SO YEU LY LICH (HANH NGHE DUOC) bản chuẩn bộ Y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SƠ YẾU LÝ LỊCH
(Sử dụng để đăng kí hành nghề dược)
-

Họ và tên (Chữ in hoa ) : ………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..
Nơi sinh : ………………………………………………………………………………………………
Thường trú tại số : ……………………………………………………………………………………...
Huyện: …………………………………………………….Tỉnh : ……………………………………
Dân tộc : …………………………………………………... Tôn giáo :………………………………..
Trình độ sinh ngữ : ……………………………………………………………………………………...
TÌNH TRẠNG GIA ĐÌNH
-

Họ và tên Cha: ……………………………………………………………………..Năm sinh : ………
Nghề nghiệp : ………………………………………………………………………………………......
Chổ ở hiện nay : ………………………………………………………………………………………..
Họ và tên Mẹ: ………………………………………………………………………Năm sinh : ……….
Nghề nghiệp : …………………………………………………………………………………………...
Chổ ở hiện nay : …………………………………………………………………………………………
Họ tên , tuổi Anh, Chị, Em ruột ( Ghi rõ tình trạng hiện tại, nghề nghiệp chỗ ở hiện nay từng người )
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

-

Họ và tên Vợ hoặc Chồng : ……………………………………………………………………………..
Nghề nghiệp : …………………………………………………………………………………………....
Chổ ở hiện nay : ………………………………………………………………………………………….
Họ và tên các con ( Đang làm gì ? Ở đâu ?) : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH BẢN THÂN

-

Từ năm 19.......đến năm 19.....................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………


-

-

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Từ trước tới nay có bị can án gì không ? Lý do và thời gian xử phạt :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Tình trạng sức khỏe :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Cam kết lời khai trên đây của tôi là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
Xác nhận

Ngày

Của chính quyền địa phương

tháng

năm

Người khai kí tên

…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Ngày

tháng

năm

(ký tên và đóng dấu)

Họ và tên : ……………………………….