TẢI LƯỢNG VI RÚT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS NGOẠI TRÚ BẰNG ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (420.05 KB, 52 trang )
SỞ Y TẾ CÀ MAU
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU
___________________
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TẢI LƯỢNG VI RÚT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS NGOẠI TRÚ
BẰNG ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI KHOA NHIỄM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2016
Chủ đề tài: Trần Quang Dũng
Lê Văn Phía
Dương Thị Chín
Năm 2016.
SỞ Y TẾ CÀ MAU
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU
___________________
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TẢI LƯỢNG VI RÚT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS NGOẠI TRÚ
BẰNG ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI KHOA NHIỄM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2016
Chủ đề tài: Trần Quang Dũng
Lê Văn Phía
Dương Thị Chín
Năm 2016.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục hình, biểu đồ
MỤC LỤC 3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - HÌNH
2
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1.1. Đặt vấn đề 1
1.2. Câu hỏi nghiên cứu
1.3. Mục tiêu
2
1.4. Dàn ý
2
2. HỒI CỨU Y VĂN
1
3
2.1. Tổng quan Tăng huyết áp
2.1.1. Tình hình Tăng huyết áp
3
3
2.1.2. Điều trị kháng HIV bằng ARV
2.1.3. Các nhóm thuốc ARV
5
5
2.1.4. Các phác đồ điều trị ARV được sử dụng 6
2.2. Kết quả điều trị HIV bằng ARV 6
2.2.1. Đáp ứng lâm sàng
7
2.2.2. Đáp ứng miễn dịch 8
2.2.3. Đáp ứng Vi rút học 9
2.2.4. Thất bại lâm sàng
9
2.2.5.Thất bại về mặt miễn dịch 11
2.2.6. Thất bại vi rút học 11
2.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
12
2.3.1. Sự tuân thủ điều trị 12
2.3.2. Đặc điểm dân số và đồng nhiễm viêm gan B-C
13
2.3.3. Các yếu tố khác liên quan đến kết quả điều trị 13
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. Thiết kế nghiên cứu
15
3.2. Đối tượng nghiên cứu
15
3.2.1.Dân số mục tiêu
15
3.2.2. Dân số chọn mẫu
15
15
3.2.3. Cỡ mẫu15
z2 p(1- p)
15
3.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu 16
3.2.5 Tiêu chí chọn mẫu
16
3.2.6. Kiểm soát sai lệch chọn lựa
3.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số
16
17
3.3.1. Tỷ lệ thành công, thất bại điều trị về mặt vi rút học 17
3.3.2. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
17
Giai đoạn lâm sàng 3 khi có một trong các triệu chứng sau
20
Giai đoạn lâm sàng 4 khi có một trong các triệu chứng sau
21
3.4. Thu thập dữ liệu 22
3.4.1. Phương pháp thu thập dữ liệu
3.4.2. Công cụ thu thập dữ liệu
23
3.4.3. Người thu thập dữ liệu
23
3.4.4. Kiểm soát sai lệch thông tin
3.5. Nghiên cứu thử
24
3.6. Xử lý dữ kiện
24
22
23
3.7. Phân tích dữ kiện 24
3.7.1. Số thống kê mô tả
24
3.6.2. Số thống kê phân tích (không bắt buộc theo CV 147/SYT-QLD)
24
3.6.3. Kiểm soát nhiễu (không bắt buộc)
DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ
25
25
Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu
25
Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 26
Tỷ lệ thành công – thất bại về virus sau 12 tháng ART 28
Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 29
4. Y ĐỨC
33
Y đức trong nghiên cứu
33
5. KHẢ NĂNG KHÁI QUÁT HÓA VÀ TÍNH ỨNG DỤNG
6. KẾ HOẠCH THỰC HIỆN
35
7. KẾ HOẠCH 3N 36
7.1. Người
36
7.2. Nguyên vật liệu
36
7.3. Ngân sách 36
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
9. PHỤ LỤC
37
34
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS:
Acquired immune deficiency syndrome.
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
HIV :
Human immunodeficiency virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
CD4 :
Cluster of defferentiation 4
Phân nhóm khác thứ 4 ( thụ thể nằm trên tế bào lympho)
WHO:
World Health Organization
Tổ chức y tế thới giới
Unaids:
United Nations Promeon HIV/AIDS
Chương trình phối hợp của Liên hiệp quốc về HIV/AIDS
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số của bệnh nhân nghiên cứu
25
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân THA 26
Bảng 3.3. Đặc điểm về hoàn cảnh kinh tế đối tượng nghiên cứu 26
Bảng 3.4. Đặc điểm về BMI của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.5. Đặc điểm về khả năng vận động
27
Bảng 3.6. Đặc điểm về tuân thủ điều trị
27
Bảng 3.7. Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng
27
26
Bảng 3.8. Tỷ lệ đồng nhiễm HBV-HCV của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9. Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng
28
28
Bảng 3.10. Tải lượng virus sau 12 tháng ART
28
Bảng 3.11. Tỷ lệ thành công và thất bại virus sau 12 tháng ART 29
Bảng 3.12. Liên quan giữa giới tính và thất bại điều trị
29
Bảng 3.13. Liên quan độ tuổi và và thất bại điều trị ARV 29
Bảng 3.14.Liên quan giữa nơi cư trú và thất bại điều trị ARV
30
Bảng 3.15.Liên quan giữa điều kiện kinh tế và thất bại điều trị ARV
30
Bảng 3.16.Liên quan giữa Giai đoạn lâm sàng và thất bại điều trị ARV 30
Bảng 3.17.Liên quan tuân thủ điều trị và thất bại điều trị ARV 31
Bảng 3.18.Liên quan giữa đồng nhiễm HBV-HCV và thất bại điều trị ARV
31
Bảng 3.19.Liên quan giữa BMI lúc bắt đầu ART và thất bại điều trị ARV
31
Bảng 3.20.Liên quan giữa CD4 lúc bắt đầu ART và thất bại điều trị ARV
32
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - HÌNH
Trang
Biểu đồ 3.1: Dàn ý nghiên cứu 2
Hình 1.1. Số bệnh nhân HIV tiếp cận ART ở các nước thu nhập thấp và trung
bình. 4
1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
1.1. Đặt vấn đề
Nhằm hướng đến mục tiêu thanh toán AIDS vào năm 2030, Việt Nam
đang thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90.
Có nghĩa vào năm 2020, có 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV
của họ, 90% người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị
bằng thuốc ARV và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng
HIV (VL) dưới ngưỡng ức chế . Do vậy, đo tải lượng vi rút (VL) thường qui
được khuyến cáo để theo dõi điều trị bệnh nhân HIV/AIDS và đánh giá có đạt
“mục tiêu 90” thứ ba hay không.
Thực tế tại Việt Nam, do chi phí đo VL cao nên đa số bệnh nhân điều
trị ARV trước năm 2015 chưa được theo dõi thường qui xét nghiệm này. Tại
Cà Mau, trong năm 2015, đo tải VL được sự tài trợ của dự án AIDS Quốc gia
nên xét nghiệm này đã được thực hiện cho những bệnh nhân đang theo dõi
điều trị ngoại trú HIV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng.
Đã có những nghiên cứu khảo sát về tải lượng vi rút trên bệnh nhân
HIV trên thế giới và Việt Nam. Tuy nhiên tại Cà Mau, chưa có khảo sát nào
về tải lượng vi rút cho những bệnh nhân HIV để đánh giá kết quả điều trị
1.2. Câu hỏi nghiên cứu
Tỷ lệ đáp ứng điều trị vi rút trên bệnh nhân đang theo dõi điều trị ngoại
trú HIV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng tại khoa Nhiễm Bệnh viện Đa khoa
Cà Mau là bao nhiêu? Những đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm khác của đối
tượng nhiễm HIV được khảo sát trong nghiên cứu như thế nào, những yếu tố
nào liên quan đến việc đáp ứng điều trị và thất bại điều trị. Trả lời được những
câu hỏi trên sẽ giúp cho người thầy thuốc có đủ cơ sở khoa học nhằm quản lý,
tư vấn và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đạt kết quả tốt nhất, nhằm tiến đến
2
mục tiêu 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV (VL)
dưới ngưỡng ức chế
1.3. Mục tiêu
Từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Tải lượng vi rút
trong đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân HIV/AIDS ngoại trú bằng ARV
bậc 1 tại khoa Nhiễm Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2016” với mục tiêu
sau
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỷ lệ đáp ứng điều trị về vi rút sau ART bậc 1 trên 12 tháng,
từ đó tìm ra các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và các yếu tố liên quan đến kết
quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu
Mục tiêu chuyên biệt
1 . Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
2. Xác định tỷ lệ thành công, thất bại về mặt vi rút học sau ART bậc 1 trên
12 tháng
3. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
1.4. Dàn ý
Nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ tóm tắt sau
Bệnh nhân điều trị ARV trên 12 tháng
Tải lượng vi rút cao trên
1000 copy/mm3 máu
Tải lượng vi rút dưới
1000 copy/mm3 máu
Xác định tỷ lệ, mô tả
đặc điểm LS-XN
Xác định tỷ lệ, mô tả đặc
điểm LS-XN
Tìm các yếu tố liên quan
Biểu đồ 3.1: Dàn ý nghiên cứu
3
2. HỒI CỨU Y VĂN
2.1. Tổng quan Tăng huyết áp
2.1.1. Tình hình Tăng huyết áp
Tháng 6 năm 1981, lần đầu tiên loài người biết đến một căn bệnh lạ
trên thế giới, đó là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS).
Năm 1983, Luc Montagnier và Robert Gallo phân lập được tác nhân gây
bệnh và loại virus này được đặt tên là HIV . Kể từ đó đến nay, nhiễm
HIV/AIDS được coi là đại dịch và là thảm họa của nhân loại bởi tốc độ lây
truyền rất nhanh và rộng khắp. Hiện nay, chưa có vắc xin để dự phòng lây
nhiễm HIV và cũng chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn AIDS và do vậy tỷ lệ tử
vong khi bệnh tiến triển đến gia đoạn AIDS là rất cao.
2.1.1.1. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới: Trên toàn cầu, ước tính 35
triệu người sống chung với HIV trong năm 2013. Có 2,1 triệu ca nhiễm mới
HIV trên toàn cầu, cho thấy có sự thuyên giảm 33% trong số các ca nhiễm
mới từ 3,4 triệu (3,1 triệu - 3,7 triệu) trong năm 2001. Đồng thời số lượng
người chết vì AIDS cũng đang giảm với 1,6 triệu (1,4 triệu - 1,9 triệu) người
chết vì AIDS trong năm 2012, giảm từ 2,3 triệu (2,1 triệu - 2,6 triệu) vào năm
2005. Như vậy, tình hình dịch HIV/AIDS cũng đang có chiều hướng “sáng
sủa” dần lên, đây là kết quả của những nỗ lực không ngừng trong công tác
truyền thông phòng chống HIV và đặc biệt là việc mở rộng tiếp cận điều trị
kháng virus.
Đến cuối năm 2013, ước tính có khoảng 11,7 triệu người nhiễm HIV ở
những nước có nhu thấp và trung bình đã tiếp cận được với thuốc kháng vi rút
(ARV), tăng hơn 2 triệu người so với năm 2012.
4
Hình 1.1. Số bệnh nhân HIV tiếp cận ART ở các nước thu nhập thấp
và trung bình.
( nguồn: WHO.the Global Update on the Health Sector Response to HIV)
2.1.1.2. Tình hình tại Việt Nam
Theo số liệu của Bộ Y tế, tính đến ngày 31/12/2014, toàn quốc hiện có
226.964 trường hợp báo cáo hiện nhiễm HIV (trong đó số bệnh nhân chuyển
sang giai đoạn AIDS là 71.433 bệnh nhân) và tính từ đầu vụ dịch HIV/AIDS
đến nay có 71.368 trường hợp người nhiễm HIV/AIDS tử vong. Số người
nhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm trong 7 năm gần đây, tuy nhiên
vẫn ở mức cao khoảng 12.000-14.000 ca mỗi năm . Mặc dù số nhiễm HIV
phát hiện mới có xu hướng giảm, nhưng tổng số người đang nhiễm HIV ngày
càng gia tăng. Hiện đã có 80,3% số xã, phường, thị trấn và 98,9% số quận,
huyện đã báo cáo có người nhiễm HIV.
2.1.1.3. Tình hình tại tỉnh Cà Mau
Tại Cà Mau, theo số liệu của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh
tính đến hết ngày 30/6/2014 đã có 2.237 trường hợp dân địa phương nhiễm
HIV được phát hiện và số chuyển AIDS là 775, tử vong 229 ca .
5
2.1.2. Điều trị kháng HIV bằng ARV
Điều trị kháng HIV hiệu quả cao HAART (Highly active
antiretroviral therapy) kể từ khi được áp dụng (vào năm 1996) đã tác
động tích cực đến cuộc sống của người bị nhiễm HIV/AIDS, biến một bệnh
nặng, đe dọa tử vong thành một bệnh mạn tính .
Thuốc ARV chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của vi rút, không chữa
khỏi hoàn toàn bệnh do HIV nên người bệnh phải sử dụng suốt đời. HAART
làm giảm tối đa và ngăn chặn sự nhân lên của vi rút, phục hồi chức năng miễn
dịch của bệnh nhân, giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến
HIV, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân, kéo dài tuổi thọ của người
bệnh, giảm tải lượng vi rút cũng như làm giảm sự lây lan HIV cho cộng đồng
[20]
Xét nghiệm đo tải lượng vi rút (TLVR) là xét nghiệm nhạy nhất và có
thể chẩn đoán sớm nhất tình trạng thất bại vi rút cũng như thất bại điều trị của
người bệnh [3]. Theo khuyến cáo của WHO, xét nghiệm đo VL được xem là
tiêu chuẩn vàng dùng để xác nhận lại các chẩn đoán thất bại lâm sàng và miễn
dịch của bệnh nhân, tránh trường hợp chuyển đổi phác đồ điều trị không cần
thiết.
2.1.3. Các nhóm thuốc ARV
Từ khi Zidovudine lần đầu tiên được áp dụng để điều trị cho bệnh nhân
nhiễm HIV vào năm 1987 đến tháng 10 năm 2007 đã có 22 loại thuốc kháng
vi rút HIV thuộc 6 nhóm khác nhau được chấp thuận để điều trị cho bệnh
nhân AIDS. Các nhóm này bao gồm: các thuốc ức chế men sao chép ngược có
gốc nucleoside và nucleotide (NtRTIs), các thuốc ức chế men sao chép ngược
không có gốc nucleosides (NNRTIs), thuốc ức chế men Protease (protease
inhibitors), thuốc ức chế hòa màng (fusion inhibitors), thuốc ức chế xâm nhập
6
(entry inhibitors), và thuốc ức chế tích hợp (integrase strand transfer
inhibitors).
Phác đồ bậc 1 gồm các nhóm thuốc sau
-
Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NRTI) gồm:
Zidovudine ; Lamivudine; Stavudine; Tenofovir.
- Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTIs)
gồm: Nipedipine; Efaviren.
2.1.4. Các phác đồ điều trị ARV được sử dụng
Theo tài liệu hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam phác đồ điều trị ARV
bậc 1 bao gồm 3 loại thuốc, trong đó 2 thuốc thuộc nhóm NRTIs và một thuốc
thuộc nhóm NNRTIs. Cụ thể như sau:
-
1a: Stavudine + Lamivudine + Nevirapine
-
1b: Stavudine + Lamivudine + Efavirenz
-
1c: Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine
-
1d: Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz
-
1e: Tenofovir + Lamivudine + Nevirapine
-
1f: Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz
Từ năm 2005 đến 2009, phác đồ 1a được chỉ định ưu tiên trong điều trị
bệnh nhân HIV/AIDS. Các phác đồ 1b,1c,1d chỉ được sử dụng thay thế khi
bệnh nhân không dung nạp hoặc bị độc tính do phác đồ 1a.
Từ tháng 11 năm 2011, phác đồ chính được chỉ định là phác đồ 1f
2.2. Kết quả điều trị HIV bằng ARV
Trong vòng 1 năm sau khi bắt đầu điều trị ARV, tình trạng sức khỏe của
bệnh nhân rất khác nhau. Không phải tất cả các trường hợp đều cải thiện về
mặt lâm sàng, miễn dịch cũng như nồng độ vi rút HIV trong máu. Một số
bệnh nhân trong giai đoạn đầu có thể có biểu hiện lâm sàng xấu hơn trước khi
điều trị, nhất là những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng nề. Sau khi bắt
7
đầu dùng ARV, các biểu hiện do độc tính của thuốc có thể xảy ra, bệnh nhân
có thể có các biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, số lượng tế
bào T-CD4 tăng dần theo thời gian, một số bệnh nhân diễn tiến không thuận
lợi, đôi khi có thể tử vong
2.2.1. Đáp ứng lâm sàng
Điều trị kháng vi rút HIV hiệu quả cao (HAART) bắt đầu được áp dụng
vào những năm 1996-1997 làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng
cơ hội và tử vong ở người bị AIDS, kéo dài thời gian sống cũng như cải thiện
chất lượng cuộc sống của người bệnh .
-
Theo tác giả Ledergerber B , tỷ suất mới mắc các bệnh nhiễm trùng
cơ hội trong vòng 6 tháng trước khi điều trị là 15,1/100 người năm, giảm còn
7,7 trong 3 tháng đầu tiên của HAART và sau 9-15 tháng điều trị số này chỉ
còn 2,2/100 người-năm. Trước khi HAART được áp dụng, tỷ suất bệnh nhân
diễn tiến đến giai đoạn AIDS và tử vong hơn 40/100 người-năm vào năm
1994- 1995. Tỷ suất này giảm dần khoảng 10/100 người-năm vào năm 19961997 và dưới 5/100 người-năm vào năm 1998, tần suất xuất hiện các bệnh
nhiễm trùng cơ hội cũng giảm dần theo thời gian điều trị. Tử vong xảy ra cao
nhất trong 6 tháng đầu tiên của HAART và giảm dần những tháng sau đó.
- Trong một nghiên cứu ở châu Á, châu Phi và Nam Mỹ trên 2725
bệnh nhân , tỷ lệ tử vong trong 6 tháng đầu tiên sau HAART là 4%, trong khi
đó 6 tháng kế tiếp tỷ lệ này chỉ 2%. Bệnh nhân mất dần các NTCH, tăng cân,
tỷ lệ đáp ứng lâm sàng sau 12 tháng 86,3%.
- Nghiên cứu của Cauldbeck MB tại Ấn Độ cho thấy, ART giúp cải
thiện cân nặng, các NTCH biến mất chiếm 88% sau 12 tháng ART
Để đánh giá sự tăng cân, trong các nghiên cứu thường sử dụng chỉ số
khối cơ thể BMI (Body Mass Index). BMI được tính theo công thức Cân nặng
(Kg) chia cho bình phương chiều cao (mét) theo tiêu chuẩn dành riêng cho
người Châu Á (IDI&WPRO).
8
2.2.2. Đáp ứng miễn dịch
Sau khi sử dụng ARV, hầu hết các bệnh nhận đều có tăng số lượng tế
bào lympho T-CD4. Sự gia tăng này có thể kéo dài sau nhiều năm.
-
Theo tác giả Grabar S sự gia tăng T-CD4 chậm dần sau 3 năm điều
trị kháng vi rút HIV và đạt tới mức ổn định sau 4-5 năm. Ở người khởi đầu
điều trị có số lượng T-CD4 thấp (dưới 10 tế bào/mm 3 ), sự gia tăng này có thể
chậm hơn.
- Một số bệnh nhân không bao giờ có T-CD4 vượt quá 200/mm 3 và vì
vậy họ luôn ở trong tình trạng bị suy giảm miễn dịch nặng. Đối với những
trường hợp thất bại điều trị, số lượng T-CD4 tăng đến một mức nào đó rồi
giảm dần, có thể giảm hơn 50% so với thời điểm T-CD4 cao nhất hay giảm
xuống thấp hơn mức lúc mới bắt đầu dùng ARV mà không có một nhiễm
trùng nào giải thích cho việc giảm T-CD4 hoặc tăng không đến 100 tế
bào/mm3 sau 1 năm điều trị .
- Một số ít trường hợp, khi tình trạng lúc bắt đầu điều trị ARV quá
nặng, T-CD4 không tăng thậm chí giảm nhẹ mặc dù lâm sàng có cải thiện. TCD4 tăng trung bình sau điều trị 6 và 12 tháng trong khoảng là 123 -135 tế
bào/mm3 và 160 -175 tế bào/mm3 .
- Cũng theo tác giả Grabar S sau 6 tháng điều trị ARV phác đồ 3 loại
thuốc, T-CD4 tăng trung bình là 86/mm3 (khoảng tứ vị 31-183/mm3), tỷ lệ
người bệnh có đáp ứng miễn dịch sau 6 tháng điều trị là 66,5%.
- Trong nghiên cứu của Kaulich-Bartz J tế bào T-CD4 tăng sau 6 và
12 tháng là 114 và 181 tế bào/mm3 .
2.2.3. Đáp ứng Vi rút học
Tải lượng vi rút dưới ngưỡng phát hiện được xem là đáp ứng vi rút sau
12 tháng điều trị [49]. Mặc dù tải lượng HIV có thể tăng một cách thoáng qua
ở ngưỡng tới 1000 bản sao/ml có thể không dẫn đến sự xuất hiện của các đột
biến HIV kháng thuốc mới nhưng nếu tải lượng HIV tiếp tục tăng thì nó có
9
thể sẽ tạo nên các đột biến mới [49]. Các đột biến xảy ra ngay cả khi không có
thuốc ARV. Khi có thuốc ARV thì các đột biến HIVKT sẽ được chọn lọc.
Theo đó, kháng thuốc của HIV có thể vẫn sẽ xảy ra ở những người được điều
trị ARV bằng phác đồ phù hợp và tuân thủ điều trị tốt
- Đáp ứng về vi rút học, trong một nghiên cứu của Chohan B. H. Với 2
chiến lược thử nghiệm khác nhau tải lượng virus (VL) cho thấy tỷ lệ đáp ứng
vi rút là 86,4%
- Trong một nghiên cứu tải lượng virus trên bệnh nhân điều trị ARV sau
12 tháng tại 2 cơ sở điều trị ngoại trú tại TP Hồ Chí Minh của tác giả Dương
Minh Hải. Có 93,8% tải lượng virus đạt dưới 1000 copy/mm3 máu
2.2.4. Thất bại lâm sàng
Những biến cố lâm sàng xảy ra trong 6 tháng đầu tiên sử dụng ARV
phác đồ bậc 1 rất khó phân biệt với hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới, thất bại về mặt lâm
sàng khi có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn 4 mới xuất hiện hay tái phát. Một
số bệnh nhiễm trùng cơ hội xếp vào giai đoạn 3 như lao phổi, nhiễm trùng
nặng do vi trùng cũng có thể là biểu hiện gợi ý thất bại điều trị. Ngược lại,
một số các bệnh lý lâm sàng mới xuất hiện hay tái phát được xếp vào giai
đoạn 4 của Tổ chức Y tế Thế giới như lao hạch, lao màng phổi không biến
chứng, viêm phổi tái đi tái lại, nấm thực quản có thể chưa phải là biểu hiện
của thất bại điều trị. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2009 , thất bại về mặt
lâm sàng khi:
Người bệnh đang được điều trị thuốc kháng vi rút HIV nhưng không
tăng cân, xuất hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiến
triển lâm sàng của bệnh.
- Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước đây tái phát.
- Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn 3 xuất hiện hoặc tái phát.
10
Thất bại điều trị chỉ nên nghĩ đến khi đã sử dụng ARV kéo dài 12 tháng
với điều kiện bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và đã loại trừ hội chứng viêm
phục hồi miễn dịch. Đáp ứng của người bệnh với điều trị bệnh nhiễm trùng cơ
hội cũng là một yếu tố giúp đánh giá thất bại điều trị. Nếu lao phổi, màng
phổi, nấm thực quản và một số bệnh nhiễm trùng cơ hội khác đáp ứng tốt với
điều trị, nên xem lại trước khi quyết định đổi phác đồ ARV. Cần chú ý đến các
đối tượng còn nghiện ma túy, mắc bệnh lây qua đường tình dục kèm theo
nhưng không khai báo. Thất bại về lâm sàng chủ yếu dựa vào sự xuất hiện
cũng như tiến triển của các nhiễm trùng cơ hội . Tuy nhiên, xét nghiệm chẩn
đoán xác định các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh viện còn hạn chế, khi bệnh
nhiễm trùng cơ hội xảy ra nhiều bệnh nhân thường đã ở giai đoạn nặng của
bệnh. Khi bệnh tiến triển nặng thì khả năng tử vong cao mặt khác vi rút HIV
có cơ hội kháng nhiều loại thuốc .
- Trong một nghiên cứu từ các phòng khám ngoại trú trên địa bàn TP Hồ
Chí Minh, tỷ lệ thất bại lâm sàng chiếm khoảng 3,3% . Tuy nhiên, thất bại lâm
sàng một khi phát hiện, điều đó có nghĩa đã thất bại miễn dịch và thất bại vi
rút
- Trong một nghiên cứu 154 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại các phòng
khám HIV Thành phố Cà Mau, tỷ lệ không đáp ứng về mặt lâm sàng là 11,6%
sau 6 tháng
2.2.5.Thất bại về mặt miễn dịch
Đánh giá thất bại về miễn dịch dựa vào sự thay đổi số lượng tế bào TCD4 theo thời gian. Tuy nhiên, ngưỡng T-CD4 cụ thể để xác định thất bại về
miễn dịch cho đến nay vẫn còn bàn cãi, nhất là khi bệnh nhân bắt đầu khởi sự
HAART có số lượng tế bào T-CD4 rất khác nhau. Số lượng tế bào T-CD4 lúc
bắt đầu HAART càng thấp thì sự phục hồi càng chậm . Ngoài ra, khi có một
nhiễm trùng nào đó xảy ra cũng có thể làm cho số lượng tế bào T-CD4 giảm
11
thoáng qua. Chính vì các yếu tố trên nên cần lặp lại xét nghiệm đo T-CD4
trước khi xác định thất bại điều trị. Định nghĩa thất bại về mặt miễn dịch theo
Bộ Y tế 2009 , bao gồm các kiểu thay đổi số lượng tế bào T-CD4 như sau, khi
không có lý do nào khác để giải thích sự thay đổi này:
- T-CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức T-CD4 ban đầu trước điều trị,
hoặc:
- T-CD4 giảm dưới một nửa so với mức T-CD4 cao nhất đạt được (nếu
biết giá trị nầy), hoặc
- T-CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền,
Thất bại về miễn dịch không luôn luôn đồng nghĩa với thất bại điều trị
của phác đồ ARV đang dùng
- Trong một nghiên cứu trên 2000 bệnh nhân được điều trị ARV từ các
Phòng khám ngoại trú trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ thất bại miễn dịch
là 14,4 % .
- Một nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng , tỷ lệ thất bại miễn
dịch lên đến 30,4% trong tổng số bệnh nhân được xác định có thất bại vi rút.
2.2.6. Thất bại vi rút học
- Tải lượng vi rút lớn hơn 1000 bản sao trên milimet khối máu sau 12 tháng
điều trị được xem là thất bại về mặt vi rút học
- Thất bại về vi rút học trong một nghiên cứu của Chohan B. H. Với 2 chiến
lược thử nghiệm khác nhau tải lượng virus (VL) cho thấy tỷ lệ thất bại vi rút
là 13,6%
- Theo tác giả Dương Minh Hải, Trong một nghiên cứu tải lượng virus
trên bệnh nhân điều trị ARV sau 12 tháng tại 2 cơ sở điều trị ngoại trú tại TP
Hồ Chí Minh của. Có 7% thất bại virus
2.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
12
2.3.1. Sự tuân thủ điều trị
Một trong các yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của điều trị
đặc hiệu và giảm thiểu kháng thuốc ARV đặc biệt cải thiện tỷ lệ tử vong là
tuân thủ điều trị tốt. Trong báo cáo tình hình HIV/AIDS tại Châu Á của
UNAIS trình Liên Hiệp Quốc, vấn đề tuân thủ điều trị cũng được nhắc đến vì
tầm quan trọng của nó . Tuân thủ điều trị có nghĩa là uống đủ liều thuốc được
chỉ định và uống đúng giờ. Để đảm bảo sự tuân thủ điều trị, các quy trình áp
dụng cho bệnh nhân như sau:
- Tư vấn trước khi điều trị: tư vấn về lợi ích của điều trị ARV, tầm quan
trọng của uống đủ liều thuốc và đúng giờ (nếu quên thuốc >3 lần/tháng, điều
trị có thể thất bại), các độc tính của thuốc, cách theo dõi và xử trí, điều trị kéo
dài suốt đời, khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây bệnh
cho người khác và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khi có chỉ định. Một
nghiên cứu của Ahoua. L và cộng sự thực hiện tại Uganda cho thấy: tỷ lệ thất
bại virut do kém tuân thủ chiếm 14% các trường hợp điều trị thất bại.
- Các biện pháp tổ chức và kỹ thuật hỗ trợ bệnh nhân.
- Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc
tuân thủ điều trị, nghiên cứu của Scanlon ML cho thấy: những bệnh nhân tuân
thủ tốt, có 95% vai trò phối hợp của gia đình .
- Một nghiên cứu khác được thực hiện tại Ấn Độ của tác giả Cauldbeck.
M. B cũng chỉ ra vai trò của hỗ trợ cộng đồng liên quan đến việc tuân thủ lên
đến 98% . Natalie T Do và cộng sự trong một nghiên cứu tại Botsawana đã
cho thấy sự tuân thủ liên quan đến nhiều yếu tố: kinh tế gia đình, việc làm,
nghiện rượu...Tỷ lệ tuân thủ trong nghiên cứu từ 79% đến 81,3%.. Tác giả
Herington Jonathan trong một bài viết về HIV và cúm tại Việt Nam đã ghi
nhận: nam giới, tiêm chích ma túy là đối tượng tuân thủ điều trị rất kém .
- Sự tuân thủ được tăng lên rõ ràng khi sử dụng dạng viên phối hợp dùng
13
một lần trong ngày, đó là kết quả nghiên cứu của Beck.E.J và cộng sự tại Anh
từ 2004 đến 2008 , nghiên cứu của Gunda DW cho thấy nồng độ EFV giảm rõ
rệt ở đối tượng kém tuân thủ .
Tuy nhiên việc đánh giá tuân thủ rất phức tạp vì dựa vào sự trung thực
của người bệnh, người thầy thuốc khi thăm khám phải khéo léo mới khai thác
được sự tuân thủ của người bệnh.
2.3.2. Đặc điểm dân số và đồng nhiễm viêm gan B-C
Một nghiên cứu thuần tập ở Châu Âu của Kaulich-Bartz J, giới tính,
nhóm nguy cơ, tuổi và phác đồ ARV không ảnh hưởng đến việc gia tăng số
lượng T-CD4. Một trong những yếu tố làm ảnh hưởng đến phục hồi số lượng
tế bào T-CD4 là đồng nhiễm HIV-HCV, Đồng nhiễm HBV có thể cải thiện với
phác đồ có TDF . Nghiên cứu của Lopez-Labrador F X cho thấy nhóm bệnh
nhân đồng nhiễm HCV có số T- T-CD4 tăng trung bình thấp hơn 30 tế
bào/mm3 so với nhóm bệnh nhân còn lại mặc dù đáp ứng về mặt vi rút học
tương tự như nhau.
Tác giả Zhou J. theo dõi 1260 bệnh nhân AIDS có điều trị ARV cho
thấy yếu tố giới tính có liên quan đến tử vong là nam giới .
2.3.3. Các yếu tố khác liên quan đến kết quả điều trị
Cũng theo tác giả Zhou J. theo dõi 1260 bệnh nhân AIDS có điều trị
ARV nhận thấy các bệnh nhiễm trùng cơ hội có triệu chứng, chỉ số khối cơ
thể thấp (BMI < 18 ) và T-CD4 dưới 100 tế bào/mm3
Trong một số nghiên cứu khác, nguyên nhân tử vong thường gặp là do
bị lao lan tỏa và những bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng khác cũng như số lượng
tế bào T-CD4 trước khi điều trị ARV thấp dưới 50 tế bào/mm 3 máu. Các yếu tố
ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bao gồm số lượng tế bào T-CD4, các triệu chứng
của bệnh AIDS và tiền sử điều trị ARV, trong đó số lượng tế bào T-CD4 lúc
14
khởi đầu ARV là yếu tố tiên lượng mạnh nhất trong tiến triển và điều trị của
bệnh
Biến cố lớn nhất và nguy hiểm trong kết quả điều trị là tử vong, nên
trong hầu hết các nghiên cứu nêu trên việc đánh giá các yếu tố liên quan đến
kết quả điều trị các tác giả thường đi tìm những yếu tố liên quan đến thất bại
điều trị và tử vong, qua đó tìm ra những giải pháp hợp lý để hạn chế tỷ lệ tử
vong khi điều trị cho người bệnh, điều đó đồng nghĩa với việc tăng tỷ lệ đáp
ứng điều trị.
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
3.2. Đối tượng nghiên cứu
15
3.2.1.Dân số mục tiêu
Bệnh nhân người lớn điều trị ngoại trú tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng tại khoa Nhiễm Bệnh viện đa
khoa Cà Mau
3.2.2. Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân người lớn điều trị ngoại trú tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng tại khoa Nhiễm Bệnh viện đa
khoa Cà Mau từ tháng 6/2016 đến tháng 6 /2017
3.2.3. Cỡ mẫu
Theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, trường hợp một
mẫu để ước lượng một tỷ lệ của dân số với sai số cho phép như sau:
z2 p(1- p)
n=
c2
n: Cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý
z: Trị số từ phân phối chuẩn: chọn mức tin cậy mong muốn là 95% thì
z= 1,96
p: Tham số dự đoán từ những nghiên cứu trước: Tỷ lệ người bệnh có
đáp ứng virus sau 12 tháng ART, theo Dương Minh Hải là 97%, chọn p= 0,97
c: Sai số cho phép: chọn 4%
Thay số vào công thức trên:
1,962 x 0,97(1-0,97)
n=
= 69,86 # 70
0,042
Như vậy mẫu tối thiểu cần thiết để nghiên cứu là 70 bệnh nhân
16
3.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện (convenience sampling). Từ dân số mục tiêu, nếu
bệnh nhân có thời gian điều trị ARV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng, được
chỉ định làm tải lượng vi rút. Khi có kết quả tiến hành tư vấn bệnh nhân và
đưa vào nghiên cứu khi có sự đồng ý của người bệnh
3.2.5 Tiêu chí chọn mẫu
3.2.5.1. Tiêu chí đưa vào
Người bệnh được chọn vào nghiên cứu khi đủ các tiêu chuẩn sau
-
Tuổi từ 16 trở lên
-
Có kết quả khẳng định HIV(+) từ Trung tâm Phòng chống
HIV/AIDS tỉnh Cà Mau
-
Điều trị ngoại trú ARV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng
-
Đồng ý tham gia nghiên cứu
3.2.5.2. Tiêu chí loại ra
-
Bệnh nhân có thai trước và trong thời gian nghiên cứu
-
Có biểu hiện tâm thần hoặc rối loạn tri giác
-
Bệnh nhân không dung nạp phác đồ bậc 1
3.2.6. Kiểm soát sai lệch chọn lựa
-
Tập huấn kỹ cho cộng tác viên lựa chọn đúng mẫu, đúng đối tượng
đưa vào, đối tượng cần loại ra
-
Sử dụng cùng cộng sự nghiên cứu suốt trong quá trình thực hành
nghiên cứu
3.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số
17
3.3.1. Tỷ lệ thành công, thất bại điều trị về mặt vi rút học
Tỷ lệ thành công điều trị về mặt vi rút học được tính bằng tỷ lệ phần
trăm số bệnh nhân đáp ứng chia cho tổng số bệnh nhân nghiên cứu
+ Đáp ứng về mặt vi rút học khi tải lượng vi rút nhỏ hơn 1000 bản sao
trên milimet khối máu
Tỷ lệ thất bại điều trị về mặt vi rút học được tính bằng tỷ lệ phần trăm
số bệnh nhân thất bại chia cho tổng số bệnh nhân nghiên cứu
+ Thất bại về mặt vi rút học khi tải lượng vi rút lớn hơn 1000 bản sao
trên milimet khối máu
3.3.2. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
3.3.2.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học của trong nghiên cứu này gồm các biến
như sau
- Giới tính: gồm 2 giá trị là Nam và Nữ
- Tuổi: gồm 3 giá trị
Dưới 30 tuổi
30 đến 45 tuổi
Trên 45 tuổi
- Nghề nghiệp: chia ra 05 giá trị
Không nghề: bệnh nhân không làm nghề gì để sinh thu nhập
Nghề nông: gồm trồng lúa, làm vườn, chăn nuôi
Nghề biển: Đánh bắt thủy hải sản
Công chức viên chức: hiện đang làm việc tại cơ sở công, tư
Lao động tự do: nghề nghiệp không qua đào tạo: xe ôm, buôn
bán, làm thuê
- Trình độ học vấn: chia ra làm 5 giá trị
Mù chữ: hoàn toàn không được học, không biết chữ
