Kết quả kẹp cầm máu điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y

TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN VĂN SƠN

KẾT QUẢ KẸP CẦM MÁU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN VĂN SƠN

KẾT QUẢ KẸP CẦM MÁU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN–NĂM 2018



i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Kim Liên. Các số
liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố
trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên,tháng 11 năm 2018
Tác giả

Trần Văn Sơn


ii

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Kim Liên,
Phó bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết
lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với
nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,
các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng Khoa Nội tiêu hóa và Khoa thăm dò chức năng
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu. Với tất cả lòng kính trọng,
tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Hồng Thái người đã truyền thụ kiến
thức, kinh nghiệm học tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, cùng Ban lãnh đạo
các anh chị em nhân viên Khoa Nội tổng hợp, bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã
tạo điều kiện, giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập bác sĩ nội trú.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới Ba
Mẹ những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi
trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì
tôi trong cuộc sống.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018
Tác giả
Trần Văn Sơn

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT


iii

AIMS65

: Bảng điểm đánh giá xuất huyết tiêu hóa

BMI ( body mass index)

: Chỉ số khối cơ thể

DD – TT

: Dạ dày tá tràng

H.P ( Helicobacter pylori )

: Vi khuẩn H.P

NSAID( Non steroid anti flammatory drug: Thuốc chống viêm không steroid
OTSC (over-the-scope-clip)

: Clip OTSC

PPI ( proton Pump Inhibitor )

: Thuốc ức chế bơm proton

XHTH

: xuất huyết tiêu hóa


iv

MỤC LỤC
Lời cam đoan ................................................................................................. i
Lời cảm ơn ................................................................................................... ii
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt......................................................... iii
Mục lục .......................................................................................................... iv
Danh mục các bảng ....................................................................................... v
Danh mục các hình ....................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Đại cương về loét dạ dày tá tràng .......................................................... 3
1.2. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. .......................................... 4
1.3. Kỹ thuật kẹp clip cầm máu qua nội soi .................................................. 20
1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả kẹp clip điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét
dạ dày tá tràng .............................................................................................. 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 32
2.2. Thời gian,địa điểm nghiên cứu .............................................................. 32
2.3.Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 32
2.4.Chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………..…………………33
2.5.Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu ................................................... 35
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá .............................................................................. 39
2.7.Phân tích số liệu ...................................................................................... 44
2.8. Đạo đức nghiên cứu: ............................................................................. 45
2.9. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................... 45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………….. ..46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của đối tượng nghiên cứu ...... 47
3.3. Kết quả kẹp cầm máu và một số yếu tố liên quan đến kết quả kẹp của

v

đối tượng nghiên cứu .................................................................................... .52
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ .62
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................... 62
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của đối tượng nghiên cứu ......... 63
4.3. Kết quả kẹp cầm máu và một số yếu tố liên quan đến kết quả kẹp của
đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 66
KẾT LUẬN ................................................................................................... ..72
KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................... ..73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng điểm Forrest ......................................................................... 7
Bảng 1.2. Mức độ mất máu ............................................................................ 9
Bảng 1.3. Thang điểm Blatchford ................................................................... 11
Bảng 1.4. Thang điểm Rockall ....................................................................... 12
Bảng 1.5. Bảng điểm AIMS65 ....................................................................... 13
Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu ............................................................ 40
Bảng 2.2. Dự đoán nguy cơ tái xuất huyết theo thang điểm Blatchford......... 41
Bảng 2.3. Dự đoán nguy cơ tái xuất huyết theo thang điểm Rockall ............ 42
Bảng 2.4. Dự đoán nguy cơ tái xuất huyết bảng điểm AIMS65 .................... 43
Bảng 2.5. Bảng điểm Forrest ......................................................................... 43
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới (n =40) .... 46
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 47
Bảng 3.3. Phân bố mức độ mất máu ............................................................... 48

Bảng 3.4. Dự đoán nguy cơ tái xuất huyết theo các thang điểm .................... 49
Bảng 3.5. Vị trí ổ loét theo giải phẫu (n = 47 ổ loét) ...................................... 49
Bảng 3.6. Vị trí ổ loét theo vị trí can thiệp...................................................... 50
Bảng 3.7. Phân bố số clip trung bình trong các lần can thiệp......................... 52
Bảng 3.8. Các phương pháp điều trị kết hợp .................................................. 53
Bảng 3.9. Kết quả kẹp cầm máu ..................................................................... 53
Bảng 3.10. Kết quả xử trí kẹp lần 2 khi lần đầu thất bại ............................... 53
Bảng 3.11. Thời gian nằm viện ....................................................................... 54
Bảng 3.12. Mối liên quan kết quả cầm máu chung với nhóm tuổi.................54
Bảng 3.13. Mối liên quan kết quả cầm máu chung và một số yếu tố ............. 55
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kết quả cầm máu với vị trí, số lượng ổ loét .. 56
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kết quả cầm máu với vị trí, số lượng ổ loét .. 57
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa điểm AIMS65 với kết quả cầm máu chung .. 57
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kết quả cầm máu chung với kích thước ổ loét....58
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa số clip dùng và kết quả cầm máu chung ....... 58
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và kết quả
cầm máu chung................................................................................................ 59
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa yêu cầu can thiệp với các yếu tố. .................. 60
Bảng 3.21. Đặc điểm 4 bệnh nhân tái xuất huyết ........................................... 61


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố BMI của đối tượng nghiên cứu..................................... 46
Biểu đồ 3.2. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu .............................................. 45
Biểu đồ 3.3. Thời gian đến nội soi .................................................................. 48
Biểu đồ 3.4. Phân bố số ổ loét........................................................................ 50
Biểu đồ 3.5. Phân bố kích thước ổ loét ........................................................... 51
Biểu đồ 3.6. Phân độ chảy máu theo Forrest .................................................. 51

Biểu đồ 3.7.Phân bố số clip trong lần can thiệp kẹp đầu tiên. ........................ 52


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân độ Forrest qua nội soi ........................................................... 7
Hình 1.2. Một số ví dụ sử dụng kẹp clip cầm máu ....................................... 20
Hình 1.3. Chiều dài và độ mở của clip ví dụ một số clip để cầm máu ......... 21
Hình 1.4. Hình ảnh OSTC clip điều trị ổ loét Forrest IIa. ............................ 21
Hình 2.1. Hình ảnh máy Fujnion 2500 do Nhật Bản sản xuất ...................... 37
Hình 2.2. Hình ảnh cán kẹp cầm máu do Trung Quốc sản xuất ................... 37
Hình 2.3. Hình ảnh clip do Trung Quốc sản xuất ......................................... 37


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa trên là một cấp cứu thường gặp trên thế giới và Việt
Nam. Tại Mỹ theo M.S Abougergi thống kê năm 2018 có khoảng trên 250,000
ca nhập viện mỗi năm [61], ở Anh có tỷ lệ nhập viện 103-172/100000 dân [78].
Tại Việt Nam xuất huyết tiêu hóa trên chiếm trên 50% bệnh đường tiêu hóa [5].
Trong đó nguyên nhân do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ trên 50% - 67% [5],
[29], [58]. Nhiều quốc gia trên thế giới đã có xu hướng giảm xuất huyết tiêu hóa
do loét dạ dày tá tràng từ 2,5 –32,3/100000 dân [28], [37], [56], [72], [90]; ở Việt
Nam theo Vũ Văn Khiên tỷ lệ giảm từ 80,2% (2008) xuống 62,6% (2012) [5].
Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do loét dạ dày tá tràng không thay đổi dao động từ 2 %
- 8,5% [5], [41], [42], [48], [68], [90]. Việc hồi sức cho bệnh nhân và can thiệp
cầm máu là 2 yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị. Trước kia
can thiệp cầm máu chủ yếu là phương pháp phẫu thuật nhưng nhờ có kĩ thuật

can thiệp cầm máu qua nội soi mà tỷ lệ phẫu thuật giảm như ở Anh giảm từ 8%
xuống 2% từ 1993 đến 2006, ở Hàn Quốc giảm từ 11,5 % xuống 5,2% ( giai
đoạn 1993-1995 và giai đoạn 2000-2002) [41], ở Việt Nam theo Nguyễn Ngọc
Tuấn giảm xuống còn 5 % [10].
Hiện nay, trên thế giới, đã có rất nhiều kỹ thuật mới để cầm máu qua nội
soi tiêu hóa như đốt nhiệt (heat probe, bicap, laser, nhiệt đông ), tiêm cầm máu
(tiêm Adrenalin, tiêm fibrin, polidocanol), kẹp cầm máu (hemoclip) trong đó
kỹ thuật dùng kẹp cầm máu được dùng rộng rãi nhất vì khả năng cầm máu chắc
chắn 85 % - 98,8 % , tỉ lệ chảy máu tái phát thấp 1,7 % - 10,9 % [3], [4], [6],
[10], [22], [31], [62], [71], [73], [80].
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật cầm máu qua nội soi
bằng adrenalin pha loãng tiêm tại chỗ quanh ổ loét triển khai từ 2010 , theo
nghiên cứu của Trần Ngọc Anh năm 2013 về tiêm Adreanalin cầm máu qua nội


2
soi cho kết quả cầm máu cao 90,5 %, tái xuất huyết chiếm 9,5% điều trị bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng [1]. Năm 2017 kĩ thuật kẹp cầm
máu bằng clip mới được triển khai. Vì vậy với mong muốn có thêm nhiều hiểu
biết, kinh nghiệm tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả kẹp cầm máu điều
trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi ở Bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
từ năm 2017-2018.
2. Phân tích kết quả và một số yếu tố liên quan đến kết quả kẹp cầm
máu ở đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về loét dạ dày tá tràng
1.1.1.Khái niệm
Loét dạ dày là tình trạng tổn thương hoại tử mất niêm mạc, phá hủy cơ
niêm xuống tận hạ cơ niêm mạc hoặc sâu hơn, phần lớn được gây ra bởi acid
và pepsin trong dịch vị [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh gây loét dạ dày tá tràng[7]
Kinh điển loét dạ dày tá tràng là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu
tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày.
- Các yếu tố bảo vệ niêm mạc gồm: Chất glucoprotein dạng keo phủ bề
mặt niêm mạc, lưu lượng máu ở niêm mạc, sự phục hồi niêm mạc, tế bào chất
nhầy, sự cung cấp oxy ở niêm mạc.
- Các yếu tố tấn công bao gồm: Các thuốc NSAIDs , muối mật, acid HCL
, pepsin, vi khuẩn H. Pylori.
Sự mất cân bằng xảy ra khi : tăng yếu tố tấn công khi yếu tố bảo vệ giảm
hoặc bình thường ; giảm yếu tố bảo vệ khi yếu tố tấn công bình thường hoặc
giảm ít. Hậu quả là làm tăng tái hấp thu ngược chiều ion H+ từ lòng dạ dày vào
trong niêm mạc, gây toan hóa tại chỗ, phù nề và hoại tử mô, kéo theo sự tiêu
protein bởi pepsin và gây loét. Trong loét dạ dày chủ yếu là suy giảm yếu tố
bảo vệ còn trong loét tá tràng chủ yếu là yếu tố tấn công mà acid – pepsin là
quan trọng nhất [7].
Ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân sau gây loét dạ
dày tá tràng: Vi khuẩn H.pylori, stress tinh thần, do sử dụng nhóm thuốc
NSAID, dùng bia rượu, các chất kích thích và hút thuốc lá, các yếu tố về môi
trường và thói quen ăn uống, trào ngược dịch mật [7].
Theo hội nghị đồng thuận ASEAN về tiệt trừ H.P cho thấy ở bệnh nhân
loét dạ dày tá tràng thì 100% trường hợp loét tá tràng và 80% loét dạ dày có

4
nhiễm vi khuẩn H.P khi vắng các yếu tố khác như NSAIDS hay hội chứng
Zollinger- Ellison đồng thời tiệt trừ H.P giảm giúp 69% nguy cơ loét dạ dày so
với bệnh nhân không tiệt trừ; ở bệnh nhân dùng NSAID việc tiệt trừ H.P giúp
giảm nguy cơ 50 - 57% loét dạ dày tá tràng [53]. Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng ở Việt Nam thì tỷ lệ nhiễm H.P khá cao 86,7% 98,2% với test urease nhanh với 2 mẫu trở lên [67].
Theo nghiên cứu của Afaf Shuaib Badi Albaqawi ở Ả Rập thì các yếu
tố nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng từ cao xuống thấp là uống cà phê (81,8%)
sau đó là stress (77,3%), tiếp ăn đồ cay (57,6%), dùng NSAID (33,3%), nhiễm
H.P (24,2%) [15], một nghiên cứu khác của Tabiri S cho thấy tỷ lệ gặp các yếu
tố uống rượu (89%), nhiễm vi khuẩn H.P (63,2%), thói quen ăn uống thất
thường (55,3%), NSAID (34%), hút thuốc (9%) [81].
1.2. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
1.2.1. Khái niệm
Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của
ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa biểu hiện dưới dạng nôn ra máu
và/hoặc đi ngoài ra máu với đặc điểm xuất huyết ở phần trên ống tiêu hóa, từ
thực quản đến góc Treitz [7]. Trong đó nguyên nhân do loét DD – TT chiếm
tỷ lệ trên 50% - 67% [5], [29], [42], [51], [59].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu thường gặp
với tỷ lệ nhập viện 12,82-57/100000 dân [48], [66]; tỷ lệ tử vong 2,5- 11% [5],
[41], [42], [48], [49], [66], [68], [81], [90].
Nam giới chiếm tỷ lệ đa số từ 66,3 – 78,7 % [1], [3], [10], [11], [18], [25].
Tuổi trung bình từ 44,7- 66,6 [1], [10], [11], [18], [25].
1.2.3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
1.2.3.4. Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng[7]:
Triệu chứng lâm sàng

5
- Bệnh nhân có thể có các tiền triệu: đau bụng, mệt lả, hoa mắt, cảm thấy
miệng hơi tanh.
- Bệnh nhân có 3 dấu hiệu điển hình:
+ Nôn ra máu: đây là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán có xuất
huyết tiêu hóa. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu tiền triệu báo trước hoặc cũng
có thể không khi nôn ra máu rất nhiều và nhanh. Nếu máu vừa mới chảy thì
nôn ra máu còn tươi. Khi chảu máu ra có lẫn thức ăn và đọng lại một thời gian
thì nôn ra máu màu nâu hoặc hồng lẫn thức ăn hoặc máu cục [7].
+ Đi ngoài phân đen: Máu chảy ra trong dạ dày lâu mà chưa tống ra
ngoài thì dịch vị dạ dày sẽ tiêu hóa nên bệnh nhân thường đi ngoài phân đen
và có mùi rỉ sắt đó là do có máu trong phân. Đặc điểm phân đen như bã cà
phê, mùi khẳm do máu được tiêu hóa 1 phần. Nếu bị chảy máu nhiều thì đi
ngoài phân thường loãng, có màu đỏ lẫn với phân có mùi khẳm. Nếu chảy
máu ít thì phân vẫn có khuôn, có màu đen giống như nhựa đường, có mùi
khẳm. Tuy nhiên đây là triệu chứng không đặc hiệu trong chẩn đoán vì xuất
huyết ở đại tràng và ruột non cũng có thể đi ngoài phân đen [7].
+ Biểu hiện mất máu cấp, có thể sốc mất máu: bệnh nhân thấy đau bụng
dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan xuống khắp bụng, bụng cứng dần lên , toát
mồ hôi, da xanh, mặt tái hoặc trắng, chóng mặt có thể bị ngã ra, chân tay lạnh,
huyết áp giảm, mạch nhanh nhỏ, có thể đái ít hoặc vô niệu [7].
Theo nghiên cứu của Pavel Petrick thì tỷ lệ gặp các triệu chứng nôn ra
máu (37%), đi ngoài phân đen (83,6%), shock (21,9%), ngất (13,7%) [66]. Theo
Nguyễn Ngọc Tuấn năm 2012 thì tỷ lệ các triệu chứng nôn ra máu (42,1%), đi
ngoài phân đen (23,7%) [10]. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Anh năm 2013
triệu chứng đau bụng chiếm 62,1 % ; nôn ra máu chiếm 52,7%; đi ngoài phân
đen chiếm 47,3% [1]. Theo nghiên cứu của Yu Bai triệu chứng nôn ra máu đen
(24,7%), nôn ra màu như bã cà phê (24,9%), đi ngoài phân đen ( 89,8%),
ngất(18,3%), nôn ra máu đỏ tươi (8,9%) [18].

6

Triệu chứng cận lâm sàng
+ Đánh giá tình trạng mất máu qua xét nghiệm cho thấy chỉ số huyết sắc
tố giảm, hematocrit giảm, hồng cầu giảm. Tỷ lệ ure/creatinin tăng, ure tăng [7].
+ Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định
chảy máu ổ loét và đánh giá tiến triển tình trạng chảy máu và ra quyết định
phương pháp điều trị chảy máu, tuy nhiên với bệnh nhân sốc mất máu thì nội
soi không được tiến hành, không nội soi tiền mê khi Hb <100g/l [7].
Nội soi sớm trong vòng 24h nhập viện là cần thiết và có giá trị chẩn đoán
và điều trị: Theo nghiên cứu của Barkun Alan thời gian nội soi trong vòng 24
h mang lại hiệu quả kết cục ban đầu như là nội soi sớm hơn ở bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [12], nghiên cứu của
Jee Hung Kim nội soi sớm tại giường trong vòng 24h có thể hiệu quả trong việc
chẩn đoán và cầm máu điều trị ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở đơn vị
chăm sóc đặc biệt [39]. Theo nghiên cứu của Kuma ở bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nội soi rất sớm trong vòng
24h kết hợp can thiệp cầm máu qua nội soi không làm thay đổi kết cục ban đầu
bao gồm tỷ lệ tử vong, tái xuất huyết cần phẫu thuật so với nội soi sớm trong
vòng 24h, tuy nhiên nội soi sớm có thể có lợi ích với bệnh nhân nguy cơ cao
tái xuất huyết [45]. Theo nghiên cứu của Laursen SB và cộng sự cho kết luận
thời gian nội soi thì thường kết hợp với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa do loét và chỉ số toàn trạng ASA từ 3-5 hoặc tình trạng không đảm
bảo huyết động. Đồng thời gợi ý rằng khoảng thời gian tái lập tuần hoàn và
điều trị bệnh đồng mắc trước nội soi có thể cải thiện kết cục lâm sàng [10].
Theo nghiên cứu của Sebghatollahi V và cộng sự cho kết quả nội soi vào cuối
tuần hay trong tuần, nội soi sáng hay chiều cũng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử
vong trong viện hay sau một tháng [75].
Giá trị của nội soi trong đánh giá tình trạng xuất huyết. Hiện nay các nhà

nội soi tiêu hóa thường dùng bảng điểm Forrest để đánh giá tình trạng đang


7
xuất huyết, nguy cơ tái phát và nguy cơ tử vong của xuất huyết. Cách phân loại
Forrest như sau:
Bảng 1.1. Bảng điểm Forrest [7]
Nguy cơ
Nguy cơ cao

Mức độ

Hình ảnh trên nội soi

Chảy máu

Tỷ lệ tử

tái phát

vong

Ia

Máu phun thành tia

80

40

Ib

Rỉ máu

30

20

IIa

Có mạch máu nhưng không

40

15

chảy máu
Nguy cơ thấp

IIb

Có cục máu đông

20

10

IIc

Có cặn đen

10

3

III

Đáy sạch

5

2

Hình 1.1: Phân độ Forrest qua nội soi [7]
Tỷ lệ độ Forrest qua một số nghiên cứu:Theo nghiên cứu của Yu Bai
nghiên cứu đa trung tâm 1006 bệnh nhân thì tỷ lệ Forrest Ia (0,7%), Ib (29,5%),
IIa (36,4%), IIb (33,4%) [18]; Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tuấn năm
2012 thì tỷ lệ Forrest Ia (10,67%), Ib (74,72%), IIa (3,37%) [10]; Theo nghiên
cứu của Đinh Thu Oanh năm 2014 tỷ lệ Forrest Ia (10%), Ib (43,3 %), IIa


8
(41,7%) , IIb (5%) [6]; theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Điệp năm 2017 thì
tỷ lệ Forrest Ia (14%), Ib (11,6%) , IIa (74,4%) [3]; theo nghiên cứu của Vũ
Văn Khiên năm 2018 thì tỷ lệ Forrest Ia (10,1%), Ib (12,5%) , IIa (8,8%) ,IIb
(14,9%) [5].
Thông qua nội soi việc đánh giá kích thước ổ loét cũng có ý nghĩa nhất
định: Theo nghiên cứu của M. Camus thì kích thước ổ loét lớn hơn 1cm là yếu
tố độc lập của tái xuất huyết và phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết do loét dạ
dày tá tràng, các yếu tố nguy cơ tái xuất huyết 30 ngày bao gồm dấu hiệu chảy

máu gần đây qua nội soi, tình trạng mất máu, tiền sử xuất huyết tiêu hóa trước
đó [52].
+ Các phương pháp đánh giá mức độ mất máu:
Để đánh giá tình trạng mất máu hiện nay sử dụng nhiều phương pháp,
mỗi phương pháp có giá trị ứng dụng khác nhau:
Phương pháp dựa vào khối lượng máu mất (Có thể dựa vào tổng khối
lượng máu nôn ra hoặc đi ngoài ra)
Mức độ nhẹ : dưới 200ml
Mức độ vừa : từ 200 -500ml.
Mức độ nặng: từ 500 -1000ml.
Mức độ rất nặng: từ trên 1000ml
Cách đánh giá nàychỉ dựa trên ước lượng nên không chính xác bởi một
phần máu có thể bị đọng lại trên ống tiêu hóa và không có dụng cụ đo chính
xác và kịp thời lúc nôn, đi ngoài [7].
Dựa vào các chỉ số khác như mạch, huyết áp, hồng cầu, hematocrit. Xét
nghiệm công thức máu nhiều khi thay đổi chậm hơn. Chỉ số mạch, huyết áp có
giá trị cao vì nó ảnh hưởng đến chức năng sống của cơ thể. Dựa vào các chỉ số
mạch huyết áp và tình trạng toàn thân của bệnh nhân đã có thể chẩn đoán sớm
mức độ mất máu. Dựa vào mức độ mất máu người ta chia thành mất máu nhẹ,
vừa và nặng [7].


9
Bảng 1.2. Mức độ mất máu [7]
Mức độ
Chỉ tiêu đánh giá

Nặng

Vừa

Nhẹ

Mạch quay (nhịp/phút)

>120

100-120

<100

Huyết áp tối đa(mmHg)

<80

80-100

>100

Hồng cầu(triệu/mm3)

<2

2-3

>3

Huyết sắc tố(g/l)

<60

60- 90

>90

Hematocrit(%)

<20

20 –30

>30

Dựa vào các thang điểm đánh giá :
Thang điểm Blatchford
Các nhà lâm sàng có thể áp dụng thang điểm Blatchford để đánh giá mức
độ xuất huyết tiêu hóa khi chưa được nội soi hay không có điều kiện nội soi.
Bảng điểm từ 0 đến 23 điểm. Điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu và tái
phát càng cao. Trong bảng này có những mục như huyết áp tâm thu, ure máu,
huyết sắc tố (nam và nữ) và các dấu hiệu khác.
Nghiên cứu của Budimir I theo dõi 1012 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
do loét dạ dày tá tràng từ năm 2008 đến năm 2013 với việc tính thang điểm
Rockall, Glasgow Blatchford, Baylor trước và sau nội soi sau đó dựa vào diện
tích dưới đường cong và đưa ra kết luận thang điểm Rockall (với Rockall đầy
đủ ≥4) là tốt nhất dự đoán tỷ lệ tử vong và Blatchford ( Blatchford sau nội soi
≥10) là thang điểm tốt nhất để dự đoán tái xuất huyết, cần truyền máu, cần phẫu
thuật ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày [21]. Theo nghiên cứu của
Taha AS và cộng sự trên 2071 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên chia thành 2
nhóm có dùng thuốc chống đông và nhóm chứng cho kết luận : Ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa trên có dùng thuốc chống đông thì Blatchford dự đoán tốt

lượng máu truyền, Rockall dự đoán thời gian nằm viện, tái xuất huyết yêu cầu
phẫu thuật, thang điểm Charlson là tốt nhất dự đoán tử vong trong vòng 30 ngày


10
[82]. Theo nghiên cứu của Hoàng Phương Thủy nghiên cứu thuần tập tiên cứu
101 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Trung
Ương Huế từ 12/2011- 4/2013 đưa đến kết luận : Điểm Blatchfordcó mối liên
quan đến yếu tố vị trí, nguyên nhân, mức độ chảy máu. Thang điểm Blatchford
( điểm blatchford ≥6) có giá trị hơn Rockall ( điểm Rockall đầy đủ ≥3 ) trong
đánh giá tiên lượng yêu cầu can thiệp y khoa (truyền máu, nội soi can thiệp,
phẫu thuật) [9]. Theo nghiên cứu của Chikara Iino và cộng sự về giá trị của các
bảng điểm Blatchford, Rockall, AIMS65 trước nội soi dự đoán thất bại của cầm
máu qua nội soi ở 226 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng thì
đưa đến kết luận : Blatchford (blatchford ≥ 10) là thang điểm sử dụng hiệu quả
nhất để tiên lượng thất bại của cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng và nó cũng là thang điểm sử dụng để phân loại
bệnh nhân không cần phẫu thuật hoặc can thiệp mạch [32] . Theo nghiên cứu
của Yaka E và cộng sự về so sánh thang điểm Blatchford ( điểm blatchford =
0) và AIMS65 (điểm AIMS65 = 0) về phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa trên tại khoa cấp cứu trên 254 bệnh nhân đưa ra khuyến nghị
rằng thang điểm Blatchford có độ nhậy tương đối cao hơn so với thang điểm
AIMS65 trong việc xác định bệnh nhân không cần can thiệp bao gồm nội soi
cấp cứu [91].

Bảng 1.3. Thang điểm Blatchford [7]


11
Các chỉ số đánh giá

Điểm

Các chỉ số đánh giá

Huyết áp tâm thu

Huyết sắc tố ở bệnh nhân

(mmHg)

nam(g/dl)

100-109

Điểm

1 12-12,9

1

90-99

2

10-11,9

3

<90

3

<10

6

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl)

Ure máu(mmol/l)
6,5-7,9

2

10-11,9

1

8-9,9

3

<10

6

10-24,9

4

Những dấu hiệu khác

>25

6

Mạch >100 lần/phút

1

Đi tiêu phân đen

1

Ngất

2

Bệnh gan

2

Suy tim

2

Thang điểm Rockall[7]
Thang điểm Rockall chung ( tổng từ 0 – 11 điểm ): bao gồm Rockall lâm
sàng, bằng chứng chảy máu qua nội soi và hình ảnh nội soi. Thang điểm Rockall
lâm sàng dựa vào 3 yếu tố (tuổi, tình trạng sốc, bệnh lý đi kèm).

Ưu điểm: Rockall là một thang điểm đơn giản có thể đánh giá nhanh và
chính xác nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét [7].
Nhược điểm: mặc dù thang điểm Rockall có giá trị cao trong đánh giá
nguy cơ tử vong trước và sau điều trị nội soi nhưng lại không có giá trị trong
đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát. Thang điểm Rockall chỉ áp dụng cho xuất
huyết tiêu hóa trên do loét. Giá trị trong đánh giá xuất huyết tiêu hóa trên do
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản chưa rõ ràng [7].


12

Theo nghiên cứu của Yang EH và cộng sự trên 368 bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng với điểm Rockall ≥ 6 về nguy cơ tái xuất huyết
theo dõi trong 3,5 năm đưa đến kết luận: Bệnh nhân với Rockall ≥ 6 là một
nguy cơ tái xuất huyết của loét dạ dày tá tràng trong thời gian dài, nguy cơ này
tăng lên khi apTT kéo dài >1,5, ASA≥ III, và loét dạ dày [92].
Bảng 1.4. Thang điểm Rockall [7]
Chỉ số

Điểm

Tuổi
<60

0

60-79

1

≥ 80

2

Điểm số

Sốc

lâm sàng

Nhịp tim >100 lần/phút

1

Huyết áp tâm thu<100mmHg

2

Thang

Bệnh đi kèm

điểm

Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng

đầy đủ

khác
Suy thận, suy gan, di căn ung thư

2

3

Hình ảnh nội Không thấy tổn thương, rách tâm vị

0

soi

1

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực
quản
Ung thư đường tiêu hóa trên

2

Dấu

hiệu Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét

0

chảy

máu Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy

2

trên nội soi

máu, có điểm mạch, cục máu đông

Thang điểm AIMS65
Bảng 1.5. Bảng điểm AIMS65 [44]


13
Yếu tố nguycơ

Điểm

Albumin < 3g/dl

1

INR > 1,5

1

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

1

Thay đổi tình trạng tinh thần

1

Tuổi > 65

1

Theo nghiên cứu của Ragesh Babu Thandassery và cộng sự trên 251 bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa trên đưa ra kết luận thang điểm AIMS65 là một thang
điểm đơn giản, đánh giá nguy cơ không cần nội soi có thể áp dụng sớm ( dưới
12 giờ khi nhập viện) ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp. Điểm AIMS65
≥ 2 dự đoán nguy cơ caotử vong cao khi nằm viện [83] .
Theo nghiên cứu của Jung SH trên 149 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
do loét DD – TT kết luận thang điểm AIMS65 không phù hợp dự đoán kết cục
lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng [36]. Theo
nghiên cứu của Juan G Martínez-Cara và cộng sự so sánh các bảng điểm
AIMS65, Rockall đầy đủ, Blatchford ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cho
kết luận thang điểm Glassgow blatchford dự đoán tốt hơn tỉ lệ tái xuất huyết
(với blatchford ≥ 11) và cần truyền máu (blatchford ≥ 8), nhưng thang điểm
AIMS65 (điểm AIMS65 ≥ 1) là giúp dự đoán tốt hơn tỉ lệ tử vong [70]. Theo
nghiên cứu của Choe JW và cộng sự thang điểm AIMS65 về hiệu quả dự đoán
kết cục ban đầu ở bệnh nhân Hàn Quốc có chảy máu tiêu hóa trên không do
giãn vỡ tĩnh mạch và giãn vỡ tĩnh mạch đưa đến kết luận thang điểm Blatchford
và Rockall đánh giá chính xác hơn thang điểm AIMS65 về việc dự đoán can
thiệp lâm sàng và truyền máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên bất kể là có
do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc không, thang điểm AIMS65 có lẽ không
phải là tối ưu nhất trong việc dự đoán kết cục ban đầu ở bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa trên ở Hàn Quốc [23]. Ngược lại kết quả nghiên cứu của EspinozaRíos J và cộng sự về so sánh thang điểm Blatchford, Rockall, AIMS65 ở 231