thoai cham soc lao

Họ tên: Trần Trí Thoại
Lớp:CNĐD K30

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
KHOA LAO

I.HÀNH CHÁNH:
- Họ tên bệnh nhân : HOÀNG VĂN GIANG Tuổi : 69 Giới tính: nam
- Địa chỉ: Mỹ Phú, Châu Phú, An Giang
- Nghề nghiệp: già
- Ngày vào viện: 8h20ph, ngày 10/05/2019
- Ngày vòa khoa điều trị :10h00 ngày 10/05/2019
II.NHẬN ĐỊNH:
1. Lý do vào viện: sốt + ho
2. Bệnh sử: Người bệnh khai cách nhập viện 2 ngày nay sốt,ho khan ,đau nhói
ngực phải → nhập viện.
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Tiền sử bệnh tật trước đó: đái tháo đường type II, tăng huyết áp
+ Tiền sử dị ứng thuốc: chưa phát hiện dị ứng thuốc.
- Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự.
4. Tình trạng lúc nhập viện
- Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh
- Da niêm hồng
- Bụng mềm
- Hạch ngoại vi không to
- Thể trạng:cân nặng 64kg
- Chiều cao 165cm
- Sinh hiệu :mạch 92 l/ph
o Huyết áp 120/80 mmHg

o Nhiệt độ 370C
o Nhịp thở 20l/ph
- Tuần hoàn: tim đều ,rõ,tần số 92 l/ph
- Hô hấp: phổi giảm âm bên P, Lồng ngực cân đối ,di động theo nhịp thở,
tần số 20 lần/phút,
- Hệ tiêu hóa: Bụng mềm, Gan lách không sờ chạm.
- Hệ cơ- xương –khớp:chưa ghi nhận bệnh lý
- Hệ thần kinh: không dấu thần kinh khưu trú
- Hệ tiết niệu:Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.


5. Chẩn đoán:
- Lúc vào viện: tràn dịch màng phổi P – theo dõi Lao phổi
- Tại khoa điều trị: lao phổi
- cận lâm sàng ngày 10/05/5019
HC = 4.06 M/UL
BC = 11.65 K/UL
TC = 348 K/UL
ure = 7.22 mmol/l
cretinim = 93.0 mmol/l
Na=138 mmol/l
K=3.06 mmol/l
CL=106 mmol/
Ca=1.29 mmol/l
Mg=0.65 mmol/l
AST=14.7 U/L
ALT=13.1 U/l
GGT= 38 U/L
CRP= 85.1 mg/l

6. Xử trí:
- Lúc vào viện :chẩn đoán:lao phổi
• Đã giải thích cho gia đình bệnh nhân
• Cho bệnh nhân nghỉ ngơi
• Thực hiện y lệnh điều trị
• Lấy máu xét nghiệm
• Theo dõi bệnh
• Truyền dịch natriclorua 0,9% TTM XXXg/ph
- Hiện tại ngày: 14/05/2019. Cân nặng: 64kg. Chiều cao: 165cm
• Bệnh tỉnh
• Tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• Sốt nhẹ 38,30C
• Mạch rõ 94 l/ph
• Thở đều 22 l/ph
• Huyết áp: 120/80 mmHg
• Ăn uống ít
- Y lệnh điều trị
• Ceftriaxone 1g 2 lọ TMC
• Alimemazine 5mg 1v x 2 uống
• Paracetamol 500mg 1v x 2 uống
• Kaliorid 600mg 1v x 2 uống


III. CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC:
1 .Chẩn đoán điều dưỡng:
- Nguy cơ biến chứng do Hạ kali máu
- Sốt 38,30C do bội nhiễm
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
- Thiếu kiến thức về bệnh

IV. LẬP VÀ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1. Nguy cơ biến chứng do Hạ kali máu
Mục tiêu: không xảy ra biến chứng, bù đủ kali
• Thực hiện y lệnh thuốc kali 0,6g theo y lệnh
• Thực hiện xét nghiệm máu kiểm tra kali máu theo y lệnh
• Theo dõi dấu sinh hiệu,tri giác
2. Sốt do bội nhiễm
• Thực hiện thuốc kháng sinh ceftriaxone 1g theo y lệnh
• Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt paracetamol 500mg theo y lệnh
• Hướng dẫn người bệnh mặc quần áo mỏng
• Lau mát khi sốt
• Theo dõi nhiệt độ
3. Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
• Vệ sinh răng miệng trước và sau khi ăn
• Khuyến khích người bệnh ăn đủ thành phần:đạm,đường,vitamin và
muối khoáng
• Cho người bệnh ăn lỏng dể tiêu,chia làm nhiều bữa trong ngày
• Cho người bệnh uống nhiều nước,hoặc nước trái cây….
• Không ăn thức ăn quá nóng hay quá lạnh
• Hạn chế ăn thức chua,cay,hạn chế thức uống có gaz
4. Hạn chế về kiến thức
• Cung cấp thông tin về bệnh tật.giải thích và trả lời thắc mắc cho
người bệnh và gia đình
• Khuyên người bệnh đừng quá lo lắng dễ tái phát bệnh
5.GDSK ,cung cấp kiến thức
• Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế độ dùng thuốc theo toa
bác sĩ, không tùy tiện bỏ tuốc
• Khi ra viện tái khám định kỳ
V. GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

- Hướng đẫn nội quy khoa phòng.
- Tư vấn các nguy cơ của bệnh,chế độ điều trị,chăm sóc,dinh dưỡng.
- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi,
- Hướng dẫn thân nhân phát hiện các dấu hiệu bất thường báo NVYT
- Hướng dẫn BN tái khám theo lịch hẹn của thầy thuốc.