Nhận tiền bồi thường, hỗ trợ GPMB và bàn giao mặt bằng để thực hiện thi công công trìnhhạng mục

TỔNG CÔNG TY
ĐIỆN LỰC TP HÀ NỘI
CÔNG TY ĐIỆN LỰC…

BM.X09/X09.7- 05
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 201...

BIÊN BẢN SỐ:……

V/v: Nhận tiền bồi thường, hỗ trợ GPMB và bàn giao mặt bằng để thực hiện
thi công công trình/hạng mục công trình:………..lô thầu, gói thầu số:………
thuộc tiểu dự án:……
Hôm nay, ngày
tháng
năm 201….., tại trụ sở UBND xã (phường, thị trấn):
…….…….. huyện (quận, thị xã):…….., Đại diện Công ty Điện lực…..,đã chi trả
tiền theo Phương án bồi thường, hỗ trợ GPMB xây dựng công trình/hạng mục công
trình:………..lô thầu, gói thầu số:………thuộc tiểu dự án:…… cho chủ sử dụng đất,
tài sản trên đất.
- Họ và tên chủ hộ sử dụng đất, tài sản trên đất: ………………………………
- Địa chỉ: thôn (tổ dân phố)……… xã (phường, thị trấn)…………huyện (quận, thị xã),
thành phố Hà Nội.

- Số CMT (HK): ...........................Do CA:

..................cấp ngày ....../....../... .

- Vị trí đất được hỗ trợ đền bù GPMB: ……………… Loại móng: …………
- Diện tích đất được hỗ trợ đền bù GPMBlà: ……………… m2
- Tổng số tiền bồi thường, hỗ trợ: …………………………..đồng
(Bằng chữ:
……………………………………………………………………………………
- Họ tên người nhận tiền:………………………………………………
- Số CMT (sổ HK): ........................Do CA:

......................cấp ngày ....../....../... .

- Quan hệ với chủ hộ:……………………………………………………………
Hộ sử dụng đất đã nhận đủ số tiền bồi thường hỗ trợ do đại diện Chủ đầu tư giao.
Hộ sử dụng đất, tài sản trên đất bàn giao toàn bộ diện tích đất trên cho: UNND
xã (phường, thị trấn), đại diện Chủ đầu tư, đơn vị thi công quản lý sử dụng diện tích
đất đã đền bù theo đúng quy định để thi công công trình mà không có thêm bất cứ
điều kiện gì./.
NGƯỜI TRẢ TIỀN
(ký và ghi rõ họ tênlà người của Công ty
Điện lực)

NHÀ THẦU THI
CÔNG XD
(ký và ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA UBND
XÃ (PHƯỜNG, THỊ
TRẤN)

(ký và đóng dấu)

NGƯỜI NHẬN TIỀN
(ký và ghi rõ họ tên)