Sử dụng thuốc kháng đông và thuốc chống kết dính tiểu cầu giai đoạn quanh phẫu thuật

Sử Dụng Thuốc Kháng Đông Và
Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu
Giai Đoạn Quanh Phẫu Thuật

1. PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG:
1.1. Heparin:
1.1.1. Heparin không phân đoạn (Unfractionated heparin-UFH):
❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Ila và Xa làm kéo dài aPTT.
❖ Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hay tiêm dưới da.
❖ Thời gian bán hủy: 1.5 giờ.
❖ Đào thải qua gan.
❖ Thuốc đối kháng: protamine.
1.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low molecular weight heparinLMWH):
❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT ít hay không thay đổi.
❖ Đường dùng: tiêm dưới da.


❖ Thời gian bán hủy: 4.5 giờ.
❖ Đào thải qua thận.
❖ Thuốc đối kháng: protamin (trung hòa không hoàn toàn).
❖ Các thuốc LMWH: certoparin, dalteparin (Fragmine), enoxaparin (Lovenox),
reviparin, nadroparin (Fraxiparine) và tinzaparin.
1.2. Fondaparinux (Arixtra):
❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT ít hay không thay đổi.
❖ Đường dùng: tiêm dưới da.
❖ Thời gian bán hủy: 14-17 giờ.
❖ Đào thải qua thận.
❖ Đối kháng: yếu tố VIIa.
1.3. Thuốc Kháng Vitamin K:
❖ Cơ chế tác dụng: ức chế tạo vitamin K ở tế bào gan mà vitamin K tham gia vào
phản ứng khử Carboxylase để tạo ra những tiền chất của các yếu tố đông máu II,

VII, IX, X, protein C, protein S nên gây giảm các yếu tố này và làm kéo dài PT.
❖ Đường dùng: uống.
❖ Thời gian bán hủy:
– Thời gian bán hủy ngắn và trung bình: s Phenindione (Pindione): 5-10 giờ. s
Acenocoumarol (Sintrom): 8-11 giờ


– Thời gian bán hủy dài:
* Fluindione (Previscan): 30 giờ.
* Warfarine (Coumadin): 36-42 giờ.
❖ Đào thải qua gan.
❖ Đối kháng: Vitamin K, yếu tố VIIa, PCCs (prothrombin complex concentrates),
huyết tương tươi đông lạnh.
1.4. Các Thuốc Kháng Đông Mới Đường Uống (New Oral Anticoagulants –
NOAC):

Thuốc

Nơi tác
động

Đường
dùng

Thời
gian
tác
dụng
(giờ)

Đào
thải

Thời
gian
bán
hủy
(giờ)

XN
Đối
theo dõi kháng

Dabigatran

Yếu tố
IIa

Uống

0.5-2

Thận

12-17

Không

Khôn
g

Rivaroxaba
n

Yếu tố
Xa

Uống

2.5-4

Thận

9

Không

Khôn
g

2. PHÂN LOẠI THUỐC CHỐNG KẾT DÍNH TIỂU CẦU:

Thuốc

Nơi tác
động

Đường
vào

Thời
gian
bán
hủy

Aspirin (acid

COX 1-2

Uống

20 phút Gan

Chuyển
hóa

Đối
kháng

Dừng
trước
PT

Không

7 ngày


acetylsalicylic)
Dipyridamole

(Persantone,

Adenosine

Uống

40 phút Gan

Không

24 giờ

Clopidogrel
(Plavix)

ADP

Uống

7 giờ

Gan

Không

5 ngày

Ticlopidine
(Ticlid)

ADP

Uống

4 ngày

Gan

Không

10 ngày

Abciximab
(Reopro)

GPIIb-ma

TM

30 phút Thận

Không

72 giờ

Eptifibatide
(Integrilin)

GPIIb-ma

TM

2.5 giờ

Thận

Không

24 giờ

Tiroílban
(Aggrastat)

GPIIb-ma

TM

2 giờ

Thận

CTNT

24 giờ

Peridamol)

COX: cyclooxygenase – ADP: adenosine diphosphate – GP: glycoprotein – TM:
tĩnh mạch CTNT: chạy thận nhân tạo.

3. SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH
TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT):
3.1. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Heparin:
3.1.1. Heparin không phân đoạn (UFH):


❖ Dừng UFH liều điều trị trước phẫu thuật:
– Đường dưới da: ngừng điều trị trước phẫu thuật 12 giờ.
– Đường tĩnh mạch: ngừng điều trị trước phẫu thuật 6 giờ.
❖ TCK cho phép mổ:
– Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao: TCK < 1.2.
– Trong các phẫu thuật khác: TCK ≤1.5.
❖ Dùng UFH lại sau phẫu thuật:
– Thường bắt đầu dùng 24 sau phẫu thuật.
– Đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại
UFH sau 48-72 giờ.
3.1.2. Heparin Trọng Lượng Phân Tử Thấp (LMWH):
❖ Dừng LMWH 24 giờ trước phẫu thuật.
❖ Dùng lại LMWH 24 giờ sau phẫu thuật, đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu
thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại LMWH sau 48-72 giờ.
❖ Thận trọng khi chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngoài màng cứng:
– Chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngoài màng cứng nên trì hoãn ít nhất 12 giờ
sau liều thuốc phòng ngừa thuyên tắc mạch sau cùng, và ít nhất 24 giờ cho liều
điều trị thuyên tắc mạch sau cùng.
– Rút bỏ catheter ngoài màng cứng ít nhất 12 giờ sau liều LMWH cuối cùng.


– Liều LMWH đầu tiên nên cho lại > 2 giờ sau rút catheter ngoài màng cứng.
3.2. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Fondaparinux (Arixtra):
Ngưng điều trị 4 ngày trước phẫu thuật.

3.3. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Kháng Vitamin K:
3.3.1. Đối với phẫu thuật cấp cứu:
❖ Trường hợp phẫu thuật khẩn (< 24 giờ): Cho vitamin K 2-4 mg TM cùng với
truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) hoặc phức hợp prothrombin đậm
đặc.
❖ Trường hợp phẫu thuật bán khẩn (có thể trì hoãn >24 giờ): cho đơn thuần
vitamin K 2-4 mg TM.
❖ Trong cả hai trường hợp trên luôn kiểm tra INR lại trước khi quyết định phẫu
thuật, nếu cần thiết có thể cho liều lặp lại để điều chỉnh INR < 1,5.
3.3.1.Đối Với Phẫu Thuật Chương Trình:
3.3.1.1.Các Phẫu Thuật Không Cần Ngưng Kháng Đông:
❖ Can thiệp răng:
– Nhổ 1-3 răng.
– Thủ thuật nha chu.
– Rạch abscess.
– Cấy ghép răng.


❖ Mắt: can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp.
❖ Nội soi không sinh thiết.
❖ Thủ thuật nông (rạch abscess, cắt một vùng da nhỏ…)
✓ Nên kiểm tra INR trước phẫu thuật:
* Nếu INR trong ngưỡng điều trị: cho phép phẫu thuật.
* Nếu INR vượt ngưỡng điều trị: ngưng kháng đông để đưa INR về ngưỡng điều
trị, có thể uống vitamin K 1-2,5 mg nếu cần PT sớm hơn.
3.3.1.2. Các Phẫu Thuật Khác Phải Ngưng Kháng Đông:
❖ Thời gian ngưng kháng đông: 5 ngày trước phẫu thuật.
❖ Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, ngưỡng INR cho phép là <1,2.
❖ Trong các phẫu thuật khác, ngưỡng INR cho phép là < 1,5.
❖ Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

Nguy cơ thuyên tắc

Liệu pháp kháng đông bắc cầu

Cao

Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu
Xem xét chỉ định sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

Trung bình

– Nguy cơ chảy máu cao: không sử dụng.
– Nguy cơ chảy máu không cao: sử dụng.

Thấp

Không sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu.


– Phân tầng nguy cơ thuyên tắc:
Nguy cơ
thuyên
Van tim cơ học
tắc

Cao

Trung
bình

Thấp

Rung nhĩ

Huyết khối thuyên tắc tĩnh
mạch

– CHADS2:
5-6
– Đột quỵ
hay TIA < 3
tháng

– Huyết khối thuyên tắc TM
< 3 tháng
– Bệnh lý tăng đông nặng
(thiếu protein C, Protein S,
antithrombin, kháng thể
kháng phospholipid

Van ĐMC cơ học 2 lá
+ > 1 yếu tố nguy cơ:
rung nhĩ, tiền sử đột
quỵ hoặc TIA, Tha,
tiểu đường, suy tim
sung huyết, >75 tuổi

CHADS2: 34

– Huyết khối thuyên tắc TM

3-12 tháng.
– Bệnh lý tăng đông không
nặng (đột biến gen
prothrombin).
– Huyết khối thuyên tắc TM
tái phát.
– Ung thư hoạt động

Van ĐMC cơ học 2 lá
mà không có rung nhĩ
và những yếu tố nguy
cơ khác.

– CHADS2:
0-2
– Không có
tiền sử đột
quỵ hay TIA

– Huyết khối thuyên tắc
TM > 12 tháng và không có
yếu tố nguy cơ nào khác

Van 2 lá
Van ĐMC lồng bóng,
đĩa nghiêng
Đột quỵ gần đây (< 6
tháng) hoặc thiếu máu
não thoáng qua (TIA)

C: suy tim sung huyết, H: tăng huyết áp, A: tuổi, D: đái tháo đường, S: đột quỵ
hoặc TIA Mỗi yếu tố nguy cơ được tính 1 điểm, riêng S được tính 2 điểm.
✓ Các trường hợp khác cũng được xếp vào nhóm nguy cơ cao:
* Tiền sử thuyên tắc khi ngưng kháng đông.
* CHADS2 < 5 + đột quỵ / TIA < 3 tháng.
* Huyết khối thuyên tắc TM > 12 tháng nhưng nặng kèm tăng áp phổi.


* Phẫu thuật: thay van tim, bóc nội mạc động mạch cảnh, mạch máu lớn.
– Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu:
Nguy cơ chảy máu thấp

– Nội soi với sinh thiết.
– Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng
quang.
– Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua
catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm
đốt bên trái thông qua chọc vách liên
nhĩ).

Nguy cơ chảy máu cao
– Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy
sống, chọc tủy sống lưng để chẩn
đoán.
– Phẫu thuật lồng ngực.
– Phẫu thuật bụng.
– Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
lớn.
– Sinh thiết gan, thận.

– Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo.
– Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung
chuyển nhịp (ngoại trừ có giải phẫu phức
– Những phẫu thuật lớn với tổn
tạp như tim bẩm sinh).
thương mô rộng (PT ung thư, thay
khớp, tim, sọ não, cột sống).
– Cách sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:
* Ngưng thuốc kháng vitamin K 5 ngày trước PT.
❖S Dùng liều điều trị UFH hay LMWH vào ngày thứ 3 trước PT. s Dừng trước
PT:
 BN đang điều trị UFH: dừng 12 giờ trước PT khi dùng đường tiêm dưới
da, dừng 6 giờ trước PT khi dùng đường TM.


 BN đang điều trị LMWH: dừng 24 giờ trước PT.
* Cho lại kháng đông bắc cầu liều điều trị (UFH hoặc LMWH):
 Sau PT 24 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu thấp.
 Sau PT 48-72 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu cao.
❖ Thời điểm uống lại thuốc kháng vitamin K sau PT: ở cả hai nhóm bệnh nhân có
và không có sử dụng liệu pháp bắc cầu kháng đông nên uống lại liều thuốc kháng
vitamin K ngay sau PT 24 giờ trừ khi chảy máu sau PT đang diễn tiến.
3.3.2. Các phẫu thuật chương trình nên trì hoãn:
Đối với các bệnh nhân bị huyết khối thuyên tắc TM < 1 tháng nếu có thể nên hoãn
mổ sau 3 tháng.
3.4. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông mới đường uống (NOAC):
3.4.1.Đối với phẫu thuật cấp cứu:
❖ Ngưng NOAC.
❖ Xem xét trì hoãn phẫu thuật ít nhất 12 giờ và lý tưởng 24 giờ sau liều cuối cùng.
3.4.2. Đối với phẫu thuật ch ương trình:

❖ Các trường hợp không có nguy cơ chảy máu quan trọng: thực hiện phẫu thuật
tại thời điểm nồng độ đáy (> 12-24 giờ sau liều cuối cùng).
❖ Các trường hợp khác thời điểm dừng thuốc NOAC tùy thuộc vào chức năng
thận và nguy cơ chảy máu của PT.
Độ thanh thải

Dabigatran

Rivaroxaban


Creatinine (ml/p)

Nguy cơ
chảy máu
thấp

Nguy cơ
chảy máu
cao

Nguy cơ
chảy máu
thấp

Nguy cơ
chảy máu
cao

CrCL ≥ 80

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

CrCL 50-80

≥ 36 giờ

≥ 72 giờ

≥24 giờ

≥ 48 giờ

CrCL 30-50

≥ 48 giờ

≥ 96 giờ

≥ 24 giờ

≥ 48 giờ

CrCL 15-30

Không chỉ
định

Không chỉ
định

≥ 36 giờ

≥ 48 giờ

CrCL < 15

Không chỉ định sử dụng

❖ Thời điểm sử dụng lại kháng đông:
Những PT mà quá trình cầm máu ngay lập tức và hoàn toàn, có thể cho lại thuốc 68 giờ sau PT. Những PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu dùng lại với liều
kháng đông như trong dự phòng huyết khối TM hoặc chỉ là liều trung gian LMWH
6-8 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt được và bắt đầu lại NoAc 48-72 giờ sau PT.
3.5. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu:
❖ Ở những bệnh nhân đang sử dụng aspirin để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch
mà cần thực hiện một thủ thuật nhỏ về răng, da hoặc PT đục thủy tinh thể, khuyến
cáo sử dụng aspirin quanh thời gian thủ thuật, phẫu thuật.
❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình – cao biến cố tim mạch đang điều trị aspirin
mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian PT.
❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp biến cố tim mạch đang điều trị aspirin mà cần PT
ngoài tim, khuyến cáo ngưng aspirin 7-10 ngày trước PT.


❖ Ở Bệnh nhân đang điều trị aspirin và cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến

cáo tiếp tục sử dụng aspirin quanh thời gian PT.
❖ Ở bệnh nhân đang điều trị kháng tiểu cầu kép và cần PT bắc cầu động mạch
vành, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian PT, ngưng clopidogrel 5 ngày
trước PT.
❖ Ở những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành đang điều trị kháng tiểu
cầu kép và cần PT, khuyến cáo trì hoãn PT ít nhất 6 tuần sau đặt stent thường và ít
nhất 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc. Nếu cần PT trong thời gian này, khuyến cáo
tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép quanh thời gian PT.
❖ Dùng lại thuốc chống kết dính tiểu cầu 24 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt đượ