Bệnh hen phế quản và vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN...................................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................................... ii
DANH MỤC HÌNH........................................................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG..........................................................................................................v
CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 2. ĐẠI CƯƠNG................................................................................................2
2.1 Định nghĩa [12].........................................................................................................2
2.2 Phân loại [12]............................................................................................................2
2.2.1 Phân loại theo cơ chế [12]...................................................................................2
2.2.2 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ [12]..................................................................4
2.2.3 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen [12]...........................................................4
2.3 Cơ chế bệnh sinh [12]................................................................................................5
2.3.1 Tăng tính phản ứng của phế quản [12]................................................................5
2.3.2 Tế bào viêm và các trung gian hoá học [12]........................................................5
2.3.3 Cơ chế thần kinh [12]..........................................................................................5
2.3.4 Các yếu tố kích thích [12]...................................................................................6
2.4 Triệu chứng lâm sàng [12]...........................................................................................6
2.5 Cận lâm sàng [12]......................................................................................................7
2.6 Thể lâm sàng [12]......................................................................................................8
2.7 Vi rút hô hấp và đợt bùng phát hen phế quản [12].....................................................8
CHƯƠNG 3. THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN.......................................................10
3.1 Nguyên tắc điều trị hen phế quản [1].......................................................................10
3.2 Các thuốc điều trị hen phế quản [1].........................................................................10
3.2.1 Các thuốc giãn phế quản và corticoid [1]..........................................................10
3.2.2 Các thuốc khác [1].............................................................................................12
3.3 Điều trị dự phòng hen phế quản [3].........................................................................12
3.3.1 Bắt đầu điều trị hen [1]......................................................................................14
3.3.2 Tăng bước điều trị hen [1].................................................................................15
3.3.3 Giảm bước điều trị hen [1]................................................................................15

3


3.4 Điều trị cơn hen kịch phát [3]..................................................................................15
3.5 Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc cơ sở y tế [2].......................................................17
3.6 Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện [4]......................................................................18
3.7 Các trường hợp đặc biệt cần chú ý [4].....................................................................18
3.7.1 Hen và thai nghén..............................................................................................18
3.7.2 Phẫu thuật ở người bệnh hen.............................................................................18
3.7.3 Hen và hội chứng trào ngược dạ dày thực quản................................................18
3.7.4 Hen và sốc phản vệ............................................................................................19
3.8 Thuốc điều trị và phác đồ điều trị [5].......................................................................19
3.8.1 Thuốc điều trị....................................................................................................19
3.8.2 Phác đồ điều trị [14]..........................................................................................20
CHƯƠNG 4. TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC.........24
4.1 TƯƠNG TÁC THUỐC...........................................................................................24
4.2 NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC..................................................................26
4.2.1 Thuốc giãn phế quản.........................................................................................26
4.2.2 Thuốc kiểm soát hen..........................................................................................27
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................30

4


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.2.1 Một số hình ảnh về bệnh hen phế quản..............................................................3
Hình 2.3.4 Một số nguyên nhân gây hen phế quản…..........................................................6

4

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.2.2.Phân loại theo mức độ nặng nhẹ........................................................................4
Bảng 2.2.3 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen.................................................................4
Bảng 2.4Các loại cơn hen.....................................................................................................7
Bảng 3.2.1 Các thuốc giãn phế quản và corticoid................................................................9
Bảng 3.3 Bậc điều trị..........................................................................................................13
Bảng 3.4 Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen.............................................................16
Bảng 3.5 Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu................................................................16
Bảng 3.8.2 Phân bậc bệnh hen phế quản……………………………………………..…..22
Bảng 3.8.3 Thuốc phòng ngừa………………………………………………………...….22

5


CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU
Hen phế quản (HQP) là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biến nhất với các biểu hiện
đặc trưng là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho xuất hiện thành từng đợt, tái phát
nhiều lần trong năm và có thể gây tử vong. Bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi, cả trẻ em và
người lớn. Theo ước tính, hiện nay thế giới đang có khoảng 300 triệu người bệnh hen, tỉ lệ
mắc bệnh vẫn đang phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng đô thị hóa tăng
từ 45% lên 59% vào năm 2025 thì thế giới sẽ có thêm 100 triệu người bệnh nữa [17].
Trong nhiều thập kỉ qua, những thành tựu khoa học đã giúp chúng ta hiểu biết hơn
về cơ chế bệnh sinh của bệnh hen và tìm ra các biện pháp chống lại căn bệnh này một
cách hiệu quả. Gần đây, chúng ta hiểu rằng hen là một bệnh lí đa dạng, đặc trưng bởi tình
trạng viêm mạn tính đường thở [18], là hậu quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố
chủ quan của người bệnh với các yếu tố môi trường bên ngoài. Mặc dù vẫn chưa có một
loại thuốc hay phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh hen nhưng chúng ta hoàn
toàn có thể kiểm soát bệnh hen và duy trì kiểm soát trong một thời gian dài. Muốn như

vậy cần phải xây dựng chiến lược phòng chống hen dựa trên các số liệu điều tra từ các
nghiên cứu dịch tễ học [17] nhưng các nghiên cứu trong lĩnh vực này lại gặp rất nhiều khó
khăn do còn thiếu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh [19].
Tại Việt Nam những nghiên cứu dịch tễ học về hen phế quản ở cộng đồng vẫn còn
rất ít. Phải đến năm 2010 chúng ta mới tiến hành điều tra được độ lưu hành hen ở người
trưởng thành trên phạm vi cả nước, với tỉ lệ là 4,1% người mắc hen thì nước ta hiện đang
có khoảng 4 triệu người bệnh [4]. Cũng theo kết quả của điều tra này, đã có 64,9% người
bệnh từng phải đi cấp cứu vì hen nặng [5] và tỉ lệ được dự phòng hen mới chỉ đạt 26,2%
[20]. Tình hình kiểm soát hen ở trẻ em nước ta còn báo động hơn vì tới trên 80% trẻ mắc
hen dưới 15 tuổi chưa được điều trị dự phòng [20].
Hen phế quản thường chẩn đoán muộn, việc điều trị chưa kịp thời, chưa thống nhất,
do vậy nhiều trường hợp hen phế quản nặng, hen ác tính khi đến viện đã trong tình trạng
rất nặng. Trong nhiều yếu tố gây đợt bùng phát của hen phế quản thì nhiễm vi rút hô hấp
là một trong những tác nhân quan trọng nhất là ở trẻ em, qua các nghiên cứu cho thấy
những đợt bùng phát do vi rút gây nên thì thường rất nặng, điều trị bằng phác đồ thông
thường hiệu quả thấp [11].
Ngày nay với tình trạng công nghiệp hoá và hiện đại hoá cùng với sự thay đổi lối
sống đô thị thì tỉ lệ mắc hen phế quản ngày càng gia tăng. Những hiểu biết gần đây về
sinh lý bệnh học và một số yếu tố nguy cơ của bệnh hen phế quản vừa cho thấy rõ bản
chất, vừa cải thiện công tác chăm sóc điều trị bệnh, những tiến bộ đó giúp có thể thay đổi
1


hẳn diễn tiến của bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và giúp cho người bệnh nâng cao chất lượng
cuộc sống học tập, lao động tốt hơn. Nếu chúng ta biết sớm phát hiện bệnh hen phế quản,
tìm và ngăn chặn một số yếu tố nguy cơ đến hen phế quản, từ đó có thể phòng ngừa và
điều trị bệnh tốt hơn. Nhiệm vụ của ngành y tế là sớm phát hiện ra hen phế quản, tìm ra
một số yếu tố nguy cơ qua sàng lọc, thăm khám và dùng test thăm dò chức năng hô hấp là
cần thiết.
Các dấu hiệu lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với

người lớn, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng và không điển hình, xét nghiệm thăm dò
chức năng hô hấp kể cả đo lưu lượng đỉnh cũng khó thực hiện ở trẻ em, do đó việc chẩn
đoán thường khó khăn, dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi, nhiều bệnh
nhân được chẩn đoán muộn, không được điều trị kịp thời, nhiễm vi rút hô hấp gây đợt
bùng phát hen phế quản chưa được lưu ý [11]. Bên cạnh đó kháng sinh còn được dùng
tràn lan trong đợt bùng phát hen phế quản, chính vì những lý do đó, đề tài được thực hiện
nghiên cứu: “BỆNH HEN PHẾ QUẢN VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ” mang tính cấp thiết, với mục tiêu nghiên cứu:
Mục tiêu
1. Tìm hiểu về bệnh hen phế quản.
2. Tìm hiểu về vấn đề thuốc được sử dụng trong điều trị hen phế quản
3. Ảnh hưởng của sự tương tác thuốc trong điều trị

2


CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH HEN PHẾ QUẢN
1 BỆNH HEN PHẾ QUẢN (HPQ)
1.1 Định nghĩa
Hen phế quản (Asthma) là một bệnh viêm mạn tính đường thở do nhiều tế bào và
các thành phần tế bào tham gia. Viêm đường thở mạn tính kết hợp với tăng đáp ứng
đường thở dẫn đến những đợt thở rít, khó thở, nghẹt lồng ngực, ho tái diễn; các triệu
chứng thường xảy ra về đêm hoặc sáng sớm; những đợt này thường kết hợp với tắc
nghẽn đường thở lan toả và hồi phục tự phát hoặc sau điều trị (GINA: global initiative for
asthma) [34].
Khái niệm đợt bùng phát của hen phế quản (exacerbation) (còn gọi là cơn hen hoặc
hen cấp tính (asthma attack or acute asthma) là đợt tiến triển các triệu chứng khó thở, thở
rít, ho, nghẹt lồng ngực hoặc kết hợp các triệu chứng này [34].
1.2 Dịch tễ học bệnh hen phế quản
Theo số liệu thống kê, trên thế giới đã có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen phế

quản (hen suyễn). Tỷ lệ này có xu hướng ngày càng gia tăng, con số có thể lên đến 400
triệu người vào năm 2025. Đông Nam Á là khu vực có độ lưu hành hen nhanh chóng, cụ
thể: Philippines 11,8%, Malaysia 9,7%, Singapore 14,3%, Thái Lan 9,2%, Việt Nam
khoảng 5% [35]. Ở Úc là 13–15%, Pháp 8–10%; Mỹ 5–7%. Theo thống kê của Tổ chức Y
tế thế giới (WHO), cứ 10 năm, độ lưu hành của bệnh lại tăng 20-50%, nhất là 20 năm vừa
qua, tốc độ ngày một nhanh hơn [8]
Không chỉ gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản mà số người tử vong do căn
bệnh này cũng tăng lên một cách rõ rệt. Số liệu thống kê mới nhất chỉ ra rằng: mỗi năm
trên toàn thế giới có khoảng 200.000 người chết vì bệnh hen phế quản, trong đó tại Việt
Nam có 3.000 ca. Phí tổn xã hội gây ra bởi hen phế quản cũng tăng cao bao gồm các chi
phí điều trị trực tiếp như: tiền thuốc, xét nghiệm và các chi phí gián tiếp như phải nghỉ
việc do giảm năng suất lao động, bỏ học giữa chừng để dành thời gian điều trị [35].
Tỷ lệ người cao tuổi bị mắc bệnh hen suyễn (hen phế quản) ở nhiều quốc gia trên thế
giới chiếm 4,5 – 9%, đặc biệt là ở nhóm tuổi trên 65 chiếm 10% tổng các trường hợp hen
suyễn. Tỷ lệ tử vong do bệnh ở nhóm tuổi này cũng cao gấp 14 lần so với độ tuổi khác.
Nguyên nhân là do bệnh hen phế quản ở người già thường không được phát hiện sớm nên
đã rơi vào thể nặng. Một số người tùy tiện sử dụng các loại thuốc giảm đau, nội tiết tố
không theo chỉ định của bác sỹ ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng bệnh [35].

3


Riêng tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ em Việt Nam ở độ tuổi 12-13 có tỷ lệ mắc bệnh hen phế
quản cao nhất Châu Á với 29,1% và đang có chiều hướng gia tăng. Theo công bố của Bộ
Y tế, tỷ lệ năm 2000 là 8-9%, đến năm 2004 là 10% . Việc định bệnh hen phế quản ở trẻ
em thường rất khó khăn vì triệu chứng đôi khi không rõ ràng, dẫn đến việc phát hiện điều
trị chậm trễ [35].
Viêm phế quản cũng là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em chiểm 50% toàn thể các bệnh
ở trẻ dưới 5 tuổi và 30% ở trẻ từ 5 đến 12 tuổi. Trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính, tỷ lệ tử vong của bệnh viêm phế quản lên đến 75%, tương đương với 4,3 triệu

trẻ/năm. Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã công bố: một trẻ em có thể bị nhiễm khuẩn hô
hấp cấp tính từ 3 đến 5 lần/năm [35].
Tỷ lệ mắc hen phế quản ở người làm công việc vệ sinh, nông dân, thợ làm tóc, công
nhân in, nhân viên y tế, giáo viên là đối tượng có nguy cơ mắc bệnh hen phế quản cao
hơn gấp 2-4 lần so với nhân viên văn phòng. Nguyên nhân của thực trạng này là do môi
trường làm việc thường xuyên phải tiếp xúc với với không khí ô nhiễm, hít phải những
tác nhân kích thích không có lợi cho phế quản: bụi phấn, các loại nước hoa, hóa chất tẩy
rửa, khói thuốc lá, khói củi bếp… Thêm vào đó, các sản phẩm làm sạch, kim loại, enzim
nằm trong những vật liệu ở môi trường làm việc cũng được coi là một trong những nguy
cơ tiềm ẩn gây nên bệnh hen suyễn. Trên thực tế, phần lớn nhân viên, chủ lao động, các
nhân viên y tế chưa nhận ra nguy cơ hen suyễn từ môi trường làm việc. Do đó, cần nâng
cao nhận thức của họ về hen suyễn để giúp họ có thể phòng tránh hoàn toàn và giảm nguy
cơ mắc bệnh này [35].
Tỉ lệ tử vong do HPQ tăng rất nhanh trong những năm qua, chỉ sau ung thư, vượt
trên các bệnh tim mạch, trung bình 40-60người/1 triệu dân. Ở Việt Nam theo điều tra của
Hội Hen, Dị ứng miễn dịch lâm sàng, trung bình có 5% dân số bị hen, trong đó có 11% trẻ
dưới 15 tuổi, tương đương với 4 triệu người bị hen và số người tử vong hàng năm không
dưới 3000 người. Nhiều người còn dấu bệnh, nên dễ bị bỏ sót trong điều tra dịch tễ học
cũng như chẩn đoán bệnh [7]. Hơn nữa hậu quả của hen phế quản và tình trạng lâm sàng
ngày càng nặng là vấn đề rất cấp thiết hiện nay [8].
1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen phế quản
Các yếu tố bên trong và bên ngoài có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen.
1.3.1 Các yếu tố bên ngoài
- Yếu tố môi trường: có 2 loại: yếu tố môi trường bên ngoài nhà và yếu tố môi
trường bên trong nhà.
+ Yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen:
4


Ở Châu Á, Gary Wong cho rằng yếu tố môi trường và chế độ ăn có thể đã ảnh hưởng

đến tỉ lệ mắc hen ở trẻ em Trung Quốc vì khi so sánh tỉ lệ đang khò khè và hen ở trẻ em
tại 3 địa điểm của Trung Quốc ông thấy tỉ lệ này ở Hồng Kông cao hơn so với Bắc Kinh
và Quảng Châu. Hong-Yu Wang đã chứng minh môi trường sống là nguyên nhân gây ra
sự khác biệt về tỉ lệ mắc khò khè giữa các vùng khi thấy những trẻ ở Trung Quốc sống ở
Vancouver, Canada có tỉ lệ mắc hen tăng theo thời gian định cư tại đây. El Sharif cũng xác
nhận, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em sống trong trại tị nạn ở Palesstine cao hơn những trẻ sống ở
các làng hoặc thành phố lân cận chứng tỏ môi trường đã có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen ở
trẻ.
Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố môi trường trong nhà như nấm mốc, côn trùng,
khói thuốc lá, các vật liệu trải nền nhà bằng nhựa nhiều 10 nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy
cơ mắc bệnh hen ở trẻ tăng gấp 1,76 – 2,09 lần nếu trẻ có tiếp xúc với nấm mốc, tăng 2,43
lần ở những người sử dụng chất liệu nhựa để dán lên tường nhà, tăng cao gấp nhiều lần ở
những trẻ có tiếp xúc với gián so với những trẻ khác. Nguy cơ mắc hen cũng cao gấp 3,5
lần nếu trẻ sinh ra từ những bà mẹ có hút thuốc lá khi mang thai vào 3 tháng cuối.
Nghề nghiệp: những nghề như nghề nhựa, cao su, gỗ, giấy, dệt, phòng thí nghiệm,
kho hay lau dọn cũng làm tăng nguy cơ mắc hen cho các công nhân và những người làm
tại đây.
+ Các yếu tố bên trong ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen:
Giới tính: nhiều nghiên cứu về hen ở trẻ em đều ghi nhận tỉ lệ mắc khò khè và hen ở
nam cao hơn nữ.
Cân nặng: có khoảng 2/3 người Mĩ trưởng thành bị thừa cân béo phì, trong số này
khoảng 12% người bị mắc hen trong khi với những người có cân nặng bình thường tỉ lệ
mắc hen chỉ là 6%. Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy sau khoảng thời gian 1 năm theo
dõi những người có chỉ số BMI ≥25 có nguy cơ mắc bệnh hen cao gấp 1,51 lần so với
những người có cân nặng bình thường.
Cơ địa dị ứng: trẻ mà cha mẹ có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen cao gấp 3,29 lần
so với những trẻ khác.
1.3.2 Xu hướng mắc bệnh hen phế quản
Có sự khác nhau về xu hướng mắc hen ở trẻ em giữa các khu vực trên trên thế giới.
Tại Mỹ theo các số liệu về tỉ lệ mắc bệnh hen của Trung tâm kiểm soát và phòng chống

bệnh thì năm 2001 tỉ lệ mắc hen là 7,3% đã tăng lên 8,4% vào năm 2010, tương đương
25,7 triệu người Mỹ mắc bệnh hen trong đó có khoảng 7 triệu trẻ em. Xu hướng tỉ lệ mắc
hen tiếp tục tăng được ghi nhận ở Mỹ vào những năm sau đó, đặc biệt quốc gia Mỹ đã xác
5


định nhóm người có tỉ lệ mắc hen cao nhất là trẻ em và phụ nữ. Các quốc gia phát triển
thuộc châu Âu như Phần Lan, Thụy Điển, Úc, Anh đều báo cáo tỉ lệ mắc hen đang tăng
lên, tương tự như vậy ở châu Á, Hồng Kông, Singapore, Bangkok, Thái Lan tỉ lệ khò khè
và hen đều tăng. Theo tác giả Beggs, nhiều nơi trên thế giới ghi nhận có sự tăng tỉ lệ mắc
bệnh hen theo thời gian, nguyên nhân được cho là do thay đổi về môi trường và lối sống,
tuy nhiên tác giả cho rằng sự thay đổi khí hậu do tác động bởi con người cũng có thể là
một yếu tố có ảnh hưởng đến xu hướng mắc hen tại một số khu vực trên thế giới.
1.3.3 Tử vong do bệnh hen phế quản
Trong khoảng thời gian từ 1980 – 1993, tỉ lệ tử vong ở Mĩ là 1,7-3,7/100.000 dân,
nhóm trẻ người da đen có tỉ lệ tử vong cao hơn da trắng. Tử vong ngoại viện do hen ở Mỹ
đã tăng 23,3% năm 1990 lên 29,4% năm 2001. Năm 2000 ở Mỹ tử vong trong số bệnh
nhân nhập viện vì hen là 0,5% và có tới 1/3 các ca tử vong ở bệnh nhân hen là các trường
hợp nhập viện vì hen nặng. Năm 2005 tử vong do hen ở trẻ em Mỹ là 2,3/1 triệu dân. Tại
Thái Lan tỉ lệ tử vong do hen cũng tăng so với trước. Tuy nhiên gần đây cũng đã xuất hiện
xu hướng giảm tỉ lệ tử vong do hen ở một số khu vực trên thế giới, điều này được cho là
nhờ tăng sử dụng corticoides như Thụy sĩ, Bồ Đào Nha, Tây ban Nha, Nhật Bản.
Ở Việt Nam cho đến nay các số liệu về tỉ lệ mắc và tử vong do hen vẫn còn khá ít. Tỉ
lệ mắc hen và các triệu chứng của bệnh hen qua một số nghiên cứu của các tác giả Việt
Nam như sau:
- Năm 2003 Phạm Lê Tuấn công bố kết quả nghiên cứu bệnh hen ở học sinh Hà Nội
bằng cách khám lâm sàng và làm xét nghiệm test lẩy da kết quả tỉ lệ mắc hen phế quản
của trẻ nội thành là 12,56%, ngoại thành là 7,52%. Năm 2010 tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 1314 tuổi tại huyện Thanh Trì Hà Nội là 15,1% trong khi tỉ lệ trẻ được bác sĩ chẩn đoán hen
chỉ là 2,6%. Khu vực đồng bằng sông Cửu Long, năm 2007 tại cần Thơ số trẻ em đang bị
khò khè chiếm tỉ lệ là 5%, đã được chẩn đoán hen là 1,4%.

- Trên phạm vi toàn quốc, năm 2010 nghiên cứu xác định độ lưu hành hen của người
trưởng, tỉ lệ mắc hen tại Việt Nam là 4,1%; nam mắc bệnh cao hơn nữ; địa phương có tỉ lệ
mắc hen cao nhất là Nghệ An 7,65% và thấp nhất là Bình dương 1,51%,14 như vậy có sự
khác biệt về tỉ lệ mắc hen giữa các vùng khác nhau của Việt Nam. Tỉ lệ tử vong do hen,
theo kết quả điều tra năm 2010 giai đoạn 2005-2009 ở Việt Nam là 3,78 trường
hợp/100.000 dân và tại tất cả các tỉnh thành phố ở nước ta tỉ lệ tử vong do hen đang có xu
hướng tăng dần.
2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1 Cấu trúc và chức năng của phế quản
6


Hình 2.1 Cấu tạo về chức năng bệnh học
Không khí qua mũi, miệng, vào thanh quản rồi vào khí quản, sau đó vào phổi bằng
hai phế quản chính (mỗi phổi có một phế quản chính). Phế quản tiếp tục phân nhánh trong
phổi thành những ống nhỏ hơn nữa được gọi là tiểu phế quản. Không khí hít vào sẽ đi qua
hệ thống các khí đạo (đường thở) này để đến hàng triệu túi khí nhỏ trong phổi được gọi là
phế nang. Ôxy (O2) từ phế nang vào dòng máu thông qua hệ thống mạch máu rất nhỏ
được gọi là mao mạch. Tương tự, các sản phẩm phế thải của cơ thể như khí carbonic
(CO2) sẽ từ dòng máu vào trong phế nang và từ đó sẽ được thở ra ngoài.
Các phế quản bình thường cho phép không khí đi vào và đi ra phổi thật nhanh
chóng, giúp đảm bảo nồng độ O2 và CO2 ổn định trong máu. Thành của các phế quản
được bao quanh bởi lớp cơ trơn có thể co và dãn một cách tự động khi hô hấp. Sự co thắt
và dãn nỡ của các phế quản được điều khiển bởi hai hệ thần kinh khác nhau, cùng hòa
hợp hoạt động để giúp cho phế quản luôn mở.
Lớp lót bên trong của phế quản gọi là lớp niêm mạc, nó chứa:
- Tuyến nhầy (tiết ra đủ chất nhầy để giúp bôi trơn đường thở);
- Các tế bào viêm như tế bào mast, tế bào lympho, bạch cầu ái toan. Các tế bào này
giúp bảo vệ niêm mạc của phế quản đối với vi khuẩn, tác nhân dị ứng, chất kích thích khi
được hít vào bên trong [9].

2.2 Cơ chế bệnh sinh
2.2.1 Các yếu tố nguy cơ của hen phế quản
2.2.1.1 Yếu tố cơ địa
- Di truyền: gặp 35-70% ở bệnh nhân hen phế quản. Có nhiều gen liên quan đến
bệnh sinh của hen phế quản và khác nhau theo nhóm chủng tộc. Gen kiểm soát đáp ứng
miễn dịch trong hen phế quản là HLA-DRB1-15. Gen liên quan đến sản xuất các cytokin
viêm, IgE và tăng đáp ứng phế quản ở NTS 5q.
7


- Tạng Atopy (cơ địa dị ứng): là yếu tố nguy cơ quan trọng phát triển hen phế quản,
khoảng 50% bệnh nhân hen phế quản có tạng Atopy.
- Giới tính: giới tính nam là yếu tố nguy cơ hen phế quản trẻ em (trẻ em tỷ lệ mắc
hen phế quản ở bé trai nhiều hơn bé gái). Khi trưởng thành tỉ lệ mắc HPQ ở nữ nhiều hơn
nam.
- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc hen phế quản cao hơn người da trắng.
- Béo phì cũng là yếu tố nguy cơ hen phế quản.
2.2.1.2 Yếu tố môi trường
- Dị nguyên: là yếu tố quan trọng nhất phát triển hen phế quản.
+ Dị nguyên trong nhà: bụi nhà (trong đó có con bọ nhà như Dermatophagoides
Pteronyssius, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides micoceras), dị nguyên động
vật (lông chó, mèo), gián (Blatella Orientalis ), nấm (Penicillium, Aspergillus ).
+ Dị nguyên ngoài nhà: phấn hoa (cây, cỏ) , nấm (Alternaria, Cladosporium).
+ Tác nhân nhạy cảm nghề nghiệp: các chất hoá học có trọng lượng phân tử thấp và
cao.
- Khói thuốc lá: trong khói thuốc có Polycylic hydrocarbon, Cacbon monoxide,
carbon dioxid, nitric oxid. Hút thuốc chủ động và thụ động làm tăng nguy cơ hen phế
quản ở người tiếp xúc với tác nhân nhạy cảm nghề nghiệp.
- Ô nhiễm không khí:
+ Ô nhiễm trong nhà: do nấu ăn với gas, gỗ (có chứa nitric oxid, nitrogen oxid,

carbon monoxid, sulfuldioxid ) .
+ Ô nhiễm ngoài nhà: khói công nghiệp, hoá ảnh.
- Nhiễm trùng hô hấp: giả thuyết nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
ở người hen phế quản không có cơ địa dị ứng. Hay gặp nhiễm virus hô hấp (Rhinovirus,
Coronavirus, Influenza virus, Respiratory syncytial virus, Adenovirus), nhiễm khuẩn
(Chlamydiae pneumoniae, Mycobarterium bovis), nhiễm ký sinh trùng.
- Các yếu tố khác: tình trạng kinh tế xã hội thấp kém, gia đình đông người, chế độ ăn
kiêng, dùng thuốc (thuốc thuộc nhóm NSAID). Sốt mùa cỏ khô (viêm mũi dị ứng) và một
số chất dị nguyên khác, chàm: một loại dị ứng ảnh hưởng trên da, di truyền: có cha mẹ
hoặc anh chị em cũng bị hen [9]. Phụ nữ hen và thai nghén, hen trước ngày kinh nguyệt,
hen liên quan đến cường giáp. Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, gió mùa đều có thể tác động lên
cơn khó thở của người bị hen. Gần đây hen do gắng sức được giải thích là do sự mất nước
từ niêm mạc phế quản làm tăng áp lực thẩm thấu của lớp lót của đường dẫn khí giải

8


phóng các chất trung gian hóa học gây co thắt phế quản. Streess: Các tác động tâm lý có
thể làm xuất hiện cơn hen và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân hen [39].
2.2.2 Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp. Có nhiều cơ chế bệnh sinh của hen
phế quản nhưng cơ chế viêm đường thở là cơ chế quan trọng nhất trong hen phế quản.

Hình 2.1 Sơ đồ diễn biến quá trình bệnh lý của bệnh hen phế quản
2.2.2.1 Cơ chế viêm đường thở
Viêm đường thở là cơ chế chủ yếu, quan trọng nhất trong bệnh sinh của hen phế
quản. Viêm đường thở là biểu hiện chung cho tất cả các thể hen phế quản .
Các tế bào viêm: có rất nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của đường thở
trong hen phế quản:
+ Tế bào mast (mastocyt): có vai trò chủ yếu trong pha đáp ứng sớm của hen phế

quản (đáp ứng tăng mẫn cảm týp I). Các trung gian hóa học viêm của tế bào mast gồm:
histamin, tryptase, chymase, acidgluconidase, bglucoronidasse, bgalactosidase,
leucotriene C4, prostaglandin D2.
+ Bạch cầu ái toan (eosinophils: E): đây là tế bào có vai trò chủ yếu trong pha đáp
ứng muộn và giai đoạn viêm mạn tính đường thở. Các trung gian hóa học viêm gồm:
protein cơ bản chủ yếu (major basic protein), eosinophil cationic protein, eosinophil
peroxidase.
+ Bạch cầu ưa kiềm (basophils): có vai trò giúp tế bào mast trình diện chức năng
chính xác và tham gia vào cả hai pha đáp ứng viêm của hen phế quản. Các trung gian hóa
học viêm chủ yếu là histamin, prostaglandin D2, trypsin leucotriene C4 và D4.
+ Tế bào lympho (lymphocyt): trong hen phế quản, tế bào lympho T (chủ yếu là tế
bào TCD4 và TCD8) đóng vai trò chủ đạo trong phản ứng viêm đường thở. Tế bào TCD4
chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon g và b, yếu tố hoại tử u a, yếu tố kích thích dòng
9


bạch cầu hạt và đại thực bào dẫn đến hoạt hóa đại thực bào và lympho T, ức chế tổng hợp
IgE và duy trì viêm đường thở kéo dài. Tế bào TCD8 có vai trò ức chế các dị nguyên đặc
hiệu, ức chế tổng hợp IgE.
+ Biểu mô phế quản: Biểu mô phế quản là đích tấn công của quá trình viêm trong
hen phế quản và tổn thương biểu mô phế quản là yếu tố quan trọng làm khuếch đại quá
trình viêm của đường thở. Hiện nay, tế bào biểu mô phế quản được coi như là một tế bào
viêm trong quá trình viêm đường thở trong hen phế quản. Khi bị tổn thương, các tế bào
biểu mô phế quản là nguồn giải phóng các trung gian hóa học viêm đa dạng, phong phú
như các cytokine, các chất hóa ứng động (chemokine), các yếu tố tăng trưởng. Biểu mô
phế quản còn là nơi trình diện các thụ thể: các thụ thể tự động (thụ thể b-adrenergic và
protein hoạt mạch tổ chức kẽ) và các thụ thể cho các phân tử kết dính, neurotoxin,
elastasse, metalloprotease.
+ Các tế bào khác: đại thực bào, monocyte, tế bào đuôi gai... cũng tham gia vào quá
trình viêm đường thở trong hen phế quản.

Các trung gian hóa học viêm: có rất nhiều trung gian hóa học viêm và sự tương tác
phức tạp giữa chúng trong đường thở .
+ Histamin: giải phóng từ các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm; tác dụng gây co thắt
phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết nhày và cảm ứng sản xuất các trung gian
hóa học viêm khác.
+ Các trung gian hóa học lipid (prostanoids): có nguồn gốc từ các tế bào N, mono,
L, E, mast, tiểu cầu và biểu mô phế quản. Các trung gian hóa học lipid gồm có:
leucotriene, prostaglandin, thromboxan; tác dụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm
thành mạch, tăng tính đáp ứng phế quản và chiêu mộ các tế bào viêm vào đường thở.
+ Các cytokin: được giải phóng từ các tế bào viêm và có tác động lẫn nhau. Trong
hen phế quản các cytokin có vai trò chủ yếu là các interleukin 1, 2, 3, 4, 5, 6. Sự hoạt
động của các cytokin tạo nên mạng cytokin (cytokin network) trong phản ứng viêm của
hen phế quản.
+ Bradykinin: có nguồn gốc từ huyết tương và tổ chức, có tác dụng co thắt phế quản,
tăng tiết nhày và hoạt hóa phospholipase A2.
+ Các chất hóa ứng động (chemokin hoặc intercrine): có nguồn gốc từ các tế bào
viêm, bao gồm 2 họ: họ a-chemokin (interleukin 8, yếu tố tiểu cầu 4, b-thromboglobulin)
và họ b-chemokin (monocyte chemotactic protein 1, 2, 3; macrophage inhibitory protein
b, 1g).

10


+ Yếu tố hoại tử u a (tumor necrosis factor a): sản xuất bởi đại thực bào, tế bào mast,
E và biểu mô phế quản, có vai trò quan trọng trong viêm mạn tính đường thở.
+ Interferon g (INFg): được sản xuất bởi tế bào Th1, có vai trò ức chế hoạt động của
tế bào Th2, đối kháng với interleukin 4 và kích thích các tế bào khác giải phóng các
cytokin.
+ Các yếu tố tăng trưởng (growth factor): được sản xuất từ đại thực bào, tế bào E,
biểu mô phế quản, nội mô và nguyên bào sợi. Một số yếu tố tăng trưởng trong đường thở

của hen phế quản: yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (plateled derived growth
factor), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (fibroblast growth factor), yếu tố tăng trưởng
chuyển đổi b (transforming grow factor b). Tác dụng chủ yếu của yếu tố tăng trưởng là
tham gia vào tái tạo lại cấu trúc đường thở.
+ Các trung gian hóa học khác: các gốc tự do (O2, OH), adenosin, endothelin, nitric
oxid (NO), các protein cơ bản.
Cơ chế chiêu mộ các tế bào viêm trong hen phế quản: quá trình chiêu mộ các tế bào
viêm từ máu vào đường thở rất phức tạp, chịu ảnh hưởng và điều hòa bởi nhiều yếu tố:
các cytokin, các yếu tố hóa ứng động, yếu tố tăng trưởng và các phân tử kết dính
(adhesion molecules). Tùy theo từng giai đoạn của đáp ứng viêm đường thở mà các tế bào
khác nhau được chiêu mộ từ máu vào đường thở .
Các giai đoạn của viêm đường thở trong hen phế quản: quá trình viêm đường thở
trong hen phế quản xảy ra 3 giai đoạn:
+ Viêm cấp tính: gồm 2 pha đáp ứng trong hen phế quản: pha đáp ứng sớm (early
phase reaction) xảy ra sau 5-15 phút sau kích thích của dị nguyên; tham gia vào pha này
chủ yếu là tế bào mast, tế bào trình diện kháng nguyên và đại thực bào. Các trung gian
hóa học viêm chủ yếu là histamin, IgE, tryptase, lecotriene B4, C4, D4, F4, prostaglandin
D2, interleukin 1, 2, 3, 4, 5, 6 và kinin. Pha đáp ứng muộn (late phase reaction) xảy ra sau
6 - 12 giờ sau kích thích của dị nguyên, kéo dài 60 phút đến 12 giờ với sự tham gia của
các tế bào E, Th2, N và đại thực bào, trong đó hoạt hóa tế bào E là quan trọng nhất; các
trung gian hóa học chủ yếu là protein cơ bản, neurokinin, lecotriene C4, yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu, interleukin 5, 8 và interferon g. Hậu quả của viêm cấp tính: gây phù niêm mạc,
co thắt cơ trơn phế quản, tăng giải phóng các trung gian hóa học viêm thứ phát và tăng
tính đáp ứng của phế quản.
+ Viêm mạn tính: là hậu quả của quá trình viêm cấp tính kéo dài và tái diễn. Quá
trình viêm mạn tính liên quan tới tất cả các tế bào viêm trong đường thở nhưng chủ yếu là
vai trò của các tế bào Th2, E và biểu mô phế quản. Các trung gian hóa học viêm chủ yếu
11

là protein cơ bản, các protease, interleukin 2, 4, 5, interferon g, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu
leucotriene C4, các yếu tố tăng trưởng, các phân tử kết dính và các gốc tự do. Hậu quả
của viêm mạn tính: gây rối loạn quá trình chết theo chương trình (apopptosis) của các tế
bào, tái tạo lại cấu trúc đường thở và tăng tính phản ứng phế quản bền vững.
+ Tái tạo lại cấu trúc đường thở (airway remodelling): Tái tạo lại cấu trúc đường thở
là hiện tượng tổn thương và hồi phục lại đường thở bệnh nhân hen phế quản. Quá trình
này xảy ra ở mọi giai đoạn của bệnh và tiến triển từ từ tùy theo từng bệnh nhân. Đặc điểm
tái tạo lại cấu trúc đường thở: dày thành phế quản, dày màng nền, xơ hóa dưới biểu mô,
tăng khối cơ trơn đường thở, tăng tiết nhày đường thở, biến đổi mạch máu của đường thở.
Cơ chế của tái tạo lại cấu trúc đường thở: các yếu tố ảnh hưởng đến tái tạo lại đường thở:
dùng glucocorticoid muộn, tuổi trẻ (trẻ em xuất hiện tái tạo lại đường thở sớm), phát hiện
và điều trị bệnh muộn. Vai trò của các tế bào và trung gian hóa học viêm trong quá trình
tái tạo lại cấu trúc đường thở: thâm nhiễm và tồn tại lâu dài các tế bào viêm (tế bào E và
lympho Th2), tác động của các yếu tố tăng trưởng và cytokin. Hậu quả của tái tạo lại cấu
trúc đường thở: gây tắc nghẽn đường thở không hồi phục và tăng tính đáp ứng phế quản
bền vững làm cho bệnh trở lên dai dẳng và mạn tính [34].
2.2.2.2 Cơ chế thần kinh
Có 3 hệ thần kinh tự động chi phối đường thở:
+ Hệ thần kinh giao cảm (hệ adrenergic): gây giãn cơ trơn phế quản .
+ Hệ thần kinh phó giao cảm (hệ cholinergic): gây co thắt cơ trơn và tăng tiết nhày.
+ Hệ không phải giao cảm và phó giao cảm (hệ non adrenergic và non cholinergic:
NANC).
- Bất thường các hệ thần kinh tự động trong hen phế quản:
+ Giảm chức năng của hệ adrenergic:
 Thụ thể b adrenergic bị phóng bế (block b-adrenoreceptor): do di truyền,
nhiễm trùng, viêm đường thở và dùng nhiều thuốc chủ vận b adrenergic.
 Tăng cường hoạt động của thụ thể a-adrenergic: do dùng thuốc chủ vận
adrenergic kéo dài và không chọn lọc.
 Giảm nồng độ adrenalin trong máu và rối loạn phân bố adrenalin ở đường thở.
+ Tăng cường chức năng hệ cholinergic do:

 Tăng trương lực dây thần kinh X.
 Tăng phản xạ cholin do tác động của khí lạnh, sulfurdioxid và các trung gian
hóa học viêm.
 Tăng giải phóng axetylcholin: do tác động của trung gian hóa học.
12


 Bất thường thụ thể M-cholinergic: tăng đậm độ và áp lực thụ thể kích thích
(M1, M2), giảm thụ thể ức chế tự động (M2) do nhiễm trùng, viêm đường thở
và dùng thuốc chẹn thụ thể b-adrenergic kéo dài.
+ Bất thường hệ NANC:
 Giảm chức năng hệ NANC ức chế: do tăng thoát biến các chất dẫn truyền
thần kinh của hệ NANC kích thích ức chế (VIP, NO) bởi các trung gian hóa
học viêm.
 Tăng chức năng hệ NANC kích thích (chất P, neurokinin A, neuropeptide)
gây co thắt PQ, giãn mạch và tăng tiết nhày [1].
2.2.2.3 Cơ chế tăng tính đáp ứng
- Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của đường thở đối với
các yếu tố kích thích nội sinh và ngoại sinh, gây nên co thắt phế quản.
- Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản:
+ Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine).
+ Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học viêm.
- Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố tham gia vào
cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản như di truyền, yếu tố môi trường, viêm đường thở,
trong đó viêm đường thở đóng vai trò then chốt trong cơ chế của tăng đáp ứng phế quản
[34].
2.2.2.4 Các cơ chế bệnh sinh khác
- Cơ chế hen vận động: cơn hen xuất hiện khi vận động liên quan đến một số yếu tố
sau: tăng thông khí đồng thể tích do thay đổi nhiệt độ, độ ẩm dẫn đến co thắt phế quản; co
thắt mạch máu phế quản do giảm nhiệt đường thở sau đó dãn bù gây phù nề, tắc nghẽn

đường thở; thay đổi nhiệt độ, áp lực thẩm thấu gây giải phóng các TGHH viêm; chuyển
hóa yếm khí tăng trương lực hệ thần kinh giao cảm và giảm nhận cảm của thụ thể b2adrenergic.
- Cơ chế hen đêm: một số cơ chế liên quan đến hen đêm như nồng độ IgE tăng về
đêm, giảm khẩu kính đường thở về đêm do giảm cortisol nội sinh, tăng nồng độ
histamin... tăng trương lực dây thần kinh X, giảm thanh lọc nhày, tăng phản xạ dạ dày thực quản về đêm [34].
2.3 Nguyên nhân gây bệnh hen phế quản
Điểm chung của những bệnh nhân hen là đường dẫn khí của họ bị viêm mạn tính và
quá mẫn với nhiều loại dị nguyên.
13


Cơn hen là phản ứng của cơ thể đối với dị nguyên. Mỗi một bệnh nhân hen có
những loại dị nguyên khác nhau. Một số dị nguyên thường gặp gây ra cơn hen có thể là:
- Tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc khói tạo ra bởi củi đốt.
- Hít phải không khí ô nhiễm.
- Hít phải những tác nhân kích thích đường hô hấp như nước hoa hoặc chất tẩy rửa.
- Tiếp xúc với những chất kích thích đường hô hấp tại nơi làm việc.
- Hít phải những chất gây dị ứng như mọt, bụi nhà hoặc lông súc vật.
- Nhiễm trùng hô hấp trên:cảm cúm, viêm xoang hoặc viêm phế quản.
- Thời tiết lạnh, khô.
- Cảm xúc hưng phấn hoặc stress
- Vận động quá nhiều.
- Trào ngược dịch dạ dày (trào ngược dạ dày thực quản)
- Sulphit : một chất phụ gia của một số loại thức ăn và rượu.
- Ở một số phụ nữ, triệu chứng hen liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt [9].
3 PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN
3.1 Phân loại theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Hen nội sinh (intrinsic asthma): còn gọi là hen không Atopy, hen không dị ứng.
Hen không dị ứng do các yếu tố: di truyền, gắng sức, rối loạn tâm thần, rối loạn nội
tiết, thuốc (aspirin, penicillin..), cảm xúc âm tính mạnh (stress).

- Hen ngoại sinh (extrinsic asthma ): còn gọi là hen Atopy hay hen dị ứng. Có 2 loại:
+ Hen dị ứng không nhiễm trùng do các dị nguyên: Bụi nhà, bụi đường phố, phấn
hoa, biểu bì, lông súc vật (chó, mèo, ngựa..), khói bếp (than, củi... ), hương khói, thuốc lá.
Thức ăn (tôm, cua). Thuốc (aspirin... ).
+ Hen dị ứng nhiễm trùng do các dị nguyên: Virus (Arbovirus, Rhinovirus, VRS Virus Respiratory Syncitial, Coronavirus). Nấm mốc (Penicillum, Aspergillus,
Alternaria...) [34; 37].
3.2. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ (GINA)
Phân loại hen theo bậc nặng nhẹ (4 bậc), phân loại theo mức độ kiểm soát (chưa
được kiểm soát, đã được kiểm soát một phần, đã được kiểm soát)
Bảng 2.1 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ [37]
Bậc hen

Triệu chứng
ban ngày

Triệu
chứng ban
đêm

Mức độ cơn hen
ảnh hưởng hoạt
động

PEF,
EFV 1

Dao động
PEF

Bậc 1 (nhẹ,

cách quãng)

< 1 lần/ tuần

2 lần/ tháng

Không giới hạn
hoạt động thể lực

> 80 %

< 20 %

14


Bậc 2 (nhẹ,
dai dẳng)
Bậc 3 (vừa
dai dẳng)
Bậc 4 nặng

> 1 lần/ tuần
< 1 lần/ ngày
Hàng ngày

> 2 lần/
tháng
> 1 lần/ tuần

Thường
xuyên

Thường có

Có thể ảnh hưởng
hoạt động thể lực
Ảnh hưởng hoạt
động thể lực
Giới hạn hoạt động
thể lực

> 80 %

20 - 30 %

60 – 80 %

> 30 %

< 60 %

> 30 %

- Hen phế quản ngắt quãng (intermitent asthma): HPQ bậc I hay độ I.
Cơn hen ban ngày < 1 lần/tuần. Những đợt bộc phát ngắn, giữa các cơn không có
triệu chứng, không giới hạn hoạt động thể lực. Cơn hen vào ban đêm < 2 lần/tháng. Lưu
lượng đỉnh (PEF hay FEV1) ≥ 80% so với lý thuyết, PEF dao động < 20%.
- Hen phế quản dai dẳng, nhẹ (mild persistent asthma): hen phế quản bậc II hay độ II
Cơn hen xảy ra > 1 lần / tuần nhưng < 1 lần/ngày. Những đợt bộc phát có thể ảnh

hưởng đến hoạt động thể lực và giấc ngủ. Những cơn về đêm > 2 lần / tháng. Lưu lượng
đỉnh (FEV1 hay PEF) ≥ 80% so với lý thuyết, dao động 20-30%.
- Hen phế quản dai dẳng, trung bình (moderate persistent asthma): hen phế quản bậc
III hay độ III.
Những cơn hen ban ngày xảy ra hằng ngày. Cơn hen gây hạn chế hoạt động bình
thường và ảnh hưởng đến giấc ngủ. Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng vận.
Những triệu chứng hen về đêm > 1 lần/tuần. Lưu lượng đỉnh ở khoảng 60 - 80% so với lý
thuyết, dao động của lưu lượng đỉnh >30%.
- Hen phế quản dai dẳng, nặng (Severe persistent asthma): hen phế quản bậc IV hay
độ IV.
Những triệu chứng hen ban ngày xảy ra dai dẳng thường xuyên. Thường xuyên có
những cơn bộc phát, hạn chế hoạt động thể lực. Thường có cơn hen về đêm. Lưu lượng
đỉnh ≤ 60% so với lý thuyết, mức độ dao động > 30%.
Khi có bất kỳ triệu chứng nào thuộc bậc hen cao hơn là đủ để xếp mức độ nặng ở
bậc hen cao hơn. Giả sử tất cả các triệu chứng hen đều tương ứng với hen bậc 3, nhưng
đêm nào cũng khó thở thì bệnh hen được xếp bậc 4 [34, 38].
3.3 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen
Bảng 2.2 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen [12]
Đặc điểm

Đã được kiểm soát

Kiểm soát một
phần

Chưa được kiểm
soát

Triệu chứng ban ngày

Không (hoặc2 lần/
tuần)

> 2 lần/ tuần

3 đặc điểm của hen
kiểm soát một phần

15


Triệu chứng thức giấc
ban đêm
Hạn chế hoạt động
Nhu cầu dùng thuốc
cắt cơn điều trị cấp
cứu
Chức năng hô hấp
(PEF và FEV 1)
Cơn kịch phát cấp

Không

Có

Không
Không (hoặc2 lần/
tuần)

Có

> 2 lần/ tuần

Bình thường

< 80 % số dự đoán
hoặc nếu biết trước
1 lần/ năm

không

trong bất kì tuần nào

1 lần trong bất kỳ
tuần nào

3.4 Phân loại mức độ nặng của hen phế quản
Bảng 2.3 Phân loại theo mức độ nặng của hen [39]
Hen nhẹ,
Hen nhẹ, dai
Hen trung bình,
Biểu hiện
Hen nặng, dai dẳng
từng lúc
dẳng
dai dẳng
Triệu chứng < 2 cơn/tuần
> 2 cơn/tuần,
Hàng ngày
Cơn liên tục
ban ngày

nhưng ít hơn 1
lẫn/ngày
Triệu chứng < 2 cơn/tháng 3-4 cơn/tháng
> 1 cơn/tuần
Hàng đêm
ban đêm
Giới hạn hoạt
Không
Ít
Một số
Nhiều
động
Dùng thuốc < 2 lần/tuần
> 2 lân/tuần
Hàng ngày
Thường xuyên
cắt cơn
FEV1 hoặc
> 80%
>80%
60-80%
< 60%
PEF
Đợt bùng phát 0-1 lần/năm
> 2 lần/năm
> 2 lần/năm
> 2 lần/năm
Kiểm soát
Bước 1
Bước 2

Bước 3, có thể
Bước 4 hoặc 5, có
dùng đợt ngắn
thể dùng đợt ngắn
corticoid uống
corticoid uống
Ngoài ra còn có bảng phân loại mức độ của giai đoạn bộc phát của bệnh hen
Bảng 2.4 Phân loại mức độ bộc phát của hen [38]

16


4 DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG
4.1 Dấu hiệu
Tình trạng cấp tính trầm trọng của suyễn được dân gian gọi là lên cơn hen.
Dấu hiệu đơn giản của 1 cơn hen suyễn là thở dồn dập, và thở khò khè, triệu chứng
sau được xem là dấu hiệu thường thấy [15]. Ho từng cơn tạo ra đờm trong có thể là triệu
chứng. Sự tấn công thường là bất chợt; có dấu hiệu thắt ngực, thở khó khăn và việc thở
khò khè diễn ra (thường là cả lúc hít và thở).
Dấu hiệu của từng cơn hen là thở khò khè, thở gấp, thở ra nhiều, nhịp tim nhanh,
tiếng từ trong cuống phổi, và sự thu hẹp quá lố của phổi.
Trong một cơn hen suyễn nghiêm trọng, cần nhiều cơ hô hấp có thể được sử dụng,
các mô giữa lồng ngực được kéo về hai bên và bên trên xương ức và xương đòn, và hiện
diện của sự trái ngược của nhịp tim (tim đập yếu lúc hít vào và mạnh khi thở ra) [15].
Trong một cơn nghiêm trọng, người bệnh suyễn xanh xao do thiếu oxy, đau ngực và mất
tri giác.
17


Cơn suyễn nguy hiểm có thể làm ngừng hô hấp và có thể dẫn đến cái chết. Mặc dù

sự nghiêm trọng của các triệu chứng giữa từng cơn lên hen, giữa các cơn lên hen người
mắc bệnh rất ít biểu hiện bệnh [36, 15].
4.2 Triệu chứng cận lâm sàng
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Khởi phát bệnh:
+ Trẻ em: 50% biểu hiện trước 10 tuổi, tuổi trung bình phát bệnh là 7 tuổi.
+ Người lớn: biểu hiện ở bất kỳ tuổi nào.
- Khởi phát của đợt bùng phát rất đa dạng: khởi phát từ từ thường gặp ở người già,
nghiện thuốc lá; khởi phát đột ngột thường gặp ở người trẻ.
- Triệu chứng của đợt bùng phát:
+ Ho: thường không có đặc trưng, ho khan; đôi khi thường khạc đờm trắng, quánh,
dính (hạt trai); ho thường sau khi khó thở giảm. Có bệnh nhân ho là triệu chứng duy nhất
của đợt bùng phát: ho đêm, dai dẳng, tái diễn, tạo nên thể ho đơn thuần của hen phế quản
(cough variant asthma).
+ Khó thở: đây là triệu chứng cơ bản và đặc trưng của đợt bùng phát. Thường khó
thở thành cơn, khó thở ra, kèm tiếng rít, thường về đêm và sáng. Khó thở từng đợt, tái
diễn có chu kỳ theo tuần, tháng hay mùa hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố dị nguyên,
nhiễm trùng, vận động. Khó thở nặn, nhẹ theo từng đợt, có thể tự hết hoặc hết khi dùng
thuốc giãn phế quản . Có trường hợp khó thở dai dẳng, liên tục hoặc không khó thở tạo
nên thể lâm sàng không điển hình .
+ Nghẹt lồng ngực (tight chest): bệnh nhân cảm giác nghẹt hoặc bó ép lồng ngực.
Triệu chứng tăng khi khó thở và giảm khi hết khó thở [34].
4.2.2. Tiền sử
- Bản thân: có thể có các biểu hiện sau:
+ Tạng Atopy: hen phế quản hay gặp ở người có cơ địa nhạy cảm với các dị nguyên
và tác nhân môi trường.
+ Tiền sử bệnh hô hấp: viêm phổi, phế quản tái diễn ở giai đoạn tuổi trẻ.
+ Tiền sử bệnh tai - mũi - họng: viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi, viêm xoang mủ.
+ Bệnh lý tiêu hóa: dị ứng thức ăn, trào ngược dạ dày - ruột.
+ Bệnh ngoài da: eczema, mày đay, viêm da dị ứng.

- Gia đình: có tạng Atopy và bị hen phế quản [34].
4.2.3 Triệu chứng thực thể

18


Ngoài đợt bùng phát thường không có triệu chứng thực thể. Trong đợt bùng phát có
thể có các triệu chứng thực thể sau:
- Triệu chứng của hẹp đường thở: đặc trưng là ran rít (wheezing).
+ Tắc nghẽn đường thở mức độ nhẹ, ran rít chỉ nghe thấy ở cuối thì hít vào cố. Tắc
nghẽn trung bình, ran rít 1 hoặc 2 thì, đa âm (polyphonic wheeze). Tắc nghẽn nặng, ran rít
có thể có rất ít hoặc không.
+ Tắc nghẽn đường thở nhỏ, không thấy ran rít.
- Triệu chứng của gắng sức hô hấp:
+ Tăng tần số thở, tắc nghẽn nặng tần số thở có thể không tăng.
+ Thở ra kéo dài, thở gấp, ngắn.
+ Co rút cơ hô hấp phụ.
+ Nói khó, ngắt quãng.
- Triệu chứng của rối loạn thông khí và khuếch tán khí:
+ Rì rào phế nang giảm, có khi mất (phổi câm) trong tắc nghẽn đường thở nặng.
+ Tím tái da và niêm mạc: là dấu hiệu nặng của đợt bùng phát.
+ Lo lắng, sợ hãi do giảm oxy ở não.
- Triệu chứng của căng giãn phổi và tim mạch:
+ Đợt bùng phát nhẹ thì hình dạng lồng ngực bình thường.
+ Đợt bùng phát nặng, dai dẳng, lồng ngực có thể căng vồng, hình thùng tạm thời
hoặc cố định. Hen phế quản lâu năm có thể gây gù vẹo cột sống.
+ Tăng nhịp tim, có thể có triệu chứng của tâm phế cấp hoặc mạn tính.
+ Có thể có mạch đảo (pulsus paradoxus): là dấu hiệu của đợt bùng phát nặng.
- Ho: lúc đầu có thể ho khan sau xuất tiết nhiều đờm, ho dai dẳng không có giờ nhất
định, thường ho nhiều về đêm và sáng nhất là khi thay đổi thời tiết.

- Khò khè: có tính chất tái diễn.
- Khó thở: chủ yếu khó thở thì thở ra, thì thở ra kéo dài, trường hợp nhẹ khó thở xuất
hiện khi gắng sức, trường hợp nặng trẻ kích thích vật vã, ho liên tục, khó thở ậm ạch, rút
lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp và có thể tím tái.
- Tức ngực: bệnh nhân có cảm giác tức nghẹt lồng ngực hoặc thắt chặt ngực, triệu
chứng này chủ yếu gặp ở trẻ lớn.
- Khạc đờm: khi trẻ ho thường khạc nhiều đờm trắng dính, triệu chứng khạc đờm
thường gặp ở trẻ lớn.
- Nghe: có tiếng ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè, trường hợp nặng rì rào phế nang
giảm, có thể mất (phổi câm) trong trường hợp tắc nghẽn đường thở rất nặng [34].
19


4.3 Triệu chứng lâm sàng
4.3.1 Chức năng hô hấp
- Đo thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong hen phế quản:
+ Chẩn đoán xác định bệnh .
+ Xác định mức độ nặng, nhẹ của bệnh và đợt bùng phát.
+ Theo dõi diễn biến và đáp ứng với điều trị.
+ Giúp quản lý và dự phòng hen phế quản.
- Rối loạn thông khí phổi trong hen phế quản: rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi
và hồi phục là đặc trưng trong hen phế quản.
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn: thể hiện bằng FEV1 giảm, các lưu lượng như PEF,
MEF25, MEF50, MEF75 giảm, FEF25 - 75% giảm Tiffeau và Gaensler giảm, VC và
FVC có thể giảm hoặc giảm nhiều khi tắc nghẽn đường thở nặng. Ở bệnh nhân chỉ có tắc
nghẽn đường thở nhỏ đơn thuần thì FEF25 - 75% giảm đơn thuần .
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục: test salbutamol (+): FEV1 tăng >12%
(hoặc tăng > 200ml) so với ban đầu sau khi hít salbutamol liều 200-300mg sau 15-20
phút.
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi: độ dao động của PEF trong ngày > 20%.

- Trong đợt bùng phát nặng có thể có rối loạn khí máu và thăng bằng kiềm toan [34].
4.3.2 X quang phổi
Ít có giá trị trong chẩn đoán hen phế quản, chủ yếu để chẩn đoán biến chứng và các
bệnh kèm theo.
- Đa số bệnh nhân có X quang phổi bình thường. Các dấu hiệu có thể gặp trong hen
phế quản:
+ Dày thành phế quản.
+ Mạch máu mảnh thon nhỏ 2 phổi.
+ Mất mạch máu ở vùng dưới màng phổi.
- Trong đợt bùng phát nặng hoặc hen dai dẳng có thể thấy có dấu hiệu:
+ Căng dãn phổi hồi phục.
+ Khí cạm khi thở ra.
+ Cao áp động mạch phổi tiền mao quản tạm thời.
+ Dày thành phế quản.
+ Xẹp thùy hoặc phân thuỳ phổi: hay gặp ở trẻ em [34].
4.3.3 Xét nghiệm đờm

20


Ít có giá trị chẩn đoán, có thể thấy tế bào E tăng > 5%. Có thể có vòng xoắn
Curshmann, tinh thể Charcotte - Leyden, cụm tế bào biểu mô phế quản [34].
4.3.4. Xét nghiệm máu
Số lượng tế bào E có thể tăng trong hen ngoại lai, khi điều trị corticoid sẽ giảm
nhanh số lượng tế bào E máu [34].
4.3.5 Xét nghiệm miễn dịch
4.3.5.1 Test da (skin prick test)
- Mục đích: xác định dị nguyên gây hen phế quản .
- Thường dùng các dị nguyên phổ biến: bụi nhà, phấn hoa, nấm mốc, lông chó hay
mèo.

- Hiệu quả: nhanh, dễ đánh giá kết quả, rẻ tiền [34].
4.3.5.2 Xác định nồng độ IgE
- Xét nghiệm IgE toàn phần: IgE thường tăng ở hen ngoại lai, IgE > 320UI/ml có Se
= 55%, Sp = 98% trong chẩn đoán hen phế quản.
- Xét nghiệm IgE đặc hiệu: xác định bằng phương pháp Prick test và RAST (Radio
allergo sorbent test), có giá trị xác định các dị nguyên gây dị ứng [34].
4.3.6 Các test chẩn đoán khác
- Test hồi phục phế quản (test salbutamol): chẩn đoán hen phế quản trong đợt bùng
phát.
- Test kích thích phế quản:
+ Test kích thích phế quản không đặc hiệu: dùng để chẩn đoán hen phế quản ngoài
cơn, gồm các test dùng thuốc (histamin, methacholin) hoặc không dùng thuốc (vận động,
khí lạnh). Test (+) khi FEV1 giảm ³ 20% ở nồng độ hoặc liều kích thích (ví dụ liều đối với
methacholin < 8mg/ml).
+ Test kích thích phế quản đặc hiệu: nhằm xác định các dị nguyên hay hóa chất gây
dị ứng để chẩn đoán hen phế quản dị ứng và hen phế quản nghề nghiệp. Sử dụng các dị
nguyên hay hóa chất làm test, đo FEV1 và đánh giá kết quả test giống test kích thích phế
quản không đặc hiệu [34].
4.3.7 Xác định các marker của viêm đường thở
- Xét nghiệm đờm, dịch rửa phế quản hoặc sinh thiết niêm mạc phế quản.
- Xác định tế bào viêm như tế bào biểu mô, E, lympho, TCD4, TCD8 ... và các
trung gian hóa học viêm như NO (nitric oxid), BMP (basic major protein), IL4
(interleukine 4).
- Giá trị: đánh giá tiến triển và theo dõi kết quả của điều trị hen phế quản [34].
21