín hiệu để phát

hiện ADE ở đối tượng trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 2014. Trong nghiên
cứu, số ADE phát hiện được bằng bộ công cụ ước tính cao gấp 750 lần so với hệ thống
báo cáo ADR tự nguyện của bệnh viện, hiệu lực của bộ công cụ là PPV = 0,42 [12].
1.4. Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị
Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế, có nhiệm
vụ khám chữa bệnh cho các cán bộ trung – cao cấp của Đảng và Nhà nước. Đối tượng
bệnh nhân của bệnh viện chủ yếu là người cao tuổi, đa bệnh lý, sử dụng nhiều thuốc, do
đó dễ có nguy cơ gặp các biến cố bất lợi của thuốc. Hiện nay, bệnh viện có quy mô 815
giường bệnh với số lượt bệnh nhân điều trị nội trú khoảng 20000 bệnh nhân/ năm.
Bệnh viện có 2 hệ thống bệnh án là bệnh án giấy và bệnh án điện tử. Bệnh án
giấy lưu trữ đầy đủ các thông tin bệnh nhân, diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng và diễn
biến dùng thuốc. Tuy nhiên bệnh án giấy sau khi bệnh nhân ra viện sẽ được lưu tại kho
lưu trữ hồ sơ bệnh án nên việc tiếp cận sẽ gặp khó khăn. Bệnh án điện tử có lưu trữ
thông tin bệnh nhân, các xét nghiệm cận lâm sàng và thông tin dùng thuốc, nhưng không
có đầy đủ các thông tin về diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Tuy nhiên, các dược sĩ có
thể tiếp cận bệnh án điện tử một cách thuận lợi và nhanh chóng ngay tại khoa Dược.
Năm 2013, bệnh viện đã ban hành quy trình giám sát phản ứng có hại của thuốc
[3]. Sau khi đơn vị Dược lâm sàng được thành lập vào tháng 5/2017, quy trình này được
cải tiến theo hướng dược sĩ được phân công phụ trách các khoa lâm sàng nhắc nhở khoa
phòng thu thập, ghi nhận, báo cáo ADR, đồng thời dược sĩ đi khoa lâm sàng chủ động
phát hiện ADR. Hiệu quả bước đầu đã được thể hiện qua số báo cáo ADR của bệnh viện
đến hết tháng 11 năm 2017 là 52 báo cáo, tăng 30% so với cùng kỳ năm 2016. Như vậy,
vai trò của dược sĩ đang được tăng cường trong việc phát hiện các biến cố bất lợi của
thuốc. Tuy nhiên để có thể phát hiện biến cố bất lợi của thuốc một cách hiệu quả, cần
xây dựng một bộ công cụ phù hợp để áp dụng tại bệnh viện. Vì vậy, cần thiết phải tiến
hành một nghiên cứu để xây dựng một bộ công cụ hỗ trợ cho các dược sĩ tại bệnh viện
trong việc phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc.
17