tiểu luận gốc tự do và chất chống oxy hóa

Trường Đại học Dược Hà Nội
Bộ môn Hóa ĐC - Vô cơ

Tiểu luận

Gốc tự do&Chất chống oxy hóa

Mã bài: AO-12

Họ tên: Nguyễn Thế Phương Mã HV: 1811048 Khóa: CH23
Chuyên ngành: Công nghệ dược phẩm và bào chế thuốc

Hà Nội, tháng 5 / 2019


MỤC LỤC


I. PHẦN CHỦ ĐỀ BẮT BUỘC
1.1 Bài dịch
Tập tin PDF tạm thời này có nội dung tương ứng với bài báo khi nó được
chấp nhận xuất bản. Phiên bản PDF đầy đủ và toàn văn (HTML) sẽ sớm
được cung cấp.
Hiệu quả của vitamin chống oxy hóa C và E trong việc giảm kích thước
vùng nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đã nong mạch vành qua da (thử
nghiệm PREVEC): nghiên cứu thử nghiệm với thử nghiệm mù đôi
ngẫu nhiên có kiểm soát
Trials 2014, 15:192 doi:10.1186/1745-6215-15-192
Ramón Rodrigo ()
Daniel Hasson ()
Juan C Prieto ()

Gastón Dussaillant ()
Cristóbal Ramos ()
Lucio Leon ()
Javier Gárate ()
Nicolás Valls ()
ISSN
Loại bài báo
Ngày nộp
Ngày chấp nhận
Ngày xuất bản
Đường dẫn bài báo

1745-6215
Nghiên cứu thử nghiệm
27 / 6 / 2013
9 / 5 / 2014
29 / 5 / 2014
alsjournal. com/content/15/1/192

Bài viết này có thể được tải xuống, in và phân phát miễn phí với bất kì mục
đích sử dụng nào (xem thông báo bản quyền bên dưới).
Những bài báo trên Trials đã được liệt kê tại Pubmed và lưu trữ ở Pubmed
Central.
Để biết thông tin về việc xuất bản nghiên cứu của bạn trên Trials hoặc tạp
chí BioMed Central bất kỳ, hãy truy cập vào đường dẫn http://www.
trialjournal.com/authors/instructions/

3

Để biết thông tin về các ấn phẩm BioMed Central khác, hãy truy cập vào
đường dẫn />© 2014 Rodrigo et al.
Đây là một bài báo truy cập mở được phân phối theo các điều khoản của
Giấy phép ghi nhận sáng tạo ( licenses /by/2.0),
nó cho phép sử dụng, phân phối và sao chép lại không hạn chế trong bất kỳ
hoàn cảnh nào, miễn là bản gốc có thông tin đó.
Hiệu quả của vitamin chống oxy hóa C và E trong việc giảm kích thước
vùng nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đã nong mạch vành qua da (thử
nghiệm PREVEC): nghiên cứu thử nghiệm với thử nghiệm mù đôi
ngẫu nhiên có kiểm soát
Ramón Rodrigo 1*
*
Đồng tác giả
Email:
Daniel Hasson 1
Email:
Juan C Prieto 1,2
Email:
Gastón Dussaillant 2
Email:
Cristóbal Ramos 3
Email:
Lucio Leon 4
Email:
Javier Gárate 4
Email:
Nicolás Valls 1
Email:
Juan G Gormaz 1
Email:

4


1

Chương trình Dược lý Phân tử và Lâm sàng, Viện Khoa học Y sinh,
Khoa Y, Đại học Chile, Santiago, Chile
2
Khoa Tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng Đại học Chile, Santiago, Chile
3
Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Lâm sàng Đại học Chile,
Santiago, Chile
4
Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng San Borja Arriarán,
Santiago, Chile
Tóm tắt
Nền tảng của nghiên cứu
Nhồi máu cơ tim cấp (AMI) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trên toàn thế giới. Stress oxy hóa có liên quan đến hiện tượng chấn thương
do tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ ở AMI. Có ý kiến cho rằng sự tái tưới
máu góp phần tạo lên khoảng 50% kích thước cuối cùng của vùng nhồi
máu cơ tim, một phần tổn thương có khả năng được ngăn ngừa. Do đó,
chúng tôi cho rằng tăng cường chất chống oxy hóa thông qua bổ sung
vitamin C và E sẽ giúp chống lại chấn thương do tái tưới máu sau thiếu
máu cục bộ, nhờ đó làm giảm kích thước vùng nhồi máu.
Thử nghiệm PREVEC (Ngăn ngừa tổn thương tái tưới máu liên quan
đến nong tạo hình mạch vành qua da sau nhồi máu cơ tim cấp) tìm cách
đánh giá xem các vitamin chống oxy hóa C và E có làm giảm kích thước
vùng nhồi máu ở bệnh nhân bị nhồi máu động mạch vành sau nhồi máu cơ

tim cấp hay không.
Phương pháp/Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, 1:1, mù đôi, giả dược có
kiểm soát.
Nghiên cứu này diễn ra tại hai trung tâm ở Chile: Bệnh viện lâm sàng
Đại học Chile và Bệnh viện lâm sàng San Borja Arriarán.
Đối tượng nghiên cứu là 134 người trưởng thành bị nhồi máu cơ tim
cấp tính được chỉ định điều trị nong tạo hình mạch vành qua da.
Thử nghiệm này được thực hiện như một nghiên cứu sơ bộ, trong đó
đối tượng nghiên cứu được tiêm truyền vitamin C liều cao và uống vitamin
E (nhóm điều trị vitamin) hoặc được sử dụng giả dược (nhóm đối chứng)
trong quá trình nong mạch vành. Sau đó, nhóm điều trị Vitamin được uống
vitamin C và E, và nhóm đối chứng được uống giả dược trong 84 ngày sau
khi nong mạch vành.
Kết quả chính: kích thước vùng nhồi máu, được đánh giá bằng cộng

5


hưởng từ tim mạch (CMR) vào ngày thứ 6 và 84 sau khi nong mạch vành.
Kết quả thứ phát: phân suất tống máu, được đánh giá vào ngày thứ 6
và 84 sau nong mạch vành bằng CMR và những chỉ báo sinh học
(biomarkers) của stress oxy hóa, tình trạng chống oxy hóa, tổn thương tim
và viêm, sẽ được đánh giá tại thời điểm trước phẫu thuật, khi bắt đầu tái
tưới máu, 6 đến 8 giờ sau tái thông mạch, và khi xuất viện.
Bàn luận
Việc tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ xảy ra trong quá trình nong
mạch vành đã được biết là làm tăng kích thước vùng nhồi máu cơ tim.
Những lợi ích trong việc bảo vệ tim mạch của vitamin C liều cao kết hợp
với vitamin E chưa được nghiên cứu đầy đủ. Thử nghiệm PREVEC tìm

cách xác định sự phù hợp trong điều trị khi sử dụng vitamin C và E nhằm
chống lại tổn thương do tái tưới máu trong quá trình phẫu thuật nong mạch
vành.
Việc tuyển chọn bệnh nhân được bắt đầu vào tháng 2 năm 2013. Thử
nghiệm được lên kế hoạch kết thúc vào tháng 3 năm 2016.
Đăng ký tham gia thử nghiệm
ISRCTN56034553
Từ khóa
Nong tạo hình mạch vành qua da, tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ, stress
oxy hóa, Vitamin C, Vitamin E, nhồi máu cơ tim cấp
Tổng quan
Nong tạo hình mạch vành qua da (PCA) tiên phát được công nhận là
cách hữu hiệu nhất để phục hồi lưu lượng máu vào mạch vành trong ca
nhồi máu cơ tim cấp (AMI). Phục hồi cơ tim và hạn chế mở rộng kích
thước vùng nhồi máu là các cơ chế chính mà nhờ đó bệnh nhân bị nhồi máu
cơ tim có ST chênh lên (STEMI) được hưởng lợi từ sự tái tưới máu [1].
Mặc dù có những tiến bộ quan trọng trong điều trị bằng thuốc và các
phương pháp tái tưới máu, nhưng suy tim là một hậu quả về mặt chức năng
của nhồi máu cơ tim cấp - tiên lượng xấu lâu dài ở bệnh nhân mạch vành
[2]. Trong các hậu quả khác, chức năng toàn thể của thất trái luôn được
xem là một yếu tố tiên lượng quan trọng sau khi bị AMI. Các phương pháp

6


khác nhau đã được thử nghiệm nhằm bảo tồn chức năng của tâm thất trái và
giảm kích thước vùng nhồi máu ở bệnh nhân bị STEMI đã trải qua PCA
[3,4], nhưng không đạt được hiệu quả lâm sàng mong muốn.
Hiện nay, người ta chấp nhận rằng hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch
(CMR) là tiêu chuẩn vàng để đo đạc kích thước vùng nhồi máu liên quan

đến AMI trong thực hành lâm sàng [5,6,7,8] và trong các thử nghiệm lâm
sàng [9]. CMR cũng có thể giúp đo và mô phỏng chính xác phân suất tống
máu, thể tích thất và khối lượng tim [5]. Kích thước của vùng nhồi máu
được coi là một tiêu chí sau cuối và quan trọng giúp đánh giá kết quả của
thử nghiệm của nhóm các hiệp hội ESC/ACCF/AHA/WHF trong việc xác
định nhồi máu cơ tim [10] và là tiêu chí thường dùng trong các thử nghiệm
đánh giá sự cải thiện tổn thương do tái tưới máu [11,12,13 ,14,15], bởi vì
giá trị của nó vừa phản ánh sự ảnh hưởng lẫn nhau của các yếu tố sinh lý và
trao đổi chất, vừa cung cấp một thước đo trực tiếp về lượng tế bào cơ tim bị
mất [16]. Phép đo trực tiếp này đặc biệt có giá trị trong trường hợp AMI,
trong khi những phép đo khác, ví dụ như hiện tượng vùng cơ tim bị choáng
hoặc vùng cơ tim ngủ đông, có thể không phản ánh được mức độ bị làm tổn
thương lâu dài của tim.
Tổn thương do tái tưới máu có biểu hiện giống như tổn thương cơ tim
khi tim được tưới máu lại sau hiện tượng tắc động mạch vành nguy kịch
[17]. Tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ là một vấn đề lâm sàng có liên
quan đến các thủ thuật như liệu pháp tan huyết khối, nong mạch vành và
phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thường được sử dụng để thiết lập lại dòng
chảy và giảm thiểu tổn thương của tim do thiếu máu cơ tim nặng. Tổn
thương do tái tưới máu bao gồm một loạt các hiện tượng: (a) loạn nhịp do
tái tưới máu, (b) hiện tượng không dòng chảy - liên quan đến “tổn thương
vi mạch”, (c) vùng cơ tim choáng - “cơ tim mất chức năng co bóp”, (d) tái
tưới máu gây chết người - “chết tế bào”, những hiện tượng này có thể xảy
ra cùng lúc hoặc riêng lẻ [18,19].
Hai giả thuyết chính là stress oxy hóa và quá tải Ca 2+ đã được đề xuất
để giải thích cơ chế bệnh sinh của tổn thương do tái tưới máu sau thiếu máu
cục bộ [20,21]. Liên quan đến điều này, stress oxy hóa, thường liên quan
đến sự hình thành các dạng oxy hoạt động (ROS), làm thay đổi cấu trúc của
phospholipid và protein, dẫn đến peroxid hóa lipid và oxy hóa các nhóm

7


thiol; những thay đổi này làm thay đổi tính thấm và cấu hình màng tế bào
và gây ra sự biến đổi chức năng của hàng loạt các protein khác nhau trong
tế bào [22].
Một vài nghiên cứu đã chỉ ra vai trò thiết yếu của ROS trong cơ chế
bệnh sinh của tổn thương do tái tưới máu cơ tim sau thiếu máu cục bộ. Có
nhiều thay đổi xảy ra ở trường hợp tim bị thiếu máu cục bộ được tái tưới
máu, ví dụ như mất chức năng co bóp, rối loạn nhịp tim, thay đổi biểu hiện
gen và rối loạn con đường adrenergic đã được quan sát thấy [23]. Những
thay đổi tương tự đã được ghi nhận ở những trái tim được tưới máu cùng
với các hệ thống khác nhau tạo ra ROS. Hơn nữa, hoạt động tiền xử lý ROS
của các bào quan trong tế bào tim đã cho thấy những thay đổi tương tự. Do
đó, stress oxy hóa cũng góp một phần gây ra những thay đổi trên cơ tim
trong quá trình tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, tái tưới máu
sau thiếu máu cục bộ đã được biết là gây tăng H 2O2, nồng độ Ca 2+ nội bào,
hàm lượng malondialdehyde (MDA) và sự hình thành các dien liên hợp tại
tim. Việc điều trị trên động vật thí nghiệm bằng các enzyme chống oxy hóa
superoxide dismutase (SOD cùng với enzym catalase đã giúp bảo vệ và
chống lại những thay đổi này [24,25]. ROS dường như tăng đáng kể sau vài
phút tái tưới máu, nhưng sự gia tăng của chúng trong giai đoạn thiếu máu
cục bộ vẫn gây tranh cãi.
Dựa vào những thay đổi này, có thể đưa ra giả thiết là sự gia tăng
anion superoxide và các ROS khác trong quá trình tái tưới máu là nguyên
nhân dẫn đến sự peroxid hóa lipid và oxy hóa các nhóm sulfhydryl. Người
ta đã chứng minh rằng các tế bào nội mô, tế bào viêm (bạch cầu trung tính,
đại thực bào) và tế bào cơ tim đều có khả năng tạo ra ROS thông qua một
số phản ứng xúc tác bởi enzyme. Các nhà khoa học đã đề xuất rằng sự giải
phóng lượng lớn các ROS từ các tế bào nội mô và tế bào cơ tim trong giai

đoạn đầu của quá trình tái tưới máu có thể ảnh hưởng đến các bạch cầu
trung tính gần đó, từ đó bắt đầu chu trình khuếch đại các phản ứng của tế
bào thông qua các chất trung gian gây viêm.
Hơn nữa, sau khi bạch cầu trung tính bám vào nội mạc, chúng trở
thành nguyên nhân gây giải phóng các yếu tố như các cytokine, vì thế tạo
ra lượng ROS lớn hơn nhiều. Sau sự bùng nổ ban đầu của ROS khi bắt đầu
tái tưới máu, những sự việc xảy ra sau đó như sự di chuyển của bạch cầu

8


trung tính và đại thực bào có thể làm chậm lại việc tiếp tục tạo ra ROS
trong quá trình tái tưới máu [26,27]. Các bạch cầu trung tính được hoạt hóa
sẽ sản xuất ra superoxide, vừa là tác nhân gây độc tế bào, vừa là một phần
của sự bùng nổ hô hấp thông qua phản ứng của enzym NADPH oxidase
bám màng với oxy phân tử. Bạch cầu trung tính cũng tạo ra tác nhân nitric
oxide (NO) có thể phản ứng với superoxide để tạo ra peroxynitrite - tác
nhân oxy hóa mạnh nhất trong các dạng nitơ hoạt động (NOS), nó có thể
phân hủy để tạo thành gốc hydroxyl [28].
Trong AMI, một mô hình lâm sàng của stress oxy hóa, ROS được tạo
ra trong cơ tim bị thiếu máu cục bộ, đặc biệt là sau khi tái tưới máu. ROS
làm tổn thương trực tiếp màng tế bào và gây chết tế bào [29]. Tuy nhiên,
ROS cũng kích thích sự truyền tín hiệu đến các cytokine gây viêm (ví dụ,
yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), interleukin (IL) -1β và IL-6) ở vùng thiếu
máu cục bộ và xung quanh cơ tim như một phản ứng chủ yếu. Các cytokine
gây viêm cũng điều hòa sự sống và sự chết của tế bào trong phản ứng dây
chuyền với ROS. Apoptosis hay sự chết theo chương trình là một hình thức
phá hủy tế bào riêng biệt, có liên quan đến sự tổng hợp các enzyme làm
thoái hóa và phân cắt DNA của chính tế bào. Có thêm thông tin cho thấy
thiếu máu cục bộ sau khi tái tưới máu gây ra tổn thương cơ tim đáng kể

thông qua con đường chết theo chương trình.
Nhờ hiểu biết về các cơ chế truyền tín hiệu điện thế liên quan đến quá
trình apoptosis do ROS kích hoạt, các báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng sự
quá tải Ca 2+ trong tế bào và sự tăng cường hoạt động của họ enzym protein
kinase được hoạt hóa bằng mitogen (MAPK) trong quá trình tái tưới máu
có thể góp phần vào quá trình gây ra apoptosis qua trung gian ROS, thêm
vào đó là hoại tử, và cuối cùng đây có thể là một yếu tố quyết định kích
thước vùng nhồi máu [30].
Sự chết của tế bào từng được coi là không có cơ chế kiểm soát. Hiện
nay, người ta đã biết rõ là sự chết của tế bào có một phần tuân theo quy
trình chết thông thường. Loại chết này được biểu hiện dưới nhiều hình thái
khác nhau. Trong đó có apoptosis từ lâu đã được công nhận là trung gian
tích cực và cơ chế cơ bản của nó đã được làm sáng tỏ. Ngoài ra còn có sự
hoại tử (necrosis), đây là ví dụ cơ bản về cái chết tế bào không được kiểm

9


soát, cũng diễn ra trong một số trường hợp. Autophagy (Sự tự thực bào)
thường được biết đến là một cơ chế sinh tồn nhưng nó có thể xảy ra liên
quan đến tăng ROS và dẫn đến chết tế bào. Tuy nhiên, hiện nay hiểu biết về
việc các tế bào autophagic chết như thế nào còn rất hạn chế [31].
Apoptosis, hoại tử và autophagy xảy ra trong các tế bào cơ tim trong quá
trình nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ - tái tưới máu và suy tim. Ức chế
một vài giai đoạn trong cả quá trình hoặc ức chế sự khởi phát của apoptosis
và sự hoại tử giúp làm giảm kích thước vùng nhồi máu và cải thiện chức
năng tim trong các rối loạn này [32].
ROS và NOS là những tác nhân khởi xướng chính gây ra tổn thương
cơ tim trong quá trình tái tưới máu. Theo đó, AMI thường được khởi đầu
bởi hiện tượng thiếu máu cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Khi cơ tim

bị thiếu máu cục bộ, ROS được tạo ra bởi tác nhân tiền oxy hóa
(prooxidant) được đặc biệt tăng cường sau khi tái tưới máu. Vì vậy, bạch
cầu trung tính chính là nguồn chủ yếu cung cấp ROS trong quá trình tái
tưới máu. Các tế bào nội mô và tế bào cơ tim cũng có thể tạo ra ROS. ROS
được tăng sản xuất chủ yếu là do hoạt hóa enzym xanthine oxidase
(enzyme xúc tác sự hình thành axit uric cùng với sự đồng sản xuất
superoxide) trong các tế bào nội mô [33], kích thích hoạt động của chuỗi
vận chuyển điện tử của ty thể trong tế bào cơ tim cũng như hoạt hóa enzym
NADPH oxidase trong các tế bào viêm [34]. Trong các trường hợp này, tác
dụng chống oxy hóa của enzym có liên quan đến khả năng chống lại tác
động bất lợi của ROS. Đồng ý với quan điểm này, đã có báo cáo rằng ở
chuột biến đổi gen có enzym superoxide dismutase (SOD) biểu hiện quá
mức, kích thước vùng nhồi máu giảm đáng kể [35,36]. Theo đó,
allopurinol, một chất ức chế enzym xanthine oxidase, đã được chứng minh
là ngăn chặn sự sản xuất superoxide ở các cơ quan được tái tưới máu sau
thiếu máu cục bộ như tim [37], gan [33], thận [38] và ruột non [39].
Do đó, cần phải dự kiến rằng việc tăng cường hệ thống phòng thủ
chống oxy hóa thông qua các yếu tố “dọn rác” ROS (scavengers) sẽ đưa
đến hiệu quả bảo vệ tim trong quá trình tái tưới máu cơ tim. Sau đợt thiếu
máu cơ tim cục bộ, sự tái cấu trúc thất trái (left ventricle remodeling) được
biết là sẽ xảy ra; mặc dù cơ chế cơ bản của nó rất phức tạp, nhưng ROS và
các cytokine gây viêm có thể gây ra phản ứng đình trệ tim

10


(cardiodepressive reaction) [40,41,42]. Điều đáng quan tâm là ROS cũng
kích thích sản xuất các cytokine gây viêm và ngược lại, các cytokine gây
viêm kích thích sự hình thành ROS. Trong giai đoạn mãn tính, ROS và các
cytokine gây viêm kích hoạt họ enzym matrix metalloproteinase [43,44], từ

đó khơi mào sự thoái hóa của collagens, các enzym đó có thể gây ra sự rối
loạn trong sắp xếp tổ chức sợi vi cơ tim và gây giãn thất trái [45].
Tồn tại bằng chứng chính cho thấy sự góp phần gây tổn thương cơ tim
trong AMI ở người của ROS. Do đó, có thể hy vọng rằng việc điều trị bằng
các tác nhân chống oxy hóa hoặc tăng cường các enzyme chống oxy hóa
nội sinh có thể giúp bảo vệ và chống lại chấn thương do tái tưới máu. Một
số nghiên cứu cho thấy các tác nhân chống oxy hóa làm giảm sự tái cấu
trúc thất trái sau AMI. Ở những bệnh nhân AMI được nong tạo hình mạch
vành qua da tiên phát, điều trị tiền phẫu thuật bằng các chất ức chế xanthine
oxidase như allopurinol sẽ giúp sự ức chế có hiệu quả các gốc oxy hoạt
động sinh ra khi tiến hành tái tưới máu và phục hồi chức năng thất trái [46].
Gần đây, việc sử dụng edaravone (một tác nhân dọn gốc tự do) ở bệnh nhân
AMI ngay trước khi tái tưới máu đã giúp giảm đáng kể kích thước vùng
nhồi máu và rối loạn nhịp tim do tái tưới máu [47]. Tuy nhiên, những
phương pháp khác như tiêm truyền tĩnh mạch enzym superoxide dismutase
[48] hoặc trimetazidine [49] không cho thấy tác dụng có lợi trong kết quả
điều trị của bệnh nhân.
Hầu hết các nghiên cứu về tác dụng bảo vệ sức khỏe của vitamin C và
E chỉ tập trung vào khả năng chống oxy hóa của chúng. Tuy thế, những đặc
tính sinh học của α-tocopherol và axit ascorbic thường áp đảo tác dụng
chống oxy hóa của chúng. Mặc dù, các vitamin chống oxy hóa rất được
quan tâm với vai trò là tác nhân bảo vệ tiềm năng giúp chống lại sự phát
triển của bệnh ở người, nhưng những đóng góp thực sự của chúng để duy
trì sức khỏe và các cơ chế đưa đến tác dụng đó vẫn chưa rõ ràng. Các chất
chống oxy hóa, cũng như nhiều chiến lược bảo vệ tim mạch để giảm tổn
thương gây chết người do tái tưới máu, đã được sử dụng ở những bệnh
nhân bị AMI [50]. Mặc dù các cơ sở khoa học, dữ liệu dịch tễ học và các
nghiên cứu hồi cứu đều có sức thuyết phục, nhưng cho đến nay các thử
nghiệm tiến cứu, ngẫu nhiên, dùng giả dược có kiểm soát vẫn chưa thể xác
minh lợi ích thực sự của vitamin chống oxy hóa trong các bệnh ở người

11


[51,52,53,54]. Trong số các yếu tố có thể chịu trách nhiệm góp phần giải
thích cho sự khác biệt này, việc thiếu xem xét các khía cạnh cơ bản, chẳng
hạn như các đặc tính dược động học của các vitamin chống oxy hóa, sẽ
được thảo luận sau. Đồng ý với quan điểm này, những nỗ lực trước đây
nhằm giảm sản xuất gốc tự do sau tiến hành PCA ở bệnh nhân AMI bằng
cách uống vitamin C, đã thất bại trong việc làm giảm sự tăng sản xuất các
F2-isoprostane [55]. Ngược lại, Jaxa-Chamiecet al . [56] thực hiện một
nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, dùng giả dược ở 800 bệnh
nhân, đã phân tích tác dụng của hỗn hợp vitamin C - E được sử dụng theo
đường truyền dịch và uống viên nang, đã không thể chứng minh tác dụng
chính chống oxy hóa của chúng dựa trên kết quả lâm sàng của bệnh nhân,
mặc dù bệnh nhân tiểu đường cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do tim trong 30
ngày [57]. Cần lưu ý rằng các tác giả đã nhận ra trong nghiên cứu có một
hạn chế là liều vitamin C được sử dụng chỉ làm tăng nồng độ của nó trong
huyết tương lên tới 0,1 mM, nồng độ này thấp hơn 100 lần so với mức cần
thiết để dọn gốc tự do anion superoxide.
Vitamin E, chủ yếu là α-tocopherol, là chất dọn gốc tự do chủ yếu cho
các pha lipid sinh học như các loại màng hoặc LDL [58,59]. Tác dụng
chống oxy hóa được cho là nhờ khả năng hoạt động hóa học như là một
phân tử phá vỡ chuỗi phản ứng sinh gốc tự do của lipid, do đó ức chế quá
trình peroxy hóa lipid thông qua việc chuyển đổi thành một sản phẩm oxy
hóa là α-tocopheroxyl. α-tocopherol có thể được phục hồi bằng cách khử
gốc α-tocopheroxyl bằng các chất có hoạt tính oxi hóa khử như vitamin C
hoặc ubiquinol [60]. Trong các nghiên cứu lâm sàng về tổn thương do tái
tưới máu sau thiếu máu cục bộ, tác dụng khả quan của dung dịch vitamin E
và các vitamin chống oxy hóa khác đã được ghi nhận trong các trường hợp

tái thông mạch của chi dưới, ghép thận, phẫu thuật gan và phẫu thuật chỉnh
sửa phình động mạch chủ [61,62,63,64]. Việc sử dụng vitamin E trước
phẫu thuật là an toàn, và nó đem lại các tác dụng có lợi bằng cách giảm tác
động của tổn thương do tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật
gan [65]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tương tự với bệnh nhân bị AMI vẫn
còn rất hạn chế.
Về vitamin C, sử dụng liều cao muối ascorbate qua truyền động mạch
đã được chứng minh là loại bỏ được các tác dụng trên in vivo của anion

12


superoxide trong việc làm suy giảm chức năng nội mô mạch máu ở những
người bị tăng huyết áp nguyên phát [66]. Ngoài ra, các nghiên cứu in vitro
gần đây cũng đã thành công khi nghiên cứu tác động của stress oxy hóa khi
có sử dụng và không sử dụng vitamin C liều cao như trên, nhờ đó xác định
rằng việc sử dụng nồng độ cao muối ascorbate như vậy sẽ giúp chống lại
tác động của stress oxy hóa [66]. Nồng độ vitamin C trong huyết tương
luôn được kiểm soát chặt chẽ, và lượng vitamin C dư thừa được bài tiết
dưới dạng ban đầu, nồng độ bão hòa đạt được khi sử dụng liều 400 mg mỗi
ngày hoặc cao hơn, khi đó nồng độ của vitamin C trong huyết tương ổn
định ở mức khoảng 80 μM [67]. Đáng tiếc là nồng độ này không đủ để làm
sạch anion superoxide. Do đó, trong các trường hợp có kèm theo stress oxy
hóa, chẳng hạn như chu trình tái tưới máu cơ tim sau thiếu máu cục bộ,
không nên mong chờ lợi ích của việc uống vitamin C nhằm phòng ngừa tổn
thương oxy hóa; tuy nhiên, truyền tĩnh mạch có thể được xem xét nếu
muốn đạt được mục đích này. Thật vậy, superoxide phản ứng với NO với
tốc độ gấp 105 lần so với tốc độ superoxide phản ứng với axit ascobic [68].
Kết quả là, 10 mM ascorbate là cần thiết để phục vụ cho việc vitamin C
cạnh tranh phản ứng với superoxide. Ở những bệnh nhân đã trải qua PCA

tự nguyện, sự suy yếu khi tái tưới máu vi tuần hoàn được cải thiện bằng
cách truyền vitamin C, điều này cho thấy stress oxy hóa có liên quan đến
hiện tượng như vậy [69]. Ngoài ra, ở những bệnh nhân bị huyết khối sau
AMI, enzym superoxide dismutase trong máu đã được xác định là bị giảm
đáng kể, trong khi đó hoạt tính của enzyme oxy hóa như xanthine oxidase
và nồng độ MDA được nhận thấy là tăng đáng kể. Tuy nhiên, việc bổ sung
vitamin C bằng đường uống cho bệnh nhân sau lọc máu đã giúp đưa các
thông số này trở lại mức bình thường hoặc gần mức bình thường [70]. Mặc
dù dùng liều ascorbate cao hơn sẽ là cần thiết để đạt được hiệu quả bảo vệ
tốt hơn, các đặc tính sinh học của nó, ngoài chức năng thu dọn ROS, có thể
có một số tác dụng có lợi. Nguồn chính tạo ra ROS là các enzyme sản xuất
chúng như enzym NADPH oxidase, một loại enzyme chịu sự điều hòa của
vitamin C. Thêm vào đó, vitamin C có khả năng cản trở quá trình oxy hóa
tetrahydrobiopterin, một cơ chất của enzym NO synthase và nó rất nhạy
cảm với quá trình oxy hóa. Khi tetrahydrobiopterin bị oxy hóa, hoạt tính
của enzym nitric oxide synthase nội mô (eNOS) chuyển sang ứng với hoạt

13


tính của dạng không ghép cặp, dẫn đến việc chuyển sang sản xuất các
superoxide thay vì sản xuất NO, dẫn đến làm tăng tổn hại do oxy hóa [71].
Axit ascorbic và α-tocopherol hoạt động như các chất chống oxy hóa
thân nước và thân dầu mạnh trong môi trường tương ứng [72]. Chúng cũng
có tác dụng hiệp đồng; trong khoang nước, axit ascorbic có thể hoàn
nguyên α-tocopherol trong màng bằng cách chuyển hóa gốc α-tocopheroxyl
trở lại thành α-tocopherol [73]. Vì vậy, tim của những con chuột được cho
dùng vitamin E nhưng không được dùng vitamin C có lượng α-tocopherol
giảm nhanh trong quá trình tái tưới máu [74].
Cuối cùng, điều đáng chú ý là vitamin C cũng có thể vô hiệu hóa

những tác dụng có lợi của hiện tượng điều hòa thiếu máu (ischemic
preconditioning) ở mô hình động vật, đây là một hiện tượng gây ra bởi một
loạt các cơn thiếu máu cục bộ ngắn và tái tưới máu trước khi có một đợt
thiếu máu cục bộ có thể gây tử vong, cơ chế này giúp tim tăng khả năng
chống lại tai biến nhồi máu [75].
Mục tiêu của nghiên cứu
Giả thiết là ở các bệnh nhân được phẫu thuật nong tạo hình mạch vành
qua da để khôi phục lưu lượng máu qua mạch vành bị suy yếu do nhồi máu
cơ tim cấp, những người được tiêm truyền vitamin C liều cao trong thời
gian ngắn và được uống vitamin E theo liều khuyến cáo sẽ có kích thước
vùng nhồi máu nhỏ hơn, các tổn hại về chức năng và sinh hóa xảy ra trong
quá trình tái tưới máu sau khi đột ngột ngưng cấp máu cũng giảm thiểu hơn
so với bệnh nhân được điều trị bằng giả dược.
Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định ở những bệnh nhân đã trải
qua PCA do bị AMI:
i. hiệu quả của vitamin C và E trong việc giảm kích thước vùng nhồi
máu cơ tim;
ii. tác dụng bảo vệ chức năng tim của vitamin C và E, được đánh giá
bằng cách đo phân suất tống máu;
iii. mức độ peroxy hóa lipid và carbonyl hóa protein tại thời điểm ban
đầu, ngay sau khi tái tưới máu thành công, 6 đến 8 giờ sau khi tái tưới máu
và khi xuất viện;

14


iv. mức độ của khả năng chống oxy hóa tại thời điểm ban đầu, ngay
sau khi tái tưới máu thành công, 6 đến 8 giờ sau khi tái tái tưới máu và khi
xuất viện; và
v. mối tương quan giữa các chỉ báo sinh học (biomarker) liên quan đến

stress oxy hóa với kích thước vùng nhồi máu cũng như phân suất tống máu
tại thời điểm ngày thứ 6 và 84 sau khi tái tưới máu.
Phương pháp/Thiết kế
Thiết kế
Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, mù đôi, dùng giả dược, có kiểm
soát này sẽ tiến hành chia đối tượng nghiên cứu ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1: 1
vào nhóm dùng giả dược hoặc nhóm điều trị bằng vitamin. Thiết kế nghiên
cứu được tóm tắt trong Hình 1.

15


Hình 1. Sơ đồ thiết kế cho thử nghiệm PREVEC.

16


Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân thuộc cả hai giới tính, trên 18 tuổi, có chỉ định nong tạo
hình mạch vành qua da tiên phát và lần đầu tiên trải qua cơn nhồi máu cơ
tim cấp, được đưa vào Bệnh viện lâm sàng Đại học Chile hoặc Bệnh viện
lâm sàng San Borja Arriarán, được mời tham gia nghiên cứu. Các tiêu chí
lựa chọn và loại trừ được thể hiện tương ứng trong bảng 1 và 2.
Bảng 1. Bảng liệt kê các tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí lựa chọn
1

Đối tượng có thể thuộc một trong hai giới tính và phải ít nhất 18 tuổi

2

Đối tượng có chỉ định nong mạch vành qua da (PCA) tiên phát:
- Có cơn đau thắt ngực hoặc hội chứng tương tự trong khoảng thời gian
ít nhất là 120 phút
- Nhồi máu cơ tim cấp đoạn ST chênh lên có điện tâm đồ xuất hiện
nhiều hơn hai chuyển đạo liên tục (> 2 mm)

3

Nhập viện trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng

4

Nhồi máu cơ tim lần đầu tiên

5

PCA tiên phát với lưu lượng TIMI tiền PCA bằng 0

6

Đối tượng phải có khả năng nhận thức và sẵn sàng ký vào mẫu “chấp
thuận sau khi được giải thích” (Informed consent)
Bảng 2. Bảng liệt kê tiêu chí loại trừ đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ
1

Tiền sử có suy thận hoặc suy gan

2

Tiền sử mắc bệnh sỏi thận

3

Tiền sử suy tim (Hiệp hội Tim mạch New York III, IV)

4

Sốc tim

5

Lưu lượng TIMI sau tiến hành PCA tiên phát ở mức 0, 1 hoặc 2

6

Bất kỳ bệnh mắc kèm nghiêm trọng nào kéo theo tuổi thọ < 6 tháng

7

Hiện tại có tham gia vào bất kỳ chương trình nghiên cứu lâm sàng khác

8

Mang thai

9

Thiếu glucose 6-phosphate dehydrogenase

17


Lựa chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân sẽ được chọn lựa từ những người được đưa vào khoa
cấp cứu của cả hai bệnh viện lâm sàng tham gia trong nghiên cứu bởi một
thành viên của nhóm nghiên cứu. Những bệnh nhân được chẩn đoán mắc
AMI sẽ được mời tham gia nghiên cứu này.
Biên bản đồng ý sẽ được lấy từ những bệnh nhân phù hợp hoặc người
đại diện của họ bởi một trong những điều tra viên hoặc một nghiên cứu
viên phụ được ủy quyền tại mỗi địa điểm. Một thành viên của nhóm nghiên
cứu sẽ trả lời tất cả các câu hỏi liên quan đến nghiên cứu và rủi ro của việc
tiến hành thủ thuật trước khi bệnh nhân ký vào mẫu “chấp thuận sau khi
được giải thích”.
Cỡ mẫu
Có xét đến các trường hợp mà tổn thương tái tưới máu chịu trách
nhiệm gây ra lên đến 50% kích thước vùng nhồi máu, hiệu quả can thiệp tối
thiểu được coi là đạt được sự cải thiện tương đối lên đến 25% kích thước
vùng nhồi máu. Các nghiên cứu tương tự dùng cùng phương pháp đã cung
cấp độ chính xác của các phép đo là giá trị phương sai. Cỡ mẫu được tính
dựa vào công thức sau [76]:
n = 2(ZS + ZP)2 x S2 / (MA - MB)2
Trong đó: n là cỡ mẫu cho mỗi nhóm, “ZS” tương ứng với mức ý
nghĩa (5%), “ZP” đại diện cho mức hiệu lực (80%), “MA” là giá trị trung
bình của nhóm được dùng vitamin, MB là giá trị trung bình của nhóm giả
dược (đối chứng) và S là phương sai của phương pháp CMR để đánh giá
IS. Mất 10% bệnh nhân đã được xem xét nhằm mục đích tính toán. Cách
tính toán này đưa ra kích thước mẫu là 66 bệnh nhân cho mỗi nhóm (giả

dược và thử). Cỡ mẫu này phù hợp với quần thể bệnh nhân đang được điều
trị bằng PCA tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng Đại học Chile và
Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng San Borja Arriarán trong thời
gian ước tính (3 năm).
Ngẫu nhiên hóa và theo dõi
Bệnh nhân sẽ được phân chia ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm.
Trình tự phân bổ sẽ được tập trung tạo, lưu trữ và được xác lập bằng cách

18


sử
dụng
phần
mềm
ngẫu
nhiên
hóa
trực
tuyến
() trong các khối hoán vị ngẫu nhiên, mỗi
khối bao gồm một hộp chứa sáu bộ KIT điều trị được phân bổ vào giả dược
hoặc bổ sung vitamin, tỷ lệ 1: 1 cho mỗi trung tâm tham gia nghiên cứu.
Sự phân phối ngẫu nhiên được tạo ra nhờ sự can thiệp của kỹ thuật
viên chịu trách nhiệm xác định phương án điều trị cho những bệnh nhân đã
tuyển dụng, theo trình tự đã thiết lập thông qua phương pháp ngẫu nhiên đã
nêu trước đó. Những lý do cho sự tổn thất và loại bỏ sau khi ngẫu nhiên
hóa cũng được chuẩn bị sẵn.
Cả người tham gia và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cũng như những
điều tra viên đều không biết về sự phân phối các phương án điều trị. Các

biến cố bất lợi, tác động ngoài ý muốn và các vấn đề về chuyên môn đều
được ghi chép lại.
Can thiệp
Tất cả bệnh nhân sẽ được yêu cầu ký giấy “chấp thuận sau khi được
giải thích” trước khi bắt đầu nghiên cứu. Đối với những bệnh nhân được
chỉ định điều trị bằng vitamin, sự can thiệp sẽ được tiến hành ngay khi
bệnh nhân ký giấy đồng ý. Quy trình thử được bắt đầu bằng việc cho bệnh
nhân uống một liều duy nhất vitamin E ở dạng α-tocopherol (800 IU), đồng
thời truyền vitamin C (320 mM natri ascorbate) qua đường tĩnh mạch với
tốc độ dòng 10 ml/phút trong giờ đầu tiên và tốc độ 3 ml/phút trong 2 giờ
tiếp theo. Nong tạo hình mạch vành qua da sẽ được thực hiện sau khi bắt
đầu truyền vitamin C khoảng 30 phút. Liều uống vitamin E (400 IU/ngày)
và vitamin C (500 mg/12 giờ) sẽ được dùng cho bệnh nhân trong 84 ngày
sau khi tiến hành PCA.
Đối với bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng giả dược, liều uống 800
IU vitamin E sẽ được thay thế bằng hai viên nang dầu thực vật (400 mg/
mỗi viên). Truyền tĩnh mạch vitamin C sẽ được thay thế bằng cùng một thể
tích dung dịch natri clorua có cùng độ thẩm thấu như dịch truyền vitamin C
dùng cho bệnh nhân được điều trị bằng vitamin. Liều vitamin E uống 400
IU sẽ được thay thế bằng dầu thực vật (400 mg) và liều vitamin C uống sẽ
được thay thế bằng các vi hạt tinh bột trơ (500 mg). Các dạng bào chế của
vitamin C và E không thể phân biệt với các giả dược tương ứng.

19


Sau khi đánh giá ban đầu, bệnh nhân sẽ đến phòng thí nghiệm thông
tim. Dựa vào thủ tục chuẩn đối với một ca AMI, chụp Xquang động mạch
sẽ được thực hiện để xác định động mạch liên quan đến nhồi máu. Vị trí và
phạm vi của AMI (số động mạch có liên quan), tỷ lệ hẹp, lưu lượng TIMI,

loại stent... sẽ được ghi lại. Ngay trước khi phẫu thuật động mạch vành để
thông tắc hoàn toàn cho nó, một mẫu máu sẽ được rút ra từ tĩnh mạch
khuỷu. Sau đó sẽ lấy thêm ba mẫu máu: ngay sau khi tái tưới máu thành
công, vào lúc 6 đến 8 giờ sau khi kết thúc quá trình tái thông mạch và trước
khi xuất viện.
Kích thước vùng nhồi máu, tiêu chí đánh giá cốt yếu cuối cùng của
nghiên cứu, sẽ được đo bằng cộng hưởng từ tim (CMR) tại thời điểm ngày
thứ 6 và 84 (12 tuần) sau khi tiến hành PCA. Cả việc định hướng can thiệp
và dữ liệu thu được từ các phương pháp can thiệp này đều sẽ được xác định
bởi hai cá nhân độc lập nhằm mục đích áp dụng hệ số kappa phù hợp. Sự
tuân thủ việc dùng vitamin C và E hoặc giả dược bằng đường uống sẽ được
đánh giá bằng cách liên lạc qua điện thoại hàng tuần bởi y tá chịu trách
nhiệm chăm sóc bệnh nhân tham gia thử nghiệm.
Kết quả chính và phụ
Kết quả chính là kích thước vùng nhồi máu, sẽ được đo bằng cộng
hưởng từ tim (CMR) tại thời điểm ngày thứ 6 và 84 (12 tuần) sau khi tiến
hành PCA. Cả việc định hướng can thiệp và dữ liệu thu được từ các
phương pháp can thiệp này đều sẽ được xác định bởi hai cá nhân “bị mù”
không phụ thuộc nhau nhằm mục đích áp dụng hệ số kappa phù hợp.
Do kết quả chính của chúng tôi hoàn toàn phụ thuộc vào sự phục hồi
lưu lượng máu chất lượng cao đến vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ, chúng
tôi đã quyết định rằng chỉ xét tiêu chí tái tưới máu thành công ở những
bệnh nhân có lưu lượng TIMI bắt đầu bằng 0 và lưu lượng TIMI bằng 3 khi
hoàn thành xong thủ thuật, dựa theo những tiêu chuẩn khắt khe nhất trong y
văn [77,78,79]. Các kết quả phụ sẽ là những chỉ báo sinh học (biomarker)
của tổn thương cơ tim; các biomarker liên quan đến stress oxy hóa, sự
viêm; và phân suất tống máu.
1. Phân suất tống máu: được đo bằng cộng hưởng từ tim (CMR) vào
ngày thứ 6 và 84 (12 tuần) sau PCA. Cả việc định hướng can thiệp và dữ

20


liệu thu được từ các phương pháp can thiệp này đều sẽ được xác định bởi
hai cá nhân “bị mù” không phụ thuộc nhau nhằm mục đích áp dụng hệ số
kappa phù hợp.
2. Các biomarker liên quan đến stress oxy hóa sẽ được đo:
Sự carbonyl hóa protein huyết tương
Khả năng chống oxy hóa của huyết tương: Khả năng khử sắt của
huyết tương (FRAP)
Nồng độ vitamin C và E trong huyết tương
Chỉ số Thiol: Tỷ lệ GSH/GSSG trong hồng cầu
Peroxid hóa lipid: nồng độ F2-isoprostane và malondialdehyde trong
huyết tương và hồng cầu.
3. Chỉ báo sinh học của sự viêm:
Protein phản ứng C siêu nhạy (High-sensitivity C-reactive protein)
Tính số lượng bạch cầu theo phương pháp chuẩn
4. Chỉ báo sinh học của tổn thương cơ tim:
Troponin, CK và CK-MB sẽ được đo trong huyết tương bằng các
phương pháp chuẩn.
Các chỉ báo sinh học liên quan đến viêm và oxy hóa cùng các chỉ báo
sinh học của tổn thương cơ tim sẽ được xác định thông qua việc lấy máu
tĩnh mạch khủy, tại thời điểm ghi danh (30 đến 60 phút trước PCA), ngay
sau khi tái tưới máu thành công, vào lúc 6 đến 8 giờ sau khi tái thông mạch
thành công xử lý và trước khi xuất viện, như đã mô tả ở trên. Các mẫu sẽ
được cất trữ trong các ống nghiệm lấy mẫu được giữ lạnh có sẵn EDTA
(nồng độ cuối cùng là 4 mM) và ly tâm ở mức 3,000 g trong 10 phút để
tách huyết tương khỏi các yếu tố khác của máu. Sự tán huyết do nhược
trương của tế bào hồng cầu sẽ xảy ra khi pha loãng với nước cất. Huyết
tương và sản phẩm phân giải hồng cầu (red blood cell lysates) sẽ được lưu

trữ ở -80°C cho đến khi thực hiện các phân tích sinh hóa.
Phương pháp phân tích số liệu
Kết quả của các biến liên tục sẽ được mô tả bằng giá trị trung bình ±
độ lệch chuẩn (SD). Việc so sánh giữa các biến liên tục không ghép cặp này
sẽ được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định T-test Student. Các biến
phi tham số sẽ được mô tả bằng giá trị trung vị (khoảng tứ phân vị) và được

21


so sánh thông qua kiểm định tổng xếp hạng Wilcoxon. Sự khác biệt giữa
các biến phân phối chuẩn sẽ được so sánh bằng T-test student kiểm định
phương sai ANOVA. Sự khác biệt giữa các biến không phân phối chuẩn sẽ
được so sánh bằng cách sử dụng kiểm định Mann-Whitney. Các biến định
danh sẽ được biểu diễn dưới dạng số lượng và tỷ lệ (phần trăm). Kiểm định
Fisher Exact với xấp xỉ Katz sẽ được sử dụng để so sánh tần số xuất hiện
của các biến cố bất lợi.
Sự định hướng can thiệp cũng như dữ liệu thu được về kích thước
vùng nhồi máu, chức năng tâm thất bằng phương pháp chụp cộng hưởng
tim sẽ được đánh giá bởi hai cá nhân độc lập với mục đích áp dụng hệ số
kappa phù hợp. Trong số các hạn chế của việc sử dụng kích thước vùng
nhồi máu như kết quả nghiên cứu, việc sử dụng kích thước vùng nhồi máu
cuối cùng có nguy cơ thiếu cân bằng trên thực tế cơ tim có nguy cơ tai
biến, tùy theo nhóm điều trị, khi so sánh giữa các vị trí AMI khác nhau, có
thể có độ nhạy khác nhau với phương án trị liệu [80].
Ngoài ra, các nhóm có thể có thời gian tái tưới máu và các biến gây
nhiễu khác, chúng sẽ quyết định kích thước vùng nhồi máu [81,82]. Tuy
một số trở ngại có thể đã được giải quyết thông qua phân tầng hợp lý ở
khâu đăng ký tham gia nghiên cứu, nhưng tùy chọn này đã bị loại bỏ, bởi
nghiên cứu này có kích thước mẫu nhỏ. Chúng tôi đang xem xét phân tích

dữ liệu trên mô hình hồi quy tuyến tính, các biến bị lặp được điều chỉnh lại,
ví dụ như các biến được đề cập trước đó và các biến khác có trong tài liệu
hiện tại [83]. P <0,05 sẽ được coi là có ý nghĩa thống kê. Kết quả sẽ được
phân tích bằng cách sử dụng phần mềm Stata phiên bản 8.0, Microsoft
Excel và Graphpad Prism 4.0.
Phê duyệt đạo đức của thử nghiệm lâm sàng
Quy trình nghiên cứu đã được phê duyệt bởi các ủy ban đạo đức, bao
gồm: Khoa Y của Đại học Chile (Chứng nhận phê duyệt số 060-2011; ngày
19 tháng 7 năm 2011), Bệnh viện lâm sàng Đại học Chile (Chứng nhận phê
duyệt số 53; 27 tháng 7 năm 2011), Bệnh viện lâm sàng San Borja Arriarán
(Giấy chứng nhận phê duyệt số 468-13; ngày 18 tháng 7 năm 2013) và
cũng bởi ủy ban đạo đức của Quỹ phát triển khoa học, công nghệ và đổi
mới (FONDECYT) (Giấy chứng nhận phê duyệt G2-G3/590; ngày 24

22


tháng 5 năm 2012), tổ chức đó đã phê duyệt khoản tài trợ của chính phủ
cho thử nghiệm lâm sàng này; tất cả đều tuân theo Tuyên bố Helsinki của
Hiệp hội Y khoa Thế giới (2000).
Quản lý trong quá trình thử nghiệm
Bệnh nhân hoặc đại diện của họ sẽ được yêu cầu ký hai bản sao của
giấy “chấp thuận sau khi được giải thích”. Bệnh nhân sẽ được cung cấp
một bản sao của mẫu giấy chấp thuận này để giữ lại nhằm tham khảo, và
cái còn lại sẽ được nộp vào hồ sơ nghiên cứu lưu tại cơ sở nghiên cứu. Các
biểu mẫu dữ liệu sẽ được kiểm tra tính toàn vẹn và tập hợp thành biểu đồ
tổng thể, sẽ được chuyển tới người chịu trách nhiệm thống kê. Bảo mật
thông tin của bệnh nhân sẽ được duy trì ở mọi giai đoạn.
Bệnh nhân có thể rút khỏi thử nghiệm hoặc bắt đầu điều trị thử
nghiệm bất cứ lúc nào. Bệnh nhân có thể được rút khỏi nghiên cứu theo

quyết định của ủy ban đạo đức địa phương vì lý do an toàn. Tất cả các tác
dụng phụ và tác dụng phụ nghiêm trọng sẽ được ghi lại trong suốt thời gian
nằm viện và thông qua giao tiếp với bệnh nhân trong khi họ đang được
thăm khám. Điều phối viên sẽ thường xuyên tiến hành các cuộc họp với
thống kê viên, và điều tra viên trưởng sẽ được biết về tất cả tác dụng phụ và
tác dụng phụ nghiêm trọng khi chúng xảy ra.
Bàn luận
Do tính chất không thể đoán trước của AMI, việc lấy được hình ảnh
cơ tim cơ bản của bệnh nhân là không khả thi; thử nghiệm này cũng không
ghi nhận hình ảnh tim mạch của họ khi mới nhập viện và trước tiến hành
PCA (lý do lại là vì tính khả thi), chúng tôi chỉ dựa vào việc thực hiện chụp
CMR vào ngày thứ sáu sau AMI. Trong bối cảnh này, không thể phân biệt
tổn thương tái tưới máu với tổn thương do thiếu máu cục bộ ở cùng một
bệnh nhân, dựa trên một hình ảnh duy nhất tại ngày thứ 6 sau PCA. Chúng
tôi đã tiến hành so sánh hình ảnh giữa các nhóm đó được chụp tại thời điểm
ngày thứ 6 và 84, xét giá trị trung bình, nhóm dùng giả dược được xác định
rằng có kích thước vùng nhồi máu lớn hơn so với nhóm được bổ sung
vitamin. Bất kỳ sự giảm đáng kể nào về kích thước vùng nhồi máu trong

23


nhóm được bổ sung vitamin chỉ có thể được quy cho việc giảm tổn thương
tái tưới máu, bởi vì trong thiếu máu cục bộ mạch vành hoàn toàn, ascorbate
không thể xuất hiện ở sau đoạn động mạch bị tắc. Tuy nhiên, sẽ không thể
xác định liệu kích thước nhồi máu giảm đáng kể có tương ứng với tổn
thương tái tưới máu giảm toàn bộ hay một phần hay không.
Theo hiểu biết của chúng tôi, không có báo cáo được công bố nào về
quần thể người có mức vitamin C cao ở bệnh nhân AMI trải qua thủ thuật
PCA; do đó rất khó khăn để so sánh dữ liệu thu được với dữ liệu trong y

văn. Ngoài ra, do đặc điểm của quần thể nghiên cứu, kết quả thử nghiệm
không áp dụng cho bệnh nhân bị AMI lần 2, có điểm số AMI, phân độ
Killip ở mức III hoặc IV, hoặc các điều kiện khác nằm trong các tiêu chí
loại trừ. Vì nghiên cứu này đang được thực hiện chủ yếu trên người Chile
nên việc áp dụng kết quả nghiên cứu cho các dân tộc khác là không đáng
tin cậy.
Liên quan đến việc loại bỏ dữ liệu hoặc bệnh nhân trong quá trình
nghiên cứu, bệnh nhân mắc chứng sợ bị giam giữ sẽ không thể tham gia
phân tích bằng CMR. Hơn nữa, do tính chất lưu động của thử nghiệm, sự
giảm một lượng nhỏ bệnh nhân có thể xảy ra giữa ngày thứ 6 CMR và ngày
thứ 84 CMR. Với tính chất đa trung tâm của nghiên cứu, việc mất mẫu là
có thể.
Theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có thử nghiệm nào được thực hiện
trước đây có sử dụng liều cao ascorbate để ngăn ngừa hoặc làm giảm tổn
hại trên cơ tim do AMI gây ra. Các nghiên cứu dược động học về vitamin C
ở người đã chỉ ra rằng việc tiêm truyền liều cao trong thời gian ngắn có thể
đạt được nồng độ đỉnh có thể cao hơn 20 mM và không bao giờ dưới 10
mM trong ít nhất 3 giờ [84]. Liều cao vitamin C tiêm tĩnh mạch đã được
báo cáo là khá an toàn, ngay cả khi tiêm truyền với tốc độ cao gấp 3 lần so
với đề xuất ở đây [85]. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị suy thận hoặc thiếu
glucose 6-phosphate dehydrogenase, được biết có thể gặp các biến chứng
khi tiêm tĩnh mạch vitamin C, sẽ được loại trừ khỏi thử nghiệm này. Dù
vậy, có một nguy cơ về mặt lý thuyết là sự tăng tạo sỏi vì nồng độ cao
vitamin C ở những bệnh nhân không hoặc có khai báo họ bị sỏi thận [85] .
Về các tác dụng phụ có thể có của vitamin E, dựa trên các thử nghiệm
lâm sàng đánh giá hiệu quả việc bổ sung vitamin E ở những người tham gia

24

khỏe mạnh và bệnh nhân mắc các bệnh khác nhau, những bằng chứng dịch
tễ học cho thấy việc bổ sung lâu dài vitamin E có xu hướng gây tăng nhẹ
mọi nguyên nhân tỷ lệ tử vong (RR=1,03; khoảng tin cậy 95% từ 1,00 đến
1,05) không phụ thuộc vào liều và thời gian phơi nhiễm [86]. Tuy nhiên,
khoảng tin cậy đó hầu như không có ý nghĩa, bởi vì cận dưới của khoảng
tin cậy này là 1,00. Ngoài ra, do khi phân tích dữ liệu từ Cochrane, các nhà
nghiên cứu đã loại trừ các thử nghiệm loại 3 (tertiary prevention trial),
nghĩa là loại trừ các nghiên cứu ngẫu nhiên trong đó bổ sung chất chống
oxy hóa đã được sử dụng để điều trị một bệnh cụ thể, chẳng hạn như các
thử nghiệm liên quan đến bệnh nhân mắc bệnh cấp tính (không kể đến ung
thư da không có u hắc sắc tố - nonmelanoma skin cancer), các kết luận của
họ không áp dụng cho nghiên cứu của chúng tôi.
Về liều lượng, trước đây một phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng liều
cao những chất bổ sung (liều ≥400 IU/ngày) chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong do
mọi nguyên nhân bằng hoặc lớn hơn 1 năm [87]. Cụ thể trong các bệnh tim
mạch, kết quả của hai phân tích tổng hợp được làm gần đây, nhằm đánh giá
hiệu quả của việc bổ sung chất chống oxy hóa trên các bệnh lý này, cho
thấy rằng không có tác dụng có hại [88,89], ngoại trừ duy nhất một thử
nghiệm lâm sàng có kiểm soát [90]. Tuy nhiên, những kết quả đó không
phù hợp với các thử nghiệm lâm sàng lớn có kiểm soát dài hạn khác có liên
quan. Trong bất kỳ ca bệnh nào, nghiên cứu đó đã bổ sung các vitamin
trong hơn một năm cho bệnh nhân với liều dùng gấp đôi liều mà chúng tôi
sử dụng, nên không thể so sánh về liều lượng và thời gian với nghiên cứu
của chúng tôi.
Với biện pháp mới này, bằng việc sử dụng các chất không độc và dễ
kiếm, có thể cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng của bệnh nhân AMI, nhờ
việc làm giảm kích thước vùng nhồi máu, nên có thể không có khả năng
dẫn đến suy yếu khả năng vận động hoặc suy giảm cả chất lượng cuộc sống
và tuổi thọ của bệnh nhân.
Với tỷ lệ mắc AMI cao trên toàn thế giới và các chất không độc, dễ

kiếm được sử dụng trong nghiên cứu, việc nhân rộng quy mô của thử
nghiệm lâm sàng này trên toàn thế giới có thể trở nên khả thi đối với các
tác giả của nghiên cứu.

25