2 PGS quang điều trị rối loạn cương dương bằng nội khoa 3

CẬP
CẬP NHẬT
NHẬT ĐIỀU
ĐIỀU TRỊ
TRỊ
RỐI
RỐI LOẠN
LOẠN CƯƠNG
CƯƠNG DƯƠNG
BẰNG
BẰNG NỘI
NỘI KHOA
KHOA
-- VAI
VAI TRÒ
TRÒ CỦA
CỦA THUỐC
THUỐC ỨC
ỨC CHẾ
CHẾ PDE5
PDE5

PGS. TS. BS. NGUYỄN QUANG
Giám đốc Trung tâm Nam học – Bệnh viện HN Việt Đức
Phó Chủ tịch Hội Y học giới tính Việt Nam
Uỷ viên BCH VUNA North


ĐỊNH NGHĨA
 Rối loạn cương dương là không có khả năng đạt được và duy trì độ cương cứng của dương vật để tiến
hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn

Theo bạn, tại sao dương vật của nam giới có thể cương được?

A Đây là chuyện sinh lý tự nhiên.
B Tâm lý.
C Mạch máu.
D Testosterone.
E Kết hợp cả 3 yếu tố B,C,D


CƠ CHẾ SINH LÝ RỐI LOẠN
CƯƠNG

12



Cơ chế sinh lý rối loạn cương


Cơ chế sinh lý rối loạn cương


Cơ chế sinh lý rối loạn cương

VẤN ĐỀ CƠ BẢN: MẠCH MÁU

Atherosclerosis in narrow penile arteries may manifest as ED
before becoming apparent in other arteries.

Detecting atherosclerosis in 1 set of blood vessels increases the
chance of finding it in other vessels.


Tắc nghẽn ĐM ảnh hưởng chức năng cương đầu tiên

ĐM dương vật

ĐM vành

3-4mm

ĐM cảnh trong

ĐM đùi

1-2mm

5-7mm

6-8mm

Sydney Men’s Health


 Click to edit Master text styles


Second level



Third level



Fourth level



Fifth level


CƠ CHẾ CỦA CƯƠNG DƯƠNG
 Toàn thân: Sự kết nối của các neuron thần kinh, các cơ thắt tầng sinh môn và androgens
 Tại chỗ: Giãn cơ trơn mạch máu và thể hang

Kích
Kích thích
thích tình
tình dục
dục 
 Các
Các phản
phản xạ
xạ ngoại
ngoại vi
vi và
và trung

trung ương
ương

••

Các
Các chất
chất dẫn
dẫn truyền
truyền thần
thần kinh
kinh phó
phó giao
giao cảm
cảm và
và NANC
NANC

Giãn
Giãn cơ
cơ trơn
trơn mạch
mạch máu
máu và
và thể
thể hang
hang

Tăng
Tăng lưu

lưu lượng
lượng dòng
dòng máu
máu

Tăng
Tăng áp
áp lực
lực trong
trong thể
thể hang
hang

Cương
Cương dương
dương


Điều trị rối loạn cương dương:
Chỉ dẫn của tổ chức y tế thế giới
Còn rối loạn cương dương

Tác nhân
đường
uốngcương
(trừdương:
khi chống chỉ
định),
Điều
trị rối

loạn
Chỉ
dẫn của tổ chức y
vấn giới
tình dục và giáo dục
tếtưthế

•
•
•
Hết rối loạn cương

Intracavernosal injections

Điều trị tại chỗ

Intraurethral prostaglandin E1

•Tiêm vào dương vật

Vacuum• device

Prostaglandin E1 trong ống niệu đạo

•Bôi ngoài dương vật

dương. Bệnh nhân thỏa
Còn rối loạn cương

Còn rối loạn cương

mãn

dương

dương

Thay đổi những yếu tố nguy
cơ và nguyên nhân

Rối loạn cương
dương

Wespes E et al. Eur Urol 2006;49:806-815.
Lue T et al. J Sex Med 2004;1:6-23.

Phẫu thuật


ĐIỀU TRỊ RLCD
 CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ
 NỘI KHOA (Đông Y, Tây Y)
 CÁC DỤNG CỤ HỖ TRỢ
 NGOẠI KHOA
 CÁC KỸ THUẬT MỚI
 LỜI KHUYÊN VÀ CHĂM SÓC TÂM LÝ
 PHÒNG BỆNH


CÁC THUỐC ỨC CHẾ PDE5

 Nhóm ức chế phosphodiesterase type 5 đường uống
 Sildenafil (1998)
 Tadalafil (2003)
 Vardenafil (2003)
 Những chất ức chế PDE5 khác có mặt ở một vài quốc gia (avanafil (2012), udenafil), nhưng không
được chấp thuận ở các nước khác.


Cơ chế NO–cGMP của sự cương dương
Tế bào nội mạc

Kích thích tình dục

Thần kinh thể hang

Tế bào cơ trơn

Nitric oxide
cGMP-dependent
Giảm

protein kinase

Ca

Guanylate

2+

cyclase

cGMP
GTP

PDE5

Cơ trơn giãn

+
K

và cương

5'GMP

Ức chế PDE5

cGMP=Cyclic guanosine monophosphate; GTP=Guanosine triphosphate; PDE5=Phosphodiesterase 5.

Ca

2+



So sánh thông số dược động học
Sildenafil

Vardenafil

Avanafil

Tadalafil

(100 mg)*

(20 mg)*

(100mg)

(20 mg)

tmax, h trung vị

0.83

1

0.6 - 0.7

t1/2, h trung bình

3.7

3.3–3.9

5

Cmax, ng/mL trung bình

560

17

871

378

Giảm 29%

Giảm 20%

Giảm 24%

Không

Thông số

Thay đổi Cmax
với thức ăn

* Với những bệnh nhân trên 65 tuổi, li ều sildenafil phải đ ược đi ều ch ỉnh, li ều vardenafil có th ể ph ải đi ều ch ỉnh
a

cho tất cả các li ều dùng (50, 100 and 200 mg)

Wright, PJ. Int J Clin Pract 2006;60:967-975.
Viagra

®

(sildenafil citrate) prescribing information. Pfizer Inc: New York, NY; 2010.

/>Levitra

®

(vardenafil HCl) prescribing information. Bayer Pharmaceuticals Corp: West Haven, CT; 2010.

a

a

2

17.5


CHỈ ĐỊNH CỦA PDE5i
 PDE5i được chỉ định ĐT RLCD (PDE5i được xem như liệu pháp đầu tay)
 Điều trị triệu chứng đường tiểu dưới do phì đại lành tính tuyến tiền liệt (dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc ức chế α).
 Phòng cương đau dương vật kéo dài tái phát
 Cải thiện triệu chứng của viêm TTL/ hội chứng đau tiểu khung mạn tính
 Hỗ trợ với hoá trị liệu trong ung thư tuyến tiền liệt,
…

Kevin T. McVary et al.: Sildenafil Citrate Improves Erectile Function and Urinary Symptoms in Men With ED and LUTS Associated With Benign Prostatic Hyperplasia: A Randomized, Double-Blind Trial, J Urol. Vol. 177, 1071-1077, March 2007
Gyung-woo Jung et al: COMBINATION OF AN ALFUZOSIN XL AND TADALAFIL IS SUPERIOR TO MONOTHERAPY IN TREATING ERECTILE DYSFUCTION (ED) AND LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS (LUTS), J Urol. Vol. 179, No. 4, Supplement, 2008, p 429
Archimedes Nardozza, Jr et al.: LONG-TERM PHOSPHODIESTERASE-5 INHIBITOR THERAPY PREVENTING PRIAPISM RECURRENCES , J Urol Vol. 181, No. 4, April 28, 2009

Hyun Jun Park et al. (2008): THE EFFICACY OF TADALAFIL FOR CHRONIC PROSTATITIS/ CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME IN YOUNG AND MIDDLE AGED PATIENTS, J Urol. , 179(4), Supplement
D Robert Siemens et al: PHOSPHODIESTERASE INHIBITION AS A CHEMOTHERAPEUTIC ADJUVANT FOR PROSTATE CANCER, J Urol. Vol. 179, No. 4, Supplement, 2008


Cách dùng các thuốc PDE5i

 Dùng theo nhu cầu
 Dùng hàng ngày

ONCE-A-DAY DOSING OF TADALAFIL 5 MG VERSUS ON DEMAND 20 MG IN THE TREATMENT OF POST-RADIOTHERAPY
ERECTILE DYSFUNCTION: A RANDOMISED PHASE II STUDY, Paolo Gontero et al.: J Urol. Vol. 183, No. 4, 2010
Tadalafil Administered Once Daily for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to BPH: A Dose Finding Study, Claus G. Roehrborn et al.: J Urol. Vol. 180, 1228-1234, October 2008
Chronic, long term administration of vardenafil improves endothelial function and corrects hypogonadism in patients with type 2 Diabetes Mellitus. A longitudinal, prospective, randomized, placebo-controlled, double blind, clinical trial
Santi et al. (2015): European Congress of Endocrinology 2015. May 17, 2015; Dublin, Ireland. Abstract 37 OC4.3


Liều dùng thuốc ức chế PDE5

 Tadalafil: 2,5mg, 5mg, 10mg, 20 mg
 Vardenafil: 10mg, 20mg
 Sildenafil: 50mg, 100mg


Kết hợp vận động với liệu pháp PDE5i

 NC ngẫu nhiên, mở, so sánh liệu pháp PDE5i kết hợp vận động với PDE5i đơn trị trong điều trị RLCD.
 3 tháng liệu pháp PDE5i kết hợp vận động (trên 3 tiếng/ngày) cho thấy sự cải thiện đáng kể chức năng cương
dương.






77.8% khôi phục EF so với 39.3% sử dụng ức chế PDE5i đơn trị (p<0.004)
IIEF cải thiện đáng kể trong những yếu tố chính
Kết hợp vận động cùng với liệu pháp ức chế PDE5i được khuyến cáo trong điều trị rối loạn cương dương.

ED=Erectile dysfunction; IIEF=International Index of Erectile Function; PDE5=Phosphodiesterase type 5.
Maio G et al. J Sex Med 2010;7:2201-2208.


Các liệu pháp khác
 Testosterone: uống, qua da, dưới da hoặc tiêm bắp
 Apomorphine: tiêm dưới da, đặt dưới lưỡi
 Prostaglandin E14-6 (alprostadil): tiêm dương vật hoặc đặt NĐ
 Ống bơm dương vật
 Những liệu pháp khác: yohimbine2, ginseng4, ginkgo5

1. AACE Male Sexual Dysfunction Task Force. Endocr Pract 2003;9:77-95.
2. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:1802-1813.

3.
4.
5.

Testopel™ pellets (testosterone). Physicians’ Desk Reference. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2002:3610-3611.
Kim TH et al. Effects of tissue-cultured mountain ginseng (Panax ginseng CA Meyer) extract on male patients with erectile dysfunction. Asian J Androl 2009;11(3):356–361.
/>

ANDROGEN

 Uống
 Tiêm
 Gel bôi
 Miếng dán
 Qua da (cấy dưới da)


ANDROGEN
 Giảm testosterone
 Testosterone làm giãn trực tiếp lên vật hang qua tác động mở kênh Kali
 Testosterone điều hoà bài tiết PDE5 và đáp ứng với PDE5i (Tadalafil) ở vật hang chuột

- Oguzhan Yildiz, et al. (2008) : Testosterone causes direct relaxation of human corpus cavernosum by potassium channel openning action, J Urol. Vol 179 (4), p 235

- Zhang X.H. et al. (2005): Testosterone Regulates PDE5 Expression and In Vivo Responsiveness to Tadalafil in Rat Corpus Cavernosum , Eur Urol. 47: 409-416


CÁC THUỐC GIÃN MẠCH
 Các thuốc giãn mạch tiêm vào vật hang
 Viên đặt niệu đạo
 Dạng bôi