CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH sốc PHẢN vệ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ
(2 Tiết )
MỤC TIÊU.
1. Mô tả được 4 triệu chứng lâm sàng thường gặp của sốc phản vệ.
2. Trình bày được phác đồ sốc phản vệ ( theo thông tư 51)
3. Trình bày được 6 nội dung chăm sóc người bệnh sốc phản vệ.
1. KHÁI NIỆM.
Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng một tình trạng giảm huyết áp phối hợp
với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức.
Sốc phản vệ (SPV) là một tình trạng sốc gây ra bởi sự xuất hiện đột ngột tình
trạng tăng tính thấm thành mạch và nhạy cảm quá mức của phế quản, do hoạt động
của các chất trung gian hóa học của cơ thể được giải phóng ra ngay sau khi tiếp xúc
với một dị nguyên.
Sốc phản vệ là một cấp cứu có nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân chủ yếu gây
tử vong là do suy hô hấp và tụt huyết áp kéo dài. Adrenalin là thuốc cơ bản để điều trị
sốc phản vệ.
2. NGUYÊN NHÂN.
Có nhiều nguyên nhân gây SPV trong đó hay gặp nhất là do thuốc tiếp theo là
thức ăn, nọc côn trùng.
2.1. Các loại thuốc thường gặp gây SPV:
Kháng sinh: Penicilin, các β – lactam, Tetracyclin...
Thuốc chống viêm không Steroid: Diclophenac, Indometacin...
Vitamin C: thường gặp ở việt nam.
Thuốc giảm đau, gây mê, gây tê: Morphin, codein, Procain, xylocain…
Các thuốc sử dụng trong chẩn đoán: thuốc cản quang có iode.
Các hormon như: isulin, ACTH.


Các chế phẩm máu như gamaglobulin, huyết tương, hồng cầu, tiểu cầu.
Các kháng độc tố như kháng độc tố uốn ván, bạch hầu, nọc độc rắn…
2.2. Nọc độc của sinh vật: Ong, bò cạp…

2.3. Các loại thực phẩm: Nhộng tằm, hải sản, thịt, cá,…
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ DIỄN BIẾN.
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:
(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)
3.1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày
đay, ngứa, phù mạch.
3. 2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
3.3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
3.4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.
3.5. Diễn biến và các nguy cơ.
SPV là một cấp cứu có nguyên nhân tử vong rất cao do suy hô hấp, suy tuần
hoàn cấp. Do đó cần cấp cứu ngay tại chỗ, phải đảm bảo được hô hấp và tuần hoàn
trong khi vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở có đủ diều kiện điều trị và theo dõi sốc tái
phát.
SPV luôn có nguy cơ trở lại trong nhiều giờ sau do vậy cần theo dõi tối thiểu
48 giờ ở cơ sở y tế.
4. XỬ TRÍ CẤP CỨU.


( Phác đồ xử trí phản vệ theo thông tư 51 ban hành ngày 29/12/2017)
4.1. Nguyên tắc chung
1. Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay

tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
2. Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban
đầu cấp cứu phản vệ.
3. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị
phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
4.2. Xử trí
* phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch
1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình
trạng người bệnh.
2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
* Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn
trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
2. Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).
3. Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
4. Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.
5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của
người bệnh.
a) Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
b) Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
6. Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng
kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh
mạch thứ hai để truyền dịch nhanh.
7. Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ
chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).

4.3. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥
70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu
hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:
a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).
2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
3. Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp
và mạch ổn định.
4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu
hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần
hoàn phải:
a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin
1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều
adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin
tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút,
sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển
ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.
- Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha
adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin
tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút
điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung
dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở
trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.

5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có
thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

4.4 Theo dõi


1. Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác 3-5
phút/lần cho đến khi ổn định.
2. Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 12 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
3. Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.
4. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả./.
4.5. Xử trí tiếp theo khi có người hỗ trợ
Đảm bảo hô hấp:
Cho bệnh nhân thở Oxy 6 -8 lít/phút, nên cho thở qua mặt nạ.
Nếu suy hô hấp nặng lên, thở oxy không kết quả thực hiện ngay bóp bóng
Ambu qua mặt nạ có oxy 100%. Chuẩn bị đặt NKQ, chọc màng nhẫn giáp hoặc mở
khí quản cấp cứu nếu tê phù thanh môn gây khó thở thanh quản cấp không đặt được
NKQ. Nếu đặt được NKQ, cho bệnh nhân thở máy với oxy 100% trong giờ đầu.
Truyền dịch: dùng NaCl 9‰ , có thể dùng các dung dịch cao phân tử.
Các thuốc khác:
Cho Salbutamol, Aminophylin(Diaphylin) truyền tĩnh mạch điều trị co thắt phế
quản. Có thể dùng đường khí dung.
Corticoid: Solumedrol, Depersolon, Hydrocortison hemisuccinat tiêm tĩnh
mạch, dùng càng sớm càng tốt.
Các thuốc kháng Histamin: Dimedron
Rửa dạ dày, than hoạt, thuốc thấy nếu yếu tố nguyên nhân qua đường ăn uống.
Nếu xử trí cấp cứu ở ngoài viện dù bệnh nhân có tiến triển tốt, vẫn phải chuyển
đến bệnh viện để tiếp tục theo dõi ít nhất là 48 tiếng.
5. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN.

5.1. Mục tiêu chăm sóc.
Đảm bảo hô hấp.
Đảm bảo tuần hoàn.
Loại bỏ, cách ly nguyên nhân.


Thực hiện đầy đủ các y lệnh thuốc và xét nghiệm.
Đảm bảo chăm sóc cơ bản.
Giúp bệnh nhân và gia đình an tâm và hợp tác điều trị.
5.2. Nhận định bệnh nhân.
Các triệu chứng toàn thân:
Nhận định ý thức của bệnh nhân, tình trạng chung như vật vã, hốt hoảng, lơ mơ
hay hôn mê.
Tuần hoàn:
Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên như da lạnh ẩm, vân tím, đái ít.
Mạch nhanh hay chậm, huyết áp tụt hay còn bình thường.
Hô hấp:
Dấu hiệu suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, vật vã hốt hoảng…
Đường thở: thở rít, co thắt, khó thở kiểu hen, ứ đọng đờm dãi.
Nhịp thở: Bệnh nhân thỏe nhanh nông, nếu nặng, nguy kịch có thể thở chậm
hay ngừng thở.
SpO2 tụt thấp.
Nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử (qua bệnh nhân, người nhà…) để định hướng
nguyên nhân.
Thảo luận với bác sỹ để nắm rõ hơn về tình trạng và xu hướng diễn biến của
bệnh nhân.
5.3. Chẩn đoán điều dưỡng.
Khó thở liên quan đến phù nề và co thắt thanh môn, tăng tiết dịch phế quản.
Tụt HA liên quan tới giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch.
Rối loạn ý thức liên quan đến giảm oxy máu.

Nguy cơ mất nước liên quan đến nôn và ỉa chảy.
5.4. Kế hoạch và thực hiện.
5.4.1. Đảm bảo tuần hoàn.


Thực hiện ngay y lệnh Adrenalin(là thuốc đầu tay quyết định thành công điều
trị) lựa chọn đường tiêm thích hợp: Tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch để đảm
bảo hiệu quả.
Đặt hai đường tuyền trĩnh mạch ngoại biên chắc chắn.
Nếu có đủ điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, nhanh chóng
chuẩn bị dụng cụ và hỗ trợ bác sỹ là thủ thuật.
Truyền dịch: NaCl 9‰, Ringerlactat, dung dịch keo.
Theo dõi sát mạch, HA để điều chỉnh lượng Adrenalin.
5.4.2. Đảm bảo hô hấp.
Thở oxy qua mặt nạ 6 – 8 lit/phút.
Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu bệnh nhân nôn, hôm mê.
Bóp bóng Ambu nếu suy hô hấp nặng, ngừng thở hoặc thở chậm.
Chuẩn bị dụng cụ và hỗ trợ đặt NKQ, cho bệnh nhân thở máy nếu có SHH
nặng, sốc nặng.
Theo dõi liên tục SpO2, nhịp tim, nhịp thở…
5.4.3. Loại bỏ cách ly nguyên nhân.
Nếu nguyên nhân gây SPV qua đường tiêu hóa tiến hành rửa dạ dày, cho than
hoạt, thuốc tẩy Sorbitol.
Ngừng tiếp xúc với nguyên nhân như ngừng tiêm truyền, ngừng thuốc bôi,
thuốc uống…
5.4.4. Thực hiện các thuốc khác theo y lệnh của bác sỹ.
Các thuốc giản phế quản: Salbutamol, Diaphylin, Terbutalin, … đường tĩnh
mạch, khí dung.
Thuốc Corticoid như Solumedron, Depernisolon,… tiêm tĩnh mạch sớm.
5.4.5. Thực hiện y kệnh các xét nghiệm.

Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, điện giải đồ, Ure, Đường máu, Khí máu
động mạch…
Các xét nghiệm khác như miễn dịch tìm nguyên nhân gây SPV.


Thực hiện chăm sóc cơ bản cho bệnh nhân như đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh thân
thể…
5.4.6. Động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị.
5.4.7. Lập bảng theo dõi.
Theo dõi mạch, HA và các dấu hiệu tưới máu ngoại biên liên tục 15 phút/lần
cho đến khi HA lên 90/60 mmHg, sau đó theo dõi 3 giờ/ 1lần đến khi HA ổn định.
Theo dõi nhịp thở, SpO2, mỗi 15 phút/lần khi đang suy hô hấp.
Theo dõi nước tiểu 1 giờ/lần, đảm bảo lưu lượng nước tiểu trên 50 ml/giờ cho
đến khi HA ổn định sau đó phải đảm bảo nước tiểu trên 1200ml/ngày.
5.4.8 Dự phòng SPV:
1. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản
vệ.
2. Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu
phản vệ. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo quy định tại mục I Phụ lục V
ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y
tế theo quy định.
4. Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ
theo phác đồ.
5. Trên các phương tiện giao thông công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa, cần trang bị
hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo hướng dẫn Thông tư.
* Cơ số hộp thuốc xử trí phản vệ
TT

Nội dung

1

Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III, Phụ
lục X)

2

Bơm kim tiêm vô khuẩn

Đơn vị Số lượng
bản

01

- Loại 10ml

cái

02

- Loại 5ml

cái

02

- Loại 1ml

cái

02


- Kim tiêm 14-16G

cái

02

gói/hộp

01

3

Bông tiệt trùng tẩm cồn

4

Dây garo

cái

02

5

Adrenalin 1mg/1ml

ống

05

6

Methylprednisolon 40mg

lọ

02

7

Diphenhydramin 10mg

ống

05

8

Nước cất 10ml

ống

03

Đối với bệnh nhân.
Trước khi dùng thuốc phải hỏi bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân tiền sử dị

ứng thuốc.
Với bệnh nhân ttruocws khi ra viện phải ghi rõ thuốc gây dị ứng cho bệnh
nhân, hướng dẫn người bệnh tránh sử dụng nhóm thuốc đó.
Vấn đề test kháng sinh: thực hiện thử test bắt buộc đối với Penicilin và
Streptomycin trước khi tiêm theo đúng quy chế.
5.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc tốt.
Lâm sàng cải thiện tốt, kiểm soát được hô hấp tuần hoàn.
Phát hiện sớm di nguyên, cách ly có hiệu quả dị nguyên.
Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, không để xảy ra biến chứng.
Chăm sóc cơ bản được thực hiện tốt.
Bệnh nhân và gia đình yên tâm, hợp tác điều trị.