Phiếu tự khai sức khoẻ nghĩa vụ quân sự năm 2018
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (51.84 KB, 3 trang )
UBND HUYỆN NAM SÁCH
UBND XÃ ĐỒNG LẠC
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - hạnh phúc
Biểu số: 03/GNN-2016
Khổ biểu: 19 x 27
PHIẾU TỰ KHAI SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
(Dùng cho công dân đăng ký NVQS lần đầu)
- Họ tên thường dùng:……………………………………….………CMT số:.......................................
Số thẻ căn cước, (mã số ĐD)...........................................................................................................
+ Họ, chữ đệm và tên khai sinh:………………………….....…………sinh ngày……/……/2001
+ Quê quán:……………………………………………………….………………………………………….……...
+ Dân tộc:………………………..…Tôn giáo:…………………..……Quốc tịch:…………………………
+ Nơi thường trú:……………………………………………………………………………………………....……
+ Nơi ở hiện nay của gia đình:……………………………………………………………………………...…
+ Nơi đăng ký NVQS tại xã (TT):………………………………………………………......………..........…
+ Số giấy chưng nhận đăng ký NVQS:………….......……Cấp ngày: …..……./……..…./20............
+ Thành phần gia đình:……………………………………..…Bản thân:… …...……..……………………
+ Trình độ văn hóa: Tốt nghiệp PTTH:……….…; đã học qua lớp:……/12; đang học……
+ Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh:……………………………………………………………..……
+ Nơi làm việc (học tập, công tác:………………………………………….………………………………
+ Có ……….. anh chị em ruột:; là con thứ …….. trong gia đình.
+ Con Liệt sĩ:…………………………...…; con thương binh………………………………..hạng………
- Họ tên cha:……………..…………………………………………..Năm sinh…………………….……………
+ Nghề nghiệp:…………..……………………………………………………………………………….…………..
- Họ tên mẹ:………………...………………………………………..Năm sinh:………………….…………….
+ Nghề nghiệp:………………………………………………………………..……………………………………..
- Tiền sử bệnh tật:+ Gia đình (trong gia đình có người đã đang mắc bệnh gì)…………
………………………………………………………………………………………….……………………………………...
+ Bản thân (hiện đang mắc bệnh gì, đã mắc bệnh gì, có dị hình, dị
dạng)…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………Chiều
cao:……………cm,
nặng…………..kg.
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh tật của tôi, gia đình./.
XÁC NHẬN LÝ LỊCH
UBND XÃ ĐỒNG LẠC
(Ký tên, đóng dấu)
XÁC NHẬN TIỀN SỬ BÊNH
Y TẾ CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
cân
Ngày...…tháng……năm 2018
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
UBND HUYỆN NAM SÁCH
UBND XÃ ĐỒNG LẠC
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - hạnh phúc
Biểu số: 03/GNN-2016
Khổ biểu: 19 x 27
PHIẾU TỰ KHAI SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
(Dùng cho công dân đăng ký NVQS lần đầu)
- Họ tên thường dùng:
NGUYỄN VĂN A
CMT số: 0123456789
Số thẻ căn cước, (mã số ĐD): 01234567891011
+ Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
Nguyễn Văn A
sinh ngày: 01/01/2001
+ Quê quán: Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương.
+ Dân tộc:
Kinh
Tôn giáo: Không
Quốc tịch: Việt Nam
+ Nơi thường trú: Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương.
+ Nơi ở hiện nay của gia đình Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương.
+ Nơi đăng ký NVQS tại xã (TT): UBND xã Đồng Lạc
+ Số giấy chứng nhận đăng ký NVQS:………….......……Cấp ngày: …..……./……..…./20................
+ Thành phần gia đình:
Bần nông
Bản thân: Phụ thuộc
+ Trình độ văn hóa: Tốt nghiệp PTTH:........?.......; đã học qua lớp: ?/12; đang học……?…
+ Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: 26/3/...?..
+ Nơi làm việc (học tập, công tác : Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương.
+ Có 03 anh chị em ruột:; là con thứ 02 trong gia đình.
+ Con Liệt sĩ:…………?………...……; con thương binh…………………?………..hạng…?…
- Họ tên cha: Nguyễn Văn B
Năm sinh: 1965
+ Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Họ tên mẹ: Nguyễn Thị C.
Năm sinh: 1967
+ Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Tiền sử bệnh tật:+ Gia đình (trong gia đình có người đã đang mắc bệnh gì)………………
Không có ai mắc bệnh truyền nhiễm
+ Bản thân (hiện đang mắc bệnh gì, đã mắc bệnh gì, có dị hình, dị
dạng):
Khỏe mạnh
; Chiều cao: 167 cm
; Cân nặng 58 .kg.
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh tật của tôi, gia đình./.
XÁC NHẬN LÝ LỊCH
UBND XÃ ĐỒNG LẠC
(Ký tên, đóng dấu)
XÁC NHẬN TIỀN SỬ BÊNH
Y TẾ CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày...…tháng……năm 2018
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Nguyễn Văn A
