Giải phẫu trực tràng và ứng dụng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
MTTT:

Mạc treo trực tràng

UTBMTTT:

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng

UTTT:

Ung thư trực tràng


MỤC LỤC

Table of Contents
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................1
NỘI DUNG.................................................................................................2
1.Giải phẫu trực tràng.................................................................................2
1.1.HÌnh thể ngoài.......................................................................................2
1.2.Hình thể trong.......................................................................................2
1.3.Liên quan định khu...............................................................................2
1.4.Hệ thống cơ thắt....................................................................................3
1.4.1.Cơ thắt trong......................................................................................3
1.4.2.Cơ thắt ngoài......................................................................................3
1.5.Mạc treo trực tràng................................................................................4
1.5.1.Phôi thai học.......................................................................................5
1.5.2.Cân riêng của trực tràng.....................................................................6
1.5.3.Các phần của mạc treo trực tràng.......................................................7
1.6.Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng..........................................................8

1.6.1.Động mạch.........................................................................................9
1.6.2.Tĩnh mạch.........................................................................................10
1.7.Hệ bạch huyết của trực tràng...............................................................11
1.8.Thần kinh trực tràng............................................................................14
2.Một số ứng dụng giải phẫu của trực tràng.............................................15
2.1.Ứng dụng trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của UTBMTTT.................15
2.1.1.Xâm lấn trong thành trực tràng........................................................15
2.1.2.Xâm lấn tiếp cận...............................................................................15


2.2.Di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng.............................16
2.3.Di căn theo đường máu của ung thư trực tràng...................................17
2.4.Phân loại ung thư trực tràng................................................................17
2.5.Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng....................................18
2.5.1.Nguyên tắc phẫu thuật......................................................................18
2.5.2.Một số phương pháp phẫu thuật.......................................................18
2.6.Bệnh sa trực tràng................................................................................19
KẾT LUẬN...............................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................23


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1: Vị trí giải phẫu của trực tràng....................................................3
Hình 2: Hệ thống cơ thắt.........................................................................4
Hình 3: Trực tràng và mạc treo trực tràng trên lát cắt ngang..................5
Hình 4: Cân trước xương cùng................................................................6
Hình 5: Cân riêng của trực tràng.............................................................7
Hình 6: Mạc treo trực tràng đoạn 1/3 giữa trên lát cắt ngang.................8
Hình 7: Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau).............................10
Hình 8: Tĩnh mạch của trực tràng.........................................................11

Hình 9: Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng...........................................14


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trực tràng (tiếng Latin là rectum intestinum, có nghĩa là đoạn ruột thẳng)
là phần tiếp theo của đại tràng sigma, gần như thẳng ở các động vật có vú, và
ruột ở một số loài khác. Đây là phần cuối của ống tiêu hóa, nằm trong chậu hông
bé từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn, dài khoảng 12-15 cm. Nếu nhìn phía trước
tới trực tràng thẳng, nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt trước
của tấm xương cùng cụt, sau bẻ quặt ra sau tạo thành 1 góc vuông (90o) và gồm
có 2 phần: phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm cong theo tấm
xương cùng; phần dưới thắt hẹp là ống hậu môn, dài 2 cm và chạy quặt ra
sau[1],[3],[6].
Hiểu được giải phẫu của trực tràng sẽ giúp các phẫu thuật viên trong phẫu
thuật, nghiên cứu và đưa ra các phương thức phẫu thuật mới giúp cho việc phẫu
thuật nói chung và điều trị các bệnh lý liên quan đến phần trực tràng, nhất là
bệnh lý ung thư trực tràng.
Vì vậy, để hoàn thành chuyên đề “Giải phẫu trực tràng và áp dụng” em
đưa ra các mục tiêu sau:
1. Trình bày được giải phẫu trực tràng.
2. Trình bày được một số ứng dụng của giải phẫu trực tràng.


2
NỘI DUNG
1. Giải phẫu trực tràng
1.1. HÌnh thể ngoài
- Trên thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng
- Trên thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng cong lượn 2 phần: phần trên lõm

ra trước, dựa vào đường cong của xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm
bẻ gập nằm ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn.
Trực tràng được phúc mạc che phủ phần trên, phần dưới không có phúc
mạc che phủ. Lớp cơ trực tràng gồm có hai lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở
trong[1],[4],[6].
1.2.

Hình thể trong

- Bóng trực tràng: cột Morgani là lớp niêm mạc lồi lên cao 1 cm, rộng ở
dưới, nhọn ở trên, thường có 6 - 8 cột. Van Morgani là lớp niêm mạc nối chân
cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim.
- Ống hậu môn: cao 2 - 3 cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, ống
không có lông và tuyến.
Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang
hình lưỡi liềm trên, giữa và dưới . Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có ba van:
cụt, cùng dưới và cùng trên tương đương với các điểm cách hậu môn 7, 11, 12
cm. [2].
1.3.

Liên quan định khu

- Mặt trước: nam và nữ khác nhau
Ở nam: phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng
quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang, túi tinh, ống
dẫn tinh và tuyến tiền liệt.
Ở nữ: phần phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi
cùng âm đạo sau. Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.

3
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần
kinh.
Trực tràng nằm trong một khoang, bao quanh là tổ chức mỡ quanh trực
tràng. Ung thư trực tràng thường xâm lấn vào tổ chức mỡ xung quanh này [2],
[4],[8]

Hình 1: Vị trí giải phẫu của trực tràng
(Trích theo A.M. Cohen, Minsky B.D và R.L. Schilsky) [7]
1.4.

Hệ thống cơ thắt

Trực tràng tiểu khung sau khi chui qua phúc mạc, được hòa lẫn trong hệ
thống cơ thắt. Nó được tạo nên bởi 2 phần: hệ thống sợi vòng và hệ thống cơ.
Hê thống cơ bao gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, được ngăn cách bởi lớp sợi
dọc.
1.4.1. Cơ thắt trong
Tương ứng với chiều dày và dài của lớp cơ vòng trực tràng, được tạo nên
từ các sợi cơ trơn, có hình trụ bao quanh ống hậu môn, cao 2-3 cm, dày 2 –7
mm. Cơ thắt trong nhận biết được có màu trắng, không bị co khi kích thích bởi
dao điện, đảm bảo động tác đại tiện không tự chủ[5].


4
1.4.2. Cơ thắt ngoài
Được nhận biết bởi các sợi cơ vân, có thể coi nó như là sự phát triển của
hệ thống cơ nâng hậu môn trong tiểu khung. Cơ thắt ngoài gồm 2 bó:
- Bó dưới da: bó này rất nông, bọc xung quanh lỗ hậu môn, tương ứng với

lớp cơ dưới da.
- Bó sâu: bó này gồm các sợi cơ chắc, khoẻ, cao 20-30 mm, các sợi cơ
này toả ra, đi đến hoà vào nút thớ trung tâm của đáy chậu và hoà lẫn vào đường
đan hậu môn – cụt, rồi tiếp tục đi lên cao cùng với cơ nâng hậu môn của bó mu
trực tràng. Cơ thắt ngoài đảm bảo động tác đại tiện tự chủ [1]

Hình 2: Hệ thống cơ thắt
Nguồn: Internet
1.5.

Mạc treo trực tràng

Mạc treo trực tràng còn được gọi là mesorectum. Trong tiếng Hy lạp thì
meso có nghĩa là trung gian hoặc ở giữa còn trong thuật ngữ giải phẫu học thì có
nghĩa là cấu trúc có 2 lớp phúc mạc để treo một cơ quan.
Thuật ngữ này được Maunsell đề cập lần đầu tiên năm 1892 rồi Abel năm
1931 và được quảng bá và ứng dụng rộng rãi bởi công bố của Heald năm 1982.
Theo Heald thì mạc treo trực tràng là tổ chức mô tế bào nằm giữa thành trực


5
tràng và lá tạng của mạc chậu. Trong lớp mỡ này có hạch bạch huyết của trực
tràng và động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ này có một
màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng của
trực tràng (fascia propria), có các lỗ thủng để động mạch trực tràng và thần kinh
trực tràng chui qua [8].
1.5.1. Phôi thai học
Bóng trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột nguyên thủy của nội bì phôi
thai. Ruột nguyên thủy có 2 mạc treo lưng và bụng. Mạc treo lưng sẽ biệt hóa
thành mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng và mạc treo trực tràng. Mạc treo

bụng sẽ biệt hóa thành mạc treo vùng dạ dày. Phần ống hậu môn vì vậy không
có mạc treo trực tràng.
Mạc treo trực tràng xuất phát từ sự tập trung những tế bào trung mô nhiều
lớp dạng vòng, tạo nên lá ngoài của trực tràng mà về sau dần dần được phủ bởi
mô mỡ [9].

Hình 3: Trực tràng và mạc treo trực tràng trên lát cắt ngang
Theo Tiret E [9]


6
1.Cân Denonvilliers; 2.Cân lá thành; 3.Bàng quang; 4.Túi tinh; 5.Động
mạch trực tràng giữa; 6.Đám rối chậu bên; 7.Trực tràng; 8.Các nhánh thần
kinh của trực tràng; 9.Mạc treo trực tràng; 10.Lá tạng mạc treo trực tràng.
1.5.2. Cân riêng của trực tràng
Phần trực tràng nằm dưới phúc mạc được bao phủ bởi cân chậu gồm 2
lá:lá thành và lá tạng, phía trước chúng hợp với nhau tạo thành cân Denonvilier
ở nam và vách trực tràng- âm đạo ở nữ. Phía sau chúng hợp nhau ngang mức
cùng 4 tạo thành dây chằng cùng- trực tràng.
Lá thành cân chậu phía sau tạo thành cân trước xương cùng, phía ngoài là
niệu quản 2 bên, thần kinh tiểu khung, đám rối hạ vị. Phần cân chậu 2 bên phủ
thành chậu bên, bên ngoài liên quan với đám rối hạ vị dưới, nhánh cương của
thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống cùng 3[9].

Hình 4: Cân trước xương cùng
Theo Kim N.K [8]
Lá tạng của cân chậu phủ ngoài lớp mỡ quanh trực tràng và tạo thành cân
riêng trực tràng. Cân này tạo thành một túi kín bao bọc trực tràng chứa u, nếu

7
khi mổ không đúng nguyên tắc làm rách cân riêng trực tràng,vỡ vụn mạc treo sẽ
cấy tế bào u làm tăng tái phát tại chỗ[8].

Hình 5: Cân riêng của trực tràng
Theo Kim N.K [8]
1.5.3. Các phần của mạc treo trực tràng
Trên bình diện đứng dọc mạc treo trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3
trên, giữa và dưới. Trên bình diện cắt ngang, mạc treo trực tràng được chia làm 4
phần: trước, sau, phải, trái.
Mạc treo ở 1/3 trên tiếp nối đoạn mạc treo đại tràng chậu hông, trên lát cắt
ngang có hình bán nguyệt.
Mạc treo trực tràng ở đoạn 1/3 giữa khá phát triển cả 4 phần: trước, sau,
phải, trái. Đoạn ngang nếp phúc mạc (túi tinh) mạc treo có dạng hình gần tròn
với bóng trực tràng hơi lệch tâm về phía trước[2].


8

Hình 6: Mạc treo trực tràng đoạn 1/3 giữa trên lát cắt ngang
(Theo Galandiuk S., Chatuverdi K., Topor B) [9]
Xuống đoạn 1/3 dưới mạc treo trực tràng mỏng dần và đi vào khoảng giữa
2 cơ nâng hậu môn và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn.Theo nhiều nghiên
cứu thì đoạn trực tràng dưới rất ít khi có hạch [5].
1.6.

Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng

Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893),
Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), E. Pernaud (1976)

cho thấy gồm 3 bó mạch chính.
- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động
mạch mạc treo tràng dưới sau đó chia 2 ngang mức cùng 3 thành 2 nhánh tận nối
với nhau bởi mạng mạch dưới niêm phong phú, tưới máu cho phần trực tràng
cao và trung bình, niêm mạc ống hậu môn.
- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch
chậu trong, ít quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.


9
- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu
cho phần dưới niêm mạc ống hậu môn và các cơ tròn. Nhìn chung trực tràng
được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi
phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối
dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì
vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan [1],[5].
1.6.1. Động mạch
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới sau khi đ chia ra các nhánh vào đại tràng xích ma. Đây là động mạch quan
trọng nhất cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn, sau khi bắt chéo
bó mạch chậu gốc trái thì chia ra làm 2 nhánh ở mức xương cùng 3. Nhánh bên
phải đi thẳng xuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng trực tràng,
nhánh trái đi vào mặt trước trái bóng trực tràng cho ra các nhánh đi xuyên qua
lớp cơ hình thành lên hệ thống mạch dưới niêm mạc đi xuống tới đường lược.
Động mạch trực tràng trên cấp máu cho toàn bộ bóng trực tràng và niêm mạc
ống hậu môn [2],[3].
- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22%.
Xuất phát từ động mạch chậu trong đi ngang qua cơ nâng dưới dây chằng bên
với kích thước nhỏ chia làm 3-4 nhánh tận vào trực tràng và cơ quan sinh dục

[2],[3].
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch lỗ bịt đi ngang qua
hố ngồi trực tràng cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và
lớp dưới niêm mạc ống hậu môn [2],[3].
- Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia của động mạch chậu gốc đi
thẳng xuống trước xương cùng, sau cân trước xương cùng kết thúc trước xương
cụt với các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn [2],[3].


10
Trong phẫu thuật UTTT khi thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và cắt
đoạn trực tràng thì mỏm trực tràng còn lại càng xuống thấp tưới máu càng kém
nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên.

Hình 7: Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
Nguồn: theo Frank H. Netter (2016) [5]
1.6.2. Tĩnh mạch
- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch xích ma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Tĩnh mạch trực tràng
trên bắt nguồn từ 5-6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp cơ thành trực tràng hợp lại
thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặc bên trái động mạch tinh
[2],[3].


11
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong [2],[3].
- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [2],[3].

Hình 8: Tĩnh mạch của trực tràng
Nguồn Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người, Sách dịch,
tái bản lần 2, NXB Y học.
1.7.

Hệ bạch huyết của trực tràng

Kiến thức về giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết
của UTTT đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu về nạo vét hạch cũng như
đánh giá giai đoạn di căn hạch của UTTT.
- Cấu trúc giải phẫu của một hạch bạch huyết có kích thước trung bình từ
0,3 cm đến 2,5 cm hình hạt đậu được chia thành các khoang ngăn cách với nhau
gọi là hạt lympho bao quanh bởi lớp vỏ liên kết. Hạt lympho chứa các đại thực
bào và tế bào lympho cách nhau bởi các dải xoang. Tuần hoàn bạch huyết trong


12
hạch bạch huyết diễn ra theo chu trình kín khi dịch bạch huyết được dẫn vào
trong hạch qua vỏ rồi vào trong xoang bạch huyết sau đó qua rốn hạch bạch
huyết đi ra ngoài đổ về chặng hạch bạch huyết tiếp theo. Mạng lưới nối giữa hai
hạch bạch huyết gọi là lưới bạch huyết. Dịch bạch huyết chứa dưỡng chấp,
protein, chất béo, bạch cầu và tế bào lympho chưa trưởng thành. Tế bào ung thư
di chuyển theo hệ thống dòng dịch bạch huyết đi từ hạch này sang hạch khác,
đây chính là bản chất của di căn các chặng hạch trong ung thư [1],[3],[6].
- Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạc thành trực tràng
và ống hậu môn đổ về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ
quanh trực tràng. Lưới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực
tràng. Bạch huyết đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu môn
có nguồn gốc từ lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua cơ thắt

và cơ nâng lên trên ở ngoài cân trực tràng, hiếm khi đi về bó mạch chậu trong.
Chính sự phân bố hệ thống bạch huyết của trực tràng lý giải một phần tại sao
UTTT càng thấp thì tỷ lệ tái phát càng cao. Cuối cùng lưới bạch huyết đổ về
cuống trực tràng trên đi qua MTTT và có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu
trong, hạch chậu ngoài, hạch bẹn [2],[6].
Bạch huyết của MTTT: đây là đường bạch huyết chính của trực tràng đi
dọc theo mạch máu trong MTTT. Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về
hạch trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trên (hạch Mondor);
sau đó tiếp tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về hạch cạnh động
mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dưới; rồi qua một số chặng
hạch phía trên như hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch
tĩnh mạch cửa và cuối cùng đổ về ống ngực [2].
Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng: dẫn bạch huyết của phần
thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo mạch trực tràng giữa đổ về hạch
bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch huyết phần sau cạnh trực tràng đổ
trực tiếp về hạch chậu trong. Hệ bạch huyết này đi dưới cân lá thành ngoài mạc
treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu và thành chậu. Xuất phát từ giải phẫu
phần bạch huyết này mà các tác giả Nhật Bản dùng kỹ thuật phát hiện hạch cửa


13
(ganglions sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp: tiêm
chất chỉ thị màu và chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng sau đó tìm vị trí
hạch chặng đầu có chỉ thị để đánh giá di căn ung thư qua sinh thiết tức thì nếu
kết quả dương tính thì chỉ định nạo vét hạch chậu và lỗ bịt cũng như các chặng
hạch tiếp theo. Tuy nhiên đây chỉ là những nghiên cứu mang tính chất khám phá
(pilot study) chưa trở thành nguyên tắc trong điều trị ngoại khoa UTTT [2].
Bạch huyết hố ngồi trực tràng: một phần bạch huyết của ống hậu môn đi
xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồi trực tràng đổ về hạch lỗ bịt. Đó là lý do tại
sao trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng phải cắt trực tràng và cơ nâng thành một

khối hình trụ nhằm mục đích triệt căn. Bạch huyết dưới đường lược có thể đổ về
hạch chậu trong và hạch vùng bẹn [2].
- Di căn hạch bạch huyết UTTT có thể theo các con đường:
Hạch trong MTTT đi theo cuống mạch trực tràng trên sau đó lan dọc theo
chuỗi hạch bó mạch mạc treo tràng dưới, hạch sau tụy. Hạch dọc theo bó mạch
chậu trong và chậu ngoài với UTTT trung bình và UTTT thấp. Hạch hố ngồi
trực tràng với UTTT thấp và ống hậu môn, hạch vùng bẹn với ung thư ống hậu
môn. Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn phẫu thuật trong ung thư. Trong UTTT nạo
vét hạch chậu vẫn là chủ đề còn tranh luận sâu sắc giữa các tác giả Nhật Bản và
các tác giả Âu-Mỹ. Các phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trương tiến hành nạo vét
hạch chậu một cách hệ thống, trong khi các phẫu thuật viên ÂuMỹ chỉ nạo vét
hạch chậu khi có bằng chứng hạch di căn trên các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh trước mổ hay đánh giá trong mổ vì khi nạo vét hạch chậu thường kèm theo
tỷ lệ biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong và sau mổ cao trong khi đó
thời gian sống thêm sau mổ không cải thiện nhiều [1],[9]


14

Hình 9: Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng
(Theo S. Schraub) [7]
1.8.

Thần kinh trực tràng

Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh
dục. Hiểu rõ về giải phẫu thần kinh trực tràng làm giảm tỷ lệ biến chứng về thần
kinh tiết niệu sinh dục trong phẫu thuật UTTT mà theo báo cáo của các tác giả
chiếm từ 21% đến 44% [2],[3].
- Thần kinh giao cảm: các rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3

hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị trên ở trước động mạch chủ bụng rồi chia
ra 2 nhánh, nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dưới, nhánh phải gần góc của
bó mạch cửa chủ đi xuống tạo nên đám rối trước xương cùng. Đám rối trước
xương cùng nằm ở trước ụ nhô chia ra lám 2 nhánh hạ vị phải và hạ vị trái đi
song song cách 1cm - 2cm phía trong niệu quả và phía sau cân trước xương
cùng (cân Waldeyer). Hai nhánh thần kinh này đi xuống phía sau trên MTTT đi
ngoài lá tạng của cân đáy chậu hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị dưới ở
thành chậu bên. Đây là tổ chức mạch thần kinh được bao phủ bởi lá thành của
cân đáy chậu. Phần dưới trước của đám rối này tiếp giáp với MTTT ở thành bên
của cân Denonvillier nơi mà lá thành và lá tạng của cân đáy chậu hợp lại. Từ
đám rối hạ vị dưới cho ra các nhánh vào trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh
dục (ở nam chi phối phóng tinh, ở nữ chi phối tiết chất nhờn âm đạo) [3].


15
- Thần kinh phó giao cảm: hình thành bởi các nhánh thần kinh phó giao
cảm xuất phát từ S2, S3, S4 chi phối cương cứng dương vật ở nam và cương tụ
âm đạo ở nữ. Các nhánh này kết hợp với các nhánh thần kinh giao cảm tạo nên
cân mạch thần kinh Walsh ở ngoài cân Denovillier gần mặt trước bên của trực
tràng và túi tinh [2].
2. Một số ứng dụng giải phẫu của trực tràng
2.1. Ứng dụng trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của UTBMTTT
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến lớp
cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ
chức lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò như một lá chắn ngăn
không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy thanh mạc được
coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT.
2.1.1. Xâm lấn trong thành trực tràng
- Xâm lấn theo chiều dầy trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn
vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để

xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
- Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ruột,
khoảng 6 tháng xâm lấn được 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12 24 tháng[5].
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: Theo
Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo William, điện
cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư [6].
2.1.2. Xâm lấn tiếp cận
Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị
xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc,
bàng quang, tử cung. Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được bảo vệ
bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp
cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt. Nhiều tác giả cho
rằng có sự viêm dính giữa các tổ chức ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở
đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính [4], [7], [9].


16
2.2. Di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng
Hạch bạch huyết bình thường có hình hạt đậu có kích thước trung bình từ
0,3 đến 1 cm được chia thành các khoang ngăn cách với nhau gọi là hạt lympho
bao quanh bởi lớp vỏ liên kết. Trong các hạt lympho có các đại thực bào và tế
bao lympho cách nhau bởi các dải xoang. Tuần hoàn bạch huyết trong hạch diễn
ra theo một chu kỳ kín khi dịch bạch huyết được dẫn vào trong qua vỏ hạch rồi
vào xoang bạch huyết sau đó qua rốn hạch để ra ngoài đổ về chặng hạch bạch
huyết kế tiếp. Dịch bạch huyết chứa dưỡng chấp, protein, chất béo, bạch cầu và
tế bào lympho chưa trưởng thành.
Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang cuả các hạch
bạch huyết. Tế bào ung thư di chuyển theo hệ thống dịch bạch huyết đi từ hạch
này sang hạch khác, đây chính là bản chất của di căn theo các chặng hạch trong
ung thư[6].

Trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng thì xâm lấn theo bạch mạch là
quan trọng nhất. Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạc thành
trực tràng và ống hậu môn đổ về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng. Đây là
chặng hạch đầu tiên bị di căn. Lưới bạch huyết trực tràng đi song song với động
mạch trực tràng sau đó dẫn lưu bạch huyết qua các hạch trong mạc treo về hạch
trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) rồi tiếp
tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về hạch cạnh động mạch chủ rồi
đến các hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch
cửa rồi đổ về ống ngực. Việc cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong điều trị
phẫu thuật các ung thư trực tràng trung bình và thấp giúp nạo vét triệt để các
hạch di căn trong mạc treo, qua đó giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15 đến 30%
xuống 4%[8].
Dẫn lưu bạch huyết của phần trực tràng thấp và tầng sinh môn một phần
có thể theo mạch trực tràng giữa đổ về nhóm hạch chậu trong, lỗ bịt. Bạch huyết
của ống hậu môn có thể đi xuyên qua cơ nâng và hố ngồi trực tràng để đổ vào
hạch bẹn. Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật triệt căn ung
thư tuy nhiên vấn đề nạo vét hạch chậu vẫn là chủ đề tranh luận sâu sắc giữa các


17
tác giả Nhật Bản và Âu-Mỹ. Các phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trương nạo vét
hạch chậu một cách hệ thống, trong khi đó các phẫu thuật viên Âu-Mỹ chỉ nạo
vét hạch khi có bằng chứng di căn trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
trước mổ, vì nạo vét hạch chậu thường kèm theo biến chứng thần kinh tiết niệu
và sinh dục rất cao sau mổ. Tuy nhiên thời gian sống thêm sau mổ không cải
thiện nhiều [7]. Gần đây các tác giả Nhật Bản công bố một số nghiên cứu dùng
kỹ thuật hạch cửa để quyết định nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp: các tác giả
tiêm chất chỉ thị màu và chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng, sau đó tìm vị
trí hạch chặng đầu tiên ngấm chất chỉ thị màu, tiến hành lấy hạch xét nghiệm tức
thì, nếu hạch di căn sẽ nạo vét hạch chậu và hố bịt. Tuy vậy, đây mới là các

nghiên cứu lẻ tẻ trên một số lượng bệnh nhân nhỏ, chưa trở thành nguyên tắc
trong điều trị ngoại khoa UTTT.
2.3.

Di căn theo đường máu của ung thư trực tràng

Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ quan
khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm khoảng 25%
đến 30% [4], [5],[7].
2.4.

Phân loại ung thư trực tràng

Dựa vào vị trí khối u xâm lấn tới các lớp của trực tràng hoặc xâm lấn ra
xung quanh; dựa vào sự di căn hạch, di căn xa ra các tạng khác qua đường máu
mà các tác giả phân loại ung thư trực tràng
Đó là các phân loại:
- Phân loại Dukes: Theo 4 giai đoạn A, B, C, D
- Phân loại Astler – Coller: Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải
tiến sửa đổi phân loại GĐ Dukes.
-Phân loại theo T,N,M
2.5.

Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng

2.5.1. Nguyên tắc phẫu thuật
Dựa vào giải phẫu mà các tác giả đưa ra được nguyên tắc chung trong
phẫu thuật ung thư trực tràng:

18
- Lấy toàn bộ ung thư và một phần ruột trên, dưới khối u thành một khối,
đảm bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư;
- Lấy toàn bộ bạch huyết theo khối u một cách triệt để, có hệ thống;
- Lập lại lưu thông ruột, giảm những bất thường về lưu thông ruột, về
chức năng và tâm sinh lý của bệnh nhân mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu
trên.
2.5.2. Một số phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay trong UTTT, bao
gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thư mổ được và phẫu thuật tạm thờin
như làm hậu môn nhân tạo cho những ung thư muộn.
* Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ tròn hậu môn
- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn: phẫu thuật
này chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn dưới 5 cm.Phẫu thuật thực
hiện cắt ngang đại tràng sigma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ
chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn và làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn
ở hố chậu trái. Phẫu thuật gồm 2 thì: thì bụng và thì tầng sinh môn. Đối với các
UTTT đoạn thấp bên cạnh việc lấy bỏ rộng rãi khối u còn phải đảm bảo cắt bỏ
toàn bộ mạc treo trực tràng để giảm tái phát sau mổ và bảo tồn thần kinh tự động
vùng chậu để hạn chế tối đa các di chứng về tiết niệu và sinh dục[1], [3], [5],
[6],[7].
* Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng: đây là phẫu thuật cơ bản
nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được chỉ định cho những UTTT cao, u
cách hậu môn trên 5 cm. Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa duới rốn.
Chọn cắt đại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư,
nhưng đảm bảo mạch máu nuôi miệng nối tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực
tràng trên tận gốc và nạo vét hạch. Phẫu tích trực tràng sâu qua u. Cắt trực tràng
cực dưới xa ít nhất 2cm và nối đại tràng- ống hậu môn kiểu tận- tận hoặc tận –
bên [5], [8], [9].

19
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng-hậu môn.
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon: phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn.
Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực
tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu môn dài 3cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày
sau cắt lại đại tràng ngang sát hậu môn. Phẫu thuật có nhược điểm dễ hẹp hâu
môn và són phân, do vậy hiện nay ít thực hiện.
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park-Malafosse: Trực tràng được phẫu
tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng.Ống hậu môn được
banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm mạc với lóp cơ để dễ
dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa đại tràng xuống nối với
cơ tròn tạo lại hậu môn. Có thể thực hiện nối đại tràng- hậu môn tận- bên tạo
bóng hình J [5], [7].
* Phẫu thuật lấy u qua hậu môn
Phẫu thuật lấy u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm:
T1N0M0. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phẫu thuật
đòi hỏi phải có chẩn đoán chính xác là ung thư ở giai đoạn T1N0M0 [5],[7].
* Phẫu thuật Hartmann
Phẫu thuật cắt bỏ khối u đường bụng, đóng đầu dưới, đưa đầu trên ra làm
hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái. Sự lập lại lưu thông tiêu hóa thì hai có thể thực
hiện phụ thuộc tình trạng bệnh nhân và kỹ thuật. Phẫu thuật này hiện ít dung,
thường áp dụng cho các trường hợp cấp cứu, UTTT ở vị trí cao và trung bình,
biến chứng tắc ruột, vỡ u, bệnh nhân có khó khăn về hồi sức... [1],[2].
* Phẫu thuật tạm thời
Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo cho các khối u xâm lấn rộng, không thể
cắt được u hoặc trong trường hợp biến chứng tắc ruột. Hậu môn nhân tạo có thể
tạm thời hoặc vĩnh viễn [5],[7].
2.6.

Bệnh sa trực tràng

Sa trực tràng là tình trạng một phần hay toàn bộ thành trực tràng lộn lại và
chui ra ngoài qua lỗ hậu môn, đây là thuật ngữ chung đã được sử dụng từ nhiều
thế kỷ để gọi tất cả các loại sa với các mức độ khác nhau. Tuy nhiên không phải


20
lúc nào các kiểu đó cũng là những mức độ tiến triển của cùng một tình trạng
bệng lý, mà thường có các nguyên nhân riêng biệt và đòi hỏi các biện pháp điều
trị rất khác nhau. Các lứa tuổi đều có thể mắc sa trực tràng nhưng hay gặp ở trẻ
em 1 - 3 tuổi (sa niêm mạc) và người lớn trên 50 tuổi (thường gặp cả sa niêm
mạc và sa toàn bộ). Sa trực tràng chiếm tỉ lệ 0,2 - 1% các bệnh lý ngoại khoa.
Các công trình nghiên cứu của Tuttle - 1903 và tiếp theo của
Moschcowitz A.V - 1912 và các tác giả khác Scali P - 1987 và Hourys - 1987 đã
phần nào làm sáng tỏ một số vấn đề về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh... của sa
trực tràng, nhưng cho đến hiện nay vẫn được coi là bệnh có nguyên nhân khó
hiểu, có rất nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa khác nhau (trên 200 phương
pháp) và tỉ lệ tái phát dao động từ 1 - 30%.
-Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột, kéo dài và các
nguyên nhân làm bệnh nhân phải dặn nhiều:
+ Ở trẻ em: Ỉa chảy, ho gà, hẹp bao quy đầu.
+ Ở người lớn: Táo bón, bệnh lỵ, viêm đại tràng mãn, bí đái, u tuyến tiền
liệt, sỏi bàng quang ...
+ Người làm nghề khuân vác nặng.
-Sự suy yếu của các phương tiện treo giữ hậu môn - trực tràng: Sự suy
yếu cơ thắt, cơ nâng hậu môn và các cân cơ đáy chậu tự nhiên hoặc mắc phải
không giữ được trực tràng ở vị trí bình thường.
-Sự khuyết tật về giải phẫu:

Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải như sự kéo dài của túi cùng Douglas, hình
thành mạc treo trực tràng, độ cong của xương cùng cụt ít, đại tràng å quá dài ...
Trong thực tế sa trực tràng có sự phối hợp của nhiều nguyên nhân, nhưng
cũng có khi lại không tìm thấy một nguyên nhân nào. Có hai giả thuyết để có thể
giải thích sự phát sinh của sa trực tràng toàn bộ :
+ Moschcowitz A.V. - 1912 cho rằng điểm khởi phát là thành trước trực
tràng bị "thoát vị trượt" qua sàn chậu hông yếu và không đủ độ vững vàng để
trấn giữ, tiếp theo đó là các phương tiện treo trực tràng bị giãn mỏng dần, dính
yếu ớt với các tạng xung quanh, kết hợp với các yếu tố nguyên nhân làm tăng áp


21
lực ổ bụng thúc đẩy thì sa trực tràng xuất hiện. Bằng chứng rõ nhất là trong sa
trực tràng bao giờ cũng thấy túi cùng Douglas xuống rất thấp.
+ Mất độ cong sinh lý của trực tràng tức là mất góc gấp trục trực tràng và
trục ống hậu môn do giãn nhẽo các hệ thống dây chằng bám dính phía sau ống
hậu môn - trực tràng tạo thành một mạc treo trực tràng thực sự (Ripstein và
Lanter - 1963). Broden và Snellman căn cứ trên những hình ảnh trong khi theo
dõi liên tục trên màn huỳnh quang thấy rằng cùng một lúc toàn bộ chu vi của
trực tràng bị tuột xuống và khởi phát từ phần trên cao cách mép hậu môn 7 8cm.