ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm của PHẪU THUẬT ít xâm lấn với ĐƯỜNG mở NGỰC NHỎ điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức năm 2015 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI VN BèNH

ĐáNH GIá KếT QUả SớM CủA PHẫU THUậT íT X
ÂM LấN
VớI ĐƯờNG Mở NGựC NHỏ ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI
KHÔNG Tế BàO NHỏ TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC
NĂM 2015-2016
NH GI KT QU SM CA PHU THUT T
XM LN VI NG M NGC NH IU TR
UNG TH PHI KHễNG T BO NH TI


BNH VIN HU NGH VIT C
NM 2015-2016

Chuyờn nghnh: Ngoi khoa

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI VN BèNH

ĐáNH GIá KếT QUả SớM CủA PHẫU THUậT íT X
ÂM LấN
VớI ĐƯờNG Mở NGựC NHỏ ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI


KH¤NG TÕ BµO NHá T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ
VIÖT §øC
N¡M 2015-2016
Chuyên nghành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
Ts. Phạm Hữu Lư

HÀ NỘI 2016


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ.......................................3
1.2. Giải phẫu thành ngực và phổi.................................................................4
1.2.1 Thành ngực...........................................................................................4
1.2.2 Giải phẫu phổi......................................................................................5

1.3. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan.................................17
1.3.1. Dịch tễ học ung thư phổi................................................................17
1.3.2. Các yếu tố liên quan.......................................................................18
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................18
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................18
1.4.2. Cận lâm sàng..................................................................................19
1.4.3 Chẩn đoán xác định.........................................................................21
1.5. Các phương pháp điều trị.....................................................................24
1.5.1. Giai đoạn I, II, IIIA........................................................................24
1.5.2. Giai đoạn IIIB................................................................................27
1.5.3. Giai đoạn IV...................................................................................27
1.6. Chỉ định, chống chỉ định trong phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ:...27
1.7. Biến chứng trong phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ:........................28
1.7.1. Chảy máu trong phẫu thuật............................................................28
1.7.2. Chảy máu sau phẫu thuật...............................................................28
1.7.3. Biến chứng tim...............................................................................29
1.7.4. Biến chứng phổi.............................................................................29
1.7.5. Biến chứng màng phổi...................................................................30


1.7.6. Nhiễm trùng vết mổ.......................................................................31
1.7.7. Tràn khí dưới da.............................................................................31
1.7.8. Biến chứng toàn thân.....................................................................31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................32
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu......................................................................32

2.2.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................32
2.2.4. Cách chọn mẫu...............................................................................32
2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................32
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................34
2.5. Phương pháp phân tích số liệu..............................................................34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................34
2.7. Các biến số - chỉ số nghiên cứu............................................................35
2.7.1. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1:..........................................35
2.7.2. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2:..........................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................38
3.1. Đặc điểm trước phẫu thuật...................................................................38
3.1.1. Tuổi, giới và phân bố.....................................................................38
3.1.2. Tiền sử............................................................................................38
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ban đầu.......................................................39
3.1.4. Cận lâm sàng..................................................................................39
3.2. Kết quả trong phẫu thuật......................................................................41
3.2.1. Vị trí cắt bỏ thùy............................................................................41


3.2.2. Cách thức loại bỏ khối u................................................................41
3.2.3. Thời gian phẫu thuật trung bình.....................................................42
3.2.4. Chiều dài đường mở ngực..............................................................42
3.2.5. Lượng máu truyền..........................................................................42
3.2.6. Phân loại kích thước u trong phẫu thuật........................................42
3.2.7 Nhóm hạch.....................................................................................43
3.2.8 Số lượng dẫn lưu.............................................................................43
3.3. Kết quả sau phẫu thuật..........................................................................44
3.3.1. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật...............................................44
3.3.2. Giảm đau sau phẫu thuật................................................................44
3.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật.............................................................44

3.3.4 Phẫu thuật lại..................................................................................45
3.3.5 Thời gian rò khí...............................................................................45
3.3.6. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật..............................................45
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................5
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 7
1.1. Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ.......................................7
1.1.1 Khái niệm.........................................................................................7
1.1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ..7
1.1.3 Ưu nhược điểm của phẫu thuật ít xâm lấn........................................7
1.2. Giải phẫu thành ngực và phổi.................................................................8
1.2.1. Giải phẫu thành ngực.......................................................................8
1.2.2. Giải phẫu phổi..................................................................................9


1.3. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan.................................20
1.3.1. Dịch tễ học ung thư phổi................................................................20
1.3.2. Các yếu tố liên quan.......................................................................21
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................21
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................21
1.4.2. Cận lâm sàng..................................................................................23
1.4.3. Chẩn đoán xác định........................................................................25
1.4.3.1. Chẩn đoán giai đoạn ..........................................................25
1.4.3.2. Phân loại mô bệnh học........................................................27
1.5. Các phương pháp điều trị..................................................................... 27
1.5.1. Giai đoạn I, II, IIIA........................................................................28
1.5.2. Giai đoạn IIIB................................................................................30

1.5.3. Giai đoạn IV...................................................................................30
1.6. Chỉ định, chống chỉ định trong phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ....30
1.7. Biến chứng trong phẫu thuật................................................................31
1.7.1. Chảy máu trong phẫu thuật............................................................31
1.7.2. Chảy máu sau phẫu thuật...............................................................32
1.7.3. Biến chứng tim...............................................................................32
1.7.4. Biến chứng phổi.............................................................................33
1.7.5. Biến chứng màng phổi...................................................................33
1.7.6. Nhiễm trùng vết mổ....................................................................... 34
1.7.7. Tràn khí dưới da.............................................................................34
1.7.8. Biến chứng toàn thân..................................................................... 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................... 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 35


2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................35
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu......................................................................35
2.2.3. Thời gian nghiên cứu..................................................................... 35
2.2.4. Cách chọn mẫu...............................................................................35
2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................35
2.4. Phương pháp thu thập số liệu............................................................... 37
2.5. Phương pháp phân tích số liệu..............................................................37
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 37
2.7. Các biến số - chỉ số nghiên cứu............................................................37
2.7.1. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1........................................... 37
2.7.1.1 Tuổi và giới ...............................................................................37
2.7.1.2. Tiền sử ...............................................................…...................37

2.7.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng..........................................37
2.7.2. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 ............................................38
2.7.2.1. Phân loại giai đoạn chỉ định phẫu thuật....................................38
2.7.2.1 Cách thức phẫu thuật...............................................................38
2.7.2.2 Thời gian mổ...........................................................................38
2.7.2.3. Phân bố u thùy phổi................................................................38
2.7.2.4. Kích thước khối u trung bình trong phẫu thuật .....................38
2.7.2.5. Số lượng dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật............38
2.7.2.6. Các phương pháp loại bỏ khối u.............................................39
2.7.2.7. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.................................39
2.7.2.8. Kết quả điều trị........................................................................40
2.7.2.9 Tính trạng phổi khi ra viện.......................................................40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 41
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................49


TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh Ung thư phổi không tế bào nhỏ.....................23
Bảng 3.1. Tuổi trung bình................................................................................38
Bảng 3.2. Bệnh lý đi kèm................................................................................38
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................39
Bảng 3.4. Vị trí tồn thương thùy trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính...............39
Bảng 3.5. Kích thước khối u trung bình trước và sau phẫu thuật...................40
Bảng 3.6. Phân bố kích thước u theo CLVT...................................................40
Bảng 3.7. Chức năng hô hấp trước phẫu thuật................................................40
Bảng 3.8. Phân bố vị trí thùy cắt bỏ................................................................41
Bàng 3.9. Cách thức loại bỏ khối u.................................................................41
Bảng 3.10 Chiều dài đường mở ngực trong mổ mở.......................................42

Bảng 3.11 Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật...................................42
Bảng 3.12. Phân loại kích thước u trong phẫu thuật.......................................42
Bảng 3.13 Nhóm hạch nạo vét trong phẫu thuật............................................43
Bảng 3.14 Số lượng dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ.................................43


Bảng 3.15. Kết quả điều trị.............................................................................44
Bảng 3.16. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................44
Bảng 3.17. Nguyên nhân phẫu thuật lại.........................................................45
Bảng 3.18. Thời gian rò khí kéo dài và thời gian chảy dịch kéo dài...............45
Bảng 3.19. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật.............................................45
Bảng 3.20. Thời gian sống sau 12 tháng – 18 tháng – 24 tháng - 36 tháng....45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các thùy của hai phổi........................................................................5
Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải......................................................7
Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải.....................................................8
Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải...................................................................10
Hình 1.5: ĐM, TM, PQ phổi trái.....................................................................11
Hình 1.6: Các nhánh động mạch cho thùy dưới phổi trái...............................12
Hình 1.7: Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên và thùy giữa phổi phải...................14
Hình 1.8: Hệ thống hạch bạch huyết phổi.......................................................17
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và đường mổ mở nhỏ.........................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính thường gặp nhất trên thế giới, đứng hàng
đầu trong các bệnh ung thư ở cả hai giới và là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trong các bệnh ung thư ở người lớn. Tỷ lệ mắc cho đến nay vẫn tiếp tục gia
tăng ở phần lớn các nước trên thế giới.
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, dựa trên đặc điểm mô bệnh
học, ung thư phổi được chia làm 2 nhóm chính là ung thư phổi không tế
bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó ung thư phổi không tế bào
nhỏ chiếm 80 - 85% .
Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, nên có khoảng 40% số bệnh nhân đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời.
Các phương pháp chính để điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa - xạ trị và
điều trị đích. Trong đó, phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối
với giai đoạn bệnh còn khu trú ở lồng ngực, hóa chất và xạ trị được áp dụng
để điều trị khi bệnh tiến triển tại vùng hay đã lan tràn không còn khả năng
phẫu thuật nhằm làm giảm giai đoạn, xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian
sống thêm.
Hiện nay trên thế giới, điều trị phẫu thuật U phổi nói chung và Ung thư
phổi nói riêng được thực hiện theo nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm
phẫu thuật nội soi, phẫu thuật truyền thống với đường mở ngực rộng rãi,
phẫu thuật qua đường mở ngực nhỏ có hoặc không có nội soi hỗ trợ với mục
đích loại bỏ khối u phổi, cắt bỏ phân thùy, cắt bỏ thùy phổi, hoặc toàn bộ
phổi, có nạo vét hạch tùy vào chỉ định của từng trường hợp.
Từ đầu năm 2015 đến giữa năm 2016, tại khoa Phẫu thuật Tim mạch-


2

Lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật trên 120 ca bệnh ung thư phổi,
trong đó hầu hết là phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ đã đạt được

hiệu quả cao, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên hiện tại chưa
có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề phẫu thuật với mục đích rút ra kinh
nghiệm, nhằm hoàn thiện trong đánh giá chỉ định và kỹ thuật, chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phẫu
thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ điều trị ung thư phổi không tế
bào nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2016” với 2 mục
tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế
bào nhỏ.

2.

Đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn với
đường mở ngực nhỏ điều trị ung phổi không tế bào nhỏ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ
1.1.1 Khái niệm
Phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ là một loại phẫu thuât ít xâm lấn,
phẫu thuật viên chỉ mở ngực kích thước nhỏ dưới 10 cm (thường 6-8cm) tách
cơ, thao tác trong phẫu trường có thể được thực hiện bằng tay hoặc bằng các
dụng cụ nội soi, khác với mổ mở truyền thống, các phẫu thuật viên thực hiện
với đường mở ngực kích thước lớn có cắt cơ.
1.1.2 Lịch sử phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ:

1.1.3 Ưu nhược điểm của phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ:
 Ít đau đớn.
 Ít chấn thương cho cơ thể.
 Ít mất máu hơn.
 Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau.
 Thời gian nằm viện ngắn ngày.
 Tính thẫm mỹ cao.
 Thời gian phục hồi sau phẫu thuật nhanh, sớm hoạt động trở lại.
Tuy nhiên, phẫu thuật ít xâm lấn cũng có những hạn chế như sau :
 Có thể không phù hợp cho tất cả bệnh nhân.
 Có thể mất nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật truyền thống.
 Đòi hỏi phải được đào tạo chuyên môn, do đó có thể một số
trung tâm không thực hiện được.
 Trong trường hợp ca mổ có diễn tiến phức tạp, hoặc trong các


4

tình huống không phù hợp, việc phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ
có thể cần phải được chuyển sang phẫu thuật truyền thống.
1.2. Giải phẫu thành ngực và phổi
1.2.1 Thành ngực.
Thành ngực từ ngoài vào gồm các lớp: da, tổ chức dưới da, cơ , khung
xương và các thành phần khác. Nó tạo nên một bộ khung bảo vệ các cơ quan
quan trọng của cơ thể ( tim, phổi, gan, các mạch máu lớn) , tham gia vào quá
hình hô hấp của cơ thể và sự chuyển động của đai vai và cánh tay. Sự hiểu
biết về giải phẫu của thành ngực là rất quan trọng cho những người thực hiện
bất kỳ thủ thuật hay phẫu thuật liên quan tới thành ngực và trong lồng ngực .
1.2.1.1 Giải phẫu bề mặt
Xác định và đánh dấu mốc giải phẫu bề mặt của thành ngực có thể hỗ trợ

trong việc chuẩn bị cho phẫu thuật lồng ngực.
Các mốc của thành ngực trước bao gồm các núm vú, mũi ức và hõm ức.
Đường giữa xương ức dọc từ mũi ức đến hõm ức chia thành ngực thành hai
nửa đối xứng qua trục dọc. Đường giữa giải phẫu này giúp đánh giá đối xứng
trong phẫu thuật. Đường cạnh ức có thể giúp xác định các động mạch ngực
trong khi nó chạy dọc theo bên trong của thành ngực khoảng 1 cm cạnh
đường này. Đường giữa đòn song song với đường giữa và đi qua điểm chính
giữa của xương đòn. Trong tràn khí màng phổi, dẫn lưu màng phổi tối thiểu
được thực hiện dọc theo đường này ở khoang liên sườn thứ hai hoặc thứ ba.
Các mốc thành ngực bên bao gồm hố nách và các đường nách trước , giữa
và sau. Các đường này có thể sử dụng để xác định vị trí đường mở ngực hoặc
các lỗ trocart nội soi.
1.2.1.2 Bộ khung xương
Bao gồm 12 đốt sống ngực (T1 đến T12) phía sau, từ đó có 12 đôi
xương sườn đi ra sau hai bên sau đó về phía trước, tạo ra các thành của khung


5

xương lồng ngực, cuối cùng kết nối với xương ức bằng các sụn sườn ở phía
trước giữa.
1.2.1.3 Các cơ của ngực
Các cơ ở thành ngực có thể xắp xếp thành 3 nhóm, ngoài ra còn có cơ hoành.
- Nhóm nông: gồm các cơ nằm ở mặt ngoài các xương sườn.
- Nhóm giữa: gồm các cơ nằm ở giữa các xương sườn, trong khoang gian sườn.
-Nhóm sâu: trong ngực gồm các cơ nằm ở mặt trong xương sườn.
- Cơ hoành: tạo nên thành dưới lồng ngực, ngăn cách lồng ngực và ổ bụng.
1.2.1.4 Các cấu trúc khác: mạch máu, thần kinh...
1.2.2 Giải phẫu phổi
1.2.2.1 Các thùy phổi, phân thùy hai phổi.

Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, giữa và dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy
chéo từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi
thùy trên, thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang
chia thùy trên với thùy giữa. Phổi phải có 10 phân thùy: Thùy trên có 3 phân
thùy: Phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: Phân thùy
ngoài, trong; thùy dưới có 5 phân thùy: Phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy
trước,đáy giữa và đáy sau.

Hình 1.1: Các thùy của hai phổi
“ Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy, The McGraw-Hill
Companies, 2001”


6

Phổi trái có 2 thùy: Trên và dưới. Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa
bên phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc
bờ ngoài của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới,chia thùy trên và thùy
dưới. Phổi trái có 8 phân thùy: Thùy trên có 4 phân thùy: Phân thùy đỉnh sau,
phân thùy trước, phân thùy trên và dưới (thùy lưỡi); Thùy dưới có 4 phân
thùy: Phân thùy đỉnh, đáy trước giữa, đáy bên và đáy sau. Phổi trái ít phân
thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân thùy đáy sau bên phải tương ứng phân
thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ tương tự là phân thùy đáy trước.
Phân thùy PQ phổi
Giải phẩu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều
biến đổi hơn, TM không đi theo động mạch mà chạy trong khoang liên thùy,
TM nhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẩu,
TM rất quan trọng trong việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân
thùy phổi ,,.
Bất thường thùy, phân thùy phổi

Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển không
hoàn toàn của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận ,.
- Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của
rãnh gian phân thùy tạo nên. Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy
lưỡi của thùy trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ.
- Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phân
thùy xuất phát từ khí quản. Nếu không có sự thông nối PQ, nhưng thùy phụ
này có thể là phổi biệt lập ngoài phổi.
- Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổi
phải, chiếm dưới 1% là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không có
cung cấp mạch máu, phế quản bất thường.


7

1.2.2.1.1 Thùy trên phổi phải.
PQ thùy trên phổi phải: Xuất phát từ thành bên của PQ gốc phải, đi
vuông góc PQ gốc phải và PQ trung gian vào thùy trên phổi.
Bất thường của PQ chiếm 3% trường hợp: PQ phân thùy đỉnh xuất phát
từ khí quản hay từ PQ gốc phải (1,4%). Không có thân chung PQ thùy trên,
các PQ phân thùy được chia ngay lập tức vào các phân thùy (1,1%). PQ thùy
trên phải xuất phát từ khí quản (0,5%)

Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải
“Nguồn: The five lobectomy. Adult Chest Surgery. The McGraw-Hill
Companies,2009” .
ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là :
- ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải. ĐM
thường chia đôi sau khi đi được 1cm. Tất cả mọi trường hợp đều có động
mạch này, có 10% trường hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cấp máu cho

thùy trên phổi phải.
Đm thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3,6%
rất hiếm khi ĐM thân trước có 3 nhánh .
- ĐM sau lên: Xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùy
giữa, ĐM đi vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân


8

thùy sau. Tuy nhiên có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra trước, cung cấp
máu cho một phần của phân thùy trước của thùy trên phải.
12% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM phân thùy
đỉnh thùy dưới, 1% ĐM xuất phát từ thân chung với ĐM thùy giữa .
90% trường hợp, ĐM này có nhiều nhánh, 10% trường hợp có một
nhánh .
TM phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và thùy trên, do đó chú ý giữ
lại TM thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải. TM thùy trên có 3 nhánh: TM
đỉnh trước, TM dưới và TM sau. TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM
dưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau
nằm phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau .
1.2.2.1.2 Thùy giữa phổi phải.

Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải
PQ thùy giữa:PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ
trung gian, dài 2-4cm. PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy
dưới, PQ thùy giữa trung bình dài 1,8cm, thường chia đôi cho hai PQ phân
thùy, 3% trường hợp có thân PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa .
ĐM thùy giữa: xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô.

9

6,5% trường hợp ĐM có một nhánh ĐM xuất phát từ mặt trước và trong
ĐM phổi ngang mức nhánh ĐM sau lên của thùy trên.
51,5% trường hợp ĐM có hai nhánh ĐM, trong đó nhánh ĐM thứ
hai:48,5% xuất phát từ ĐM phổi ngang mức đối diện nhánh phân thùy đỉnh
của thùy dưới, 2,5% từ thân chung với nhánh ĐM phân thùy đáy thùy dưới.
2% trường hợp ĐM có 3 nhánh ĐM .
TM thùy giữa hợp lưu với TM thùy trên để tạo thành TM phổi trên,
64% trường hợp có hai TM phân thùy hợp lại tạo TM phổi thùy giữa, 36%
trường hợp có hai TM riêng rẽ đổ vào TM phổi trên .
1.2.2.1.3 Thùy dưới phổi phải.
PQ thùy dưới xuất phát từ PQ trung gian bao gồm:
- PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trung
gian, thường đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2
nhánh PQ phân thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm .
- PQ phân thùy đáy chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùy
đáy trước, sau cùng là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau.
PQ thùy giữa dễ bị phạm khi cắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQ
thùy giữa, phân thùy đỉnh của thùy dưới, phân thùy đáy của thùy dưới trước
khi cắt PQ thùy dưới.
ĐM thùy dưới : ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đi xuống
chia thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới.
- ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phân
thùy đỉnh 12-14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM sau
lên của thùy trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy.
78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai
nhánh, dưới 1% trường hợp ĐM cho ba nhánh .

10

- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy
đáy trước. ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy
sau và đáy ngoài.
TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung
thường có 2 nhánh chính: TM đáy trên(nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước
và ngoài) và TM đáy chung (nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy sau). TM
phổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và TM thùy
giữa,,.

Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải
1.2.2.1.4 Thùy trên phổi trái.
PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải. sau đó, PQ chia
đôi tạo thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau.
ĐM thùy trên trái có từ 1-8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐM
thân trước và ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi.
- ĐM thân trước: ĐM to, ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máu
tới phân thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi. ĐM này thường bị xâm lấn nếu u


11

thùy trên lớn, gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích. ĐM thân
trước chia làm hai nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay
ba nhánh .
- ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên.
ĐM xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy. Đm có từ 0-5 nhánh:5%
trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36%
trường hợp ĐM có ba nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trường

hợp ĐM có năm nhánh. 65% trường hợp các nhánh không có thân chung ĐM,
35% trường hợp còn lại Đm có thân chung .

Hình 1.5: ĐM, TM, PQ phổi trái
TM phổi trên là hợp lưu của TM phân thùy trước, TM phân thùy đỉnh sau và
TM thùy lưới. TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi. Trong một số trường
hợp, TM thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới .
1.2.2.1.5 Thùy dưới phổi trái
PQ thùy dưới: là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên. PQ thùy dưới
sau khi chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2 cm trở thành PQ đáy chung. PQ đáy
chung chia đôi trong 80% trường hợp, còn lại chia 3 nhánh.
ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh


12

- ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường
hợp ĐM có thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp
ĐM có thân chung với ĐM phân thùy đáy.
ĐM có thể chia một nhánh (72%), 2 nhánh (26%) hay 3 nhánh (2%) .
- ĐM phân thùy đáy là tận cùng của động mạch phổi. khoảng 50%
trường hợp ĐM này chia đôi cung cấp máu cho phân thùy trước trong và phân
thùy sau ngoài. Số lượng các nhánh thay đổi từ 2-4 nhánh .

Hình 1.6: Các nhánh động mạch cho thùy dưới phổi trái
TM phổi dưới: nhận máu từ 2 nhánh là TM đỉnh và TM đáy chung. TM
đáy chung được tạo thành từ TM đáy trước và TM đáy dưới .
1.2.2.2 Rốn phổi
Các thành phần đi vào và ra khỏi phổi ở trung thất là phế quản, động
mạch phổi, tĩnh mạch phổi trên và tĩnh mạch phổi dưới tạo thành rốn phổi.

Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng phổi dưới.
Dây chằng phổi dưới là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới,
bao phủ tĩnh mạch phổi dưới.


13

Ở hai bên rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên phải là tĩnh mạch
đơn, bên trái là quai động mạch chủ, rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch,
thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu phế quản phía sau.
1.2.2.2.1 Rốn phổi phải
PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn.
ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM
chủ trên, nằm dưới và trước PQ, che một phần phế quản.
TM phổi trên đi từ nhu mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới
nhánh thân trước. TM phổi dưới nằm sau và dưới TM phổi trên.
Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên TM chủ trên và màng
ngoài tim.
Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía trên bởi TM đơn. TM phổi
dưới nằm dưới và sau PQ trung gian.
Thực quản và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một
cung trên PQ gốc phải nằm sau cùng.
Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM đơn và ĐM chủ, phía
trước là thực quản, phía sau là cột sống.
1.2.2.2.2 Rốn phổi trái.
Phế quản gốc trái , dài 4-6cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn phổi.
PQ gốc trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước và
ĐM phổi, TM phổi dưới ở phía sau.
ĐM phổi trái nằm phía trước và cao nhất trong rốn phổi. ĐM phổi đi ra
khỏi màng ngoài tim ở phía trên PQ gốc trái, cho nhánh đầu tiên là thân trước,

sau đó ĐM đi vòng xuống dưới phía sau để vào nhu mô phổi.
TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi.
TM phổi dưới nằm phía dưới và sau TM phổi trên.


14

Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ gốc trái và TM phổi dưới
nằm dưới.
Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng.
1.2.2.3 Rãnh liên thùy.
1.2.2.3.1 Rãnh liên thùy lớn bên phải.
Phẫu tích vào nơi hợp lưu của rãnh liên thùy lớn và bé, sẽ tiếp cận ĐM
phổi trong rãnh liên thùy. Nhánh sau TM phổi trên thường chạy trong rãnh
liên thùy này, nằm trên và che ĐM phổi. Hạch gian thùy nằm phía trên ĐM
phổi. Sau khi xác định thân ĐM phổi, các nhánh ĐM trong vùng này được
xác định như sau:
Phía trước: ĐM thùy giữa.
Phía sau: trên: ĐM lên sau của thùy trên
Dưới: ĐM phân thùy đỉnh của thùy dưới.
Phía dưới: ĐM phân thùy đáy của thùy dưới.
1.2.2.3.2 Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải.

Hình 1.7: Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên và thùy giữa phổi phải
Đây là rãnh thường chia cắt không hoàn toàn. Để cắt cầu nhu mô rãnh
liên thùy nhỏ, phía sau phẫu tích vào nơi hợp lưu các thùy, bóc tách giữa thân
ĐM phổi và ĐM thùy giữa, phía trước phẫu tích vào giữa TM phổi cho thùy
giữa và TM cho thùy trên, kết hợp hai phía cắt cầu nhu mô.

15

1.2.2.3.3 Rãnh liên thùy lớn bên trái.
Phẫu tích vào phần giữa rãnh liên thùy lớn, sẽ thấy thân ĐM phổi, hạch
rãnh liên thùy, vị trí các nhánh ĐM được xác định như sau:
Phía trước: ĐM phân thùy sau của thùy trên.
Phía sau: ĐM phân thùy đỉnh.
Phía dưới: ĐM phân thùy đáy.
1.2.2.3.4 Hệ thống bạch huyết phổi.
Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ
sung bởi AJCC (The American Joint Committee For Cancer). Hệ thống này là
cơ sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi. Hạch bạch huyết ở phổi được xếp
thành 14 nhóm hạch, từ nhóm 1-9 là hạch trung thất, nhóm 10 là hạch rốn
phổi, từ nhóm 11-14 là hạch trong phổi ,,.
- Nhóm hạch trong phổi nằm ở chỗ phân đôi của phế quản phân thùy
hoặc chỗ phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy.
- Nhóm hạch phế quản phổi nằm ở đoạn cuối của phế quản gốc và góc các
phế quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất. Nó lại chia làm nhóm
hạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sau ở đáy các khe.
Phổi phải: có 3 nhóm hạch. Phế quản thùy giữa thường bị bao quanh bởi
các hạch bạch huyết, khi sưng to chúng có thể gây xẹp thùy giữa.
Phổi trái: cũng có 3 nhóm hạch.các hạch bạch huyết của phổi trái nằm
dọc theo đáy các khe lớn, trên đường đi của động mạch phổi trái và sát gốc
của các động mạch phân thùy.
Hạch trung thất:
- Bên phải: Có 3 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm ở chỗ phân đôi khí phế
quản thường dính vào nhau và dính vào các cơ quan lân cận (Khí quản, thực
quản, màng ngoài tim). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở ngay trên quai
tĩnh mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy trên phim Xquang. Các hạch