NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU và TAI BIẾN của kĩ THUẬT TIÊM DEXAMETHASONDE NGOÀI MÀNG CỨNG dưới HƯỚNG dẫn cắt lớp VI TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TÊ

LÊ NĂNG HÀ CHƯỞNG

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU Vµ
TAI BIÕN CñA KÜ THUËT TI£M
DEXAMETHASONDE NGOµI MµNG CøNG
Díi híng dÉn c¾t líp vi tÝnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ NNG HA CHNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU Và
TAI BIếN CủA Kĩ THUậT TIÊM
DEXAMETHASONDE NGOàI MàNG CứNG
Dới hớng dẫn cắt lớp vi tính
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 62720166

CNG LUN VN THAC S Y HOC

Ngi hng dn khoa hc
1. GS.TS. Phm Minh Thụng
2. TS. Phm Mnh Cng


HÀ NỘI – 2018

DANH MỤC CHỮ CÁI VIÊT TẮT

AFSSAPS

Hiệp hội an toàn về các chế phẩm y tế của Pháp (Agence
francaire de securité sanitaire des produits de santé)

BN

Bệnh nhân

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

cs

Cộng sư

CSC

Cột sống cô

CSTL

Cột sống thắt lưng

EDI

Tiêm ngoài màng cứng bằng Dexamethasone
(Epidural Dexamethasone Injection)

G

Gauge (đơn vị kích thước kim chọc)

NSAID

Các thuốc chống viêm non Steroid

ODI

Bộ câu hỏi về mức độ hạn chế hoạt động (Owestry Disability
Index)

SD

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation )

TVĐĐ

Thoát vị đĩa đệm

VAS

Thang điểm số học đánh giá mức độ đau (Visual Analog Scale)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3


1.1. Lịch sử phát triển của thủ thuật..................................................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng và ứng dụng..........3
1.2.1. Cột sống.............................................................................................3
1.2.2. Cột sống thắt lưng.............................................................................4
1.2.3. Đĩa đệm.............................................................................................5
1.2.4. Mạch máu..........................................................................................9
1.2.5. Giải phẫu lỗ tiếp hợp và các khoang dịch tuỷ liên quan.................10
1.3. Kiến thức chung về thoát vị đĩa đệm........................................................14
1.3.1. Các vị trí rễ thần kinh có thể bị chèn ép..........................................14
1.3.2. Các thể thoát vị đĩa đệm..................................................................14

1.4. Tiêm ngoài màng cứng.............................................................................18
1.4.1. Kĩ thuật tiêm ngoài màng cứng.......................................................18
1.4.2. Dexamethasone...............................................................................20
1.4.3. Các đặc tính dược động học của thuốc............................................22
1.4.4. Tính an toàn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng...................23
1.5. Các phương pháp điều trị TVĐĐ khác.....................................................24
1.6. Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm giảm ngoài
màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm....................................................25
1.6.1. Trên thế giới....................................................................................25
1.6.2. Tại Việt Nam...................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................29
2.1.1 Tiêu chuẩn lưa chọn đối tượng nghiên cứu......................................29
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu........................................29
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................30
2.2 Phương pháp nghiên cứu...........................................................................30
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................30


2.2.2 Chọn mẫu.........................................................................................30
2.2.3 Phương tiện, dụng cụ của kĩ thuật Phong bế ngoài màng cứng và
cạnh rễ thần kinh.......................................................................................30
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................31
2.3.1. Lập bệnh án.....................................................................................31
2.3.2. Thăm khám hình ảnh.......................................................................31
2.3.3 Chuẩn bị trước can thiệp..................................................................31
2.3.4 Các bước tiến hành kỹ thuật.............................................................31
2.3.5 Theo dõi............................................................................................33
2.4 Các biến số nghiên cứu.............................................................................33
2.5. Phương pháp thống kê và xử lí kết quả....................................................36

2.6. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................37
Chương 3: DỰ KIÊN KÊT QUẢ.................................................................38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu....................................38
3.1.1. Đặc điểm về tuôi.............................................................................38
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................38
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................38
3.1.4.Thời gian mắc bệnh..........................................................................39
3.1.5. Các phương pháp đã điều trị...........................................................39
3.1.6. Vị trí đau..........................................................................................39
3.1.7. Tầng đĩa đệm thoát vị......................................................................40
3.1.8. Kiểu thoát vị....................................................................................40
3.1.9. Điểm đau theo thang điểm VAS trước điều trị................................40
3.1.10. Mức độ giảm chức năng hoạt động theo bộ câu hỏi ODI trước
điều trị.......................................................................................................41
3.2. Đặc điểm của kĩ thuật tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh CSTL dưới
hướng dẫn CLVT.............................................................................................41


3.3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh
dưới hướng dẫn CLVT....................................................................................42
3.3.1. Đánh giá hiệu quả giảm đau theo VAS............................................42
3.3.2.Cải thiện chức năng hoạt động theo ODI.........................................43
3.4 Tương quan giữa mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động....................44
3.5. Hiệu quả chung và các đặc điểm liên quan..............................................45
CHƯƠNG 4: DỰ KIÊN BÀN LUẬN..........................................................47
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................................47
4.1.1 Đặc điểm về tuôi và giới tính của đối tượng nghiên cứu.................47
4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp......................................................................47
4.1.3. Thời gian mắc bệnh và các phương pháp đã điều trị......................47
4.1.4. Vị trí thoát vị, kiểu thoát vị.............................................................47

4.1.5. Mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động CSTL ban đầu.............47
4.2 Đặc điểm về kỹ thuật tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh CSTL dưới
hướng dẫn CLVT.............................................................................................47
4.2.1 Một số đặc điểm kỹ thuật tiêm.........................................................47
4.2.2 Tai biến của kĩ thuật.........................................................................47
4.3 Hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng theo VAS và ODI............................47
4.4. Hiệu quả chung và các đặc điểm liên quan..............................................47
DỰ KIÊN KÊT LUẬN..................................................................................48
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh các glucocorticoid chính....................................................21
Bảng 3.1. Phân bố theo tuôi............................................................................38


Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................38
Bảng 3.3. Phân bố theo thời gian mắc bệnh:...................................................39
Bảng 3.4. Các phương pháp đã điều trị...........................................................39
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau...................................................39
Bảng 3.6. Kiểu thoát vị đĩa đệm......................................................................40
Bảng 3.7. Phân bố mức độ đau theo thang điểm VAS.....................................40
Bảng 3.8. Phân bố mức độ hạn chế hoạt động theo thang điểm ODI.............41
Bảng 3.9. Số lượng mũi tiêm và tầng tiêm......................................................41
Bảng 3.10 Tai biến của thủ thuật.....................................................................41
Bảng 3.11. Thang điểm đau VAS trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 1 tuần,
1 tháng (n), 3 tháng.........................................................................42
Bảng 3.12. Thang điểm đánh giá cải thiện chức năng hoạt động theo bộ câu
hỏi ODI trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng, 3
tháng................................................................................................44
Bảng 3.13. Tương quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS và mức độ hạn

chế hoạt động theo bộ câu hỏi ODI ở các thời điểm theo dõi.........44
Bảng 3.14. Các nhóm hiệu quả chung và đặc điểm từng nhóm......................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố số lượng bệnh nhân theo giới........................................38
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tầng đĩa đệm thoát vị.............................................40
Biểu đồ 3.3. Sư cải thiện mức độ đau sau tiêm 03 tháng................................42
Biểu đồ 3.4. Thang điểm đau VAS trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 1
tuần, 1 tháng (n=), 3 tháng........................................................43
Biểu đồ 3.5. Sư cải thiện mức độ hạn chế hoạt động sau tiêm 3 tháng.....43
Biểu đồ 3.6. Thang điểm hạn chế hoạt động ODI trước can thiệp, theo dõi sau
1 ngày, 1 tuần, 1 tháng (n), 3 tháng...........................................44
Biểu đồ 3.7. Hiệu quả chung sau điều trị........................................................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau.....................4

Hình 1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lưng..............................................................5
Hình 1.3. Đĩa đệm cột sống.............................................................................6
Hình 1.4. Cơ chế đĩa đệm thoát vị gây chèn ép vào rễ thần kinh....................8
Hình 1.5. Tương quan vị trí giải phẫu cảm giác da - vận động và rễ thần kinh
bị chèn ép vùng thắt lưng................................................................8
Hình 1.6. Mạch máu tuỷ trên cắt ngang đốt sống...........................................9
Hình 1.7.

Giải phẫu lỗ tiếp hợp....................................................................10

Hình 1.8.

Hình dưng 3D và cộng hưởng từ cắt dọc lỗ tiếp hợp...................10

Hình 1.9. Giải phẫu các màng tuỷ và liên quan vùng lỗ tiếp hợp.................13
Hình 1.10. Cắt dọc CHT chuỗi xung T1W cột sống thắt lưng........................13
Hình 1.11. Các vị trí thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh....................14
Hình 1.12. Đĩa đệm bình thường.....................................................................15
Hình 1.13. Phình toàn bộ và lệch trục của đĩa đệm.........................................15
Hình 1.14. Thoát vị thể lồi và thể đẩy.............................................................16
Hình 1.15. Thoát vị thể di trú..........................................................................16
Hình 1.16. Các thể thoát vị đĩa đệm trên cắt ngang.......................................17
Hình 1.17. Hình ảnh TVĐĐ thể cạnh trung tâm.............................................17
Hình 1.18. Hình ảnh TVĐĐ thể trong lỗ tiếp hợp có di trú lên trên...............17
Hình 1.19. Hình ảnh TVĐĐ thể ngoài lỗ tiếp hợp..........................................18
Hình 1.20. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng....................................................20
Hình 1.21. Công thức hóa học của Dexamethasone.......................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau cột sống kiểu rễ là bệnh lý có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng, trong
đó thoát vị đĩa đệm là một trong các nguyên nhân chủ yếu gây đau cột sống,
chiếm tới 80% các trường hợp [1]. Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
(TVĐĐ) có kèm đau lưng hoặc không chiếm khoảng 11,5% tông số bệnh nhân
điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê 19912000) [2]. Ở Mỹ ước tính tôn thất do bệnh lý TVĐĐ khoảng 21-27 tỉ USD
mỗi năm do sư mất khả năng sản xuất và tiền bồi thường. Tại Pháp, theo
Dechambenoit, tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng

lớn đến đời sống, kinh tế của người bệnh và xã hội [3, 4]. Vì vậy việc chẩn
đoán và điều trị đau cột sống do TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rất
quan trọng.
Về điều trị đau cột sống ( cột sống cô và thắt lưng)– đau kiểu rễ do TVĐĐ
hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau. Điều trị nội khoa đơn thuần hoặc
kết hợp vật lý trị liệu và châm cứu tuy có hiệu quả nhưng bệnh dễ tái phát và
kéo dài. Điều trị phẫu thuật ngày càng có xu hướng gia tăng do giải quyết được
nguyên nhân, giảm đau nhanh tuy nhiên phương pháp này gây tôn thương nhiều
cấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và tiền bạc của bệnh nhân,
đồng thời vẫn có các tỷ lệ biến chứng nhất định. Tiêm ngoài màng cứng bằng
corticosteroid là một trong các biện pháp điều trị bảo tồn đã được đề cập tới
trong y văn thế giới từ nhiều thập kỉ trước. Nhiều báo cáo đã khẳng định về
hiệu quả lâm sàng cũng như tính an toàn của phương pháp này. Hiện nay có 3
phương pháp tiêm chính hay được sử dụng là: tiêm ngoài màng cứng, tiêm
chọn lọc rễ thần kinh và tiêm khớp mấu sau. Trong đó, tiêm khớp mấu sau
được dùng trong trường hợp đau lưng do thoái hoá khớp mấu sau hoặc do
chấn thương, tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh chỉ định trong điều trị và
chẩn đoán đau lưng, thắt lưng cấp hoặc mãn tính kiểu rễ.
Tiêm giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho đau cột sống thứ phát
do hẹp ống sống, thoát vị đĩa đệm có hoặc không có triệu chứng đau kiểu rễ


2

hoặc đau không rõ nguyên nhân. Corticosteroid là nhân tố chống viêm mạnh me
và hoạt động để giảm sưng và viêm dây thần kinh, do đó nó phá vỡ vòng tròn
bệnh lý giữa viêm, sưng, và kích thích rễ thần kinh. Tiêm corticoid ngoài màng
cứng (mặc dù chưa được FDA chấp thuận) đã được áp dụng từ lâu và có hiệu
quả rất tốt. Các loại thuốc thường dùng bao gồm nhóm tinh thể và loại tan
trong nước, tuy nhiên có biến chứng, trong đó gần đây có vài báo cáo về tai

biến tắc mạch đối với các loại thuốc tinh thể xuất hiện không chỉ khi tiêm ở
vùng cô mà cả vùng thắt lưng, do vậy việc tiêm ngoài màng cứng với loại
thuốc tinh thể đặc biệt là tinh thể lớn như depo-medrol được khuyến cáo
ngưng. Tất nhiên ta phải tìm loại thuốc thay thế với yêu cầu: thuốc loại tan
trong nước, thời gian tác dụng dài, tác dụng mạnh, ít tác dụng phụ, thông
dụng, rẻ tiền. Trong các loại corticosteroid, Dexamethesone là loại thuốc như
vậy, thuốc có hoạt tính kháng viêm mạnh gấp 25-80 lần và tác dụng kéo dài gấp
36-54 lần so với cortisol, tan trong nước và ít tác dụng phụ, thuốc có mặt ở hầu
hết các quốc gia trên thế giới. Ngày này, Dexamethasone là thuốc được sử dụng
phô biến nhất trong tiêm giảm đau ngoài màng cứng.
Với xu hướng mới của y học đang nghiêng về các can thiệp qua da không
phẫu thuật với các loại thuốc hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, đồng thời ở Việt
Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu sâu nào đánh giá về hiệu quả điều trị
bệnh nhân đau cột sống bằng tiêm dexamethasone ngoài màng cứng dưới
hướng dẫn của CLVT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu
quả giảm đau và tai biến của kĩ thuật tiêm dexamethasone ngoài màng
cứng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính” . Nghiên cứu của chúng tôi có hai
mục tiêu chính:
1.

Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kĩ thuật tiêm
Dexamethasone ngoài màng cứng vùng cột sống cổ và thắt lưng dưới

2.

hướng dẫn cắt lớp vi tính.
Đánh giá tai biến, hiệu quả giảm đau và mức độ cải thiện chức năng
hoạt động của bệnh nhân sau tiêm ngoài màng cứng vùng cột sống cổ
và thắt lưng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát triển của thủ thuật.
Tiêm ngoài màng cứng bằng steroid (ESIs) là một thủ thuật được sử
dụng trong mục đích điều trị đau. Nó có một lịch sử lâu đời .Lần đầu tiên thủ
thuật giảm đau bằng tiêm ngoài màng cứng được thưc hiện được cho là vào
năm 1885 được thưc hiện bởi nhà thần kinh học James Leonard Corning. Tuy
nhiên, tài liệu đầu tiên mô tả việc tiêm giảm đau ngoài màng cứng để điều trị
đau liên quan đến rễ thần kinh là vào năm 1901, khi Jean – Anthanase và
Ferdinand Cathelin tiêm cocain vào khe giữa các xương cùng để điều trị đau
hông cho bệnh nhân. Tuy nhiên, trong các thập kỉ tiếp theo, thuốc được sử
dụng còn chưa được thống nhất giữa các thầy thuốc. Và chính thức vào năm
1953, trường hợp đầu tiên được ghi nhận là tiêm ngoài màng cứng bằng
corticosteroid để điều trị đau rễ thắt lưng được thưc hiện bởi Lievre . Cho đến
nay, kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng bằng Dexamethasone đã được hoàn thiện
và được ứng dụng ngày càng rộng rãi.
1.2. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống và ứng dụng.
1.2.1. Cột sống
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến
đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, từ trên xuống
dưới: 7 đốt sống cô, 12 đốt sống ngưc, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng
và 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt. [23]


4

Hình 1.1 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [24]

1.2.2. Cột sống cổ
Cột sống cô gồm 7 đốt sống từ C1 đến C7. Các đốt sống cô có mỏm
ngang cho các động mạch đốt sống đi vào. Thân đốt sống có chiều ngang lớn
hơn chiều trước sau. Chiều cao phía trước và sau thân đốt sống tương đối
bằng nhau.
Riêng C1 và C2 có cấu trúc khác với các thân đốt sống còn lại do có
nguồn gốc mô phôi học khác nhau. Đốt sống C1 thì không có thân đốt sống
mà chỉ có cung trước, hai khối bên và hai nửa cung sau. Đốt sống C2 thì có
mỏm răng và mỏm gai phân đôi.


5

1.2.3. Cột sống thắt lưng.
Cột sống thắt lưng cùng với xương chậu tạo sư liên tục với các chi dưới
giúp tham gia vào sư vận động. CSTL gồm nhiều đơn vị chức năng gọi là
đoạn vận động. Đoạn vận động gồm: 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên dưới và
1 ống sống.
Cấu tạo đốt sống thắt lưng: đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai
phần chính: Thân đốt ở phía trước, cung đốt ở phía sau.
+ Thân đốt: Là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao
và chiều dày (chiều trước-sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn.
+ Cung sống: Có hình móng ngưa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên
cuống. Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống,
phía sau là lá cung. Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm
ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung
sống là ống tủy. Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn
thắt lưng.

Hình 1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lưng [23]

1.2.4. Đĩa đệm
1.2.3.1. Giải phẫu đĩa đệm
Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi
gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm. Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với


6

vòng xơ. Nó không có cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần
khi người càng lớn tuôi gây TVĐĐ.
Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi
mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu
nhất của vòng sợi, dễ bị phá vỡ gây thoát vị sau bên [25].

Hình 1.3. Đĩa đệm cột sống [25]
1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống gây đau cột sống kiểu rễ.
Về mặt chức năng, đĩa đệm đảm bảo sư liên kết chặt che giữa các thân
đốt sống, đóng vai trò hấp thụ chấn động và nâng đỡ trọng lượng của cơ thể
theo trục dọc của cột sống. Ngoài ra nó còn tham gia vào chức năng vận động
cột sống.
Khi đĩa đệm bình thường nếu có một tải trọng tác động lên cột sống theo
trục dọc thì nhân nhầy bẹt xuống, các vòng sợi phình ra. TVĐĐ là hậu quả của
quá trình thoái hóa, xảy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệm
tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng. Quá trình thoái hóa tiến triển
theo tuôi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt. TVĐĐ cột sống là tình
trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và
xảy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [26], [27].


7

Khi đĩa đệm thoái hóa, nhân nhầy bị thoái hóa đầu tiên biểu hiện là
giảm thành phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm
tính đàn hồi co giãn và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy bị
thoái hóa mất khả năng hấp thụ lưc, dẫn đến thoái hóa vòng sợi. Vòng sợi
trở nên mỏng dễ đứt, rách và xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các
độ dài khác nhau. Nếu sư căng phồng của nhân nhầy còn được duy trì ở
mức độ nào đó mà các vòng sợi đã đứt rách nhiều thì thoát vị nhân nhầy se
xẩy ra. Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt
quá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Từ đó
se gây ra xung đột đĩa – rễ trên đường đi của dây thần kinh hoặc gây nên
hiện tượng viêm vô khuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễ thần kinh bị
viêm dẫn đến bệnh đau thần kinh [28].
Trong khi đau do cơ chế cơ học chèn ép được công nhận bởi nhiều tác
giả, một số lượng lớn nghiên cứu cũng chỉ ra dấu hiệu viêm quanh rễ thần
kinh (mô bệnh học sau phẫu thuật lấy đĩa đệm) ở vị trí xung đột đĩa – rễ là
một trong các nguyên nhân gây đau. Hình ảnh học cho thấy sư ứ trệ của tĩnh
mạch xung quanh vị trí màng tuỷ bị chèn ép và phù của rễ bị chèn ép so với
sư đồng tín hiệu của rễ ở bên đối diện [29]. Đau cũng được cho là có liên
quan tới các chất trung gian gây viêm như phospholipase A2, nitric oxide, và
prostaglandin E. Các chất trung gian này được tìm thấy trong chính nhân nhầy
đĩa đệm. Phospholipase A2 được tìm thấy với nồng độ cao tại các đĩa đệm bị
thoát vị. Các chất này hoạt động trên màng tế bào để giải phóng arachidonic
acid, một tiền thân của prostaglandins và leukotrienes, các hoạt chất này tiếp
tục thúc đẩy quá trình viêm. Ngoài ra, leukotriene B4 và thromboxane B2,
được tìm thấy như là hoạt chất gây kích thích viêm trưc tiếp [30].


8

Hình 1.4. Cơ chế đĩa đệm thoát vị gây chèn ép vào rễ thần kinh.[31]

Hình 1.5. Tương quan vị trí giải phẫu cảm giác da - vận động và rễ thần
kinh bị chèn ép vùng thắt lưng [32]
1.2.5. Mạch máu


9

Các động mạch cấp máu cho tuỷ sống:
Nguồn cấp máu cho tuỷ sống đến từ động mạch tuỷ trước và động mạch
tuỷ sau (nhánh của động mạch đốt sống) và từ các nhánh tuỷ của động mạch
phân đoạn (segmental arteries).
Hệ thống tĩnh mạch tuỷ sống và đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống
tĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh
mạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống thông thương với
nhau tạo các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài ống sống.

Hình 1.6. Mạch máu tuỷ trên cắt ngang đốt sống [33]

Việc nắm rõ giải phẫu và vị trí các động tĩnh mạch tuỷ là rất quan trọng
khi lập kế hoạch điều trị điện quang can thiệp cũng như các phương pháp
không xâm lấn, giúp giảm nguy cơ biến chứng nhồi máu sau thủ thuật.


10

1.2.6. Giải phẫu lỗ tiếp hợp và các khoang dịch tuỷ liên quan.
1.2.5.1. Lỗ tiếp hợp

Hình 1.7. Giải phẫu lỗ tiếp hợp [34]

Hình 1.8. Hình dựng 3D và cộng hưởng từ cắt dọc lỗ tiếp hợp (NF) [35].
(NF tạo bởi các thân đốt sống và đĩa đệm cột sống, (p: cuống sống; NR: rễ
thần kinh trong lỗ tiếp hợp, hình mũi tên chỉ).


11

Các dây thần kinh đi ra khỏi lỗ thần kinh. Đĩa đệm và thân đốt sống tạo
nên ranh giới phía trước của lỗ thần kinh, ranh giới phía sau là vùng tạo bởi
mặt khớp trên và mặt khớp dưới.
Các thành phần trong lỗ tiếp hợp bao gồm các dây thần kinh sống được
tạo bởi rễ trước và rễ sau, hạch cạnh sống, một nhánh nhỏ của động mạch
động mạch tuỷ sống và một đám rối tĩnh mạch. Hạch cạnh sống, là một phần
của rễ sau, thường nằm phía ngoài đầu tận của bao màng cứng trong lỗ tiếp
hợp và nằm phía trong so với vị trí hợp lưu của rễ trước và rễ sau. Sau khi tạo
thành dây thần kinh sống (do rễ trước và rễ sau hợp lại ở phía mặt bên của lỗ
tiếp hợp), ngành sau của dây thần kinh sống đi lên và chi phối khớp liên mấu.
Do đó phong bế chọn lọc ở mặt bên của lỗ tiếp hợp se tác dụng lên ngành sau
của dây thần kinh. [36]
1.2.5.2. Các màng tuỷ và các khoang dịch tuỷ
Tuỷ sống được bảo vệ bởi ba lớp màng. Lớp ngoài cùng cứng nhất là
màng cứng bao phủ từ lỗ chẩm tới dưới mức đốt cùng S2, kéo dài dưới S2 tạo
các sợi cùng. Các màng cứng mở rộng hai bên bao phủ thần kinh sống khi
chúng đi ra khỏi ống sống và gắn sát vào xương ở lỗ tiếp hợp rồi liên tiếp với
bao dây thần kinh của các dây thần kinh ngoại biên.
Nằm bên trong màng cứng là màng nhện, nằm trong cùng, trong của
màng nhện là màng nuôi.
Các màng tủy tạo ra một số khoang trong ống sống, một trong số đó là

khoang thật và luôn luôn tồn tại, một số là các khoang tiềm năng, có thể mở
rộng để chứa dịch trong trường hợp bệnh lý hoặc can thiệp điều trị.
Khoang ngoài màng cứng: nằm ngoài màng cứng, giữa màng cứng và
mặt trong của ống tuỷ, lấp đầy bởi mỡ và đám rối tĩnh mạch màng cứng. Mất
trở kháng của không khí hoặc nước muối thường được sử dụng để cho rằng vị


12

trí của kim nằm đúng trong khoang ngoài màng cứng trong các thủ thuật tiêm
không dưới hướng dẫn hình ảnh. Dây chằng vàng đóng vai trò quan trọng
trong hiện tượng mất sức cản, và nhiều biến thể giải phẫu khác nhau của dây
chằng vàng có thể dẫn tới một dương tính giả về vị trí của kim [37].
Khoang dưới màng cứng: nằm giữa màng cứng và màng nhện, là một
khoang tiềm năng. Trong quá trình tiến hành các thủ thuật liên quan tuỷ sống,
kim có thể đẩy màng nhện tách ra khỏi màng cứng thay vì xuyên qua màng
nhện, trong trường hợp này các chất tiêm vào có thể đi vào khoang dưới màng
cứng và giải thích mức độ thành công khác nhau của thủ thuật [38].
Khoang dưới nhện: nằm bên trong màng nhện, giữa màng nhện và màng
nuôi chứa dịch não tuỷ. Màng nhện và màng nuôi được gọi chung mà màng
tuỷ mềm (leptomeninges).
Như vậy có sư thông thương giữa lỗ tiếp hợp và khoang ngoài màng
cứng vì vậy tiêm thẩm phân vào vị trí này thuốc có thể lan vào khoang ngoài
màng cứng. Người ta cũng sử dụng lỗ tiếp hợp như là một đường vào trong
thủ thuật tiêm thẩm phân ngoài màng cứng.
Sư hiểu rõ về giải phẫu cột sống đặc biệt là các khoang, mạch máu là cần
thiết đối với các nhà can thiệp cột sống. Bất cứ ai trước khi thưc hiện thủ
thuật can thiệp đều phải hiểu rõ trước tiên về giải phẫu phức tạp vùng này
cũng như liên hệ những hình ảnh hai chiều thấy được trên chẩn đoán hình ảnh
với giải phẫu ba chiều trên bệnh nhân. Điều này giúp làm giảm thiểu các biến

chứng cũng như tăng khả năng thành công của thủ thuật.


13

Hình 1.9. Giải phẫu các màng tuỷ và liên quan vùng lỗ tiếp hợp [39]

Hình 1.10. Cắt dọc CHT chuỗi xung T1W cột sống thắt lưng [35].
(Khoang ngoài màng cứng được nhìn thấy tăng tín hiệu của mỡ)


14

1.3. Kiến thức chung về thoát vị đĩa đệm
1.3.1. Các vị trí rễ thần kinh có thể bị chèn ép [31]
Ở bệnh nhân có triệu chứng của chèn ép rễ, có 4 vị trí cần nghiên cứu:
- Đĩa đệm: Đây là vị trí mà rễ thần kinh bị chèn ép hay gặp nhất.
Thông thường là do thoát vị đĩa đệm, hiếm khi gặp do hẹp ống sống.
- Rãnh bên
- Lỗ tiếp hợp: Hẹp vị trí này do thoái hoá khớp mấu sau, trượt đốt
sống hoặc do thoát vị đĩa đệm thể trong lỗ tiếp hợp thường một đĩa đệm tầng
thấp thoát vị di trú.
- Ngoài lỗ tiếp hợp: hiếm gặp, đôi khi do thoát vị thể ngoài lỗ tiếp hợp.

Hình 1.11. Các vị trí thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh [31]
1.3.2. Các thể thoát vị đĩa đệm [40]
- Định nghĩa: thoát vị là sư dịch chuyển của các thành phần của đĩa đệm
có thể là nhân nhầy, một phần vòng xơ hoặt sụn ra vượt quá giới hạn của
khoang đĩa đệm gian đốt sống.

15

Hình 1.12. Đĩa đệm bình thường
- Phân loại:
+ Phình đĩa đệm – không được coi là thoát vị: phình ra đối xứng của toàn
bộ đĩa đệm hoặc phình lệch trục (trên 180º chu vi của đĩa đệm )

Hình 1.13. Phình toàn bộ và lệch trục của đĩa đệm

+ Thoát vi thể khu trú (< 90º đường chu vi đĩa đệm), diện rộng (90-180º)
+ Thoát vị thể đẩy: khi khoảng cách chân thoát vị nhỏ hơn đáy; thoát vị
thể lồi khi khoảng cách chân thoát vị lớn hơn đáy thoát vị.


16

Hình 1.14. Thoát vị thể lồi và thể đẩy
+ Thoát vị di trú : dịch chuyển xa hơn của thành phần đĩa đệm từ vị trí
thoát vị, có thể tách rời (hoàn toàn mất liên tục với đĩa đệm) hoặc không.

Hình 1.15. Thoát vị thể di trú
+ Thoát vị trên lát cắt ngang (axial):
 Thể trung tâm: hiếm, do vị trí này dây chằng dọc sau dày
 Thể cạnh trung tâm (bên): hay gặp nhất, do vị trí này dây chằng dọc sau
không dày
 Thể trong lỗ tiếp hợp: hiếm, chỉ khoảng 5-10%. Khi đĩa đệm thoát vị
vào vùng này thường bệnh nhân rất khó chịu do tại đây có một cấu trúc thần
kinh tinh tế gọi là hạch lưng của rễ thần kinh gây ra đau nghiêm trọng, đau
thần kinh toạ hoặc tôn thương các tế bào thần kinh nghiêm trọng.