Kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
-------------------

PHẠM THỊ NGỌC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên, năm 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
-------------------

PHẠM THỊ NGỌC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN TRƯỜNG GIANG
PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

Thái Nguyên, năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những
số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất ký công trình nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Phạm Thị Ngọc


LỜI CẢM ƠN
Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp
đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
bày tỏ lời cám ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Cấp cứu, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Thần kinh bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Trường Giang- Phó trưởng Bộ môn
Chẩn đoán hình ảnh, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trung Ương
Thái Nguyên và PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh viện Trung
Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và thực hiện luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, những
người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu
của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bài học cho
tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu và khoa Thần kinh đã cho tôi có
điều kiện học tập và hoàn thành luận văn. Các bạn bè đồng nghiệp và người thân
trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 10 năm 2018
Phạm Thị Ngọc


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Chụp cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

CTA

Computer tomography angiography
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

ĐQNMN

Đột quỵ Nhồi máu não

ĐM

Động mạch

ĐMNG

Động mạch não giữa

FDA
HA
mRS
n
NIHSS

Food and drug administration USA
Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ
Huyết áp
Modified Rankin scale
Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi
Số bệnh nhân
National Institutis of Health Stroke Scale
Thang điểm đột quỵ não của Viện y tế Quốc gia
Hoa Kỳ

NMN

rt-PA

Nhồi Máu Não

Tissue Plasminogen Activator
Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Khái niệm đột quỵ ....................................................................................... 3
1.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não .................................................................. 3
1.3. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não ................................................................... 5
1.4. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não tối cấp .................................................... 9
1.5. Các biện pháp điều trị Nhồi máu não cấp .................................................. 15
1.6. Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch .. 19
1.7. Đánh giá kết quả sau điều trị ...................................................................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................. 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 28
2.4. Nội dung nghiên cứu .................................................................................. 28
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm đối tượng NC ...................... 38
3.2. Kết quả điều trị và biến chứng của nhóm đối tượng nghiên cứu ………...44
3.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kết quả điều trị sau 3 tháng ................... 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 46
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ............................... 46
4.2 Các yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị sau 3 tháng …………………...51
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 515
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của nhóm bệnh nhân ........ 38
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................. 38
Bảng 3.3. Triệu chứng khởi phát đột quỵ ........................................................... 39
Bảng 3.4. Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện và từ khởi phát
đột quỵ não đến lúc điều trị bằng tiêu sợi huyết ................................................. 40
Bảng 3.5. Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện của nhóm bệnh nhân ............... 40
Bảng 3.6. Các dấu hiệu lâm sàng khi đến viện của bệnh nhân tiêu sợi huyết .... 41
Bảng 3.7. Vị trí tổn thương trên lâm sàng của BN dùng TSH ............................ 41
Bảng 3.8. Xét nghiệm máu lúc vào viện của đối tượng nghiên cứu .................. 42
Bảng 3.9. Hình ảnh tổn thương trên CT scanner sọ não lúc vào ....................... 43
Bảng 3.10. Các vị trí tổn thương mạch máu não trước khi điều trị tiêu sợi
huyết…. ............................................................................................................... 43
Bảng 3.11. Thay đổi điểm NIHSS trong quá trình điều trị nội trú ..................... 44
Bảng 3.12. Đánh giá hồi phục lâm sàng theo thang điểm NIHSS lúc ra viện ... 44
Bảng 3.13. Thời gian điều trị nội trú của các đối tượng nghiên cứu .................. 44
Bảng 3.14. Hình ảnh CLVT thay đổi sau điều trị .............................................. 45
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kết quả điều trị sau 3 tháng.... 45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời điểm xảy ra đột quỵ trong ngày ............................................ 39

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não .......................... 4
Hình 1.2. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não ...................... 6
Hình 1.3. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cấp trên cắt lớp vi tính ............ 11
Hình 1.4. Phân vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS ................. 12
Hình 1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não ............................................... 13


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng của y học ở tất cả
các quốc gia trên thế giới. Đây là bệnh lý thường gặp ở người có tuổi, phổ biến
hơn ở những người có tiền sử các bệnh tiểu đường, tim mạch, huyết áp, tăng
cholesterol máu. Trên thế giới hiện nay đột quỵ là một trong những căn nguyên
gây tử vong hàng đầu, chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và ung thư [49], [66].
Trong đó đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) chiếm số lượng lớn trong toàn bộ các
thể đột quỵ [6], [39]. Hậu quả là để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội rất lớn
[49]. Theo thống kê chưa đầy đủ năm 2013, toàn thế giới có khoảng 10,3 triệu ca
đột quỵ mới mắc trong đó 67% là đột quỵ nhồi máu não, tử vong là 6,5 triệu (đột
quỵ nhồi máu não chiếm 51%) [47]. Tại Việt Nam, mức sống người dân ngày
càng tăng dần, xu hướng tuổi thọ tăng cao, nguy cơ đột quỵ não ngày càng cao.
Song song với công tác dự phòng, việc nâng cao hiệu quả trong chẩn đoán và điều
trị là yêu cầu trọng tâm với mục tiêu hạ thấp tỷ lệ tử vong, hạn chế tàn phế, giảm
gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Nhiều nghiên cứu thử nghiệm trước đó chỉ ra rằng mức độ hồi phục lâm sàng
sẽ được cải thiện nếu nhu mô não vùng tổn thương còn có khả năng hồi phục và
phải được tái thông sớm nhất có thể [57]. Cứ mỗi 1 giờ trì hoãn điều trị, nguy cơ
hồi phục kém tăng lên khoảng 38% [42]. Do vậy cần lựa chọn phương pháp tối
ưu nhất cho bệnh nhân.

Năm 1996, kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa
Plasminogen mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 17% bệnh nhân đạt phục
hồi chức năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng [70].Trên thế giới, có
nhiều nghiên cứu khác chứng minh tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch như: nghiên cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASS III
(2008). Tại Việt Nam từ năm 2006, tác giả Lê Văn Thành và cộng sự đã thực hiện
nghiên cứu thử nghiệm liệu pháp này tại 3 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh
với kết quả hết sức khả quan. Sau đó là hàng loạt các nghiên cứu khác như của


2
Mai Duy Tôn (2012), Nguyễn Huy Thắng (2012) đã cho thấy những hiệu quả rõ
rệt về hồi phục lâm sàng và độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp [8], [13]. Đến năm
2017, phương pháp tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân đột quỵ não tối cấp đã được
áp dụng tại rất nhiều các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh tại Việt Nam,
kết quả báo cáo cho thấy hiệu quả rõ ràng của phương pháp này [2], [3], [10],
[11], [16].
Tại bệnh viên trung ương Thái Nguyên, liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp đã được tiến hành từ tháng 12 năm 2016.
Để đánh giá hiệu quả của phương pháp mới này, chúng tôi tiến hành làm đề tài
nghiên cứu : “Kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc Tiêu
sợi huyết tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu sau:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân
nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở các bệnh nhân trên.


3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm đột quỵ
Đột quỵ theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO) là sự suy giảm các
dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ
(hoặc dẫn tới tử vong), được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn
thương [5].
Theo nguyên nhân, đột quỵ được chia ra thành hai loại: thiếu máu não và
chảy máu não không do chấn thương [1], [15], trong đó đột quỵ thiếu máu não
cục bộ hay nhồi máu não là tình trạng nhu mô não bị chết do hậu quả của gián
đoạn dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn động mạch não hoặc ít
gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não.
1.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não
Được phân thành các loại như sau dựa theo nguyên nhân và giai đoạn.
1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân
- Do huyết khối: chỉ tình trạng tắc nghẽn tại chỗ của động mạch dẫn tới giảm
lưu lượng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau vị trí tắc. Nguyên nhân hay gặp nhất
là các bệnh lý tại thành động mạch như xơ vữa động mạch, lóc tách thành động
mạch hoặc loạn sản xơ cơ thành mạch. Nhồi máu do huyết khối biểu hiện ở mạch
lớn (động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống hoặc ở đa giác Willis với các
nhánh gần) hoặc mạch nhỏ (các nhánh xiên tách ra từ động mạch đốt sống, thân
nền, động mạch não giữa và các nhánh của đa giác Willis) [5].
- Do tắc mạch: chỉ các mảnh tự do di chuyển từ nơi khác đến gây tắc động
mạch cấp máu cho vùng nhu mô não tương ứng. Mảnh tự do này có thể có nguồn
gốc từ tim, hay gặp huyết khối từ tim trái đi lên đặc biệt ở các bệnh nhân có tiền
sử bệnh van tim hoặc từ hệ thống động mạch phía dưới. Mảnh tự do có thể là
mảng xơ vữa, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối [5].


4

Xơ vữa mạch máu nội

sọ

Bệnh động mạch xuyên

Mảng xơ vữa
ĐM cảnh gây
thuyên tắc mạch
do vữa xơ

Cục máu đông
gây tắc mạch có
nguồn gốc từ

tim

Hẹp ĐM cảnh gây giảm
dòng máu

Rung nhĩ

Bệnh van tim

Huyết khối thất trái

Hình 1.1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não [5]
- Giảm tưới máu hệ thống: liên quan đến sự suy giảm tuần hoàn xảy ra ở
trong não hoặc có thể ở các cơ quan khác dẫn đến sự giảm lưu lượng máu chung
và không ảnh hưởng đến các vùng riêng biệt nào. Nguyên nhân thường do giảm
cung lượng tim liên quan đến thiếu máu cơ tim cấp, tắc nghẽn mạch phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc mất máu [5].

1.2.2. Phân loại theo giai đoạn [5]
- Tối cấp: trong vòng 6 giờ đầu từ khi có triệu chứng khởi phát.
- Cấp: từ 6 đến 24 giờ sau khi khởi phát.
- Bán cấp sớm: từ 1 đến 7 ngày sau khi khởi phát.
- Bán cấp muộn: từ 7 đến 14 ngày sau khi khởi phát.
- Mạn tính: thời gian trên 2 tuần từ sau khi có triệu chứng khởi phát.


5
1.3. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
1.3.1. Sự cấp máu não bình thường
Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể sử dụng đến ¼ tổng số
năng lượng cung cấp cho cơ thể hàng ngày. Các tế bào não được nuôi dưỡng chủ
yếu bằng oxy và glucose, trong đó glucose được coi như là chất duy nhất cho
chuyển hóa năng lượng. Tại tế bào não, glucose sẽ được oxy hóa thành dioxid
carbon (CO2) và nước. Quá trình chuyển hóa glucose sẽ sinh ra adenosine
diphosphate (ADP) rồi tạo thành adenosine triphosphate (ATP). Não cần sử dụng
500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút [35].
Khi cơ thể nghỉ ngơi, não sử dụng 20% cung lượng tim. Lưu lượng máu não
bình thường cung cấp 50ml/100g /phút. Sự tiêu thụ oxy của não được đo bằng tỷ
lệ chuyển hóa oxy của não, có giá trị bình thường khoảng 3.5ml/100g/phút.
1.3.2. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não
Tình trạng tắc nghẽn đột ngột mạch máu nội sọ sẽ dẫn tới giảm lưu lượng
dòng máu đến khu vực nhu mô não tương ứng mà nó nuôi dưỡng. Mức độ giảm
lưu lượng dòng chảy này liên quan đến dòng máu do tuần hoàn bàng hệ cung cấp
và phụ thuộc vào giải phẫu mạch máu từng cá thể, vị trí tắc cũng như huyết áp
tâm thu. Nếu lưu lượng dòng chảy giảm xuống bằng 0, quá trình chết tế bào sẽ
xảy ra trong vòng 4 đến 10 phút. Nếu lưu lượng giảm xuống dưới 16-18
ml/100g/phút, nhu mô não sẽ chết trong vòng 1 giờ. Theo đó, khi giá trị này giảm
dưới 20 ml/100g/phút, tỉ lệ chuyển hóa oxy não bắt đầu giảm, tình trạng thiếu máu

mà không có nhồi máu sẽ xảy ra, các tế bào não còn duy trì được sự sống trong
vài giờ và còn khả năng hồi phục nếu tình trạng giảm lưu lượng dòng máu được
giải quyết. Đó là cơ sở để hình thành khái niệm vùng nguy cơ [35].
1.3.3. Vùng nguy cơ
Đa số các trường hợp thiếu máu não cục bộ do tắc nghẽn động mạch có
nguyên nhân là huyết khối. Sự giảm đột ngột lưu lượng dòng máu nếu giảm nặng
và kéo dài sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não. Khi đó, chỉ có một phần


6
nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng hồi phục và được gọi
là ‘lõi nhồi máu’. Vùng nhu mô còn lại bao quanh lõi nhồi máu nằm trong tình
trạng thiếu máu, có thể sống được trong một vài giờ tiếp theo và còn khả năng hồi
phục chức năng được gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra) [55]. Sự bảo tồn được
dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu được
“các tế bào có khả năng hồi phục” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần
kinh. Đây chính là cơ sở để tiến hành các phương pháp điều trị tái tưới máu trong
thời gian cho phép.
Vùng nguy cơ được định nghĩa là khu vực não nhận dòng máu theo vùng
nằm giữa hai giá trị tới hạn. Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thần
kinh: các khu vực não nhận dòng tưới máu dưới 18-20ml/100g/phút sẽ không còn
chức năng. Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vực não
nhận dòng tưới máu dưới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống được và khu vực này
sẽ trở thành lõi của nhồi máu. Các tế bào thần kinh ở vùng nguy cơ là vùng có thế
cứu sống được mặc dù cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết. Tiến trình
thời gian của chết tế bào ở “vùng lõi” diễn ra nhanh chóng trong khi các tế bào ở
vùng nguy cơ có thể sống kéo dài đến vài giờ [56].

Vùng giảm tưới máu
lành

Vùngtính
rối loạn tưới máu
Vùng rối lọan khuếch
tán

Lõi nhồi máu
Vùng nguy
cơ

Hình 1.2. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não [60]


7
Tuy nhiên các tế bào thần kinh không thể sống mãi. Thực nghiệm trên khỉ
cho thấy các tế bào ở một vùng nhận 20ml/100g/phút sẽ sống được trong vài giờ
nhưng tế bào nhận 12ml/100g/phút chỉ có thể sống được tối đa 2 giờ [26]. Điều
này chứng tỏ khả năng sống của các tế bào não vùng nguy cơ phụ thuộc vào dòng
tưới máu và thời gian. Do đó khi thời gian qua đi, nếu không được điều trị, vùng
lõi nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng chiếm toàn bộ vùng nguy cơ. Ngược lại ở
những bệnh nhân được tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối cùng nhỏ hơn, chỉ
khu trú trong kích thước của lõi nhồi máu ban đầu. Điều này gợi ý rằng tái tưới
máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Vì vậy, trên thực hành lâm
sàng đã đưa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp bách trong điều
trị tái thông mạch máu não [26].
1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não
Sự sống còn của một vùng não có nguy cơ phụ thuộc vào một số yếu tố: sự
đầy đủ của hệ tuần hoàn phụ, tình trạng tuần hoàn hệ thống, các yếu tố huyết
thanh, sự thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn và sức cản bên
trong lưới vi mạch máu.
Sự đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ

Khi dòng máu não giảm do hậu quả của tắc nghẽn đoạn gần của mạch máu
thì có thể được bù trừ đủ và ngay lập tức bởi dòng tuần hoàn bàng hệ. Các đặc điểm
về thời gian và không gian đặc trưng sự cân bằng giữa tổn thương tắc nghẽn gần
với tuần hoàn bàng hệ còn bù. Thời gian là một biến số quan trọng trong sự phát
triển của tuần hoàn bàng hệ. Các biến cố mạch máu đột ngột như huyết khối tắc
nghẽn có thể cần thiết phải có các tuần hoàn bàng hệ thông qua các ống đã có sẵn.
Trái lại đối với tắc nghẽn dòng động mạch mạn tính hoặc tiến triển từ từ có thể cho
phép sự phát triển mở rộng của các ống phụ một cách từ từ. Tương tự vi trí tắc
nghẽn và dòng tuần hoàn bàng hệ tiềm tàng có thể thay đổi ở các nhánh mạch máu
khác nhau tùy vị trí giải phẫu hoặc chỗ chia nhánh dọc cây động mạch. Tắc động
mạch đoạn gần có thể đe dọa một vùng não rộng lớn, tuy nhiên có sẵn nhiều đường


8
động mạch có thể tạo ra sự bù trừ một cách nhanh chóng và đây được xem như kết
quả của một mạng lưới đáng kể của hệ tuần hoàn bàng hệ vốn đã có bẩm sinh trong
giải phẫu động mạch của con người.
Tình trạng tuần hoàn hệ thống
Suy tim, giảm thể tích và tăng độ nhớt của máu sẽ làm giảm dòng máu não.
Hai nhân tố quan trọng nhất của độ nhớt máu là nồng độ fibrinogen và hematocrit.
Ở những bệnh nhân có hematocrit từ 47% đến 53%, khi làm cho hematocrit thấp
hơn dưới 40% bằng trích máu tĩnh mạch sẽ làm cho tốc độ dòng máu tăng lên gần
50%. Huyết áp cũng rất quan trọng: tăng huyết áp, ngoại trừ ở giới hạn, sẽ làm
tăng dòng máu não. Các nhà phẫu thuật đã tận dụng ưu điểm này bằng cách tiêm
các catecholamin để làm tăng dòng máu và huyết áp ở trong giai đoạn kẹp để bóc
tách nội mạc động mạch cảnh. Huyết áp thấp làm giảm đáng kể dòng máu não.
Thể tích dịch và máu thấp cũng làm hạn chế sự sẵn có của dòng máu ở các đường
dẫn của tuần hoàn bàng hệ. Sau khi mắc tai biến mạch não, bệnh nhân có thể
không được bổ sung dịch đầy đủ vì rối loạn nuốt không được nuôi dưỡng đầy đủ,
sẽ ảnh hưởng đến vùng nhồi máu não.

Các yếu tố huyết thanh
Các chức năng của máu được xem như là sự vận chuyển oxy và các chất dinh
dưỡng theo nhu cầu. Do đó thiếu oxy máu sẽ gây các hậu quả bất lợi vì mỗi ml
máu sẽ cung cấp oxy ít hơn bình thường. Tương tự, glucose thấp cũng làm tăng
nguy cơ chết của tế bào. Khi glucose thấp hơn mức bình thường cũng gây hậu quả
có hại dến vùng não bị thiếu máu. Nồng độ rượu và canxi trong máu cao cũng là
những biến số gây hại quan trọng.
Sức cản bên trong của lưới vi mạch máu
Phần lớn sức cản dòng máu não không xảy ra ở các động mạch lớn ở nền sọ
hoặc dọc theo bề mặt não. Hầu hết sức cản dòng máu xảy ra dọc theo các mạch
máu có kích thước rất nhỏ: các động mạch nhỏ, các mao mạch và các tĩnh mạch
nhỏ. Sức cản đối với dòng máu ở những mạch máu nhỏ bị ảnh hưởng do các bệnh


9
trước đó như tăng huyết áp, đái tháo đường, thường gây ra dầy thành các động
mạch và các ống động mạch [23]. Tất cả việc tăng độ nhớt của máu và huyết khối
lan tỏa bên trong lòng các mao mạch và các vi mạch máu sẽ làm giảm dòng máu
chảy qua hệ vi tuần hoàn. Các hậu quả của thiếu máu có thể tạo ra những thay đổi
về sinh hóa dẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu, đông vón của các hồng cầu, và gây bít
tắc hệ thống vi tuần hoàn. Một điều cần chú ý là dòng máu tỷ lệ nghịch với sức
cản của giường mạch máu, chủ yếu là hệ thống vi tuần hoàn
1.4. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não tối cấp
1.4.1. Lâm sàng
Cơn đột quỵ thiếu máu não thường khởi phát với 5 dấu hiệu có tính chất khởi
phát đột ngột: đột ngột yếu (mặt, chi), đột ngột nói khó, đột ngột suy giảm thị lực,
đột ngột đau đầu hoặc hoa mắt chóng mặt. Trong đó các triệu chứng liệt mặt, liệt
tay và nói khó hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ trên 88% các trường hợp đột quỵ [28] .
Vì vậy cần xác định chính xác thời gian khởi phát đột quỵ, càng chính xác càng
tốt do liên quan đến điều trị tái thông/tái tưới máu sau này. Các triệu chứng thiếu

hụt các chức năng thần kinh thường tương thích với sự phân bố của một khu vực
tưới máu theo phân vùng cấp máu các động mạch chính. Mức độ đột quỵ được lượng
giá theo thang điểm NIHSS [71]:
- 0 điểm: không có các triệu chứng đột quỵ
- 1-4 điểm: đột quỵ nhẹ
- 5-15 điểm: đột quỵ mức độ trung bình
- 16-20 điểm: đột quỵ mức độ trung bình đến nặng
- 21-42 điểm: đột quỵ mức độ nặng
1.4.2. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh đột quỵ thiếu máu não tối cấp
1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính
a. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang
Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang
là loại trừ chảy máu não, sau đó mới là phát hiện các dấu hiệu thiếu máu sớm. Các


10
dấu hiệu này phụ thuộc vào thời gian từ lúc khởi phát đến khi được chụp cũng
như mức độ nặng và vị trí của tổn thương. Việc ra đời của các máy CLVT thế hệ
mới với việc thay đổi cửa sổ thăm khám sẽ giúp tăng độ nhạy trong việc phát hiện
các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn này [32].Sau đó trong khoảng 6-12 giờ
tiếp theo, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiến triển với các vùng tổn thương giảm
tỷ trọng đều có thể dễ dàng phát hiện trên phim chụp CLVT. Tuy nhiên khi quan
sát rõ các hình ảnh này cũng có nghĩa nhu mô não đã hoại tử và không còn khả
năng hồi phục. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán nhồi máu sớm có thể chia thành hai
loại là phù não và huyết khối trong lòng mạch.
Các dấu hiệu phù não
Ở não của người khỏe mạnh, ranh giới chất xám-chất trắng luôn rõ ràng.
Trong các trường hợp thiếu máu não cấp, chất xám luôn là vùng nhạy cảm và dễ
bị tổn thương nhất nên trên CLVT thường biểu hiện giảm tỷ trọng sớm. Do đó độ
tương phản hay ranh giới chất xám-trắng sẽ trở nên khó thấy và xóa mất ranh giới

giữa chúng. Có 2 dấu hiệu điển hình của mất phân biệt ranh giới chất xám-trắng
trên CLVT sọ não trước tiêm do tắc động mạch não giữa giai đoạn tối cấp:
- Dấu hiệu xóa hạch nền: Khi huyết khối ở đoạn tận động mạch cảnh trong
hoặc ở đoạn M1 động mạch não giữa gây tắc dòng máu đến cấp máu cho nhân bèo.
Đây là các nhánh tận, không có vòng nối dẫn đến hình ảnh giảm tỷ trọng – biểu hiện
tổn thương không hồi phục của nhân bèo.
- Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy
đảo. Do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa các động mạch não trước
– não giữa và não giữa – não sau nên khi tắc động mạch não giữa thì vùng này có
ít tuần hoàn bàng hệ hơn và biểu hiện hoại tử sẽ xuất hiện sớm.
Dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch
Sự xuất hiện của huyết khối cấp trong lòng mạch máu nội sọ có thể dẫn đến
hình ảnh tăng đậm độ trên CLVT trước tiêm khi so sánh với đoạn mạch tương
ứng bên đối diện. Dấu hiệu này thường gặp nhất vị trí động mạch não giữa đoạn


11
M1 nhưng có thể gặp ở bất kỳ mạch máu nào, bao gồm cả động mạch cảnh trong,
não sau, não trước và thân nền. Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao (90-100%) nhưng
độ nhạy thì thấp hơn (50-70%) [6], [7]. Các trường hợp không có dấu hiệu tăng
đậm cũng không loại trừ được huyết khối nội mạch hoặc dấu hiệu này xuất hiện
ở cả hai bên động mạch não giữa thì không có giá trị chẩn đoán. Chẩn đoán xác
định sẽ được khẳng định trên CLVT mạch máu não. Dấu hiệu này mất đi sau khi
huyết khối được loại bỏ.

a

b

c

Hình 1.3. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cấp trên cắt lớp vi tính [7]
(a) Dấu hiệu xóa hạch nền (b) Dấu hiệu tăng đậm (c) Tắc mạch trên CLVT đa dãy [7]

Mặc dù các dấu hiệu kể trên đặc hiệu và thường được mô tả trong những
trường hợp nhồi máu do tắc động mạch não giữa, sự mất ranh giới chất xám-chất
trắng luôn là dấu hiệu sớm thường gặp và có thể được sử dụng trong đánh giá các
vùng tổn thương do tắc các động mạch não khác.
Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá các tổn thương nhồi máu của động mạch
não giữa trên phim CLVT, thang điểm ASPECTS đã được đưa ra năm 2000 [22].
Hệ thống này chia vùng cấp máu của ĐM não giữa thành 10 phần nhỏ, mỗi phần
nhỏ tương ứng với 1 điểm nếu bình thường và ngược lại 0 điểm nếu có tổn thương
giảm tỷ trọng. Thang điểm ASPECTS có tương quan nghịch biến với thang điểm
NIHSS và góp phần dự báo nguy cơ chảy máu cũng như sự phục hồi chức năng
trên lâm sàng: điểm ASPECTS ≥ 7 thì tiên lượng tốt hơn các bệnh nhân khác và


12
ngược lại. Hiện nay, thang điểm ASPECTS cũng được áp dụng đánh giá và tiên
lượng nhồi máu trên cộng hưởng từ và có giá trị tốt hơn trên CLVT [58].

Hình 1.4. Phân vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS [22]
Nhược điểm của CLVT sọ não trước tiêm là không cho biết chính xác vùng
nhồi máu, không đo được thể tích vùng nhồi máu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó
có khả năng phát hiện các trường hợp nhồi máu não cấp có kích thước nhỏ, nhất
là ở vùng hố sau và phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc
b. Chụp cắt lớp vi tính mạch não
Ngày nay, chụp CLVT dựng hình mạch máu não đã trở thành công cụ ngày
càng có hiệu quả và không thể thiếu được trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não
tối cấp. Kỹ thuật này giúp khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não nhờ khả năng

tái tạo theo ba mặt phẳng với độ phân giải cao giúp xác định chính xác vị trí và
tình trạng mạch máu tắc. Ngoài ra, CLVT mạch não có thể giúp xác định một số
nguyên nhân gây nhồi máu như bóc tách hay xơ vữa thành mạch, đặc biệt ở các
đối tượng cao tuổi và lập bản đồ mạch máu giúp các nhà can thiệp trong các trường
hợp tắc động mạch lớn có chỉ định lấy huyết khối cơ học. Khi so sánh với chụp


13
mạch não số hóa xóa nền DSA, chụp CLVT mạch máu não có thể cho độ nhạy và
độ đặc hiệu tương ứng đạt 90-97% khi đánh giá tính trạng hẹp tắc động mạch não
[82].
c. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não mô tả tình trạng tưới máu bằng cách tiêm
thuốc cản quang vào mạch máu và thiết lập biểu đồ các thông số thu thập được
với mục đích xác định vùng nguy cơ trong nhồi máu. Các thông số này sau đó sẽ
được tính toán bằng các thuật toán và thể hiện dưới dạng thông số mã hóa màu
sắc trên ảnh thu được. Nền tảng để đánh giá sự tưới máu não là thể tích trung tâm
của huyết động học não bộ, được gọi là lưu lượng máu não (CBF). Lưu lượng
máu não có liên quan với thể tích máu não (CBV) và thời gian dẫn truyền trung
bình (MTT) qua mạng lưới mao mạch não.
Chụp CLVT tưới máu được thực hiện ngay sau chụp CLVT thường quy hoặc
sau CVLT thường quy/CLVT mạch não. Đối với kỹ thuật này, người ta tiêm nhanh
thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch với tốc độ 5ml/s. Các lớp cắt sau đó được
thực hiện qua độ dày 8-12mm của vùng hạch nền. Dữ liệu hình ảnh về tưới máu
thu được bằng cách tái tạo đường cong biểu diễn thời gian của động mạch và tĩnh
mạch. Dựa trên việc phân tích các hình ảnh cong xoắn sẽ cho các kết quả về thời
gian dẫn truyền trung bình, thể tích máu não và lưu lượng máu não.

a

b

c

Hình 1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não [32]
(a) Thể tích máu não-CBV (b) Lưu lượng máu não-CBF (c) Thời gian dẫn
truyền trung bình-MTT


14
1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ
a. Đánh giá tình trạng nhu mô não
Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên CLVT giai đoạn tối cấp trước 6 giờ rất kín
đáo và khó phát hiện. Tuy nhiên cộng hưởng từ sọ não với chuỗi xung khuếch tán
có thể phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn rất sớm này. Bình
thường một quy trình chụp sọ não với các chuỗi xung cơ bản, chuỗi xung khuếch
tán mất khoảng 20-30 phút. Trong quy trình đánh giá nhồi máu não tối cấp, để tiết
kiệm thời gian thường chỉ tiến hành chụp CHT với các chuỗi xung T2*, FLAIR
và DWI.
b. Đánh giá tình trạng mạch máu não
Chuỗi xung động mạch (TOF 3D) Chụp CHT đánh giá hệ thống mạch não
được thực hiện mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ với xung thời gian bay
(TOF 3D). Đây là kỹ thuật sử dụng sóng vô tuyến với tần số xung rất nhanh để
phát các tín hiệu. Tín hiệu từ các mô không phải dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹ
thuật bão hòa, dòng máu vì thế sẽ có tín hiệu sáng hơn so với tín hiệu rất thấp của
mô. Kỹ thuật này rất đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn của dòng máu trong
đột quỵ não. Khi đối chiếu với DSA, CHT với xung TOF 3D đã cho thấy độ nhạy
và độ đặc hiệu cao với các giá trị tương ứng là 95% và 90%-100% [35].
c. Đánh giá tình trạng tưới máu não
Chụp CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trong Chụp

CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trong giai đoạn tối cấp
nhưng không có khả năng phân biệt giữa thiếu máu cục bộ não không hồi phục
với dạng có hồi phục. Vấn đề này được giải quyết bằng sự kết hợp với CHT tưới
máu. CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác định vùng “nguy cơ”
của nhồi máu, được thực hiện bằng việc sử dụng thuốc đối quang từ hay bằng kỹ
thuật đánh dấu hướng quay động mạch. Kỹ thuật tưới máu não có sử dụng thuốc
đối quang từ được thực hiện bằng cách ghi lại sự thay đổi tín hiệu của nhu mô não
theo thời gian sau khi tiêm nhanh liều duy nhất chất đối quang từ, sau đó thiết lập


15
biểu đồ cường độ tín hiệu theo thời gian. Bằng việc sử dụng kỹ thuật phân tích
các hình ảnh cong xoắn của đường biểu diễn tương tự CLVT tưới máu, người ta
xác định được các thay đổi về lưu lượng máu cũng như thể tích tưới máu não. Cụ
thể hơn, vùng bất tương xứng giữa CHT tưới máu và CHT khuếch tán chứng tỏ
tồn tại sự giảm tưới máu ở mô và được xem là tương ứng với vùng não “nguy cơ”
[67].
Nhìn chung, CHT có các nhiều ưu điểm trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu
não nhất là trong giai đoạn tối cấp, tuy nhiên nhược điểm của nó không áp dụng
được cho các bệnh nhân có chống chỉ định với CHT, chất lượng hình ảnh bị ảnh
hưởng bởi cử động của bệnh nhân và thời gian chụp tương đối dài.
1.5. Các biện pháp điều trị Nhồi máu não cấp
Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các Khoa
Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ hội cứu
sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các biến chứng
nặng. Các biện pháp điều trị bao gồm:
1.5.1. Điều trị nội khoa chung
Cần thiết phải duy trì tốt đường thở và đủ oxy để đảm bảo thành công cho
điều trị. Những bệnh nhân bị suy giảm ý thức hoặc tổn thương vùng thân não sẽ
tăng nguy cơ mất bù về đường hô hấp. Chỉ đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân

không có khả năng bảo vệ đường thở hoặc duy trì đủ trao đổi khí. Nồng độ bão
hòa oxy mao mạch (Sp02) được khuyến cáo ở bệnh nhân đột quỵ não cấp là >94%.
Do lưu lượng máu từ tuần hoàn bàng hệ nuôi dưỡng vùng thiếu máu phụ thuộc
vào huyết áp nên yêu cầu đặt ra phải kiểm soát tốt huyết áp của bệnh nhân theo
khuyến cáo của hiệp hội đột quỵ não Mỹ năm 2013 [31]. Cần điều trị hạ huyết áp
nếu bệnh nhân có huyết áp tâm thu trên 220mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên
120mmHg.


16
1.5.2. Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những biện pháp
đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Các
nghiên cứu đã cho thấy Alteplase được đánh giá là có hiệu quả và an toàn khi sử
dụng, đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho các
bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp từ năm 1995 [70]. Trong những năm gần đây,
thuốc Tenecteplase và Desmoteplase đang được nghiên cứu bước đầu cho thấy có
những kết quả hứa hẹn tuy nhiền cần phải thực hiện các nghiên cứu lớn hơn để
khẳng định chắc chắn hiệu quả của thuốc [20], [33] .Cửa sổ điều trị thuốc tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch được giới hạn trong vòng 3 giờ đầu để đảm bảo hiệu quả
sau nghiên cứu NINDS [30]. Khoảng thời gian này khá ngắn nên số bệnh nhân
thực tế được điều trị rất ít. Cửa sổ này sau đó được mở rộng thành 4,5 giờ sau
nghiên cứu ECASS III [72]. Đến nay Alteplase đã được sử dụng rộng rãi trên rất
nhiều quốc gia với cửa sổ 4,5 giờ và được coi như liệu pháp điều trị chuẩn trong
đột quỵ não tối cấp, giúp giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật [19].
1.5.3. Can thiệp đường động mạch
Tỷ lệ xuất hiện huyết khối gây tắc mạch lên đến 80% các trường hợp nhồi
máu não trên chụp mạch não [76], 20% các trường hợp còn lại không phát hiện
được hoặc đã tự tái thông, khả năng là do các vi huyết khối nhỏ. Các chỉ định điều
trị bằng can thiệp qua đường động mạch:

- Nhồi máu não tối cấp do tắc động mạch lớn (ĐM cảnh trong, ĐM não
giữa đoạn M1, M2, ĐM đốt sống thân nền, ĐM não sau P1) đến sớm trước 6 tiếng,
vùng nhồi máu không quá rộng (ASPECTS ≥ 5 điểm, thể tích nhồi máu dưới
70ml), có vùng nguy cơ (tranh tối - tranh sáng). Nếu đến sớm trước 4,5 tiếng được
dùng phối hợp thuốc tiêu huyết khối nếu không có chống chỉ định.
- Một số trường hợp có thể mở rộng thời gian tới 8 tiếng nếu bàng hệ tốt,
lõi nhồi máu không quá rộng, còn vùng nguy cơ. Hiện tại phương pháp điều trị cơ
bản qua đường động mạch là lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học, có thể dùng


17
thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học, có thể dùng thuốc
tiêu sợi huyết đường động mạch kết hợp để hỗ trợ điều trị trong một số trường
hợp.
1.5.3.1. Lấy huyết khối cơ học
Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến trong khoảng 10 năm gần đây và
đang có những bước tiến vượt bậc với hiệu quả tích cực, đặc biệt trong các trường
hợp tắc mạch máu lớn của não. Về mặt lý thuyết, làm tan cục huyết khối bằng kỹ
thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu hơn trong và sau tái tưới máu so với
dùng thuốc tiêu sợi huyết . Do đó các biện pháp này được sử dụng để thay thế cho
thuốc tiêu sợi huyết hoặc kết hợp. Các dụng cụ được nghiên cứu và sử dụng phổ
biến hiện nay là Penumbra (Penumbra Inc, Alameda), Merci (Concentric Medical
Inc, Mountain View, CA) và hiện nay là stent Solitaire FR (ev3, Irvine, CA). Đối
với bệnh nhân nhồi máu não cấp hệ tuần hoàn phía trước do tắc động mạch lớn
đoạn nội sọ, những bệnh nhân này có chống chỉ định với Alteplase đường tĩnh
mạch thì điều trị đường động mạch cũng không kém phần hiệu quả, an toàn [52].
Hiện tại stent solitaire đã được chỉ định điều trị tại một số bệnh viện lớn
như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Quân đội 108, bệnh viện Chợ Rẫy với kết quả
khả quan [9].
1.5.3.2. Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch

Trước khi có sự ra đời của các dụng cụ lấy huyết khối cơ học thì biện pháp
này được sử dụng trong điều trị các bệnh nhân nhồi máu não bằng cách tiêm trực
tiếp thuốc qua vi ống thông tại vị trí huyết khối. Tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ
ra rằng kết quả giữa điều trị kết hợp thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch và tĩnh
mạch đơn thuần không khả quan khi không có sự khác biệt về mức độ tái thông
mạch máu và phục hồi lâm sàng sau đó [48]. Ngày nay với sự ra đời của các dụng
cụ lấy huyết khối cơ học, điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch
không còn là lựa chọn chính trong can thiệp nội mạch.
1.5.3.3. Điều trị “bắc cầu” (bridging therapy)