Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl (TT)

B GIÁO D C VÀ ÀO T O
B QU C PHÒNG
VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D
C LÂM SÀNG 108
--------------------------------------------------------

TR N THÀNH TRUNG

NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU M PH I
C A GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN T C D I H NG
D N SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL
Ng nh: Gây mê h i s c
M s : 62.72.01.22

TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C

H N i – 2019


1

TV N
M ph i là ph u thu t l ng ng c gâ y au nhi u nh t vì v y
i u tr gi m au sau m là r t c n thi t . Có nhi u ph
au sau m ph i ã
màng c ng

ng pháp gi m

c nghiên c u áp d ng, trong ó gâ y tê ngoài

c xem là “Tiê u chu n vàng”. Tuy nhiên, gây tê ngoài

màng c ng (NMC) có th gây h huy t áp, t n th ng th n kinh và
b ch ng ch

nh b nh nhân c ó r i lo n ông máu.

Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN)
c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d
c ch p nh n nh m t ph

ih

ng d n siêu â m ang

ng pháp thay th cho gâ y tê ngoài

màng c ng, thu hút

c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê

h i s c và ngày càng

c s d ng r ng rãi.

Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày
m t nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a
pháp và s

a d ng c a các k t qu

ng nh t v ph ng

ang gây ra nhi u tranh lu n.

Vi t Nam, các nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c còn ít,
ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c
ng d ng siêu âm trong gây tê c nh c t s ng ng c
ph i. Chính vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u

gi m au sau m
tài này nh m m c

tiêu:
1. So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t
s ng ng c liên t c d

ih

ng d n siêu âm v i gây tê ngo i m ng

c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl.
2.

ánh giá s thay

i v tu n ho n, hô h p v m t s tác

d ng không mong mu n c a hai ph
trên.

ng pháp gi m au sau m


2

Ch

ng 1

T NG QUAN
1.1.

ic

1.1.1. S l

ng v ph u thu t ph i
c v gi i ph u ng d ng

1.1.2. Các

ng m ng c trong ph u thu t ph i

1.1.3. Các ph

ng pháp ph u thu t ph i

1.1.3.1. Theo gi i ph u: bao g m c t m t bên ph i, m t thùy ph i, hai
thùy ph i, phân thu ph i ho c m t ph n ph i, ph u thu t bóc v ph i.

1.1.3.1. Theo cách th c ph u thu t: bao g m ph u thu t m l ng ng c,
ph u thu t ph i v i s h tr c a n i soi (VATS) và ph u thu t n i soi.
1.2. au sau ph u thu t ph i
1.2.1.

nh ngh a au
au là m t tình tr ng khó ch u v m t c m giác hay c m xúc

gâ y ra do các t n th

ng hi n có

t l i và ph thu c vào m c
1.2.2. M c

mô hay ti m tàng ho c

n ng, nh c a t n th

c mô

ng y.

và th i gian au sau ph u thu t ph i

1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i
1.2.4. nh h

ng c a au sau ph u thu t ph i

1.2.5. ánh giá m c
Có nhi u cách
n ng

au sau m
ánh giá m c

au sau m nh d a vào

ng máu, cortisol, s d ng các thang i m ch quan, tuy

nhiên, thang i m VAS (Visual Analogue Scale) s d ng nhi u h n.
1.3. Các ph

ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i

1.3.1. Gi m au toàn thân
1.3.2. Gi m au vùng: truy n liên t c thu c tê vào v t m , gây tê
khoang liên s

n, gi m au khoang màng ph i, gi m au ngoài

màng c ng và gi m au c nh c t s ng ng c


3

1.3.3. Gi m au do b nh nhân t

i u khi n (PCA)

1.3.4. Các k thu t không dùng thu c
1.4. Ph

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

1.4.1. S l

c l ch s

1.4.2. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c
Khoang c nh c t s ng ng c là m t khoang gi i ph u hình nêm
n m sát v i thân

t s ng, bên trái r ng h n bên ph i và

c gi i h n

b i:
- Thành tr c bên: lá thành màng ph i.
- Thành sau: dây ch ng s

n m m ngang kéo dài t b d

ica

m m ngang trên v i b trên c a m m ngang phía d i, dây ch ng này
ti p n i v i màng c liên s

n trong phía ngoài.

- Thành trong: m t sau bên c a thân
chia gi a các

t s ng, a

m và các l

t s ng.

1.4.3. Thu c s d ng trong gây tê nghiên c u
1.4.3.1. Bupivacain: Có nhi u thu c
bupivacain

c s d ng nh t. Th

c s d ng trong gây tê CCSN,
ng ph i h p v i epinephrin

phát

hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng
nh trong huy t t

ng và kéo dài th i gian gi m au.

1.4.3.2. Fentanyl: trong gây tê CCSN, n ng

fentanyl khi ph i h p

cùng các thu c tê t 1-2 µg/ml.
1.4.3.3. S lan r ng c a thu c tê trong khoang c nh c t s ng ng c
Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t ng ng
ho c nó có th lan r ng t i khoanh t y trên và d i gây ra phong b
th n kinh v n

ng, c m giác và giao c m

m t bên, bao g m c r

nguyên y chi ph i nhi u phân o n da vùng ng c b ng. Eason và
Wyatt tìm th y ít nh t b n khoang liên s
m t li u duy nh t 15ml buvivacain 0,375%.

n có th

c phong b b i


4

1.4.4. Các ph

ng pháp tìm vào khoang c nh c t s ng ng c

1.4.4.1. Ph ng pháp m t s c c n: là ph ng pháp c
b

c ngo t

ngang

i n mang tính

c mô t b i Eason và Wyatt. M c gi i ph u là m m

t s ng. Dùng k thu t “m t s c c n’’

xác

nh kim ã vào

khoang CCSN, th ng kho ng 1-1,5 cm t b trên m m ngang.
1.4.4.2. Ph

ng pháp o áp l c: các máy theo dõi áp l c s d ng

nh khoang ngoài màng c ng có th dùng

xác

xác nh khoang CCSN.

1.4.4.3. Ph ng pháp kích thích th n kinh
1.4.4.4.
xác

t catheter d i h

nh v trí và

ng d n siêu âm: siêu âm có th d dàng

ng th i có th

o kho ng cách t da

n m m

ngang, lá thành màng ph i, khoang CCSN. Siêu âm c ng có th nhìn
th y s ti n c a kim, xác

nh v trí chính xác c a

u kim ho c

u

catheter có n m trong khoang CCSN hay không, do ó gây tê CCSN
d

i h ng d n siêu âm cho phép làm t ng hi u qu và tính an toàn.

1.4.4.5. Ph

ng pháp ph i h p siêu âm v i kích thích th n kinh

1.4.4.6. Ph ng pháp vào khoang tr c ti p trong lúc m ng c
1.4.5. Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t: bao g m

ch c th ng màng ph i, tràn khí màng ph i; c h c vào m ch máu; t n
th

ng dây th n kinh; xu t huy t ph i; ch c vào khoang ngoài màng

c ng; t máu t i vùng ch c; au t i vùng gây tê; g p, t c ho c tu t
catheter và nhi m khu n t i vùng ch c và nhi m khu n khoang c nh c t
s ng ng c.
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c tê: ng

c

thu c tê, t t huy t áp, tê tu s ng toàn b , h i ch ng Claude Bernard
Horner.
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c dòng h
morphin: ng a, nôn và bu n nôn, suy hô h p, bí ti u, an th n quá m c.


5

Ch
IT
2.1.

it

NG VÀ PH

ng 2
NG PHÁP NGHIÊN C U

ng nghiên c u

Nghiên c u ti n hà nh trên 102 b nh nhân

c gi m au sau

ph u thu t c t ph i ho c bóc v ph i, v i các tiêu chu n sau:
2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân
- B nh nhân có ch
ch

nh ph u thu t ph i m m t bên theo

ng trình.
- Tu i t 16 tr lên.
- B nh nhân

ph

ng ý h p tác v i th y thu c

ti n hành

ng pháp gi m au sau m .
- B nh nhân có ASA I, II (Theo phân lo i c a Hi p h i Gây

mê Hoa k ).
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr
- B nh nhâ n không

- Ti n s d

ng ý tham gia nghiên c u.

ng v i thu c tê.

- Có b nh ái tháo

ng ho c suy th

ng th n.

- Nghi n ma túy.
- Ti n s ho c hi n ang m c b nh tâm th n.
- ang có nhi m trùng vùng c h c kim gây tê.
- Ph u thu t n i soi ho c m VATS.
2.1.3. Tiêu chu n

a ra kh i nghiên c u

- Các b nh nhân có tai bi n ph u thu t.
- Th má y sau m > 4 gi .
- M l i.
- B nh nhâ n không mu n ti p t c tham gia nghiên c u.


6

2.2. Th i gian v

a i m nghiên c u

T tháng 9 n m 2013

n tháng 12 n m 2017 t i khoa Gây mê

h i s c, B nh vi n 74 Trung
2.3. Ph

ng.

ng pháp nghiên c u

2.3.1. Thi t k nghiên c u
Nghiên c u

c th c hi n theo ph

thi p lâm sàng, ng u nhiên, có

ng pháp ti n c u can

i c h ng.

2.3.2. C m u và chia nhóm nghiên c u
2.3.2.1. C m u
C m u

c tính d a theo công th c

liên t c c ó hai nhóm

it

ng:

=

i v i nghiên c u bi n

C

Trong ó C là h ng s
c xác nh t
và ß. Tra b ng h ng
s C liên quan n và , ta ch n C = 10,5. ES là h s nh h ng.
Trong nghiên c u này chúng tôi ch n m i nhóm 51 b nh nhân
2.3.2.2. Chia nhóm nghiên c u
Các b nh nhân sau khi ã xác
nghiên c u s

nh

tiêu chu n ch n l a vào

c phâ n b ng u nhiên thành 2 nhóm: CCSN và

NMC, m i nhóm g m 51 b nh nhân.
2.3.3. Các d ng c , ph

ng ti n và thu c

Cách pha h n h p bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml: L y
12,5 ml bupivacain 0,5% + 0,1 mg fentanyl (2ml)

c dung d ch

h n h p bupivacain và fenta nyl. Pha h n h p bupivacain và fentanyl
trên v i dung d ch natriclorua 0,9% cho v a

50 ml, ta

ch n

h p thu c tê bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml.
2.3.4. Ph

ng pháp ti n hành

2.3.4.1. Th m khám, t v n, h

ng d n b nh nhân tr

cm


7

2.3.4.2. Chu n b b nh nhân t i phòng ph u thu t
2.3.4.3. Ti n hành gây mê và ph u thu t

T t c các b nh nhân trong nghiên c u
khí qu n theo phác

u

c gây mê n i

chung.

Duy trì mê b ng h th ng gâ y mê vòng kín.
Khi óng da, b nh nhân

c truy n 1g paracetamol.

Rút ng n i khí qu n khi

tiêu chu n.

2.3.4.4. Ti n hành gi m au
*

i v i nhóm c nh c t s ng ng c

-

t catheter CCSN d

ih

ng d n siêu âm

Th c hi n khi b nh nhân k t thúc ph u thu t
T th b nh nhân: n m nghiêng
V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7
S d ng máy siêu âm

xác

nh các m c gi i ph u nh m m

ngang, màng ph i, khoang CCSN.

a kim vào khoang CCSN, ki m

tra v trí chính xác c a
catheter. C

u kim trên siêu âm sau ó ti n hành lu n

nh catheter b ng optickin và b ng dính.

- Ti n h nh tiêm thu c gi m au
+ i u ki n làm gi m au:
ü B nh nhân t nh táo, ã rút ng n i khí qu n.
ü M ch, huy t áp, SpO2 bình th

ng.

ü B nh nhân tr l i

c câu h i l

au b ng th

au VAS.

c o

ng giá v m c

+ Tiêm thu c gi m au sau m :
B nh nhân th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có
VAS ≥ 4 i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u:
bolus 0,1 ml/kg. Sau ó truy n liên t c 0,1 ml/kg/h/24h
ml/kg/h/24h ti p theo và 0,08 ml/kg/h/48 – 72h sa u m .

u; 0,09


8

N u VAS < 4 i m thì theo dõi và ánh giá

n khi i m VAS

≥ 4 thì ti n hành gi m au nh trên.
Các tr

ng h p gi m au kém ho c không hi u qu ( i m

VAS > 4): l p máy PCA morphin

ng t nh m c h. Các thông s

t

máy PCA: M i l n b m (bolus): 1 mg/1ml morphin; th i gian khóa:
15 phút; li u duy trì: không; t ng li u gi i h n: 10 mg/4 gi .
- Th i i m rút catheter: sau khi l y xong s li u nghiên c u
c a m c th i i m H72.
- Thi t k gi m au sau khi rút catheter : sau khi rút catheter
b nh nhân còn au, ti p t c l p máy PCA morphin
v i cá c thông s cài

ng t nh m ch

t nh trên.

*

i v i nhóm ngo i m ng c ng

-

t catheter ngoài màng c ng

Th c hi n khi b nh nhân k t thúc ph u thu t
T th b nh nhân: n m nghiêng
V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7
S d ng k thu t m t s c c n.

- Ti n hành tiêm thu c gi m au
+ i u ki n làm gi m au: t

ng t nhóm CCSN.

+ Tiêm thu c gi m au sau m :
BN th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có VAS ≥ 4
i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u bolus theo
công th c [chi u ca o (cm)– 100] /10 (ml). Li u duy trì nh CCSN.
Các tr

ng h p gi m au kém ho c không hi u qu : l p máy

PCA morphin. Các thông s

t máy PCA nh nhóm CCSN.

- Th i i m rút catheter v thi t k gi m au sau khi rút
catheter: t ng t nhóm CCSN.


9

2.3.5. Các ch s c n ánh giá trong nghiên c u
2.3.5.1. Các ch s v

c i m chung

Các ch s v

c i m chung c a

it

ng nghiên c u.

Các ch s v

c i m gây mê – ph u thu t.

Các ch s v k thu t gây tê c nh c t s ng ng c.
2.3.5.2. Các ch s

ánh giá hi u qu gi m au sau ph u thu t

i m VAS t nh và VAS

ng:

H0, H 1/4 , H 1/2 , H 1, H 2, H 4, H 6, H 12,

H24, H 48 và H72.
T l BN và l
L

ng morphin s d ng thêm.

ng thu c tê bupivacain và fentanyl tiêu th .
lan t a c a thu c tê lên c m giác.

Ch s xét nghi m glucose máu, cortisol máu.
M c

hài lòng c a ng

2.3.5.3. Các ch s

i b nh sau m .

ánh giá v tu n hoàn, hô h p và tác d ng

không mong mu n
Nh p tim, huy t áp trung bình, nh p th , SpO 2

các th i i m

theo dõi trong 72 gi sau m .
Ch c n ng hô h p và k hí máu

ng m ch.

Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t gây tê, t i
thu c tê và thu c h morphin.
2.3.6. M t s

nh ngh a v

tiêu chu n s

d ng trong

nghiên c u
- Th i gian ch tác d ng c a thu c tê: tính t khi tiêm li u
bolus thu c tê ban

u

n khi i m au VAS < 4 i m.

- ánh giá m c

gi m au sau m : d a vào i m au VAS

- ánh giá m c

hài lòng c a b nh nhân theo Subramanian.

- ánh giá ph m vi lan t a c a thu c tê: s d ng ph
châm kim

ng pháp

u tù kích thích trên da vùng ng c c a b nh nhân t T1


10

n T 12 hai bên và chi d

i, h i b nh nhân v c m giác.

- ánh giá m c

c ch hô h p theo Guy.

- ánh giá nôn: 4 m c
ánh giá m c

-

theo Myles.
phong b

vn

ng theo thang

i m

Bromage .
- ánh giá m c

bí ti u theo Aubrun.

2.3.7. M t s tai bi n và h
- Ng

ng x trí

c thu c tê: ng ng tiêm thu c tê, cho thu c an th n,

ch ng co gi t, h i s c hô h p và tu n hoàn, truy n t nh m ch dung
d ch lipid 20% (intralipid).
- Gây tê tu s ng toàn b : h i s c tu n hoàn (truy n d ch, cho
thu c co m ch) và hô h p nhân t o (bóp bóng,

t n i khí qu n).

- T t huy t áp: truy n d ch nhanh (natriclorua 0,9%, d ch cao
phân t ) và thu c co m c h ephedrin.
- Nh p tim ch m: atropin sulphat 0,5 mg tiêm t nh m ch.
- Th ch m: c n theo dõi nh p th , n u d

i 10 nh p/phút cho

naloxon 0,4 mg t nh m c h ho c hô h p h tr .
- Tràn khí màng ph i: th ng t kh i, n u tràn khí nhi u có
th ch c hút khí ho c d n l u màng ph i.
2.4. Phân tích v x lý s li u
Các s li u nghiên c u
m m SPSS 16.0.

c phân tích và x lý theo ph n


11

Ch

ng 3

K T QU NGHIÊN C U
3.1.

c i m chung

3.1.1.

c i mv

it

ng nghiên c u

Tu i trung bình c a nhóm CCSN là 48,8 ± 16,2 tu i, c a
nhóm NMC là 45,0 ± 13,5 tu i.
Không có s khác bi t v

tu i, gi i tính, chi u cao, cân

n ng, BMI và m c ASA gi a hai nhóm (p > 0,05).
3.1.2. Các

c i m v ph u thu t

Không có s khác bi t v ph

ng pháp ph u thu t,

ng m ,

chi u dài v t m gi a hai nhóm (p > 0,05).
Không có s khác bi t v li u l

ng các thu c s d ng trong

gâ y mê, th i gian gây mê, th i gian ph u thu t, th i gian thông khí
m t ph i và th i gian rút ng n i khí qu n (p > 0,05).
3.1.3. Các

c i m v ph

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

ü Kho ng cách t da

n m m ngang là 3,0 ± 0,60 cm.

ü Kho ng cách t da

n khoang CCSN là 4,3 ± 0,64 c m.

ü T l thành công ngay l n

u ch c kim là 94,1%.

3.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c
d

ih

ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng

3.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au
Th i gian ch tác d ng gi m au
phút và

nhóm CCSN là 11,9 ± 6,02

nhóm NMC 11,6 ± 6,45 phút. Không c ó s khác bi t v

th i gian ch tác d ng gi m au gi a hai nhóm v i p > 0,05.
3.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê
T ng li u bupivacain s d ng trong 72 gi sau m

nhóm

CCSN là 432,4 ± 75,01 mg, nhóm NMC là 446,2 ± 74,53 mg.


12

T ng li u fentanyl trong 72 gi sau m c a nhóm CCSN là
335,8 ± 58,21 µg, c a nhóm NMC: 346,4 ± 57,86 µg. Không có s
khác bi t v t ng li u bupivacain và fentanyl gi a hai nhóm.
Ph m vi lan t a thu c tê
nhóm CCSN là 4,6 ± 0,8

th i i m sau tiêm thu c 15 phút

t, th p h n nhóm NMC: 4,9 ± 1,1

t, s

khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05. Các th i i m t sau tiêm
thu c gi th 2 tr

i, ph m vi lan t a thu c tê

hai nhóm không có

s khác bi t (p > 0,05).
3.2.3. M c
3.2.3.1. M c

au sau m

hai nhóm

au khi n m yên (VAS t nh ) hai nhóm

B ng 3.1. i m VAS khi n m yên (VASt nh )
Nhóm

CCSN (n = 51)

Th. i m

X

SD

Min-Max

hai nhóm

NMC (n = 51)

X

SD

p

Min-Max

H0

6,9 ± 1,4

4 - 10

6,5 ± 1,2

4-9

> 0,05

H1/4

3,5 ± 1,0*

2-6

3,5 ± 0,9*

2-6

> 0,05

H1/2

2,9 ± 0,8*

2-6

3,1 ± 0,7*

2-5

> 0,05

H1

2,7 ± 0,6*

2-4

2,7 ± 0,5*

2-4

> 0,05

H2

2,6 ± 0,6*

2-4

2,7 ± 0,8*

2-6

> 0,05

H4

2,6 ± 0,6*

2-4

2,5 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H6

2,5 ± 0,9*

1-5

2,4 ± 0,6*

1-4

> 0,05

H12

2,1 ± 0,6*

1-5

2,2 ± 0,6*

1-4

> 0,05

H24

1,9 ± 0,5*

1-3

2,0 ± 0,72*

1-4

> 0,05

H48

1,6 ± 0,6*

0-3

1,7 ± 0,7*

0-3

> 0,05

H72

1,4 ± 0,8*

0-3

1,5 ± 0,8*

0-3

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H 0
Nh n xé t:

i m VAS t nh t i các th i i m nghiên c u

hai nhóm khác


13

bi t không có ý ngh a th ng kê.
sau khi tiêm thu c 15 phút tr

i m au VAS t nh t i cá c th i i m
i gi m c ó ý ngh a th ng kê so v i

th i i m H0.
3.2.3.2. M c

au khi v n

B ng 3.2. i m VAS khi v n
Nhóm

ng (VAS

ng (VAS

CCSN (n = 51)

Th. i m

X

SD

ng)

hai nhóm

ng)

hai nhóm

NMC (n = 51)

Min-Max

X

SD

p

Min-Max

H0

8,0 ± 1,2

6 - 10

7,8 ± 1,1

6 - 10

> 0,05

H1/4

4,8 ± 0,9*

3-7

4,4 ± 0,9*

3-7

> 0,05

H1/2

3,9 ± 0,9*

3-6

3,7 ± 0,7*

3-5

> 0,05

H1

3,6 ± 0,8*

2-6

3,6 ± 0,7*

3-5

> 0,05

H2

3,4 ± 0,6*

2-5

3,4 ± 1,0*

2-8

> 0,05

H4

3,1 ± 0,6*

2-4

3,2 ± 0,9*

2-7

> 0,05

H6

3,1 ± 1,1*

2-7

3,0 ± 0,7*

2-5

> 0,05

H12

2,6 ± 0,8*

2-6

2,6 ± 0,8*

2-5

> 0,05

H24

2,4 ± 0,5*

2-4

2,5 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H48

2,1 ± 0,6*

1-4

2,3 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H72

2,0 ± 0,6*

1-3

2,0 ± 0,5*

1-3

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H0
Nh n xé t:
i m au VAS
tr

ng

t i các th i i m sau khi tiêm thu c 15 phút

i gi m so v i th i i m H 0 có ý ngh a th ng kê. Gi a hai nhóm

khác bi t không có ý ngh a th ng kê.
3.2.4. ánh giá m c
M c

gi m au

hai nhóm

gi m au khi b nh nhân n m yên t i các th i i m sau

m c a hai nhóm khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
T th i i m H24 tr

i, m c

gi m au t t và khá là 100%


14

c hai nhóm. T l b nh nhân có m c

gi m au t t c a nhóm

CCSN t i các th i i m H 48 và H 72 cao h n so v i nhóm NMC, tuy
nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
3.2.5. T l b nh nhân v l

ng morphin s d ng b sung

B ng 3.3. T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung PCA
Nhóm

CCSN

NMC

PCA

n

%

n

%

Yêu c u b sung

10

19,6

7

13,7

Không yêu c u

41

80,4

44

86,3

T ng s

51

100,0

51

100,0

p

> 0,05

Nh n xé t:
T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA
morphin t nh m ch

nhóm CCSN và nhóm NMC khác bi t không

có ý ngh a th ng kê.
B ng 3.4. T ng li u morphin s d ng gi m au b sung
Nhóm
Morphin (mg)

CCSN

NMC

(n=10)

(n=7)

p

T ng li u

X ± SD

5,2 ± 3,6

3,7 ± 2,5

>

trong 24 gi

Min - Max

1 - 20

1 - 10

0,05

T ng li u

X ± SD

8,6 ± 5,2

5,8 ± 4,0

>

trong 48 gi

Min - Max

1 - 23

1 - 15

0,05

T ng li u

X ± SD

10,1 ± 6,6

8,7 ± 5,2

>

trong 72 gi

Min - Max

3 - 23

3 - 16

0,05

Nh n xé t:
T ng li u morphin s d ng

khác bi t không có ý ngh a th ng kê.

gi m au b sung

hai nhóm


15

3.2.6.

c i m v n ng
B ng 3.5. N ng

glucose và c ortisol máu
glucose máu (mmol/l)

Nhóm

CCSN

NMC

Th i i m

(n = 51)

(n = 51)

Tr

cm

5,7 ± 1,0

6,1 ± 2,7

> 0,05

Tr

c tiêm thu c

8,5 ± 2,2*

8,5 ± 3,0*

> 0,05

Ngày th nh t sau m

7,7 ± 2,4*

7,4 ± 3,1*

> 0,05

Ngày th hai sau m

6,7 ± 1,4*

6,3 ± 1,3

> 0,05

Ngày th ba sau m

6,3 ± 2,4

5,9 ± 1,3

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr

p

cm

Nh n xé t:
N ng

gucose máu t i các th i i m

không có ý ngh a th ng kê. N ng
các th i i m tr

hai nhóm khác bi t

glucose máu c a nhóm NMC t i

c khi tiêm thu c và ngày th nh t sau m t ng h n

so v i th i i m tr

c m (p < 0,01).

B ng 3.6. N ng
Nhóm
Th i i m

cortisol máu (µg/dl)
CCSN

NMC

(n = 51)

(n = 51)

p

Tr

cm

11,3 ± 6,4

12,0 ± 5,7

> 0,05

Tr

c tiêm thu c

26,6±12,2*

28,4±11,5*

> 0,05

Ngày th nh t sau m

19,6 ± 6,6*

22,6 ± 6,1*

> 0,05

Ngày th hai sau m

17,1 ± 5,4*

17,5 ± 5,3*

> 0,05

Ngày th ba sau m

15,6 ± 4,8*

14,9 ± 5,1*

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr

cm

Nh n xé t:
N ng

cortisol máu c a hai nhóm t i cá c th i i m tr

tiêm thu c và cá c ngày sau m t ng h n so v i th i i m tr

c khi
cm


16

có ý ngh a th ng kê. T i th i i m ngà y th
cortisol máu

nhóm CCSN th p h n nhóm NMC.

T l %

3.2.7. M c

hài lòng v ph

78.5 82.3

100

50

0

Bi u

2 sau m , n ng

ng pháp gi m au

17.6 15.7

R t hài lòng
3.1. M c

CCSN

p > 0,05

3.9

2

M c
Không hài lòng

Hài lòng
h i lòng v ph

NMC

hài lòng

ng pháp gi m au

Nh n xé t:
T l b nh nhân có ánh giá t
ph

m c hài lòng tr

lê n v i

ng pháp gi m au CCSN là 96,1%; NMC là 98%. Không có s

khác bi t v m c
3.3. Thay

hài lòng gi a hai nhóm.
i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không

mong mu n

3.3.1. Thay
Nh p tim

i v tu n hoàn t i các th i i m sau m
các th i i m sau tiêm thu c c a nhóm NMC cao

h n so v i nhóm CCSN, tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a
th ng kê (p > 0,05).
Huy t áp trung bình c a nhóm CCSN c ao h n so v i nhóm
NMC t i th i i m H1 (p < 0,01) và H 2 (p < 0,05). T i các th i i m
còn l i s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
3.3.2. Thay
3.3.2.1. Thay

i v hô h p t i các th i i m sau m
i v nh p th và SpO2

T i t t c các th i i m sau tiêm thu c, nh p th c a nhóm
NMC gi m h n có ý ngh a th ng kê so v i th i i m H 0 (p < 0,01).


17

SpO 2 t i t t c các th i i m sau m không có s khác bi t
gi a h i nhóm (p > 0,05).
3.3.2.2. Thay

i v c h c n ng hô h p

Ch c n ng thông khí c a c hai nhóm

tr

u gi m h n so v i

c m (p < 0,01).
S h i ph c PEF

ngày th 2 và th ba sau m c a nhóm

CCSN t t h n so v i nhóm NMC, s khác bi t có ý ngh a th ng kê
v i p < 0,01.
3.3.2.3. Thay

i v khí máu

ng m ch

T i các th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO 2 và HCO 3c a hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05).

T l %

3.3.3. M t s tác d ng không mong mu n

Bi u

10
8
6
4
2

0

p > 0,05
5.9

p > 0,05 9.8
5.9

CCSN
NMC

3.9

Ch c vào m ch
máu

au v trí ch c kim
Tác d ng không mong mu n

3.2. Tác d ng không mong mu n liên quan

n k thu t

Nh n xé t:
T l ch c vào m ch máu và au t i choc ch c kim c a nhóm
CCSN th p h n nhóm NMC, tuy nhiên s khác bi t không có ý
ngh a th ng kê.
Không g p tr

ng h p nào b tràn khí màng ph i, g p ho c t c

catheter hay nhi m trùng v trí ch c kim gây tê.


T l %

18

17.6

20
15

11.8

9.8

10
5
0

3.9
0
T t huy t áp
CCSN

Bi u

p < 0,05

0

c ch hô h p

c ch v n
ng

Tác d ng khô ng mong mu n

NMC

3.3. Tác d ng không mong mu n liên quan

n thu c tê

Nh n xé t:
T l g p các bi n ch ng t t huy t áp, c ch hô h p và c
ch v n

ng hai chi d

i

nhóm NMC cao h n nhóm CCSN, s

khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05.
Không g p tr

ng h p nào b gây tê t y s ng toàn b , gây tê

ngoài màng c ng do gây tê CCSN ho c ng
25

p > 0 ,05

p > 0,05

15.7

T l

20
15

7.8

10

c thu c tê.

19.6
p > 0,05

p > 0,05

15.7

11.8

9.8

5.9

7.8

5
0

Nôn, bu n nôn

CCSN
Bi u

Run

NMC

Bí ti u

Ng a

Tác d ng không mong mu n

3.4. Tác d ng không mong mu n liên quan

n morphin

Nh n xé t:
T l tác d ng không mong mu n liên quan

n thu c dòng

h morphin nh nôn, bu n nôn, bí ti u, ng a, run c a hai nhóm
không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.


19

Ch

ng 4

BÀN LU N
4.1.

c i m chung

4.1.1. Các

c i mv

it

ng nghiên c u

Nghiên c u c a chúng tôi th y không có s khác bi t có ý
ngh a th ng kê v tu i tu i trung bình, chi u cao, cân n ng và BMI
gi a hai nhóm (p > 0,05). Nam gi i chi m t l c ao h n so v i n
gi i, không có s khác bi t v gi i tính c a hai nhóm (p > 0,05).
K t qu này phù h p v i nghiên c u c a Singh (2017) v i t
l nam/n

2 nhóm t

ng ng là 19/6 và 16/9, i u này là do t l

b nh nhân m c b nh ph i
4.1.2. Các

nam th

ng cao h n so v i n .

c i m v ph u thu t

Các ph u thu t trong nghiên c u c a chúng tôi bao g m c t
ph i: 41,2% và bóc v ph i: 58,8%. Không có s khác bi t v lo i
ph u thu t gi a hai nhóm nghiên c u (p > 0,05).
Vi c s d ng các thu c trong m và các

c i m v th i gian

gâ y mê, th i gian ph u thu t, th i gian thông khí m t ph i và th i
gian rút ng n i khí qu n có nh h
4.1.3. Các

c i m v ph

ng

nm c

au sau m .

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

Nghiên c u c a chúng tôi có s d ng siêu âm d n

ng trong

vi c xác

nh v trí c m m ngang, khoang CCSN, màng ph i c ng

nh

nh

xác

c kho ng cách t da

ó t l th t b i c a chúng tôi t

ng

n các m c gi i ph u này do
i th p.

4.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c
d

ih

ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng

4.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au
Th i gian ch tác d ng gi m au thay

i tùy thu c vào k


20

thu t gây tê, n ng

và th tích thu c tê

c s

d ng. Theo

Nguy n H ng Th y, th i gian ch tác d ng gi m au trung bình là
14,7 phút (10 - 20 phút). Hara th y b t

u gi m c m giác au s au

tiêm thu c tê 10 phút; Abdallah: th i gian ti m tàng trung bình là 10
phút (10,3 - 14,3 phút).
4.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê
Không có s khác bi t v t ng li u bupivacain và fe ntanyl

gi a hai nhóm. Các th i i m t sau tiêm thu c gi th 2 tr
ph m vi lan t a thu c tê
4.2.3. M c
i m VAS c

i,

hai nhóm không khác bi t (p > 0,05).

au sau m

hai nhóm

lúc n m yê n và khi v n

ng t i các th i i m

nghiên c u c a nhóm NMC th p h n nhóm CCSN. Tuy nhiên, s
khác bi t không th ng kê có ý ngh a (p > 0,05). K t qu này t
v i các nghiên c u c a Pintaric, Gulbahar. Ng

ng t

c l i Richardson l i

th y r ng i m V AS ngh ng i và ho th p h n áng k

nhóm gây

tê CCSN so v i NMC (p = 0,02 và 0,0001 t ng ng).

4.2.4. ánh giá m c
M c

gi m au

hai nhóm

gi m au khi b nh nhân n m yên t i các th i i m sau

m c a hai nhóm khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
oàn Kim Huyên (2017) không ghi nh n s khác bi t có ý ngh a
th ng kê v các m c
nhóm

au nh , au trung bình và au n ng gi a hai

các th i i m nghiên c u c khi ngh ng i và khi g ng s c

(p> 0,05).
4.2.5. T l b nh nhân v l

ng morphin s d ng b sung

T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA
morphin t nh m ch

nhóm CCSN là 19,6% cao h n so v i nhóm

NMC (13,7%), tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê v i
p > 0,05. Trong khi ó, t ng li u morphin s d ng, t ng l n yêu c u

21

PCA và s l n không áp ng

hai nhóm c ng khác bi t không có ý

ngh a th ng kê (p > 0,05). Gulbahar nh n th y không có s khác bi t
v yêu c u gi m au b sung morphin sulphat gi a hai nhóm.
4.2.6.

c i m v n ng

glucose và c ortisol máu

N ng

glucose và cortisol máu t i cá c th i i m

hai nhóm

khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). Nghiê n c u c a
Gulbahar cho th y n ng

glucose huy t thanh trung bình

i m sau ph u thu t cao h n tr
CCSN và p < 0,01
n ng

các th i i m sau m so v i tr

không có s khác bi t v n ng

nhóm

c m và

cortisol máu gi a hai nhóm t i các

ng ng.

4.2.8. M c

hài lòng v ph

T l b nh nhân có
ph

c ph u thu t v i p = 0,001

nhóm NMC. El-Hamid khi cho r ng có s t ng

cortisol máu

th i i m t

các th i

ng pháp gi m au

ánh giá t

m c hài lòng tr lên v i

ng pháp gi m au CCSN là 96,1%; NMC là 98%. Không có s

khác bi t v m c

hài lòng gi a hai nhóm (p > 0,05).

K t qu c a chúng tôi phù h p v i tác gi Riain, i m hài lòng
sau m theo thang i m 10 trung bình là 9.
4.3. Thay

i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không

mong mu n
4.3.1. Thay

i v tu n hoàn, hô h p t i các th i i m sau m

K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y, gây tê CCSN có
cs

n

nh v huy t

ng h n so v i gâ y tê NMC, i u này

c ng phù h p v i các nghiên c u c a Swati Bisht (2015), Cucu
(2005) và Richardson (1999). Tác gi Pintaric (2011) c ng có kê t
lu n t

ng t gâ y tê CCSN r ng liên t c c ó k t qu gi m au t

t nh ng n

nh huy t

b nh nhân có m ng c.

ng

ng h n so v i gây tê ngoài màng c ng


22

Sau m , ch c n ng thông khí ph i gi m nhi u so v i tr

cm

(p < 0,01). Tuy nhiên, s ph c h i ch c n ng thông khí sau m t t
h n trong nhóm gây tê CCSN. K t qu này c ng phù h p v i các k t
qu nghiên c u c a các tác gi Bisht và Richardson khi nh n xét
r ng ch c n ng hô h p

cb o t nt th n

nhóm CCSN so v i

nhóm NMC.
T i các th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO 2 và HCO 3c a hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05). K t qu c a chúng
tôi phù h p v i Aly (2010), tác gi c ng có nh n xét r ng pH, PaO 2,
PaCO 2 c a nhóm CCSN và NMC là t

ng t nhau

các th i i m .

4.3.2. M t s tác d ng không mong mu n
Các tác d ng không mong mu n liên quan

n k thu t gây tê

c a nhóm CCSN bao g m ch c vào m ch máu: 3,9%, au t i ch c
kim: 5,9%. Các tác d ng không này th p h n so v i nhóm NMC
(5,9% và 9,8%), tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p
> 0,05). Theo Naja, t l ch c m ch máu: 6,8%, t máu: 2,4%, au v
trí ch c: 1,3%, th ng màng ph i: 0,8%, tràn khí màng ph i: 0,5%.
T l t t huy t áp c a chúng tôi t

ng

(không g p c ch hô h p, t t huy t áp: 3,3%
NMC), th p h n Öztürk (g p 28%

ng v i El-Hamid
CCSN so v i 20%

nhóm NMC và cao h n nhóm

CCSN (p = 0,02).
T l tác d ng không mong mu n liên quan

n thu c dòng h

morphin c a hai nhóm không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê (p
> 0,05). Marret th y tác d ng ph (bu n nôn, nôn, bí ti u) ít g p h n
nhóm CCSN (30% so v i 75%, p < 0,005. El-Hamid g p các bi n
ch ng

nhóm CCSN nh

ng a: 6,6% trong khi ó
và 16,6% .

bu n nôn: 16%; nôn 0%; bí ti u: 0%;
nhóm NMC t l g p là 30%; 10%; 16,6%


23

K T LU N
1. Gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d
d ng t t

ih

ng d n siêu âm có tác

gi m au sau m ph i, hi u qu gi m au t

ng v i gây tê ngoà i màng c ng, th hi n
yê n c ng nh v n

i m VAS lúc n m

ng t i t t c các th i i m nghiên c u; t ng

li u bupivacain và fentanyl dùng trong 72 gi
n ng

ng

sau ph u thu t;

glucose và cortisol sau ph u thu t c a hai nhóm khác

bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). T l b nh nhân yêu
c u s d ng thêm morphin và t ng li u morphin ã dùng c a
nhóm gây tê c nh c t s ng ng c và nhóm ngoài màng c ng khác
bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05): 19,6% và 10,1 ± 6,6
mg so v i 13,7% và 8,7 ± 5,2 mg t

ng ng.

2. Gây tê c nh c t s ng ng c ít gây nh h

ng t i tu n hoàn và hô

h p h n so v i gâ y tê ngoài màng c ng: t l b nh nhân h huy t
áp và c ch hô h p là 3,9 và 0% so v i 17,6% và 9,8%, p <
0,05). Nhóm gây tê c nh c t s ng ng c th y c ác ch s FVC,
FEV1 và PEF sau ph u thu t

c h i ph c t t h n so v i nhóm

gâ y tê ngoài màng c ng (p < 0,01). T l tác d ng không mong
mu n khi gây tê c nh c t s ng ng c b ng h n h p bupivacain –
fentanyl th p, không g p tai bi n ho c bi n ch ng nguy hi m, t l
này khác bi t không có ý ngh a th ng kê so v i gây tê ngoài màng
c ng (p > 0,05): ch c vào m ch máu (3, 9% so v i 5,9%); au v
trí tiêm (5,9% so v i 9,8%); bí ti u (7,8% so v i 19,6%), ng a
(11,8% so v i 15,7%) t

ng ng hai nhóm.


24

KI N NGH
1. K thu t gây tê c nh c t s ng ng c nên

c

a và tài li u ào

t o và ào t o liên t c cho bác s gây mê h i s c Vi t Nam và nên
c s d ng r ng rãi h n
nh ng tr
ch

gi m au sau m ph i, nh t là trong

ng h p gây tê ngoài màng c ng th t b i ho c có ch ng

nh.

2. Ti p t c có cá c nghiên c u thêm v hi u qu và tính a n toàn c a
gâ y tê c nh c t s ng ng c nói chung, gây tê c nh c t s ng ng c
liên t c d

ih

thu t khác nhau.

ng d n siêu âm nói riê ng trong nhi u lo i ph u