Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí trên bệnh nhân điều trị lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THỦY

KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC
CHỐNG LAO VÀ CÁCH XỬ TRÍ TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THỦY

KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC
CHỐNG LAO VÀ CÁCH XỬ TRÍ TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

Mã số: 60-73-05

Người hướng dẫn khoa học

: PGS.TS. TRẦN THỊ DUNG
TS. VŨ THỊ TRÂM

HÀ NỘI - 2008


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN VĂN

WHO:

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DOTS:

Directly Observed Therapy Short Course (Hóa trị liệu
ngắn ngày có kiểm soát)

ADR:

Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn
của thuốc)

ADE:

Adverse Drug Event (Biến cố có hại của thuốc)

FDA:

U.S.Food and Drug Administration (Cục quản lý dược
phẩm và thực phẩm Mỹ)

ASAT:

Aspartat transaminase (chỉ số men gan)

ALAT:

Alanin aminotransferase (chỉ số men gan)

INH, H:

Isoniazid

RMP, R:

Rifampicin

EMB, E:

Ethambutol

SM, S:

Streptomycin

PZA, Z:

Pyrazinamid

Km:

Kanamycin

Lev:

Levofloxacin

P.A.S:

Para amino salicylat


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1. Thuốc chống lao chủ yếu và hóa trị liệu bệnh lao tại Việt Nam .................... 3
1.1.1. Các thuốc chống lao chủ yếu ......................................................................... 3
1.1.2. Hóa trị ngắn ngày sử dụng tại Việt Nam......................................................... 9
1.2. Định nghĩa và phân loại các tác dụng không mong muốn của thuốc .......... 10
1.2.1. Định nghĩa tác dụng không mong muốn ...................................................... 10
1.2.2. Phân loại ADR ........................................................................................... 11
1.2.3. Các nguyên nhân gây ra tác dụng không mong muốn của thuốc .................... 12
1.2.4. Các biểu hiện lâm sàng của tác dụng không mong muốn của thuốc ............... 14
1.2.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí ................... 18

1.3. Các thuốc chống lao và các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng các tác dụng
không mong muốn của thuốc chống lao được sử dụng tại bệnh viện Lao và bệnh
phổi trung ương .................................................................................................. 19
1.3.1. Các thuốc chống lao .................................................................................... 19
1.3.2. Các thuốc hỗ trợ điều trị khi xảy ra ADR ..................................................... 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 20
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................... 20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 20
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................ 20
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu ......................................................... 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 20
2.2.2. Lấy mẫu ...................................................................................................... 20
2.2.3. Phân loại ADR ............................................................................................ 21
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................................... 22
2.2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................ 22
Chương 3: KẾT QUẢ ......................................................................................... 23
3.1. . Những tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao biểu hiện trên lâm
sàng ..................................................................................................................... 23
3.1.1. Tỉ lệ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn và một số yếu tố lien quan .. 23
3.1.2. Mức độ và các triệu chứng biểu hiện tác dụng không mong muốn ................. 27
3.1.3. Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi gặp tác dụng không mong muốn ............ 29
3.1.4. Tần suất xuất hiện ADR và mức độ ADR của từng phác đồ điều trị ............... 29
3.2. Các biện pháp can thiệp (phương pháp xử trí, chi ph, kết quả) của bác sĩ khi
xảy ra tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao .................................... 30


3.2.1. Làm phản ứng Mastocyt, giải mẫn cảm ........................................................ 30
3.2.2. Can thiệp công thức điều trị......................................................................... 32

3.2.3. Hỗ trợ điều trị triệu chứng, kết quả xử trí, chi phí ......................................... 34
3.3. Số ngày điều trị trung bình tại bệnh viện của nhóm bệnh nhân gặp ADR so
với nhóm bệnh nhân không gặp ADR ................................................................ 35
3.4. Kết quả điều trị khi ra viện .......................................................................... 35
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 37
4.1. Về tác dụng không mong muốn của thuốc ................................................... 37
4.1.1. Tỉ lệ bệnh nhân gặp ADR và một số yếu tố liên quan .................................... 37
4.1.2. Mức độ và các triệu chứng biểu hiện tác dụng không mong muốn ................. 38
4.1.3. Thời gian xuất hiện ADR ............................................................................. 40
4.1.4. Tần suất xuất hiện ADR ở các phác đồ điều trị ............................................. 40
4.2. Việc xử trí ADR (phương pháp xử trí, kết quả xử trí, chi phí) của các bác sĩ

............................................................................................................................ 40
4.2.1. Làm phản ứng Mastocyt, giải mẫn cảm ........................................................ 40
4.2.2. Can thiệp công thức điều trị......................................................................... 41
4.2.3. Dùng thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng ......................................................... 41
4.3. Số ngày điều trị trung bình tại bệnh viện ..................................................... 43
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 44
Kết luận .............................................................................................................. 44
Kiến nghị ............................................................................................................ 45



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tiền sử liên quan đến ADR của 220 bệnh nhân gặp ADR…………
Bảng 3.2. Tình hình có bệnh mắc kèm của 220 bệnh nhân gặp ADR………..
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân gặp ADR của thuốc chống lao trên lâm sàng
theo nhóm tuổi……………………………………………………………………
Bảng 3.4. So sánh tần suất xuất hiện ADR theo nhóm tuổi……………………
Bảng 3.5. Tần suất xuất hiện ADR theo giới tính………………………………

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân gặp ADR của thuốc chống lao theo thể
lao………………………………………………………………………................
Bảng 3.7. Tần suất xuất hiện ADR theo thể lao………………………………..
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân có bệnh kèm theo……………………………….
Bảng 3.9. Các triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng của ADR ở 220 bệnh
nhân………………………………………………………………………............
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất hiện ADR………………..
Bảng 3.11. Tần số xuất hiện ADR của từng phác đồ điều trị………………….
Bảng 3.12. Tần suất xuất hiện ADR theo phác đồ điều trị…………………….
Bảng 3.13. Các trường hợp phải cắt 1,2 hoặc 3 thuốc chống lao trong phác
đồ điều trị…………………………………………………………………………
Bảng 3.14. Các trường hợp phải thay thế thuốc điều trị lao…………………..
Bảng 3.15. Kết quả sử dụng thuốc hỗ trợ chức năng gan trên nhóm bệnh
nhân nghiên cứu………………………………………………………………….
Bảng 3.16. Kết quả xử trí các triệu chứng ADR khác………………………….
Bảng 3.17. Chi phí trung bình thuốc hỗ trợ trong một ngày điều trị của các
bệnh nhân gặp ADR……………………………………………………………...
Bảng 3.18. So sánh số ngày điều trị trung bình tại bệnh viện của nhóm bệnh
nhân gặp ADR và không gặp ADR……………………………………………...
Bảng 3.19. Bảng kết quả điều trị tính đến ngày xuất viện……………………..

23
24
24
25
25
26
26
27
28

29
29
30
32
33
34
34
35
35
36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các
bệnh nhiễm khuẩn. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO),
khoảng 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao. Hàng năm có khoảng 9 triệu người mắc
lao mới và khoảng 3 triệu người chết vì lao [58]. Việt Nam là nước đứng thứ 13
trong 22 nước trên thế giới có tình hình bệnh lao nặng nề [13]. Mỗi năm ở Việt
Nam có khoảng 154000 người mới mắc bệnh, trong đó có khoảng 69000 người
khạc ra trực khuẩn lao, số người chết do lao chừng 20800 người [13].
Sự ra đời và phát triển của chương trình “Hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát”
(DOTS) đã làm cho tình hình bệnh lao được cải thiện đáng kể. Theo báo cáo
“Kiểm soát lao toàn cầu năm 2003” của WHO, có 155/210 nước trên thế giới thực
hiện DOTS, 61% dân số thế giới được cung cấp dịch vụ của DOTS. Ở Việt Nam,
đến năm 2000, chiến dịch DOTS được thực hiện trên 100% tỉnh thành trong cả
nước.
Do đặc tính của trực khuẩn lao là loại vi khuẩn khó diệt, dễ kháng thuốc nên
việc điều trị lao phải đảm bảo nguyên tắc chặt chẽ: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc

chống lao trong giai đoạn tấn công, những nơi có tỉ lệ kháng thuốc cao cần phối
hợp 4 thuốc trong giai đoạn tấn công, sau đó dùng 2-3 loại trong giai đoạn duy trì;
phải dùng đúng liều, dùng thuốc đều đặn, đủ thời gian (ít nhất là 6 tháng) và điều
trị có kiểm soát [9],[11],[28].
Đặc điểm sử dụng thuốc cần phải sử dụng một lúc đồng thời nhiều thuốc và
phải dùng trong thời gian kéo dài, kết hợp với đặc điểm mỗi thuốc chống lao đều
có tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân nên việc xảy ra ít hay nhiều tác
dụng không mong muốn của thuốc chống lao trên bệnh nhân là không thể tránh
khỏi. Theo số liệu báo cáo ADR gửi tới trung tâm ADR phía bắc năm 2003-2006 tỉ
lệ ADR của thuốc chống lao là 14,7% chiếm vị trí thứ 2 (sau nhóm kháng sinh
beta lactam) trong số các báo cáo ADR gửi tới trung tâm [15]. Và việc tìm cách
khắc phục tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao trên bệnh nhân là một
trong những chỉ định điều trị của bác sĩ.


2
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
+ Khảo sát tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc chống lao trên bệnh
nhân điều trị lao tại bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương từ tháng 11/2005 đến
tháng 11/2007.
+ Khảo sát việc xử trí (phương pháp xử trí, kết quả xử trí, chi phí) các tác dụng
không mong muốn của thuốc chống lao tại bệnh viện.


3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. THUỐC CHỐNG LAO CHỦ YẾU VÀ HÓA TRỊ LIỆU BỆNH LAO TẠI VIỆT
NAM:

1.1.1. Các thuốc chống lao chủ yếu:
Hiện nay Tổ chức Y tế thế giới đã qui định có 06 loại thuốc chống lao chủ
yếu là isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin, ethambutol và thiacetazon
[11]. Tại Việt Nam, chương trình chống lao quốc gia qui định 05 thứ thuốc chống
lao chủ yếu là isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin, ethambutol (bỏ
thiacetazon do gặp nhiều tác dụng không mong muốn). Dựa vào cơ chế tác dụng
của thuốc, người ta chia ra làm hai nhóm: nhóm diệt khuẩn và nhóm kìm khuẩn.
Thuốc chống lao chủ yếu

Tác dụng của thuốc

Hiệu quả

Isoniazid (H)

Diệt khuẩn

Mạnh

Rifampicin (R)

Diệt khuẩn

Mạnh

Pyrazinamid (Z)

Diệt khuẩn

Yếu

Streptomycin (S)

Diệt khuẩn

Yếu

Ethambutol (E)

Kìm khuẩn

Yếu

1.1.1.1. Isoniazid (INH):
INH được tìm ra năm 1912, nhưng đến năm 1952 mới được sử dụng để điều
trị bệnh lao. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn do ức chế sinh tổng hợp acid mycolic
(một thành phần thiết yếu của vách tế bào vi khuẩn lao)[5],[41].
INH dùng chủ yếu qua đường uống, được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá.
Khi đói, uống liều 5mg/kg, INH hấp thu hầu như hoàn toàn, đạt nồng độ đỉnh
trong huyết tương là 3-5mcg/ml. INH phân phối tốt trong cơ thể với nồng độ xấp
xỉ nồng độ thuốc trong huyết thanh. Khuếch tán dễ ở dịch não tuỷ, dịch màng phổi.
INH chuyển hoá qua gan, đào thải chủ yếu qua thận.
Tác dụng không mong muốn: Thực tế lâm sàng cho thấy khoảng 5,4% tổng số
người điều trị bằng INH xuất hiện tác dụng không mong muốn. Thường gặp nhất
là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này tăng lên theo tuổi người bệnh. Tổn
thương gan rất hiếm xảy ra ở người dưới 20 tuổi, các biến chứng xảy ra ở độ tuổi


4
20-34 chiếm 0,3%, tăng lên 1,2% ở độ tuổi 35-49 và 2,3% ở những người trên 50

tuổi [42],[59]. Theo nghiên cứu đa trung tâm của Combs và cộng sự (1990) phân
tích từ 617 bệnh nhân điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có INH, RMP, PZA hàng
ngày trong 8 tuần tấn công và 16 tuần duy trì cho thấy 23,2% bệnh nhân có tăng
enzym gan và tỉ lệ viêm gan rõ có triệu chứng lâm sàng là 1,6%[49]. Tương tự,
nghiên cứu khác cho thấy trong số 445 bệnh nhân điều trị hoá trị liệu 9 tháng bằng
INH và RMP có 27,1% tăng enzym gan và 1,4% tỉ lệ viêm gan có triệu chứng lâm
sàng (rối loạn tiêu hoá, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da), khoảng 5% phụ thuộc
tuổi, quần thể bệnh và tiền sử bệnh gan.


5
Cơ chế gây độc cho gan của INH có thể giải thích theo sơ đồ sau
[37]
Hydrazon
(viêm thần kinh ngoại biên)

INH

Acetyl hoá

Oxy hoá (P-450)

Acetyl hoá

Acetyl
isoniazid

Hydrazin

(N-transferase)

Acetyl hydrazin
Thuỷ
Phân

Oxy hoá
(P-450)

Acetyl hoá
Diacetylhydrazin
(Không độc)

Isonicotinic
acid
(Không độc)

Hydrazon

Các chất chuyển
hoá gốc tự do

Acid
acetic

CO2

Gắn protein
tế bào gan

Hoại tử tế bào gan

Phối hợp RMP và INH làm tăng tỉ lệ viêm gan do RMP gây cảm ứng enzym
gan làm tăng chuyển hoá INH tạo các sản phẩm độc với gan (như sơ đồ trên).
INH có thể gây các rối loạn tiêu hoá như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau vùng
thượng vị [5].
Tỉ lệ viêm dây thần kinh ngoại biên chiếm 10-29% số trường hợp, đặc biệt hay
gặp ở bệnh nhân dùng liều cao và kéo dài, biểu hiện là tê bì tay chân.


6
Ngoài ra, INH còn gây các phản ứng quá mẫn như mày đay, mẩn ngứa [5]
Liều : Uống 5-10mg/kg (thường dùng 300mg/ngày)[5],[11]
1.1.1.2. Rifampicin (RMP):
RMP được tìm ra vào năm 1966, có tác dụng diệt khuẩn thông qua ức chế
enzym RNA polymerase của vi khuẩn lao, làm cho quá trình sao chép ARN và
sinh tổng hợp protein ở vi khuẩn lao không thực hiện được[5].
Uống hấp thu hoàn toàn qua đường tiêu hoá (sinh khả dụng khi đói là 90100%). Uống liều 600mg, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được sau 2 - 4giờ là
7-9mcg/ml (phần lớn chủng BK bị ức chế invitro với nồng độ là 0,5mcg/ml).
Tác dụng không mong muốn : Thường gặp là kích ứng đường tiêu hoá gây
chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy [5].
RMP gây tăng bilirubin máu trong những ngày đầu và sẽ giảm trong vòng hai tuần
[53]. Theo nghiên cứu của Lưu Thị Nhẫn và Nguyễn Đình Kim trong 302 trường
hợp điều trị có 3 trường hợp tăng bilirubin máu [26].
RMP có thể gây viêm gan nhiễm độc, hay gặp khi dùng RMP liều cao, ở bệnh
nhân suy gan, ở trẻ nhỏ.
Các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tăng enzym
gan sau một tháng điều trị bằng phác đồ có RMP, INH và PZA là tương đối cao
(25 – 27%), nhưng enzym gan lại trở về bình thường sau 2 tháng điều trị. Tỉ lệ
bệnh nhân biểu hiện trên lâm sàng rất ít [5],[14],[21]. Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995)
nghiên cứu trên 75 bệnh nhân trong giai đoạn tấn công của phác đồ điều trị RMP,

INH, PZA có 2 bệnh nhân tăng enzym gan kèm theo sốt, vàng da [28].
Nghiên cứu của Trần Văn Thắng (1999) cho thấy bệnh nhân tăng enzym gan
cao gấp đôi, so với điều trị 4 tuần có 28,19%, sau 8 tuần có 7,1% nhưng không có
trường hợp nào biểu hiện triệu chứng lâm sàng của viêm gan [29].
Nghiên cứu của Vũ Quang Diễn, Nguyễn Văn Đông và Đỗ Thị Hạnh Trang
còn cho thấy có tăng creatinin trong máu sau 1 tháng điều trị, nhưng chỉ tăng nhẹ
trong giới hạn bình thường [19],[21][30].


7
Trên thần kinh, RMP có thể gây ngủ gà, mất điều hoà vận động, khó tập trung
ý nghĩ. Đôi khi gây viêm kết mạc mắt. Hiếm khi gặp các trường hợp giảm tiểu cầu,
giảm bạch cầu, giảm bạch cầu ưa eosin và thiếu máu tan máu.
Ngoài ra, RMP có thể gặp các trường hợp dị ứng, mày đay, mẩn ngứa [5],[33].
Liều dùng: Uống 10mg/kg (tối đa 600mg/kg)
1.1.1.3. Pyrazinamid (PZA):
Được tổng hợp từ năm 1950, bắt đầu sử dụng điều trị lao vào năm 1952 và
được dùng rộng rãi vào năm 1978 [41].
Diệt BK ở pH acid, rất dễ thấm qua màng của đại thực bào nên chủ yếu diệt
khuẩn trong đại thực bào [5],[33],[49].
Sau khi uống liều 1,5g, nồng độ đỉnh đạt là 35mcg/ml sau 2giờ [5].
Tác dụng không mong muốn: hay gặp nhất của PZA là độc với gan (phụ thuộc
liều). Theo nghiên cứu của Girling năm 1984, tỉ lệ điều trị lao có PZA gây viêm
gan là 0,2% ở Châu Phi; 0,6% ở Hồng Kông và 2,8% ở Singapore [40]. Khi uống
liều 3g/ngày (40-50mg/kg thể trọng), khoảng 15% trường hợp xuất hiện các dấu
hiệu độc với gan, trong đó khoảng 2-3% bệnh nhân bị vàng da, phần lớn dấu hiệu
bất thường xảy ra sớm nhất là tăng ASAT và ALAT. Rất hiếm gặp trường hợp
bệnh nhân tử vong do hoại tử tế bào gan. Sau khi dùng thuốc, thời gian đầu có thể
tăng transaminase máu nhưng tiếp tục sử dụng thì phần lớn các trường hợp
transaminase trở lại bình thường [9]. Tất cả bệnh nhân điều trị bằng PZA phải

kiểm tra chức năng gan trước khi dùng thuốc và trong cả quá trình điều trị. Nếu có
dấu hiệu tổn thương chức năng gan nghiêm trọng phải ngừng điều trị. Một số
nghiên cứu cho thấy với liều điều trị thông thường, tỉ lệ viêm gan không tăng lên
khi có thêm PZA vào phác đồ điều trị có INH và RMP [43],[44].
Trong một nghiên cứu trên 519 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ có INH,
RMP, PZA có 121 trường hợp gặp ADR, chiếm 23%, trong đó 11% độc với gan,
6% ban da, dị ứng và 2% bệnh nhân có biểu hiện đau khớp. PZA là thuốc gây
ADR cao nhất, chiếm 15%, còn INH và RMP lần lượt là 7% và 1,5% [49]. DeSouza A.F và cộng sự (1996) nghiên cứu trên người bệnh dùng phối hợp RMP,


8
INH và PZA cho thấy có 6% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có
tổn thương gan, trong đó 31% tăng bilirubin máu, 69% tăng enzym gan, tổn
thương gan ở mức độ nhẹ và nhanh chóng trở về bình thường [38]. Dossing, M. và
cộng sự (1996) thấy 16% bệnh nhân tăng enzym gan >2 lần bình thường khi dùng
phối hợp giữa INH, RMP và PZA và mặc dù có những bệnh nhân tăng enzym gan
gấp 6 lần bình thường nhưng vẫn sử dụng thuốc chống lao được [39].
PZA còn gây tăng acid uric máu do cơ chế làm giảm đào thải acid uric thận
bởi acid pyrazinoic, chất chuyển hoá chính của PZA. Trên xương khớp: thuốc có
thể làm đau các khớp lớn và nhỏ, đã có nhiều trường hợp xảy ra cơn gút cấp [5].
Theo một nghiên cứu đa trung tâm, thấy ở bệnh nhân điều trị lao bằng INH, PZA,
RMP sau 8 tuần có tỉ lệ bệnh nhân đau khớp là 1%, tăng acid uric máu là 52,2%;
trong khi những bệnh nhân điều trị bằng INH và RMP thì tỉ lệ đau khớp là 0%,
tăng acid uric máu là 5,2% [49].
Các tác dụng không mong muốn khác là buồn nôn, nôn, chán ăn, bí tiểu, sốt,
khó chịu [33]
Liều thường dùng: Uống 20-30mg/kg [5], [11]
1.1.1.4. Ethambutol (EMB):
Ethambutol là thuốc kìm khuẩn. Hấp thu nhanh qua ống tiêu hoá (75-80%) 24 giờ sau khi uống và đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 3-5mcg/ml với liều
25mg/kg (phần lớn chủng BK bị ức chế invitro với nồng độ 1,5mcg/ml) [5], [41].

Ethambutol chỉ có tác dụng trên tế bào BK đang phát triển [9], [33]
Tác dụng không mong muốn: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của
EMB là độc với thần kinh thị giác dẫn đến giảm thị lực và mất khả năng phân biệt
màu đỏ và xanh [5],[49]. Tai biến tỉ lệ với liều dùng:
<1% giảm thị lực ở liều 15mg/kg
5% giảm thị lực ở liều 25mg/kg
15% giảm thị lực ở liều 50mg/kg


9
Mức độ giảm thị lực liên quan đến thời gian điều trị sau khi triệu chứng về thị
lực xuất hiện [42]. Không dùng EMB cho người bị suy giảm thị lực và không dùng
EMB cho trẻ nhỏ vì trẻ không phát hiện được giảm thị lực [33].
Các tác dụng không mong muốn khác là rối loạn tiêu hoá và phản ứng dị ứng
[5],[48].
Liều dùng: Uống 25mg/kg trong 8 tuần đầu
15mg/kg trong các tuần tiếp theo
1.1.1.5. Streptomycin (SM):
Lần đầu được chiết xuất từ nấm Streptomyces griseus vào năm 1944. Có tác
dụng diệt khuẩn bằng cách gắn vào phần 30S của ribosom, làm cho quá trình sinh
tổng hợp protein của vi khuẩn không thực hiện được [5], [33], [41].
Nồng độ đỉnh là 25-50mcg/ml đạt được sau khi tiêm bắp 1g streptomycin
1giờ.
Tác dụng không mong muốn: SM có thể gây viêm dây thần kinh số VIII, với
nhánh tiền đình gây chóng mặt, ù tai, mất thăng bằng khi nhắm mắt, có thể phục
hồi được; với nhánh ốc tai gây điếc không hồi phục. Khả năng độc với tiền đình ở
trẻ em cao hơn ở người lớn. Khoảng 30% tai biến trên tiền đình xảy ra khi dùng
liều 1g/ngày trong 4 tháng; 5% đến 15% trường hợp bị suy giảm nhẹ khả năng
nghe.
SM gây dị ứng ở nhiều mức độ: nổi mẩn, sốt và có các ban đỏ da toàn thân,

nặng nhất là sốc phản vệ có thể gây tử vong [18]
Thuốc có thể gây tê quanh môi, cảm giác như kiến bò sau khi tiêm.
SM gây độc với thận, do thuốc tích luỹ ở tế bào ống thận dẫn tới làm tăng ure và
creatinin máu, làm giảm độ thanh thải creatinin.
Liều dùng: Người lớn: Tiêm 1g/ngày hoặc 15mg/kg [5], [11]
Trẻ em:

Tiêm 10mg/kg

1.1.2. Hoá trị ngắn ngày sử dụng tại Việt Nam [11]:
+ Trường hợp lao mới, có thể áp dụng công thức 2SHRZ/6HE
+ Công thức dùng cho lao trẻ em: 2RHZ/4RH


10
+ Công thức điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5R 3 H 3 E 3 .
R

R

R

R

R

R

Các trường hợp lao nặng như lao kê, lao màng não, lao cột sống biến chứng thần
kinh có nguy cơ đe doạ tính mạng người bệnh có thể kéo dài thời gian dùng thuốc

(tuỳ thuộc mức độ bệnh).
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA
THUỐC:

1.2.1. Định nghĩa: Tác dụng không mong muốn (Adverse Drug Reaction – ADR)
Năm 1972 Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra định nghĩa chính thức về tác dụng
không mong muốn của thuốc là “Tác dụng không mong muốn của thuốc là một
phản ứng độc hại, không được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người
để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh
lý (định nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc, dùng sai
liều, dùng liều cao có chủ định hoặc vô tình) [7], [8], [50].
Hiện nay, trung tâm ADR quốc gia đang sử dụng định nghĩa năm 1972 của
WHO để thu thập báo cáo ADR
Năm 2000, WHO dùng một định nghĩa khác về ADR:
“ Tác dụng không mong muốn của thuốc là một phản ứng gây hại đáng kể hoặc
bất lợi xảy ra sau một can thiệp có liên quan đến việc sử dụng dược phẩm. Một
phản ứng có hại có thể là cơ sở để dự đoán được mức độ nguy hại của việc sử
dụng thuốc này để phòng, điều trị hoặc hiệu chỉnh liều, hoặc ngừng thuốc” [50]
Với mục đích thu thập báo cáo về ADR, Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Mỹ dùng định nghĩa sau:
“ Tác dụng không mong muốn của thuốc là một biến cố bất lợi liên quan đến
việc sử dụng thuốc cho người, có hoặc chưa được coi là liên quan đến thuốc, bao
gồm: biến cố bất lợi xảy ra trong khi sử dụng thuốc trong hoạt động y tế, biến cố
bất lợi xảy ra do dùng quá liều (cố ý hoặc vô tình), biến cố bất lợi xảy ra do lạm
dụng thuốc, biến cố bất lợi xảy ra do ngừng thuốc và bất kỳ dấu hiệu không đạt
được tác dụng dược lý vốn có”[46], [50]


11
Có nhiều trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà nguyên

nhân chưa được xác định. Trong những trường hợp này tai biến không chỉ do
thuốc gây ra mà có thể còn do các yếu tố khác như sự tiến triển nặng thêm của
bệnh hoặc do một bệnh khác phát sinh, những trường hợp như vậy gọi là biến cố
bất lợi của thuốc (ADE: adverse drug event) [7], [8]
Tác dụng phụ là tác dụng không mong muốn của thuốc xảy ra ở liều thường
dùng cho bệnh nhân, có liên quan đến các đặc tính dược lý của thuốc [7], [8].
1.2.2. Phân loại ADR [5], [6], [8], [36]:
* Phân loại theo tần suất gặp: - Thường gặp: ADR>1/100
- Ít gặp: 1/1000- Hiếm gặp: ADR<1/1000
* Phân loại theo mức độ nặng của bệnh do ADR gây ra:
- Nhẹ: không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện không kéo
dài
- Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài
điều trị ít nhất là 1 ngày.
- Nặng: Có thể đe doạ tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần chăm sóc tích
cực.
- Tử vong: Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân.
* Phân loại theo týp:
- Týp A: tiên lượng được, thường phụ thuộc liều dùng, là tác dụng dược lý quá
mức hoặc là biểu hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác.
Ví dụ: chảy máu khi dùng thuốc chống đông máu, tác dụng lên hệ tiêu hoá của
các chất ức chế cyclooxygenase không chọn lọc (các NSAID)…
- Týp B: thường không tiên lượng được, không liên quan đến các đặc tính dược lý
đã biết của thuốc, thường có liên quan đến các yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u
bướu hoặc các yếu tố gây quái thai.
Ví dụ: Dị ứng thuốc là một đại diện điển hình của ADR týp B


12

1.2.3. Các nguyên nhân gây ra tác dụng không mong muốn của thuốc [8],
[36]:
Các ADR dù ở týp nào cũng liên quan đến 3 nhóm nguyên nhân:
- Liên quan đến bào chế (gặp ở cả 2 týp)
- Liên quan đến sự thay đổi dược động học (gặp nhiều ở týp A)
- Liên quan đến sự thay đổi dược động học do các yếu tố về di truyền và bệnh lý
ở bệnh nhân dẫn đến thay đổi sự nhạy cảm của cơ quan đích đối với thuốc (gặp
nhiều ở týp B)
1.2.3.1. Các nguyên nhân về bào chế:
- Các nguyên nhân về bào chế gây tác dụng không mong muốn của thuốc týp A:
sai sót về hàm lượng thuốc, tốc độ giải phóng dược chất cao.
- Các nguyên nhân về bào chế gây ra các tác dụng không mong muốn của thuốc
týp B: sự phân huỷ các thành phần dược chất, tác dụng của các tá dược có trong
thành phần dược phẩm, tác dụng của các sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp
dược chất
1.2.3.2. Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học:
- Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học (các giai đoạn hấp thu,
phân bố, chuyển hoá đào thải) gây ra tác dụng không mong muốn của thuốc týp A
do làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương và mô đích.
- Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học gây nên tác dụng không
mong muốn của thuốc týp B: sự liên kết của các chất chuyển hoá có hoạt tính của
thuốc có thể gây độc trực tiếp hoặc gây độc qua trung gian miễn dịch. Cơ chế gây
ADR có thể do sự liên kết của chất chuyển hoá với một protein của cơ thể, phức
hợp tạo thành có thể dẫn tới hoại tử tế bào (tác dụng gây độc trực tiếp) hoặc các
chất chuyển hoá và tham gia vào một phản ứng miễn dịch.
1.2.3.3. Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lực học:
- Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lực học gây tác dụng không mong
muốn của thuốc týp A: một số ADR týp A là do tăng độ nhạy cảm của các mô
hoặc cơ quan đích, nguyên nhân còn chưa rõ ràng nhưng nhiều bằng chứng cho

13
thấy mức độ nhạy cảm của các thụ thể của thuốc tại cơ quan đích bị thay đổi hoặc
thay đổi cơ chế điều hoà liên quan đến sinh lý hoặc bệnh lý.
- Các nguyên nhân về dược lực học gây nên các tác dụng không mong muốn của
thuốc týp B: được xếp vào hai nhóm là các bất thường về gen và các phản ứng
miễn dịch tạo ra các đáp ứng bất thường của cơ thể đối với thuốc.
1.2.3.4. Các yếu tố liên quan đến sự phát sinh ADR:
* Các yếu tố thuộc về bệnh nhân:
- Tuổi: Trẻ sơ sinh và người cao tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao.
- Giới tính: nói chung không có sự khác biệt lớn về nguy cơ gặp ADR giữa 2
giới, tuy nhiên một số ADR hay gặp ở phụ nữ hơn so với nam giới.
- Bệnh mắc kèm: những bệnh mắc kèm có thể làm thay đổi đáp ứng của bệnh
nhân đối với thuốc hoặc làm thay đổi dược động học của thuốc, dẫn tới phát sinh
ADR
- Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc: những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với
một thuốc có thể gặp dị ứng với một số thuốc khác có cấu trúc tương tự
* Các yếu tố thuộc về thuốc:
- Liệu trình điều trị kéơ dài: nhiều ADR ít xuất hiện khi dùng thuốc trong thời
gian ngắn, nhưng tỉ lệ tăng lên khi dùng dài ngày.
- Điều trị nhiều thuốc: tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi dùng đồng thời
nhiều loại thuốc. Sự phối hợp này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một
trong những thứ thuốc đó hoặc xuất hiện một tác dụng mới không thấy có khi dùng
riêng từng thuốc.
+ Tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong một lần
điều trị.
+ Tương tác thuốc cũng là một yếu tố làm tăng ADR, tương tác bất lợi của các
thuốc có thể làm thay đổi sinh khả dụng hoặc làm thay đổi dược lực học của thuốc
do vậy gây ra các ADR trên bệnh nhân [6], [8].
Vấn đề phối hợp thuốc trong điều trị là một thực tế rất cần thiết nhằm lợi dụng

tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ,


14
hoặc để giải độc. Tuy nhiên, với cùng một thuốc, ở liều điều trị, khi phối hợp với
thuốc này bị giảm hoặc mất tác dụng nhưng khi phối hợp với thuốc khác lại xảy ra
ngộ độc [8].
1.2.4. Các biểu hiện lâm sàng của tác dụng không mong muốn của thuốc:
Biểu hiện lâm sàng tác dụng không mong muốn của thuốc thường rất đa dạng,
các triệu chứng thường được thể hiện ngoài da, kèm theo tổn thương ở nhiều cơ
quan khác nhau.
Một số biểu hiện ADR thường gặp ở các cơ quan được tóm tắt dưới đây [20]:
- Trên thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, hoa mắt, viêm dây thần kinh ngoại
biên, co giật, rối loạn ốc tai – tiền đình, bệnh não do thuốc.
- Trên tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc táo bón, chảy máu
đường tiêu hoá.
- Trên thận: viêm thận thường là đái ít, vô niệu, rối loạn bài tiết.
- Trên gan: rối loạn chức năng gan, viêm gan, vàng da.
- Trên máu: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tan máu, suy tuỷ.
- Giác quan: rối loạn thị giác, rối loạn thính giác, rối loạn vị giác.
- Chức năng sinh sản: khuyết tật bẩm sinh, quái thai, sinh ung thư.
1.2.4.1. Các triệu chứng trên da
- Ban đỏ dát sẩn: ban đỏ thường xuất hiện trong tuần đầu sau khi dùng thuốc
là tai biến gặp nhất. Thương tổn là những ban đỏ giống như ban sởi, có thể liên kết
thành dát, mảng cách nhau, có thể kèm sốt, có khi ngứa.
Các cloramphenicol, rifampicin, streptomycin, thuốc chống viêm không steroid,
vaccin... đã được ghi nhận là những thuốc đã từng gây ra ban đỏ dát sẩn [20].
- Mày đay/phù mạch: người bệnh có cảm giác nóng bừng mặt, râm ran, rất
ngứa và ở những vùng đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng nhạt, đơn độc hay
thành đám, thường kèm đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn.... Các thuốc

kháng sinh họ penicilin, dẫn xuất sulfamid, vaccin ... đã được thông báo là từng
gây ADR biểu hiện bằng mày đay/phù mạch [20]


15
- Đỏ da toàn thân: đỏ da trên diện rộng, có thể toàn bộ cơ thể, thường kèm sốt
cao, bong vảy, đôi khi có bội nhiễm. Thuốc có thể gây ra tình trạng này là
penicilin, streptomycin, sulfamid, các thuốc chống sốt rét [1], [20].
- Phù Quincke: trong da và mô dưới da xuất hiện những đám phù nề, đường
kính khoảng 10 cm, gặp ở các vùng da trên khớp, mặt, mi mắt, môi, miệng, thanh
quản bị sưng, phù nề gây khó thở. Các thuốc như penicilin, tetracyclin, các
salicylat, indomethacin, paracetamol, aspirin... đã được ghi nhận có thể gây phù
Quincke [3], [20], [37].
- Viêm da dị ứng: viêm da dị ứng thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với thuốc
vài giờ, biểu hiện bằng các mụn nước kèm ngứa, tiến triển theo từng giai đoạn, có
thể dẫn tới nổi ban đỏ, sưng nề, mưng mọng, cứng, ngứa dữ dội. Các thuốc sát
khuẩn, penicillin, ampicilin, aminazin, các histamin tổng hợp thường gây hiện
tượng viêm da dị ứng [1], [32].
- Hội chứng Stevens-Johnson: người bệnh sốt cao, rét run, đau họng, đau
lưng, đau khớp và xuất hiện ban, mệt mỏi, ngứa khắp người, nổi ban đỏ và bọng
nước trên da, viêm loét các hốc tự nhiên (miệng, mắt, tai, mũi, hang, hậu môn, sinh
dục), có thể tổn thương gan, thận, thể nặng dễ gây tử vong. Các thuốc gây hội
chứng Stevens-Johnson đã được ghi nhận gồm: penicillin, các tetracyclin,
ampicilin, streptomycin, gentamicin… [3], [20].
- Hội chứng Lyell: hội chứng Lyell còn gọi là hội chứng hoại tử tiêu thượng
bì nhiễm độc. Là tình trạng nhiễm độc da dị ứng nghiêm trọng nhất. Bệnh
xuất hiện vài giờ đến một, hai tuần sau khi dùng thuốc, là tình trạng nhiễm độc da
dị ứng. Người bệnh mệt mỏi rã rời, sốt cao, rét run, bàng hoàng, mất ngủ, ngứa
khắp người, trên da xuất hiện nhiều mảng đỏ, đôi khi có những chấm xuất huyết,
vài ngày sau hoặc sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt tùng

mảng tương tự hội chứng bỏng toàn than, cùng với tổn thương da có thể viêm loét
niêm mạc các hốc tự nhiên, viêm phổi, màng phổi, viêm gan, viêm thận. Bệnh
nhân trong tình trạng nhiễm độc nặng, nhanh dẫn đến tử vong. Các thuốc có thể


16
gây hội chứng này là: penicillin, các tetracyclin, ampicilin, streptomycin,
barbiturat, acid acetyl salicylic… [1], [24], [32]
1.2.4.2. Một số hội chứng quan trọng khác:
- Sốc phản vệ: phản ứng xuất hiện nhanh, là tai biến nghiêm trọng, dễ gây tử
vong nhất, lưu ý với biểu hiện ngứa bàn tay, bàn chân, tê môi và lưỡi, khó thở, bồn
chồn, hốt hoảng, tim đập nhanh, đau đầu, sợ hãi, co giật, choáng váng, đôi khi hôn
mê, tụt huyết áp, niêm mạc nhợt nhạt, đồng tử giãn. Có thể xảy ra ngay từ phút đầu
tiên, hôn mê, nghẹt thở, tím tái, mạch, huyết áp không đo được. Các thuốc được
ghi nhận có ADR loại này là: penicillin, ampicilin, kanamycin, lincomycin, các
tetracyclin, vitamin C, glucose… [3], [20]
- Bệnh huyết thanh: là bệnh dị ứng do sử dụng các loại huyết thanh như huyết
thanh chống uốn ván, độc tố bạch hầu, ho gà, viêm gan…. Đặc điểm cơ bản của
bệnh là tổn thương mao mạch và mô liên kết, xuất huyết dưới da, phát ban quanh
nơi tiêm, sưng hạch ngoại vi, ngứa, đau đầu, sưng đau khớp, sốt… [20], [36].
- Biểu hiện huyết học: làm thay đổi chỉ số huyết học. Hay gặp hơn cả là chứng
mất bạch cầu hạt với biểu hiện sốt cao đột ngột, sức khoẻ suy sụp nhanh, loét, hoại
tử niêm mạc miệng, mũi hang, sinh dục, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết
và dễ tử vong. Ngoài ra, còn gặp các trường hợp giảm hồng cầu, giảm tiểu cầu gây
thiếu máu tan máu hoặc gây xuất huyết do giảm tiểu cầu. Các thuốc có thể làm ảnh
hưởng đến huyết học gồm: penicillin, các tetracyclin, analgin, salicylic, thuốc
chống lao…[18], [20], [27]
- Tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hoá, dạ dày: biểu hiện lâm sàng
gồm chán ăn, rối loạn tiêu hoá, đau thượng vị, nôn, nặng có thể gây chảy máu tiêu
hoá, thủng dạ dày. Các thuốc đã từng ghi nhận gây ADR này gồm: corticoid,

ampicilin, amoxicillin, sulfamid, các thuốc NSAID [1], [5], [7].
- Tổn thương gan: Tổn thương gan do thuốc rất đa dạng, nhưng y văn thường
dùng cụm từ “viêm gan do thuốc”, vì trong hầu hết các trường hợp thấy có vai trò
của viêm gan. Các tổn thương chính là viêm gan cấp tính, viêm gan mạn tính và xơ
gan, thoái hoá mỡ, u hạt (granulome) gan, tổn thương mạch máu, u gan.


17
Sau khi dùng thuốc vài ngày xuất hiện mày đay, sau đó vàng da, nước tiểu vàng,
là biểu hiện hay gặp trong dị ứng thuốc. Xét nghiệm máu sẽ thấy bạch cầu ưa eosin
tăng, dấu hiệu lâm sàng giống như viêm gan virus. Aminazin, erythromycin,
sulfamid, rifampicin, pyrazinamid, analgin…đã được công bố có thể gây tổn
thương gan [17], [18], [20]
- Tổn thương thận: triệu chứng của tổn thương thận do thuốc là sốt, nổi ban trên
da, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu ưa eosin. Thận là một cơ quan dễ bị tổn
thương khi gặp ADR, xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, protein.
Furosemid, các kháng sinh nhóm aminosid,.. đã được ghi nhận là có độc tính đối
với thận…[18], [54]


18
1.2.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí [11]
Tác dụng phụ của thuốc chống lao có 2 loại:
- Loại nặng: Phải ngừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiều loại
phản ứng nặng đã xảy ra thì không được dùng thuốc trở lại
- Loại nhẹ: Không phải ngừng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng tại cơ sở
điều trị lao là đủ.
Bảng 1. Các tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và hướng dẫn xử trí
[11]
Tác dụng

Thuốc gây ra

Xử trí

Tác dụng phụ nhẹ
Chán ăn, buồn nôn, đau bụng

RMP

Tiếp tục dùng thuốc, xem lại liều

Đau khớp

PZA

Aspirin

Cảm giác bỏng rát ở chân

INH

Pyridoxin 100mg/ngày

Tác dụng phụ nặng

Ngừng thuốc gây tác dụng phụ

Giảm thính lực (không có ráy SM

Ngừng

tai khi khám)

ethambutol

Chóng mặt

SM

Ngừng

streptomycin
streptomycin

thay

bằng

thay

bằng

ethambutol
Vàng da (loại trừ căn nguyên Phần lớn thuốc chống Ngừng thuốc chống lao
khác)

lao (đặc biệt RMP,
INH, PZA)

Nôn mửa (nghi có suy gan Phần lớn thuốc chống Ngừng thuốc chống lao, thử chức
cấp)

lao

năng gan, thời gian chảy máu, đông
máu

Giảm thị lực (loại trừ căn EMB

Ngừng dùng EMB

nguyên khác)
Choáng, xuất huyết, suy thận RMP
cấp

Ngừng dùng RMP