Xạ trị bệnh ung thư

Ung Th Học Đại Cơng 2005

bài 10: xạ trị bệnh ung th

Mục tiêu học tập
1. Trình bày đợc khái niệm xạ trị là gì, nguyên tắc bắt buộc khi xạ trị một
bệnh nhân ung th.
2. Mô tả đợc một số loại tia bức xạ thờng sử dụng và cơ chế tác động của
chúng.
3. Trình bày đợc các kỹ thuật cơ bản của xạ trị và chỉ định điều trị bệnh ung
th.
4. Trình bày đợc các biến chứng và cách phòng chống các biến chứng do tia
bức xạ gây ra.
Nội dung
Xạ trị là phơng pháp sử dụng các tia bức xạ ion hoá có năng lợng cao. Đó là các
sóng điện từ (tia X, tia gama,...) hoặc các hạt nguyên tử (électron, nơtron, proton,..) để
điều trị bệnh ung th.
Phơng pháp này đ đợc sử dụng từ 100 năm nay song nó vẫn là một trong những
phơng pháp chủ yếu và có kết quả trong điều trị ung th.
1. Nguyên tắc điều trị
Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung th. Bởi vậy ngời ta khuyên rằng
chỉ dùng tia xạ để điều trị bệnh ung th, còn đối với các bệnh khác (không phải ung
th) nên dùng các phơng pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc).
Chỉ định xạ trị cho bệnh nhân phải đợc cân nhắc cụ thể trong từng trờng hợp. Phải
tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc chung của điều trị bệnh ung th ,nghĩa là phải có một
chẩn đoán thật chính xác (loại bệnh, vị trí tổn thơng, giai đoạn bệnh và tiến triển tự
nhiên của nó, loại mô bệnh học) từ đó mới đa ra đợc phác đồ điều trị cụ thể và trong
toàn bộ quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao bằng các phơng pháp thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng.
Việc tính toán liều lợng chiếu xạ phải cụ thể, tỷ mỷ, chính xác đảm bảo nguyên tắc
liều tại u là tối đa, liều tại chỗ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp nhất

các ảnh hởng không mong muốn của tia xạ. Do vậy ngời thầy thuốc phải có một kế
hoạch điều trị rõ ràng.
2. Cơ sở sinh học của xạ trị
2.1. Đối với tế bào
Để đa ra các kỹ thuật, chỉ định xạ trị ngời ta dựa trên các giai đoạn phân chia của
chu kỳ tế bào, bởi lẽ sự nhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân
chia của tế bào(ở giai đoạn tế bào phân chia-M,tế bào nhậy cảm với tia bức xạ nhất) và
phụ thuộc vào các nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành). Tác dụng của tia xạ
lên tế bào theo 2 cơ chế chủ yếu : Tác dụng trực tiếp (chỉ vào khoảng 20 %) còn lại
chủ yếu do tác dụng gián tiếp(chiếm 80%).
Ung Th Học Đại Cơng 2005

Tác dụng trực tiếp: Xạ trị sẽ tác động ngay đến các chuỗi AND của tế bào, làm cho
chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thơng.Đa số các trờng hợp, tổn thơng đợc hàn gắn
và tế bào hồi phục bình thờng,không để lại hậu quả.Một số trờng hợp gây nên tình
trạng sai lạc nhiễm sắc thể nh: "Gẫy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn ..." từ đó tạo ra các tế
bào đột biến,làm biến đổi chức năng tế bào và dẫn tới tế bào bị tiêu diệt.Tần xuất tổn
thơng phụ thuộc vào cờng độ,liều lợng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ.
Tác dụng gián tiếp: Khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tác động ion hoá,
tạo ra các cặp ion có khả năng phá hoại cấu trúc phân tử của các tế bào, làm tế bào
biến đổi hay bị huỷ diệt. Trên cơ thể con ngời chủ yếu là nớc (trên 85% là H
2
0). Khi
bị chiếu xạ, H
2
0 phân chia thành H
+
và 0H
-
các cặp ion này tạo thành các cặp bức xạ

thứ cấp, tiếp tục phá huỷ tế bào, sự phân chia tế bào sẽ bị chậm đi hoặc dừng lại.
Năng lợng và cờng độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể con ngời hoặc cơ thể sinh
vật bị giảm đi do sự hấp thụ năng lợng của các tế bào. Sự hấp thụ năng lợng này dẫn
tới hiện tợng ion hoá các nguyên tử của vật chất sống và hậu quả là tế bào sẽ bị phá
huỷ. Năng lợng bức xạ càng lớn, số cặp ion do chúng tạo ra càng nhiều. Thờng các
hạt mang điện có năng lợng nh nhau thì tạo ra các cặp ion bằng nhau xong tuỳ theo
vận tốc của hạt nhanh hay chậm mà mật độ ion hoá nhiều hay ít .
Đối với các hạt nh nơtron, ngoài hiện tợng ion hoá ,chúng còn gián tiếp thu đợc
một động năng lớn, nguyên nhân của quá trình này là khi đi vào cơ thể, nôtron chuyển
động chậm lại và sau đó bị các hạt nhân của vật chất trong cơ thể hấp thụ. Những hạt
nhân ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gama. Những tia này lại
có khả năng gây ra hiện tợng ion hoá trong một thời gian nhất định.
Nớc là thành phần chủ yếu trong tế bào. Các phân tử nớc bị ion hoá và kích thích
gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:
H
2
0 + hv---------> H
2
0
+
+ e
-

Electron có thể bị các phân tử nớc khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nớc
H
2
0 + e
-
-------> H
2

0
-
Các ion H
2
0
+
và H
2
0
-
đều không bền và bị phân huỷ ngay sau đó:
H
2
O
+
--------> H
+
+ OH
*

H
2
O
-
-------> OH
+
+ H
*

Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H

*
và OH
*
cùng hai ion bền H
+
,OH
-
;
chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nớc hoặc xảy ra một số các phản ứng
khác:
H
*
+ OH
*
-------> H
2
O
H
*
+ H
*
-------> H
2

OH
*
+ OH
*
--------> H
2

O
2

H
*
+ O
2
----------> HO
2
*
(Đây là gốc tự do peroxy đợc tạo ra với sự
có mặt của O
2
)
Các gốc tự do không có cấu hình của một phân tử bền vững,chúng chính là nguyên
nhân gây nên các phản ứng mạnh và tác động trực tiếp tới các phân tử sinh học nh:
Ung Th Học Đại Cơng 2005

Protein,Lipid,DNA .Từ đó tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hoá học ở các phân
tử này. Những rối loạn đó có thể là:
- Ngăn cản sự phân chia tế bào
- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể(DNA)
- Tạo ra các đột biến gen
- Làm chết tế bào
Quá trình hấp thụ năng lợng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gian rất ngắn(10
-10
s)
nhng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giây thậm chí sau nhiều năm.Điều
này lý giải vì sao sau một thời gian dài bị nhiễm xạ mới xuất hiện dấu hiệu bệnh.
2.2. Đối với tổ chức

Tổ chức ung th là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thớc 1cm
3
= 10
9
tế bào),
sự teo nhỏ tổ chức ung th sau chiếu xạ là kết quả quá trình làm chết tế bào. Quá trình
này xảy ra nhanh chứng tỏ tổ chức ung th đó nhạy cảm với tia xạ và ngợc lại.
Mặt khác ngời ta thấy có một số yếu tố có ảnh hởng đến mức độ nhạy cảm của tế
bào và của tổ chức ung th đối với tia xạ.
Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ. Thực tế lâm sàng
cho thấy những tổ chức nào đợc tới máu tốt, giầu oxy thì nhậy cảm với tia hơn là
những tổ chức đợc tới máu kém. (Thames và cộng sự cho thấy những tế bào đựơc
cung cấp đầy đủ ôxy thì độ nhậy cảm phóng xạ tăng gấp 3 lần). Với kỹ thuật xạ trị
chia nhỏ liều, những tế bào đợc cung cấp đầy đủ ôxy khi bị chết sẽ để lại một lợng
máu (vốn của nó) cung cấp cho các tế bào thiếu ôxy trớc đó. Bằng cách này quần thể
các tế bào đợc cung cấp ôxy tốt hơn, do đó sẽ nhạy cảm với tia xạ hơn. Một số
nghiên cứu đ áp dụng phơng pháp điều trị cho bệnh nhân ở trong phòng có hàm
lợng ôxy cao áp nhằm tăng sự cung cấp ôxy cho tổ chức do vậy làm tăng mức độ
nhạy cảm của khối u với tia xạ.
Mức độ biệt hoá của tế bào ung th cũng có vai trò to lớn quyết định sự đáp ứng của tổ
chức ung th với tia xạ. Ngời ta thấy rằng các tế bào càng kém biệt hoá thì thời gian
phân bào càng ngắn, tốc độ phân chia tế bào nhanh do vậy nhậy cảm với tia xạ hơn (ví
dụ : u lympho ác tính, séminome, ung th vòm mũi họng loại không biệt hoá...) ngợc
lại các tổ chức mà tế bào ung th thuộc loại biệt hoá cao, tế bào phân chia chậm thì rất
trơ với tia xạ (Schwannome malin, ung th tuyến giáp trạng).


3. Các kỹ thuật xạ trị
3.1. Các phơng pháp chiếu xạ
- Chiếu xạ từ ngoài vào:

Đây là phơng pháp đợc chỉ định khá rộng ri với kỹ thuật là: Nguồn xạ đặt ngoài cơ
thể ngời bệnh. Máy sẽ hớng các chùm tia một cách chính xác vào vùng thơng tổn
(vùng cần xạ trị) để tiêu diệt các tế bào ung th.
Ưu điểm:
Ung Th Học Đại Cơng 2005

Kỹ thuật thực hiện nhanh, gọn, ít gây khó chịu cho ngời bệnh.
Có thể điều trị ở diện tơng đối rộng và ở nhiều vùng tổn thơng,ở nhiều vị trí khác
nhau.
Trớc khi điều trị phải xác định một cách cụ thể, chính xác vị trí và thể tích vùng cần
chiếu xạ sao cho vùng chiếu phải bao trùm toàn bộ những nơi mà tế bào của khối u có
thể xâm lấn tới. Việc tính toán liều lợng phải chính xác tỷ mỷ vừa đủ để tiêu diệt tế
bào ung th bởi lẽ các tổ chức lành, tế bào lành nằm trong vùng chiếu xạ cũng bị tổn
thơng do tia. Theo nhiều tác giả thể tích bia chiếu xạ phải lớn hơn so với thể tích khối
u (thờng 2 cm so với chu vi khối u),thể tích đó bao gồm các vùng sau:


Hình 10: Các vùng thể tích cần xác định khi xạ trị
- Các máy xạ trị từ ngoài vào:
+ Máy xạ trị Cobalt: hiện nay ở nhiều nớc phát triển việc sử dụng máy cobalt đ giảm
dần và không sử dụng nữa. Tuy nhiên tại các nớc đang phát triển máy Cobalt vẫn giữ
vai trò quan trọng trong xạ trị bệnh ung th. Máy Cobalt là loại thiết bị dùng nguồn
phóng xạ nhân tạo Co
60
. Nguồn có dạng hình những đồng xu (đờng kính khoảng 2
cm) xếp chồng lên nhau trong một ống hình trụ với 2 lớp vỏ bằng thép, toàn bộ nguồn
đợc đặt trong khối chì hay uran nghèo, khối chì này có thể chuyển động hoặc cố định
để đóng mở nguồn. Nguồn Co
60
phát ra tia gama với hai mức năng lợng là 1,17 MeV

và 1,33 MeV, thời gian bán huỷ của nguồn là 5,27 năm, nh vậy cứ sau 1 tháng cờng
độ của nguồn sẽ giảm 1% và sau 5 -7 năm sử dụng, ngời ta phải thay nguồn khác.
Ung Th Học Đại Cơng 2005


Hình : Máy xạ trị Cobal 60
+ Máy gia tốc: là một loại thiết bị tăng tốc chùm hạt (điện tử, proton, alpha) đến
một giá trị năng lợng nào đó theo yêu cầu mình đ đặt ra. Trong thực tế lâm sàng,
hiện nay ngời ta sử dụng các máy có dải năng lợng từ vài MeV đến vài chục
MeV(5-40 MeV) và thờng sử dụng 2 loại bức xạ: chùm Electron và chùm Photon
(còn gọi là tia X). Máy gia tốc có 2 loại: Máy gia tốc thẳng và máy gia tốc vòng. Hiện
nay máy gia tốc thẳng thờng đợc sử dụng nhiều hơn vì cấu tạo máy gọn hơn.

Hình 11: Xạ trị từ ngoài vào bằng máy gia tốc
- Xạ trị áp sát (Brachythérapie)
Các nguồn xạ (nh radium, Cesium, Iridium) đợc đặt áp sát hoặc cắm trực tiếp vào
vùng thơng tổn. Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng nh Iod 131, phốtpho 32 có
thể dùng bơm trực tiếp vào trong cơ thể để nhằm chẩn đoán và điều trị các tế bào ung
th.
Ưu điểm: Phơng pháp này giúp nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành
xung quanh ít bị ảnh hởng hơn so với chiếu xạ từ ngoài vào do sự giảm liều nhanh
xung quanh nguồn.
Nhợc điểm: Khi thực hiện phải có sự chuẩn bị cụ thể (ở cả thầy thuốc và bệnh nhân).
Nhiều lúc tạo nên sự khó chịu cho ngời bệnh.