SO SÁNH kết QUẢ sử DỤNG THẤU KÍNH nội NHÃN BẰNG CHẤT LIỆU ACRYLIC ưa nước và ACRYLIC kị nước TRONG PHẪU THUẬT PHACO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------------

ĐẶNG VŨ CƯỜNG

SO SÁNH KẾT QUẢ SỬ DỤNG THẤU KÍNH NỘI NHÃN
BẰNG CHẤT LIỆU ACRYLIC ƯA NƯỚC VÀ ACRYLIC
KỊ NƯỚC TRONG PHẪU THUẬT PHACO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------------

ĐẶNG VŨ CƯỜNG

SO SÁNH KẾT QUẢ SỬ DỤNG THẤU KÍNH NỘI NHÃN
BẰNG CHẤT LIỆU ACRYLIC ƯA NƯỚC VÀ ACRYLIC
KỊ NƯỚC TRONG PHẪU THUẬT PHACO
Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

ĐBS

Đục bao sau

LEC

Sự phát triển của các tế bào biểu mô thể thủy tinh

MBĐ

Màng bồ đào

MICS

Phương pháp mổ thể thủy tinh đường rạch nhỏ

PMMA

Polymethyl Methacrylate

TKNN

Thấu kính nội nhãn

TTT

Thể thủy tinh

MỤC LỤ


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm và lịch sử phát triển của thấu kính nội nhãn..............................3
1.1.1. Đặc điểm của thấu kính nội nhãn.........................................................3
1.1.2. Lịch sự phát triển của thấu kính nội nhãn............................................5
1.1.3. Một số thuật ngữ của TKNN................................................................6
1.2. Thiết kế của thấu kính nội nhãn.................................................................6
1.2.1. Thiết kế càng........................................................................................7
1.2.2. Thiết kế về chiều dài............................................................................9
1.2.3. Thiết kế của phần quang học................................................................9
1.2.4. Hình dáng của phần quang học..........................................................10
1.3. Các loại chất liệu của thấu kính nội nhãn.................................................11
1.3.1. Thấu kính nội nhãn chất liệu PMMA.................................................11
1.3.2. Thấu kính nội nhãn chất liệu silicone.................................................12
1.3.3. Thấu kính nội nhãn chất liệu Acrylic kị nước....................................14

1.3.4. Thấu kính nội nhãn chất liệu Acrylic ưa nước...................................15
1.3.5. Thấu kính nội nhãn lọc ánh sáng........................................................16
1.4. Khả năng tương thích sinh học, ngăn ngừa các biến chứng hậu phẫu của
chất liệu Acrylic......................................................................................17
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới...........................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................20
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu......................................................................20
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................20
2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu.....................................................21
2.2.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu...........................................................25


2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................29
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................29
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................30
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.............................................30
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi....................................30
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo giới..............................................30
3.1.3. Chiều dài trục nhãn cầu và công suất TKNN.....................................30
3.1.4. Thị lực nhìn xa trước mổ....................................................................30
3.1.5. Thị lực nhìn xa sau mổ.......................................................................30
3.1.6. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật........................................................31
3.1.7. Hình thái đục thể thủy tinh.................................................................31
3.1.8. Độ cứng nhân thể thủy tinh................................................................31

3.2. Kết quả so sánh giữa hai loại TKNN trong nhóm nghiên cứu.................31
3.2.1. Vị trí viền mở bao trước TTT giữa hai nhóm....................................31
3.2.2. Vị trí TKNN giữa hai nhóm...............................................................31
3.2.3. So sánh khúc xạ tồn dư sau mổ giữa hai nhóm..................................32
3.2.4. So sánh độ nhạy cảm tương phản sau mổ giữa hai nhóm..................32
3.2.5. So sánh hiện tượng quầng sáng, chói lóa sau mổ giữa hai nhóm......32
3.2.6. So sánh sự hài lòng của người bệnh sau mổ giữa hai nhóm..............33
3.2.7. So sánh các biến chứng sớm sau mổ giữa hai nhóm..........................33
3.2.8. So sánh các biến chứng muộn sau mổ giữa hai nhóm.......................34
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau mổ...............................34
3.3.1. Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả thị lực sau mổ.................................34
3.3.2. Ảnh hưởng của khúc xạ tồn dư tới kết quả thị lực sau phẫu thuật:....35
3.3.3. Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc tới kết quả thị lực sau mổ........35
3.3.4. Ảnh hưởng của vị trí TKNN tới kết quả thị lực sau phẫu thuật:.......36
3.3.5. Ảnh hưởng của cấu tạo TKNN tới kết quả thị lực sau mổ:................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố số mắt bệnh nhân theo vị trí viền mở bao trước TTT...31

Bảng 3.2.

Phân bố số mắt bệnh nhân theo vị trí TKNN.............................31

Bảng 3.3.

Khúc xạ tồn dư sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng của 2 nhóm.....32

Bảng 3.4.

Chênh lệch thị lực ở mức độ tương phản cao (100%) và tương
phản thấp (10%) giữa hai nhóm.................................................32

Bảng 3.5.

So sánh hiện tượng quầng sáng, chói lóa giữa hai nhóm...........32

Bảng 3.6.

So sánh sự hài lòng của người bệnh sau mổ giữa hai nhóm.......33

Bảng 3.7.

Tỉ lệ biến chứng trong 1 tuần đầu giữa hai nhóm.......................33

Bảng 3.8.

Tỉ lệ biến chứng sau mổ 1, 3, 6 tháng giữa hai nhóm................34

Bảng 3.9.

Liên quan giữa tuổi và kết quả thị lực sau mổ............................34

Bảng 3.10. Liên quan của khúc xạ tồn dư tới thị lực sau phẫu thuật:...........35

Bảng 3.11. Ảnh hưởng của độ loạn thị giác mạc tới thị lực sau mổ.............35
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của vị trí TKNN tới thị lực sau phẫu thuật:.............36
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của cấu tạo TKNN tới thị lực sau mổ.....................36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi........................30

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo giới của 2 nhóm...............30

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm thị lực nhìn xa trước mổ.........................................30

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm thị lực nhìn xa sau mổ............................................30

Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ % hình thái đục thể thủy tinh.........................................31

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ % độ cứng nhân thể thủy tinh.........................................31

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Các dạng thiết kế của TKNN........................................................7

Hình 1.2.

Hai mắt trên cùng một bệnh nhân 3 năm sau phẫu thuật. Mắt trái
sử dụng TKNN Acrysof 1 mảnh với LEC chủ yếu ở phần tiếp nối
giữa càng-phần quang học. Mắt phải sử dụng TKNN Acrysof 3
mảnh với LEC ít hơn ở vị trí tương tự..........................................8

Hình 1.3.

Sự ngăn chặn LEC ở TKNN bờ vuông (bên trái) do với TKNN
bờ tròn (bên phải).........................................................................9

Hình 1.4.

ĐBS thứ phát sau 1 năm (hình trên) và 3 năm (hình dưới) của
TKNN acrylic kị nước bờ tròn (bên trái) và bờ vuông (bên phải)...10

Hình 1.5.

Thấu kính nội nhãn chất liệu PMMA.........................................12

Hình 1.6.

Thấu kính nội nhãn chất liệu Silicone........................................13

Hình 1.7.

TKNN chất liệu Acrylic kị nước 1 mảnh và 3 mảnh..................14

Hình 1.8.

Thấu kính nội nhãn chất liệu Acrylic ưa nước............................15

Hình 1.9.

Thấu kính nội nhãn bị lắng đọng các tế bào canxi hóa...............16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Theo đánh
giá mới nhất của WHO, mù do đục thể thủy tinh chiếm 51% mù lòa trên thế
giới, tương đương với khoảng 20 triệu người (2010) [1]. Riêng ở Việt Nam,
với dân số 86 triệu người (năm 2008) ước tính có khoảng 326.000 người mù
hai mắt do đục TTT (khoảng 0,38% dân số) [2]. Khi tuổi thọ con người và
dân số tăng lên thì số lượng người bị bệnh đục thể thủy tinh cũng tăng lên .
Phương pháp điều trị chính hiện nay là phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục
và thay thế thấu kính nội nhãn (TKNN) [3]. Tuy vậy, kết quả phẫu thuật
không chỉ phụ thuộc vào kĩ thuật mổ, trang thiết bị phẫu thuật, mà còn phụ
thuộc rất nhiều vào loại TKNN được đặt vào mắt người bệnh. Để thích ứng
với loại phẫu thuật này, TKNN mềm gấp được đã ra đời từ cuối thập kỉ 80 và

hiện này trở thành loại TKNN được dùng nhiều nhất ở các nước phát triển.
Một TKNN lí tưởng sẽ thay thế được các chức năng sinh lý ban đầu của thể
thủy tinh ở tầm nhìn gần và xa, có tính tương thích sinh học cao, đồng thời
ngăn ngừa được các biến chứng sau phẫu thuật. Năm 1990, TKNN chất liệu
Acrylic lần đầu tiên được cấy ghép vào trong mắt người, và đến năm 1994 nó
đã được đưa vào sử dụng rộng rãi,được chia ra làm 2 loại là kị nước và ưa
nước. TKNN mềm gấp được bằng chất liệu Acrylic đặc biệt phù hợp với
phương pháp mổ đục thể thủy tinh đường rạch nhỏ (MICS), có tính tương
thích sinh học cao và ưu điểm vượt trội so với các TKNN chất liệu khác, đồng
thời các phản ứng biểu mô TTT là thấp nhất, giảm đáng kể tỉ lệ các biến
chứng thứ phát sau phẫu thuật như viêm màng bồ đào, đục bao sau [4],[5],[6].
TKNN Acrylic ưa nước có tính tương thích sinh học với màng bồ đào tốt hơn,
ít bị các hiện tượng lóa mắt và ít bị bám dính bởi các tế bào phản ứng màng


2

bồ đào trên bề mặt, nhưng khả năng tương thích với vỏ bao thể thủy tinh lại
kém hơn so với chất liệu Acrylic kị nước [7]. Một số nghiên cứu lâm sàng đưa
ra các bằng chứng cho thấy quá trình phát triển của các tế bào biểu mô thể
thủy tinh mạnh hơn và tỉ lệ bị đục bao sau thứ phát ở chất liệu Acrylic ưa
nước cao hơn so với Acrylic kị nước [8]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Beltrane
và cộng sự năm 2002 trong 2 năm lại chỉ ra rằng tỉ lệ đục bao sau thứ phát
giữa TKNN Crylic ưa nước và kị nước là không có sự khác biệt [5]. Theo tác
giả Lamichane G (2015) [9] và Riaz Ahmed (2011) [10] cũng đưa ra các kết
quả không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng viêm màng bồ đào cũng như
đục bao sau thứ phát giữa hai loại chất liệu Acrylic. Các tác giả cho rằng chất
liệu, hình dáng cấu tạo của TKNN và các yếu tố khác như tuổi, phương pháp
phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến chất lượng thị lực sau phẫu thuật cũng như
các biến chứng hậu phẫu. Còn ở Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy báo cáo

nào so sánh cụ thể về hiệu quả của hai loại TKNN này cũng như mối liên
quan, yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng thị lực sau phẫu thuật. Chính vì vậy,
chúng tôi đã thực hiện đề tài nghiên cứu: “So sánh kết quả sử dụng thấu
kính nội nhãn bằng chất liệu Acrylic ưa nước và Acrylic kị nước trong
phẫu thuật Phaco” với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả sử dụng thấu kính nội nhãn chất liệu Acrylic ưa
nước và Acrylic kị nước trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục
thể thủy tinh.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm và lịch sử phát triển của thấu kính nội nhãn
1.1.1. Đặc điểm của thấu kính nội nhãn
Thấu kính nội nhãn là một thấu kính nhân tạo được đặt vào trong mắt
nhằm chỉnh sửa và điều trị các tật khúc xạ lớn [11].
Thấu kính nội nhãn thường cấu tạo bởi một phần quang học nhỏ và các
càng xung quanh. Càng giúp giữ thấu kính nằm nguyên tại chỗ trong bao thể
thủy tinh của mắt.
Quang học của thấu kính nội nhãn: Có độ khuếch đại từ 3-4%, độ
khuếch đại của ánh sáng tỷ lệ với góc mà tia sáng chiếu vào mắt. Thấu kính
nội nhãn là lựa chọn tốt nhất để điều chỉnh quang học cho mắt không còn thể
thủy tinh. Thấu kính nội nhãn được tính toán công suất trước khi đặt vào nội
nhãn để đạt được kết quả quang học tốt sau phẫu thuật, công suất kính nội
nhãn phụ thuộc chiều dài trục nhãn cầu, công suất khúc xạ của mắt, độ sâu
tiền phòng và chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính.
Chất lượng quang học của đặt thấu kính nội nhãn: Trước đây sau phẫu

thuật nội nhãn đa số bệnh nhân cần được điều trị bổ sung bằng kính gọng để
đạt được thị lực tốt nhất vì các loại kính nội nhãn trước đây thường để lại độ
lệch khúc xạ và độ loạn thị đáng kể. Chất lượng quang học của kính nội
nhãn thường có sự thay đổi chút ít và không hằng định, sự xê dịch của thấu
kính nội nhãn sẽ làm thay đổi khúc xạ của mắt vì vậy tạo ra sản phẩm kính
nội nhãn có khả năng cố định được trong bao thể thủy tinh là rất quan trọng.
Thấu kính nội nhãn đơn tiêu nếu không được chỉnh kính trên bệnh nhân còn
một mắt chính thị sẽ gây nên hiện tượng bất đồng ảnh khoảng 3-4%, việc kết
hợp thêm một thấu kính gọng làm mất hiện tượng này và tạo độ khuếch đại


4

ảnh rõ nét.
TKNN ban đầu được chế tạo từ chất liệu cứng polymethyl methacrylate
(PMMA), cho tới nay đã được thay thế bởi các chất liệu mềm dẻo khác. Phần
lớn các TKNN được đặt vào trong mắt hiện nay là loại thấu kính đơn tiêu cự
sử dụng cho thị lực nhìn xa. Tuy nhiên, cũng có nhiều loại TKNN khác như
thấu kính đa tiêu cự giúp bệnh nhân có thị lực tốt cả khoảng cách xa và gần,
và thấu kính giúp bệnh nhân có thể điều tiết thị lực trong một khoảng nhất
định. Chất liệu chế tạo nên TKNN cũng rất đa dạng và thay đổi qua từng thời
kì, bao gồm PMMA, silicone, acrylic kị nước, acrylic ưa nước. Chất liệu
PMMA đã từng là tiêu chuẩn vàng để chế tạo TKNN, nhưng do không thể gấp
lại được đã hạn chế mức độ sử dụng của nó ở một số nước và trường hợp
bệnh nhân. Chất liệu Acrylic kị nước và có thể gấp lại hiện nay được ưa
chuộng nhất với nhiều hình dáng và kiểu mẫu, kể cả kiểu mẫu màu vàng có
tác dụng ngăn ánh sáng xanh, tuy vậy sự thẩm thấu của thủy dịch gây nên
hiện tượng “ sáng lấp lánh” (glistening) và chứng loạn thị giác (dysphotopsia)
đã được báo cáo ở một số loại TKNN. Chất liệu Acrylic ưa nước và có thể
gấp lại được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu, đặc biệt trong phẫu thuật đục thể

thủy tinh phương pháp đường rạch nhỏ bởi khả năng mềm dẻo uốn nắn được
của nó, cho dù có tỉ lệ hiếm gặp hiện tượng mờ đục phần quang học và tỉ lệ
ĐBS thứ phát cao hơn đã được báo cáo trước đó [12]. TKNN một mảnh được
ưa chuộng trong phẫu thuật đục thể thủy tinh hiện nay, còn TKNN 3 mảnh
được sử dụng nhiều để đặt vào rãnh thể mi và ở trẻ nhỏ. Thiết kế phi cầu
nhằm điều chỉnh và kiểm soát hiện tượng cầu sai ngày nay trở thành tiêu
chuẩn của TKNN. Tuy nhiên, chất lượng quang học của các mắt đã đặt
TKNN không chỉ phụ thuộc vào sự kiểm soát hiện tượng cầu sai mà còn phụ
thuộc hệ thống dẫn truyền thị giác và sự tán xạ của ánh sáng yếu [13].
Một số đặc điểm cơ bản của TKNN: Vị trí đặt thấu kính thường ở trong


5

bao thể thủy tinh, rãnh thể mi, cố định vào cùng mạc, cố định vào mống mắt,
đặt ở góc tiền phòng…Thiết kế 1 mảnh hoặc 3 mảnh, chiều dài từ 10-13mm,
công suất khúc xạ từ 1,42-1,55 D. Chất liệu phần quang học là PMMA,
Silicone, Acrylic ưa nước, Acrylic kị nước. Hình dạng của phần quang học có
thể là 2 mặt lồi, một mặt lồi một mặt phẳng, mặt lõm với thiết kế cầu, phi cầu,
đơn tiêu cự, đa tiêu cự. Đường kính phần quang học từ 5-7mm, trong suốt
hoặc có màu. Có thể được cấy ghép bằng dụng cụ hoặc không, được đóng gói
sẵn hoặc không [11],[12].
1.1.2. Lịch sự phát triển của thấu kính nội nhãn
Ngài Harold Ridley là người đầu tiên cấy ghép thành công TKNN vào
mắt năm 1949 tại bệnh viện St Thomas thành phố London. TKNN đầu tiên
được sáng chế bởi công ty Rayner ở thành phố Brighton nước Anh, làm từ
chất liệu PMMA. Tuy nhiên, TKNN đã không được sử dụng rộng rãi cho tới
tận thập kỉ 80, khi mà có những tiến bộ trong thiết kế thấu kính nội nhãn và kĩ
thuật phẫu thuật. Đến thế kỉ 21, có hơn 1 triệu TKNN đã được sử dụng chỉ
riêng tại Mỹ [14].

Thấu kính nội nhãn “aphakic” là loại thông dụng nhất được sử dụng để
đặt vào trong bao thể thủy tinh ở mắt đã mổ lấy thể thủy tinh. Loại thấu kính
nội nhãn phổ biến nữa là TKNN “phakic”, được đặt vào trong mắt vẫn còn
thể thủy tinh nhằm chỉnh sửa các tật khúc xạ lớn [15].
Vài năm trở lại đây, xu hướng sử dụng các TKNN có thể gấp được đặc
biệt phù hợp trong MICS với đường rạch nhỏ 2mm ngày càng phát triển. Các
loại TKNN này thường là thấu kính một mảnh chất liệu Acrylic ưa nước. Chất
liệu của TKNN được chia thành ưa nước và kị nước phụ thuộc vào góc tiếp
xúc của phân tử nước với bề mặt của các phân tử vật liệu. Góc tiếp xúc càng
nhọn thì chất liệu càng ưa nước [15]. TKNN ưa nước phải được đóng gói và
nhúng hoàn toàn trong dung dịch muối đẳng trương, còn TKNN kị nước thì
không bị ướt dù đóng gói bằng dung dịch gì. Tất cả các TKNN đều sẽ nhúng


6

hoàn toàn trong nước khi được đặt vào trong mắt.
Đặc trưng của một TKNN lí tưởng là : Cung cấp chất lượng hình ảnh
cao và lâu dài. Dễ sử dụng với các phẫu thuật viên. Nhanh chóng khôi phục
về hình dáng ban đầu sau khi cấy ghép vào trong mắt. Nằm cân xứng sau khi
cấy ghép mà không gây biến dạng bao thể thủy tinh. Hạn chế các biến chứng
trong quá trình mổ và giảm tỉ lệ các biến chứng hậu phẫu như ĐBS thứ phát
hay viêm nội nhãn [12]
1.1.3. Một số thuật ngữ của TKNN
TKNN “phakic” là loại thấu kính được cấy ghép vào trong mắt còn thể
thủy tinh, có tác dụng chỉnh sửa các tật khúc xạ lớn với điều kiện thể thủy tinh
còn trong suốt.
TKNN “aphakic” là loại thấu kính được cấy ghép ở lần phẫu thuật thứ
2 trên mắt đã phẫu thuật lấy thể thủy tinh trước đó hoặc sau chấn thương.
TKNN “pseudophakic” được sử dụng phổ biến và thường quy để cấy

ghép ngay trong quá trình phẫu thuật đục thể thủy tinh.
Rất nhiều TKNN “aphakic” và “pseudophakic” có thể được sử dụng
hoán đổi cho nhau trong quá trình phẫu thuật như TKNN đặt vào tiền phòng
hoặc TKNN 3 mảnh đặt vào hậu phòng. Riêng đối với TKNN 1 mảnh bắt
buộc phải cấy ghép vào trong bao thể thủy tinh ngay trong quá trình phẫu
thuật đục thể thủy tinh.
1.2. Thiết kế của thấu kính nội nhãn
Các mẫu thiết kế của TKNN hiện nay gồm nhiều mặt, nhiều mảnh và
nguyên khối. Kiểu dáng toàn phần hoặc một vòng hở. Càng có góc cạnh,
càng phẳng hoặc loại càng đặc biệt dành cho TKNN đặt vào rãnh thể mi,
góc tiền phòng hoặc cố định vào mống mắt. Phần quang học được thiết kế
bờ vuông hoặc nhọn. Hình dạng của phần quang học là hình lồi, phi cầu, đa
tiêu cự (H1.1)


7

Hình 1.1. Các dạng thiết kế của TKNN
1.2.1. Thiết kế càng
1.2.1.1. Càng liền khối
Một trong những TKNN gấp được là thấu kính silicone càng liền khối
(H1.1). Ngày nay, một số mẫu TKNN acrylic ưa nước vẫn sử dụng dạng thiết
kế liền khối, thường được kết hợp bởi các càng hình vòng nhỏ ở bốn góc
nhằm thích nghi tốt hơn với các kích cỡ của vỏ bao thủy tinh thể. Hạn chế
chính của thiết kế dạng này là việc không bám dính của vỏ bao trước và sau
thể thủy tinh với bờ của phần quang học, dẫn tới sự phát triển của các tế bào
biểu mô thể thủy tinh (LEC) vào trung tâm của vỏ bao sau gây ra hiện tượng
ĐBS thứ phát. Một số nhà sản xuất đã sáng chế ra một phần cầu nối giữa phần
càng liền khối và phần càng vòng hở (H1.1), điều này giúp tăng khả năng
thích nghi với vỏ bao thể thủy tinh và giảm diện tích không được bám dính.

1.2.1.2. Càng vòng hở
 Loại nhiều mảnh
TKNN vòng hở được cố định tại chỗ trong túi bao thủy tinh thể bởi lực
hướng tâm tác động vào phần vỏ bao hoặc phần rãnh thể mi. Càng của thấu kính
nội nhãn cần phải giữ nguyên cấu trúc nguyên bản trong quá trình cấy ghép. Độ


8

cứng của càng giúp kháng cự lại sự uốn cong, và độ mở của càng là khả năng
càng trở lại vị trí ban đầu sau khi được đặt, là hai yếu tố quyết định vị trí nằm
chính giữa tốt của TKNN trong mắt.
TKNN nhiều mảnh có cấu tạo từ nhiều loại chất liệu khác nhau giữa phần
quang học và phần càng, vì vậy khi sử dụng cần dùng tay. Chất liệu chế tạo càng
thông dụng là PMMA, sau đó là polyvinylidene fluoride (PDVF), polyimide và
polypropylene (prolene). Càng làm từ chất liệu prolene có độ mở thấp hơn 3 loại
chất liệu khác nên ít được sử dụng vì hay bị di lệch khỏi trung tâm [16].
 Loại một mảnh
Một vài năm trở lại đây các nhà sản xuất đã giới thiệu mẫu TKNN vòng
mở một mảnh. Không giống với loại thấu kính 3 mảnh, thấu kính một mảnh
được chế tạo từ một chất liệu đồng nhất. Nó ít bị tổn hại khi sử dụng dụng cụ cấy
ghép và có giá thành sản xuất rẻ hơn vì ít bộ phận hơn. Phần lớn các thiết kế một
mảnh với vai càng rộng dẫn tới sự không bám dính hoàn toàn của vỏ bao thủy
tinh thể với thấu kính, dẫn tới nghi ngờ khả năng ngăn ngừa ĐBS thứ phát thấp.
Tuy vậy, các thử nghiệm lâm sàng không chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
nào trong ĐBS thứ phát giữa TKNN một mảnh và nhiều mảnh (H1.2) [17],[18].

Hình 1.2. Hai mắt trên cùng một bệnh nhân 3 năm sau phẫu thuật. Mắt
trái sử dụng TKNN Acrysof 1 mảnh với LEC chủ yếu ở phần tiếp nối
giữa càng-phần quang học. Mắt phải sử dụng TKNN Acrysof 3 mảnh với

LEC ít hơn ở vị trí tương tự [19]


9

1.2.2. Thiết kế về chiều dài
Mặc dù đường kính trung bình của vỏ bao thể thủy tinh chỉ vào khoảng
10,4mm [20], sự biến đổi của vỏ bao là khá lớn dao động từ 9,8 – 10,9 mm.
Vì lí do này và sự thật là vỏ bao thể thủy tinh thường co lại sau khi cấy ghép
TKNN đặc biệt trong những trường hợp vỏ yếu ở một số chỗ, nên hầu hết các
TKNN là vượt quá kích cỡ của vỏ bao. Điều này đặc biệt đúng với TKNN
nhiều mảnh, thường có đường kính vào khoảng 13mm. Lí do chính của sự
quá cỡ này để TKNN có thể đặt vừa vào vùng rãnh thể mi.
1.2.3. Thiết kế của phần quang học
Trong những thập kỉ trở lại đây, thiết kế của phần quang học có bờ
vuông đóng vai trò quan trọng trong ngăn ngừa biến chứng ĐBS thứ phát. Khi
TKNN Acrysof (Alcon) ra đời năm 1990, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ
ĐBS thứ phát đã giảm có ý nghĩa thống kê so với các loại TKNN khác [21],
[22]. Nguyên nhân là do tính chất của chất liệu Acrylic và bề mặt của TKNN
[23], tiếp đến nhờ thiết kế bờ vuông là yếu tố chính [24]. Nhờ thiết kế này mà
sự phát triển của các tế bào biểu mô thể thủy tinh bị ngăn lại. Nghiên cứu của
Nishi phát hiện ra rằng chính sự uốn theo vỏ bao gián đoạn là yếu tố chính
giúp thiết kế bờ vuông tiếp xúc cơ học và ngăn chặn các sự phát triển của tế
bào biểu mô [24],[25] (H1.3) (H1.4).

Hình 1.3. Sự ngăn chặn LEC ở TKNN bờ vuông (bên trái)
do với TKNN bờ tròn (bên phải)


10

Tuy nhiên, thiết kế bờ vuông cũng có những nhược điểm. Một số báo
cáo về các trường hợp cấy ghép TKNN bờ vuông với chỉ số khúc xạ cao làm
gia tăng hiện tượng lóa mắt [26],[27]. TKNN bờ vuông làm tăng cường độ
các tia sáng bị khúc xạ ở vùng ngoại vi tới tế bào cảm thụ ánh sáng ở võng
mạc, trong khi TKNN bờ tròn làm phân tán cường độ các tia sáng bị khúc xạ
tới toàn bộ võng mạc nhờ đó ít bị hiện tượng lóa mắt hơn. Hiện nay phát minh
mới với thiết kế mặt trước bờ tròn, mặt sau bờ vuông đã giúp giảm được các
tác dụng không mong muốn này [28].

Hình 1.4. ĐBS thứ phát sau 1 năm (hình trên) và 3 năm (hình dưới) của
TKNN acrylic kị nước bờ tròn (bên trái) và bờ vuông (bên phải) [16]
1.2.4. Hình dáng của phần quang học
1.2.4.1. Hai mặt lồi
Hầu hết các TKNN trên thị trường được thiết kế với hình dáng 2 mặt
lồi đối xứng nhau, có nghĩa là bán kính độ cong giữa mặt trước và mặt sau là
đồng nhất. Một số nhà sản xuất có các thiết kết 2 mặt lồi không đối xứng nhau
với mặt sau phẳng, điều này không gây ảnh hưởng đến công suất cũng như


11

bán kính độ cong mặt trước của TKNN. Điều này dẫn tới sự thay đổi nhỏ
trong quá trình cấy ghép thấu kính là không nên lật ngược thấu kính lại, trong
khi đó với thấu kính 2 mặt lồi đối xứng vẫn có thể lật ngược lại mà không ảnh
hưởng tới công suất thấu kính.
1.2.4.2. Vùng quang học
Toàn bộ chu vi 6 mm của phần quang học ở các TKNN đều có chức
năng khúc xạ. Vì vây, TKNN có công suất lớn thường dày hơn loại có công
suất nhỏ. Đây cũng là ưu điểm của loại TKNN có chức năng khúc xạ toàn bộ

phần quang học
1.3. Các loại chất liệu của thấu kính nội nhãn
1.3.1. Thấu kính nội nhãn chất liệu PMMA
PMMA là chất liệu đầu tiên được sử dụng cho TKNN (H.1.5). Nó là chất
liệu cứng, không gấp được, kị nước (chứa <1% phân tử nước). Chỉ số khúc xạ là
1,49 D và đường kính phần quang học khoảng 5-7mm. Nó thường được chế tạo
1 mảnh, với càng mảnh dễ gãy. Thấu kính nội nhãn PMMA thường mỏng để duy
trì sự cân bằng giữa chỉ số khúc xạ thấp và độ cứng của chất liệu [29].
Ngày nay thấu kính nội nhãn PMMA ít được sử dụng vì đòi hỏi đường
rạch rộng trong phẫu thuật, tuy nhiên vẫn có thể được dùng ở các nước đang
phát triển do chi phí rẻ, trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ngoài bao và ở trẻ
em do có độ ổn định tốt trong thời gian dài. Thấu kính nội nhãn PMMA với
phần quang học có bờ nhọn cho kết quả tốt trong việc hạn chế ĐBS thứ phát
[30],[31], và thấu kính PMMA có bề mặt phủ heparin cũng được sử dụng trên
các bệnh nhân viêm màng bồ đào đạt kết quả tốt [32]. Ngày nay, PMMA vẫn
là chất liệu được sử dụng cho các TKNN đặt vào rãnh thể mi, TKNN đặt tiền
phòng cũng như TKNN cố định vào mống mắt vì độ cứng và tính trơ với các
phản ứng viêm màng bồ đào. Cũng như các chất liệu khác khi được ngâm
trong nước, PMMA đôi khi có thể bị ngấm thủy dịch, tạo ra các không bào


12

nhỏ ở bên trong phần quang học của TKNN, gọi là hiện tượng “sáng lấp
lánh”. Hiện tượng này tuy khá hiếm nhưng đã được ghi nhận và ít nhất một
trường hợp bị mờ đục phần quang học của TKNN [33].

Hình 1.5. Thấu kính nội nhãn chất liệu PMMA
1.3.2. Thấu kính nội nhãn chất liệu silicone
Hợp chất cao phân tử giữa silicone và oxi đã được sử dụng làm chất

liệu của TKNN từ năm 1984 [34], với mục đích đặt TKNN qua đường rạch
nhỏ hơn đường kính của thấu kính. Silicone là chất liệu kị nước, có góc tiếp
xúc với phân tử nước là 99 độ, cao hơn so với chất liệu Acrylic kị nước. Thấu
kính nội nhãn silicone phải được giữ khô nếu sử dụng panh gắp và đặt vì khi
ướt nó rất trơn trượt. Cấu tạo phân tử của chất liệu silicone tương tự như của
chất liệu acrylic kị nước.
Chỉ số khúc xạ từ 1,41-1,46 D, đường kính thấu kính khoảng 5,5-6,5
mm. Kiểu dáng hiện tại thường là 3 mảnh, với càng bằng chất liệu PMMA,
polyvinyl diflouride (PVDF) hoặc polyamide (H.1.6). Bởi vì chỉ số khúc xạ
thấp nên phần quang học thường dầy, đòi hỏi đường rạch phải rộng hơn
3,2mm để có thể đặt các thấu kính nội nhãn công suất lớn. Gần đây, dụng cụ
đặt của thấu kính nội nhãn silicone 3 mảnh đã được phát triển, cho phép quá
trình điều khiển an toàn và tốt hơn. Hiện nay, thấu kính nội nhãn silicone hai
mặt đã được thiết kế với khả năng tự điều chỉnh ánh sáng sau đặt vào trong
mắt khi tiếp xúc với tia UV. TKNN có khả năng tự điều chỉnh ánh sáng đã


13

được thực nghiệm lâm sàng, có khả năng sửa chữa cho những lỗi của hình cầu
và trụ giúp khắc phục được nhược điểm của đường rạch 3,2mm [35],[36].
Tuy nhiên, việc mở ra đột ngột của thấu kính nội nhãn silicone trong
tiền phòng vẫn là vấn đề cho các phẫu thuật viên. Thấu kính nội nhãn silicone
bị nghi ngờ là có lợi cho sự bám dính của vi khuẩn, gia tăng nguy cơ viêm
nhiễm sau phẫu thuật [32]. Mặc dù có tỉ lệ ĐBS thứ phát sau phẫu thuật thấp
và khả năng chống lại các tia lade YAG tốt, thấu kính nội nhãn silicone ngày
nay ít được sử dụng do không phù hợp với kĩ thuật mổ đường rạch nhỏ.
Chúng ta biết rằng vỏ bao thể thủy tinh không bao giờ dính chặt với chất liệu
silicone, vì vậy phần thấu kính được giữ tại chỗ bởi các càng và sự liên kết
với vỏ bao. Tuy nhiên vấn đề hỏng càng rất hay xảy ra trong phẫu thuật sau

khi đã đặt thấu kính nội nhãn silicone vào mắt, do đó chúng ta không nên cố
đặt thấu kính nội nhãn silicone đã bị hỏng càng. Việc lấy thấu kính nội nhãn
silicone từ trong mắt ra ngoài qua đường rạch nhỏ sẽ rất khó khăn.
Chất liệu silicone cũng có thể bị xâm nhập của thủy dịch và gây ra hiện
tượng “sáng lấp lánh” ở trong phần quang học [38]. Tuy nhiên, vấn đề chính gặp
phải là sự kết dính của các phân tử silicone trong phần quang học với các phân tử
silicone trong giọt dầu được sử dụng sau phẫu thuật bong võng mạc [39]. Vì vậy,
trên những mắt này đòi hỏi phải sử dụng lade YAG để phá vỡ đục bao sau, cũng
như chỉ đặt thấu kính nội nhãn silicone vào mắt sau khi đã hút hết dầu silicone.
Với những lí do này mà ngày nay thấu kính nội nhãn silicone được khuyến cáo
không sử dụng trên các mắt bị cận thị nặng để tránh nguy cơ sau phẫu thuật.

Hình 1.6. Thấu kính nội nhãn chất liệu Silicone


14

1.3.3. Thấu kính nội nhãn chất liệu Acrylic kị nước
Chất liệu Acrylic kị nước là hợp chất siêu phân tử giữa acrylate và
methacrylate, bắt nguồn từ chất liệu PMMA cứng, có khả năng gập lại được và
bền hơn. Góc tiếp xúc với các phân tử nước của chất liệu là 73 độ [40]. Thấu
kính nội nhãn Acrylic kị nước có thể gập lại, co giãn, và luôn trở về hình dạng
ban đầu sau vài giây. Nó được hãng Alcon giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1993
tại Hoa Kì. Thấu kính nội nhãn Acrylic kị nước được thiết kế 3 mảnh hoặc 1
mảnh, có đường kính phần thấu kính từ 5,5-7mm, chiều dài 12-13mm, có màu
trong suốt hoặc màu vàng, chỉ số khúc xạ từ 1,44-1,55 D (H.1.7) Thấu kính nội
nhãn Acrylic kị nước dễ sử dụng để cấy ghép, tuy nhiên đòi hỏi đường rạch ít
nhất là 2,2mm, một trong số chúng có thể bị in dấu tay hoặc trầy xước khi dùng
dụng cụ đặt. Tính năng nổi bật của loại TKNN này là khả năng tự chỉnh tâm
nên sau khi cấy ghép vào mắt cần đưa chúng về đúng vị trí.

Hình 1.7. TKNN chất liệu Acrylic kị nước 1 mảnh và 3 mảnh
Sau phẫu thuật, thấu kính nội nhãn Acrylic kị nước có tỉ lệ bị đục bao
sau thứ phát thấp và ít chịu ảnh hưởng của tia lade YAG trong quá trình phá
vỡ đục bao sau, và nó không có hiện tượng kết dính với giọt dầu silicone. Tuy
nhiên, có một số báo cáo về hiện tượng nhìn lóa sáng (dysphotopsia) nhiều
hơn so với các loại TKNN acrylic khác do độ cong mặt trước thấp và chỉ số
khúc xạ cao của thấu kính [41], [42]. Hiện tượng lóa sáng chỉ thực sự ảnh
hưởng tới chất lượng hình ảnh khi tần suất xuất hiện dày đặc hoặc với TKNN


15

đa tiêu cự. Hiện tượng này là do sự tán xạ ánh sáng của TKNN có bờ vuông
khi đồng tử giãn hoặc ánh sáng chiếu chếch từ bên vào mắt [43]. Hiện tượng
lóa sáng đã giảm đáng kể với kiểu dáng TKNN Acrylic kị nước mới với sự
thay đổi về hình dạng phần quang học. Ngoài ra, chất liệu Acrylic kị nước
cũng dễ bị xâm nhập bởi thủy dịch gây nên hiện tượng “sáng lấp lánh”
(glistenings) ở trong phần quang học. Để khắc phục nhược điểm này, chất liệu
mới cải tiến đã được hydrate hóa và không bị ngấm nước thêm nữa, giúp
tránh sự hình thành của hiện tượng này.
1.3.4. Thấu kính nội nhãn chất liệu Acrylic ưa nước
Chất liệu Acrylic ưa nước được cấu tạo bởi hỗn hợp của hydroxyethyl
methacrylate (poly HEMA) và đơn phân acrylic ưa nước. Các hợp chất đặc biệt
để chế tạo TKNN ra đời từ năm 1980 và cho đến nay đã có nhiều sự thay đổi,
dẫn đến một danh sách nhiều loại polymer có hàm lượng nước khác nhau từ 1826%. Chỉ số khúc xạ thường là 1,43D và có thể có màu vàng (H.1.8). Thấu kính
nội nhãn Acrylic ưa nước mềm dẻo, có độ tương thích sinh học cao vì bề mặt ưa
nước. Góc tiếp xúc của nó với các phân tử nước là thấp hơn 50 độ. Nó được thiết
kế một mảnh, phù hợp với hầu hết việc cấy ghép trong túi bao thể thủy tinh.
Chất liệu Acrylic ưa nước dễ xử lý nhất, ít bị trầy xước và tổn hại từ tia lade

YAG. Thấu kính nội nhãn Acrylic ưa nước có thể được cấy ghép qua đường rạch
phụ 2mm và là TKNN lý tưởng cho phương pháp mổ đường rạch nhỏ [44].

Hình 1.8. Thấu kính nội nhãn chất liệu Acrylic ưa nước.


16

Số lượng và hình dạng của các càng rất khác nhau,tuy nhiên TKNN rất
ít bị dịch chuyển nếu được cấy ghép đúng vị trí. Sau phẫu thuật, hiện tượng
lóa mắt ít xảy ra, nhưng tỉ lệ bị đục bao sau thứ phát được xem như cao hơn
so với các chất liệu khác, mặc dù các nghiên cứu gần đây mâu thuẫn với
tuyên bố này [45]. Chất liệu Acrylic ưa nước được xem là yếu hơn so với chất
liệu Acrylic kị nước, nó có sức đề kháng yếu với sự co kéo của túi bao thể
thủy tinh [46]. Vì vậy, nó được khuyến cáo không sử dụng trên các mắt bị giả
bong bao. Ngoài ra, một biến chứng hiếm gặp nữa là tình trạng lắng đọng các
tế bào canxi hóa dẫn tới mờ đục phần quang học (H.1.9), cơ chế chưa rõ ràng
giữa sự kết hợp của các loại TKNN với chất viscoelastic [47], [48]. Ngày nay,
thấu kính nội nhãn Acrylic ưa nước được sử dụng rất phổ biến ở Châu Âu vì
dễ xử lý và phù hợp với kĩ thuật mổ đường rạch nhỏ, ít gây ra các biến chứng
tổn thương túi bao thể thủy tinh, và giảm tỉ lệ bị ĐBS thứ phát sau phẫu thuật.

Hình 1.9. Thấu kính nội nhãn bị lắng đọng các tế bào canxi hóa
1.3.5. Thấu kính nội nhãn lọc ánh sáng
Tất cả các TKNN ngày nay đều có tính năng lọc tia UV. Từ các thí
nghiệm trên động vật, ánh sáng xanh được xác định là có hại cho các tế bào
cảm thụ ánh sáng của võng mạc bởi vì có bước sóng ngắn và năng lượng cao.
Mặc dù điều này chưa được chứng minh trên người, một số nhà sản xuất đã
giới thiệu nhiều mẫu TKNN màu vàng để lọc ánh sáng có bước sóng ngắn và
năng lượng cao. TKNN màu vàng có những hạn chế là : làm giảm khả năng

17

cảm nhận màu sắc đặc biệt trong điều kiện ánh sáng yếu, và làm thay đổi sự
sản xuất melatonin tại não bộ dẫn tới thay đổi nhịp điệu sinh học ngày đêm
vốn được điều khiển bởi ánh sáng xanh tại mắt [49].
1.4.Khả năng tương thích sinh học, ngăn ngừa các biến chứng hậu phẫu
của chất liệu Acrylic
TKNN Acrylic ưa nước có tính tương thích sinh học với màng bồ đào
tốt hơn, ít bị các hiện tượng lóa mắt và ít bị bám dính bởi các tế bào phản ứng
màng bồ đào trên bề mặt, nhưng khả năng đề kháng với sự co kéo của vỏ bao
thể thủy tinh lại kém hơn so với chất liệu Acrylic kị nước [7]. Có một số
nghiên cứu lâm sàng đưa ra các bằng chứng cho thấy quá trình LEC mạnh
hơn và tỉ lệ bị ĐBS thứ phát ở chất liệu Acrylic ưa nước cao hơn so với
Acrylic kị nước. Lí giải cho điều này là chất liệu Acrylic ưa nước có bờ của
phần quang học không sắc nhọn bằng của chất liệu Acrylic kị nước [8].
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả sử dụng của thấu
kính nội nhãn Acrylic kị nước và Acrylic ưa nước trong phẫu thuật phaco
cũng như các yếu tố ảnh hưởng, tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật.
Theo Riaz Ahmed, Imran Ghayoor và các cộng sự (2011) nghiên cứu
trên 200 mắt của 100 người bệnh, 50 người sử dụng thấu kính nội nhãn
Acrylic kị nước (AcrySof) và 50 người sử dụng thấu kính nội nhãn Acrylic ưa
nước (C-flex), cho kết quả: 96% bệnh nhân có thị lực lớn hơn 6/12 ở cả 2
nhóm, không có sự khác biệt nào ở tỉ lệ viêm màng bồ đào và có 2% bệnh
nhân bị ĐBS thứ phát trong cả 2 nhóm .Kết luận rằng có sự cải thiện tốt và
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kể nào giữa trước phẫu thuật và 1 năm
sau phẫu thuật về thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính ở cả 2 nhóm cũng như tỉ lệ
biến chứng sau phẫu thuật [10].

Một nghiên cứu khác của Ana HS năm 2002 cũng cho kết quả : 97%
bệnh nhân có thị lực tốt hơn 6/12 và không có trường hợp nào bị ĐBS thứ