bài giảng ung thư trẻ em

BỆNH BẠCH CẨU TỦY CẤP
Bệnh bạch cầu tủy cấp (BCT cấp) là một nhóm bệnh máu ác tính không đồng
nhất, biểu hiện tăng sinh các tế bào tiền thân trong tủy, có thể ở dòng bạch cầu tủy,
dòng bạch cầu đơn nhân to, dòng hồng cầu hay dòng mẫu tiểu cầu. Bệnh BCT cấp còn
là bệnh tiên lượng xấu hơn bệnh bạch cầu lympho cấp.
1. Dịch tễ, nguyên nhân
Bệnh bạch cầu tủy cấp chiếm khoảng 15-25% các trường hợp bệnh bạch cầu cấp
ở trẻ em, tỷ lệ bệnh BCT cấp /bệnh bạch cầu lympho cấp (BCL cấp) khoảng 1/4 ở trẻ
em. Khác với bệnh BCL cấp, bệnh BCT cấp gặp nhiều ở trẻ lớn 10-15 tuổi, còn bệnh
BCL cấp gặp nhiều ở trẻ dưới 5 tuổi; trừ ở thời kỳ sơ sinh bệnh BCT cấp nhiều hơn
BCL cấp.
Nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh bệnh BCT cấp, có thể là những
tiền tố ở môi trường hoặc thứ phát sau tình trạng bệnh bẩm sinh hay mắc phải.
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh cũng dựa vào lâm sàng và xét nghiệm tủy đồ.
2.1.1. Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng là do hậu quả tăng sinh các tế bào tủy ác tính và
suy tủy thứ phát.
- Các triệu chứng do tủy bị xâm lấn:
Tại tủy xương do hậu quả tăng sinh các nguyên bào ác tính, lấn át các tế bào tủy
bình thường nên có các biểu hiện:
+ Thiếu máu vừa đến nặng, cần truyền máu;
+ Xuất huyết da, niêm mạc, có thể chảy máu đường tiêu hóa, não màng não, do
giảm tiểu cầu, do giảm các yếu tô đông máu. Chảy máu còn do đông máu rải rác trong
mạch do nhiễm khuẩn, hoặc do giải phóng các protein có hoạt tính chống đông (giống
hoạt tính thromboplastin) từ các hạt ở tương bào của nguyên bạch cầu tủy. Tình trạng
đông máu rải rác trong mạch thường gặp ở thể M3, bạch cầu cấp tiền tủy bào (APL:
acute promyelocytic leukemia).
+ Sốt kéo dài, có thể do giải phóng chất gây sốt (pyrogen) từ tế bào bệnh bạch
cầu, hoặc do phản ứng của các thực bào và bạch cầu lympho với các nguyên bạch cầu

(leukemic blasts), hoặc do nhiễm khuẩn vì giảm bạch cầu hạt trung tính.
Môi trường:
BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II

1


+ Tia xạ.
+ Phơi nhiễm hóa chất.
+ Thuốc trừ sâu.
+ Sản phẩm dầu mỏ.
+ Hóa trị liệu độc tế bào (chất alkyl hoá, epipodophyllotoxin).
+ Thai bị phơi nhiễm với rượu trước sinh.
+ Thai bị phơi nhiễm với cần sa (thuốc lá?).
Di truyền:
+ Sinh đôi.
+ Hội chứng Down.
+ Thiếu máu Fanconi.
+ Hội chứng Kostmann.
+ Hội chứng Diamond-Blackfan.
+ Bệnh u xơ thần kinh týp 1.
+ Bệnh thất điều giãn mạch.
+ Hội chứng Klinefelter.
+ Hội chứng Li-Fraumeni.
+ Hội chứng Bloom.
Không di truyền:
+ Thiếu máu bất sản tủy.
+ Hội chứng loạn sản tủy.
+ Đái hemoglobin kịch phát ban đêm.
- Các triệu chứng do thâm nhiễm ở các cơ quan:

+ Gan to (50% bệnh nhân).
+ Hạch to và nhiều (10-20% bệnh nhân).
+ Thâm nhiễm da, trên da có nổi cục sần hoặc các mảng sần không màu hoặc có
màu xanh tím (dưới 10% bệnh nhân).
+ Quá sản lợi chân răng (10-15% bệnh nhân), thường thấy ở thể bạch cầu tuỷ cấp
M4, M5.
+ Đau xương là triệu chứng sớm hay gặp.
+ Biểu hiện u xanh (chlorome) hay sarcoma bạch cầu hạt (granulocytic sarcoma)
là triệu chứng đặc hiệu thấy ở bệnh BCT cấp, thường thấy ở hố mắt hay quanh hốc mắt
BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II

2


gây lồi mắt, sụp mi mắt. U xanh có thể ở sừng cột sống gây hội chứng đuôi ngựa (cauda
equina syndrome) hoặc liệt nhẹ chi dưới do tổn thương ở ngoài màng cứng tủy sống.
+ Thâm nhiễm thần kinh trung ương ít gặp hơn ở bệnh BCT cấp, khoảng 2%
bệnh nhân, thường gặp trong BCT cấp thể M4 và M5.
+ Thâm nhiễm tinh hoàn rất hiếm gặp trong bệnh BCT cấp.
2.1.2 Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định là chọc hút hoặc sinh thiết tủy.
- Huyết đồ máu ngoại biên:
+ Hồng cầu, hemoglobin giảm vừa đến giảm nặng, hồng cầu đẳng sắc, kích thước
bình thường;
+ Số lượng bạch cầu tăng cao, thường tăng trên 100 x 109/L, tuy nhiên có trường
hợp số lượng bạch cầu không tăng, tỷ lệ và số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm, có
nhiều nguyên bào (blasts).
+ Tiểu cầu giảm dưới 100 x 109/L.
- Tủy đồ:
+ Số lượng tế bào tuỷ tăng.

+ Tăng sinh nhiều nguyên bào (blasts) (trên 25% tế bào tủy), tùy theo thể bệnh,
tăng nguyên tủy bào, tiền tủy bào, nguyên bào đơn nhân to, nguyên hồng cầu hay
nguyên mẫu tiểu cầu; các tế bào trung gian và trưởng thành giảm;
+ Có hiện tượng lấn át các dòng tế bào tủy bình thường; các bạch cầu tủy, hồng
cầu, mẫu tiểu cầu trưởng thành, biệt hóa ít.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt bệnh BCT cấp với BCL cấp dựa vào hình thái học và hóa
học tế bào (xem bài bệnh bạch cầu lympho cấp).
Chẩn đoán phân biệt bệnh BCT cấp với các tình trạng bệnh không ác tính và ác
tính khác. Tùy biểu hiện lâm sàng có thể cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp ở tuổi
thiếu niên, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, thiếu máu bất sản tủy, giảm bạch cầu
trung tính bẩm sinh hay mắc phải, giảm các tế bào máu tự miễn, thiếu máu nguyên
hồng cầu khổng lồ, phản ứng tăng bạch cầu thứ phát trong nhiễm khuẩn nặng, tăng
nguyên bạch cầu-hồng cầu máu ngoại biên do nhiễm khuẩn hay do bệnh có thâm
nhiễm tủy xương, hội chứng tăng sinh tủy thoáng qua ở trẻ em bội thể 21. Tùy theo
tuổi, biểu hiện bệnh, phân biệt các trường hợp di căn tủy do u nguyên bào thần kinh,
sarcoma cơ vân, u nguyên bào võng mạc, u lympho không Hodgkin, hội chứng loạn
sản tủy, bệnh bạch cầu tủy bán cấp hay mạn tính.
2.3. Chẩn đoán phân loại
BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II

3


2.3.1. Phân loại theo FAB
Phương pháp phân loại các dưới nhóm của bệnh BCT cấp được sử dụng phổ
biến là phân loại theo hệ thống FAB (French American British system). Phương pháp
phân loại này chủ yếu dựa vào hình thái học, tuy nhiên trong thực hành hiện nay còn
sử dụng phương pháp tế bào dòng chảy (flow cytometry) để xác định kháng nguyên bề
mặt tế bào và kỹ thuật di truyền tế bào và phân tử để chẩn đoán chính xác hơn, chọn

phương pháp điều trị thích hợp.
Bảng 1. Các thể bệnh bạch cầu tủy cấp theo phân loại FAB
Thể bệnh

Tên gọi phổ biến

M0

Bệnh BCT cấp không biệt hóa.

M1

Bệnh BCT cấp chưa trưởng thành (without maturation).

M2

Bệnh BCT cấp trưởng thành (with maturation).

M3

Bệnh BCT cấp thể tiền tủy bào (promyeloblastic).

M4

Bệnh BCT cấp thể tủy bào-đơn nhân to (myelomonocytic).

M5

Bệnh BCT cấp thể đơn nhân to (monocytic).

M6

Bệnh BCT cấp thể hồng cầu (erythroleukemia).

M7

Bệnh BCT cấp thể mẫu tiểu cầu (megakaryocytic).

Nghiên cứu ở trẻ em Việt Nam, Nguyễn Công Khanh và cộng sự (2005) thấy các
thể phổ biến là M0, M1, M2, M4, M5; các thể M3, M6, M7 ít gặp.
2.3.2. Kiểu hình miễn dịch của BCT cấp của các thể bệnh theo FAB
Bảng 2. Đặc điểm kiểu hình miễn dịch của bệnh BCT cấp
Các thể

HLA
-DR

CD
11b

C
D
13

CD
14

CD
15

CD
33

CD
34

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Gluco
phorin

CD
41

CD
42

CD
61

+

+

+

M0
M1/M2
M3/M3
V

+
+

M4/M5

+

+

+

+

M6

+

+

M7

+

+

+

+

+

+

+

+

+

BÀI GIẢNG HỌC VIÊN CHUYÊN KHOA II

4


2.3.3. Sự biến đổi về di truyền tế bào
Sự biến đổi di truyền tế bào trong bệnh BCT cấp cũng được sử dụng để phân loại
nhóm nguy cơ và tiên lượng. Biến đổi di truyền tế bào trong BCT cấp thường gặp là
các chuyển đoạn.
Bảng 3. Chuyển đoạn nhiễm sắc thể trong bệnh bạch cầu tủy cấp
Chuyển đoạn

Tần số
(%)

Bệnh cảnh lâm sàng

t(8;21)(q22;q22)

8-10

Thể M3, sarcoma hạt, CD13+, CD19±.

Inv(16)(p13;q22)

8-10

Thể M4, CD13+, CD14+, biểu hiện thần
kinh trung ương, đáp ứng tốt với hóa trị
liệu.

t(9;11)(p21-22;q23)

7-9

Thể M4 hay M5, CD15+, CD4+, trẻ nhỏ,
biểu hiện thần kinh trung ương, rối loạn
đông máu.

t(15;17)(q22;q11-21)

6-10

Thể M3, CD33+, CD2±, trẻ lớn, bạch cầu
giảm, rối loạn đông máu, đáp ứng với
ATRA.

t(1;22)(p13;q13)

2-3

Thể M7, trẻ nhỏ, tiên lượng xấu.

inv(3)(q21;q26) hay t(3;3)
(q21;26)

<1

Tăng tiểu cầu, tiểu cầu bất thường.

t(6;9)(p23;q34)

<1

Tiên lượng xấu.