SO SÁNH tác DỤNG vô cảm và GIẢM ĐAU SAU mổ của gây tê KHOANG CÙNG BẰNG các hỗn hợp SUFENTANIL với LEVOBUPIVACAIN ở các NỒNG độ KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT VÙNG dưới rố

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

THANH MINH

SO SáNH TáC DụNG VÔ CảM Và GIảM ĐAU SAU Mổ
CủA
GÂY TÊ KHOANG CùNG BằNG CáC HỗN HợP
SUFENTANIL VớI LEVOBUPIVACAIN ở CáC NồNG Độ
KHáC NHAU TRONG
PHẫU THUậT VùNG DƯớI RốN ở TRẻ EM

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

THANH MINH

SO SáNH TáC DụNG VÔ CảM Và GIảM ĐAU SAU Mổ
CủA
GÂY TÊ KHOANG CùNG BằNG CáC HỗN HợP
SUFENTANIL VớI LEVOBUPIVACAIN ở CáC NồNG Độ

KHáC NHAU TRONG
PHẫU THUậT VùNG DƯớI RốN ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Cụng Quyt Thng


HÀ NỘI – 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

ASA
BMI
BN
EEG

American Society of Anesthesiologist
Body Mass Index
Bệnh nhân
Electroencephalography

FLACC
GTKC
GTNMC
GTTS

HA
HAĐM
HATB
HATT
HATTr
MAC
NKQ
NMC
OPS
PTGMHS
SD
SpO2
X

Face, Legs, Activity, Crying, Consolability
Gây tê khoang cùng
Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê tủy sống
Huyết áp
Huyết áp động mạch
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Minimal Alveolar Concentration
Nội khí quản
Ngoài màng cứng
Objective Pain Scale
Phẫu thuật gây mê hồi sức
Standard Deviation
Pulse Oxygen Saturation

Giá trị trung bình

WHO

World Health Organization


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Giải phẫu cột sống và xương cùng ở trẻ em...........................................3
1.1.1. Giải phẫu cột sống, tủy sống............................................................3
1.1.2. Cấu tạo của xương cùng...................................................................3
1.1.3. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy..........................................4
1.2. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng...................................................5
1.2.1. Sơ lược một số nghiên cứu về thể tích thuốc tê................................5
1.2.2. Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê.................................8
1.2.3. Các nghiên cứu về GTKC ở Việt Nam.............................................9
1.3. Thuốc tê.................................................................................................10
1.3.1. Levobupivacain..............................................................................10
1.3.2 Sufentanil.........................................................................................16
1.3.3. Sử dụng Adrenalin trong GTKC.....................................................21
1.4. Vấn đề kết hợp gây mê hô hấp và GTKC ở trẻ em...............................21
Chương 2........................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23

2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................23
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu................................................................23
2.3.2. Cỡ mẫu...........................................................................................23
2.3.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu..................................................24
2.3.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................25
2.3.5. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................28
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.5. Vấn đề đạo đức y học............................................................................33
Chương 3........................................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................35
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................35
3.1.1. Phân bố giới tính.............................................................................35
3.1.2. Tuổi của bệnh nhân.........................................................................35
3.2. Đặc điểm về phẫu thuật.........................................................................36
3.2.1. Phân loại bệnh................................................................................36


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Khuyến cáo dùng liều tối đa cho phép trong gây tê vùng[28]...............................15
Bảng 1.2. Nồng độ và liều dùng liên quan đến phương pháp gây tê[28]..............................16
Bảng 2.1. Bảng điểm Gunter [2]..............................................................................................29
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ an thần Ramsay [51]...................................................................29
Bảng 2.3. Mức độ vận động chân Bromage [43]....................................................................30
Bảng 2.4. Thang điểm FLACC [52]...........................................................................................31
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính..........................................................................35
Bảng 3.2. Tuổi của bệnh nhân (tháng)....................................................................................35
Bảng 3.3. Cân nặng của bệnh nhân (kg)..................................................................................35
Nhóm I......................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36
Nhóm II.....................................................................................................................................36

(n = 30).....................................................................................................................................36
Nhóm III....................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36
Tổng..........................................................................................................................................36
(n=90).......................................................................................................................................36
p................................................................................................................................................36
Mean ± SD................................................................................................................................36
Min...........................................................................................................................................36
Max...........................................................................................................................................36
Bảng 3.4. Phân loại bệnh.........................................................................................................36
Nhóm........................................................................................................................................36
Loại bệnh..................................................................................................................................36
Nhóm I......................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36
Nhóm II.....................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36
Nhóm III....................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36


Tổng..........................................................................................................................................36
(n = 90).....................................................................................................................................36
p................................................................................................................................................36
Số bn.........................................................................................................................................36
%...............................................................................................................................................36
Số bn.........................................................................................................................................36
%...............................................................................................................................................36
Số bn.........................................................................................................................................36
%...............................................................................................................................................36
Tinh hoàn lạc chỗ.....................................................................................................................36

Lỗ tiểu thấp..............................................................................................................................36
Thoát vị bẹn.............................................................................................................................36
Nhóm bệnh khác......................................................................................................................36
Tổng..........................................................................................................................................36
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật (phút)....................................................................................36
Nhóm I......................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36
Nhóm II.....................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36
Nhóm III....................................................................................................................................36
(n = 30).....................................................................................................................................36
Tổng..........................................................................................................................................36
(n=90).......................................................................................................................................36
p................................................................................................................................................36
Mean ± SD................................................................................................................................36
Min...........................................................................................................................................36
Max...........................................................................................................................................36
Bảng 3.6 Thời gian khởi tê trung bình (phút)..........................................................................37
Bảng 3.7. Mức phong bế cao nhất phút thứ 20......................................................................37
Bảng 3.8. Chất lượng vô cảm theo bảng điểm Gunter...........................................................37
Nhóm........................................................................................................................................37
Nhóm I (n=30)..........................................................................................................................37


Nhóm II (n=30).........................................................................................................................37
Nhóm III (n=30)........................................................................................................................37
p................................................................................................................................................37
Số bn.........................................................................................................................................37
%...............................................................................................................................................37
Số bn.........................................................................................................................................37

%...............................................................................................................................................37
Số bn.........................................................................................................................................37
%...............................................................................................................................................37
0 – 1. Kém.................................................................................................................................37
2. Trung bình............................................................................................................................37
3. Tốt.........................................................................................................................................38
Bảng 3.9. Sự thay đổi nhịp tim (lần/ phút): Mean ± SD..........................................................38
Bảng 3.10. Sự thay đổi huyết áp trung bình (mmHg): Mean ± SD.........................................38
Bảng 3.11. Sự thay đổi tần số thở trong mổ...........................................................................39
Bảng 3.12. Sự thay đổi SpO2 trong mổ...................................................................................39
Bảng 3.13. Sự thay đổi nồng độ sevofluran trong mổ (%)......................................................39
Bảng 3.14. Điểm an thần Ramsay............................................................................................40
Nhóm........................................................................................................................................40
Nhóm I......................................................................................................................................40
(n=30).......................................................................................................................................40
Nhóm II.....................................................................................................................................40
(n=30).......................................................................................................................................40
Nhóm III (n=30)........................................................................................................................40
p................................................................................................................................................40
Số bn.........................................................................................................................................40
%...............................................................................................................................................40
Số bn.........................................................................................................................................40
%...............................................................................................................................................40
Số bn.........................................................................................................................................40
%...............................................................................................................................................40
Tỉnh, kích thích, lo lắng (1 điểm).............................................................................................40


Tỉnh, yên tĩnh, hợp tác (2điểm)...............................................................................................40
Ngủ, tỉnh khi gọi (3 điểm)........................................................................................................40

Ngủ, tỉnh khi kích thích mạnh (4 điểm)...................................................................................40
Đáp ứng yếu ớt (5điểm)..........................................................................................................40
Không đáp ứng (6điểm)...........................................................................................................40
Bảng 3.15. Thời gian tỉnh trung bình sau mổ (phút)..............................................................40
Bảng 3.16. Đánh giá mức độ ức chế vân động sau mổ theo Bromage..................................41
Bảng 3.17. Thời gian phục hồi vận động chân (phút).............................................................41
Bảng 3.18. Thời gian giảm đau sau mổ của GTKC (phút)........................................................41
Bảng 3.19. Tác dụng không mong muốn.................................................................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thay đổi giải phẫu của tủy sống và màng cứng [14].............................................3
Hình 1.2. Sơ đồ chi phối cảm giác ở trẻ nhỏ [14].................................................................5
Hình 1.3. Mô phỏng thể tích thuốc tê trong GTKC quyết định độ rộng của phong bế [28] 8
Hình 1.4. Cấu tạo hóa học của levobupivacain [40]...........................................................11
Hình 1.5. Hình ảnh đồng phân quang học của bupivacain [40].........................................11
Hình 1.6. Sơ đồ cơ chế tác dụng của Levobupivacain [13]................................................12
Hình 1.7. Công thức hóa học của sufentanil [44]...............................................................16
Hình 2.1. Tư thế, vị trí, kỹ thuật GTKC [14].........................................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại, do đó vô cảm trong phẫu
thuật ở trẻ em đòi hỏi cần có sự thay đổi về phương tiện và kỹ thuật so với
người lớn. Ngày nay với sự phát triển của khoa học hiện đại đã có nhiều kỹ
thuật vô cảm mới áp dụng trong phẫu thuật, tuy nhiên việc lựa phương pháp
thích hợp cho từng loại phẫu thuật là hết sức quan trọng đặc biệt là trẻ em.
Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây

mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng (gây tê tuỷ sống (GTTS),
gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đám
rối thần kinh cánh tay…).
Phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe cùng (gọi tắt là gây tê
khoang cùng) là một phương pháp gây tê vùng. Đây là kỹ thuật tiêm thuốc tê
vào khoang ngoài màng cứng qua khe cùng, tại đây thuốc tê được ngấm vào
các rễ thần kinh từ tuỷ sống đi qua để ức chế dẫn truyền thần kinh cảm giác
và vận động.
Trong các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em,
gây tê khoang cùng có ưu điểm kỹ thuật đơn giản, an toàn, thời gian giảm đau
kéo dài, ít ảnh hưởng đến hô hấp và huyết động, [1,2,3,4] giảm được lượng
thuốc mê và thuốc giảm đau.
Trên thế giới, GTKC lần đầu tiên được áp dụng trên trẻ em vào năm 1933
do Campbell thực hiện [5]. Thuốc tê thường dùng là lidocain, bupivacain,
levobupivacain…kết hợp với các thuốc giảm đau họ morphin [6,7,8], clonidin
[9], tramadol [10], ketamin [11], neostigmin [12]…. mang lại hiệu quả vô
cảm và giảm đau tốt, đồng thời giảm thiểu được tác dụng không mong mốn
được áp dụng rộng rãi.
Năm 1968 bupivacain được áp dụng cho gây tê khoang cùng, kể từ đó đến
nay gây tê khoang cùng trở nên phổ biến nhất trong các phương pháp vô cảm ở
trẻ em. Gây tê khoang cùng bằng levobupivacain bắt đầu từ năm 1998, trong các
thử nghiệm lâm sàng so sánh levobupivacain và bupivacain cho thấy


2
levobupivacain ít độc với thần kinh trung ương và tim mạch hơn [13]. Sufentanil
là một opioid được tổng hợp năm 1974 nhưng gần đây mới xuất hiện trên thị
trường Việt Nam với nhiều ưu điểm như: tính an toàn cao, khởi phát nhanh, thời
gian bán thải ngắn và giảm đau mạnh hơn morphin và fentanyl.
Ở Việt Nam, GTKC được áp dụng cho phẫu thuật vùng đáy chậu và

phẫu thuật chi dưới bắt đầu từ năm 1960 ở người lớn. Từ năm 2000 đến nay
mới có nhiều nghiên cứu áp dụng GTKC cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ
em. Tuy nhiên chưa tìm thấy nghiên cứu nào so sánh tác dụng vô cảm và giảm
đau sau mổ của gây tê khoang cùng bằng các hỗn hợp sufentanil với
levobupivacain ở các nồng độ khác nhau trong phẫu thuật vùng dưới rốn. Vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “So sánh tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ
của gây tê khoang cùng bằng các hỗn hợp sufentanil với levobupivacain ở
các nồng độ khác nhau trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em”. Nhằm 3
mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ, giảm đau sau mổ và ức chế vận
động của GTKC bằng sufentanil 0,5µg/kg kết hợp levobupivacain ở
các nồng độ 0.125%, 0.2%, 0.25% và adrenalin 1/200.000 trong phẫu
thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và tuần hoàn của phương pháp gây tê
khoang cùng.
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cột sống và xương cùng ở trẻ em
1.1.1. Giải phẫu cột sống, tủy sống
Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống
ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt.
4 đường cong sinh lý của cột sống được hình thành theo sự phát triển
về vận động của trẻ. Lúc mới sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng là một đường
thẳng. Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong ra trước của cột sống cổ. Khi trẻ

biết ngồi, cột sống thắt lưng cong ra sau. Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc một
tuổi, đường cong sinh lý được hình thành như người lớn: cổ và thắt lưng cong
ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau.
Trẻ em sau sinh, nón cùng tủy sống kết thúc ở đốt sống thắt lưng 3
(L3), nón cùng màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 4 (S4). Do sự phát triển
của tủy sống chậm hơn so với cột sống nên khi trẻ 1 tuổi tủy sống kết thúc ở
L1 và nón cùng màng cứng kết thúc ở S2 như ở người lớn [14].

Hình 1.1. Thay đổi giải phẫu của tủy sống và màng cứng [14]
1.1.2. Cấu tạo của xương cùng


4
- Xương cùng là một xương hình tam giác chêm giữa hai xương vô
danh. Trẻ dưới 1 tuổi, vị trí xương cùng so với xương chậu cao hơn ở người
lớn nên trẻ càng nhỏ, khe cùng nằm càng cao hơn so với trẻ lớn và người lớn.
- Khe cùng tạo bởi khe hở giữa 2 sừng cùng của đốt sống cùng S5, phía
trên là mỏm gai S4, phía dưới là xương cụt, khe này tạo với 2 gai chậu sau
trên một tam giác đều.
- Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài cong của
xương cùng, tiếp nối phía trên với ống sống, phía dưới với khe cùng. Thành
sau khoang cùng được phủ bới dây chằng dọc sau cột sống, thành bên hợp với
các cuốn đốt sống và các lỗ liên hợp vào các lá đốt sống, thành trước tiếp giáp
với trực tràng qua một bản xương mỏng.
Trong khoang cùng có đám rối tĩnh mạch nên dễ chọc kim vào tĩnh
mạch này, khi GTKC phải hút thử để tránh tiêm thuốc vào mạch máu.
Hai sừng cùng nằm hai bên khe cùng là mốc quan trọng để xác định vị
trí chọc kim vào khoang cùng. Khoảng cách từ da tới thành sau khoang cùng
dưới 2mm ở trẻ nhỏ, trước khi kim đi vào khoang cùng sẽ có cảm giác sựt rồi
mất sức cản do đi qua dây chằng dọc sau. Trẻ càng lớn khe cùng càng bị thu

hẹp lại nên càng khó xác định hơn [14].
1.1.3. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Trẻ dưới một tuổi mức chi phối cảm giác da theo khoanh tủy cao hơn
trẻ lớn một đốt.
Trẻ trên một tuổi mức chi phối tương ứng như sau:
C4

: Cơ hoành

T1-T5

: Tim

T2-T6

: Phổi

T7-T9

: Dạ dày, gan, túi mật, tụy

T4

: Ngang núm vú

T6

: Mũi ức

T10

: Rốn


5
T12

: Nếp bẹn

Hình 1.2. Sơ đồ chi phối cảm giác ở trẻ nhỏ [14]
1.2. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng
1.2.1. Sơ lược một số nghiên cứu về thể tích thuốc tê
Năm 1933, campell [5] là người đầu tiên áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai
có độ tuổi từ 4-14, để vô cảm trong những trường hợp nội soi và phẫu thuật
tiết niệu, đạt tỷ lệ thành công 90%.
Hai thập niên 40 và 50, do sự ra đời của các loại thuốc mê mới an toàn
hơn nên trong gây mê trẻ em gây mê toàn thể được ưu tiên lựa chọn hơn [15]
1962 Spiegell nghiên cứu trên 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi với tỷ lệ
thành công là 76.7% và tác giả đưa ra công thức [16]:
V= 4 + (D-15)/2
V là thể tích thuốc tê cần dùng(ml)
D: khoảng cách từ C7 tới khe cùng (cm)
Nhưng công thức để tính thể tích thuốc tê chủ yếu là để tính thể tích
thuốc tê cho những phẫu thuật vùng bụng dưới và sau này đã được Satoyoshi
và Kamiyama cải tiến lại vào năm 1984 [17] để áp dụng GTKC vô cảm cho
phẫu thuật vùng bụng trên.
Đó là công thức:


6

V = D – 13
Trong đó:
V là thể tích thuốc tê (ml)
D là khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe cùng (cm)
Tới năm 1970, Schulte-steiberg và rahlfs [18] đã phát hiện thấy có mối
liên quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê với lứa tuổi của trẻ hơn là chiều cao.
Hai tác giả đã dùng lidocain 1% để gây tê khoang cùng cho 52 trẻ từ sơ sinh
đến 12 tuổi, phối hợp gây mê halothan với N 2O. Từ kết quả thu được, hai nhà
khoa học đã chỉ rõ thể tích thuốc tê cần phong bế một đốt thần kinh bằng
0,1ml x tuổi (năm).
Như vậy, thể tích thuốc tê của trẻ được tính theo công thức sau:
V(ml) = 0,1 x số đốt thần kinh phong bế x tuổi (năm)
Năm 1977 Takasaki và cộng sự [19] nghiên cứu 250 trẻ từ sơ sinh đến 7
tuổi đã tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê và cân nặng
hơn là chiều cao hay tuổi của trẻ. Đây là một phát hiện quan trọng mà cho tới
ngày nay cân nặng vẫn được dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê.
V (ml) = 0.056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (kg)
Vào cuối những năm 80, kỹ thuật GTKC được áp dụng rộng rãi trong
phẫu thuật nhi khoa, đặc biệt là phẫu thuật vùng dưới rốn. Đã có rất nhiều
nghiên cứu được báo các nhưng chỉ có một vài nghiên cứu là có số lượng
bệnh nhân lớn và đặc biệt tỷ lệ thành công cũng rất khác nhau. Trong hoàn
cảnh đó, báo cáo của Dalens [20] được coi là chuẩn mực và được áp dụng cho
tới ngày nay. Dựa vào kết quả của 750 lần GTKC trẻ em từ sơ sinh đến 16
tuổi, ông đã khẳng định sự lan toả của thuốc tê trong khoang ngoài màng
cứng rất khác nhau đến mức trên của vùng vô cảm cũng thay đổi trên các
bệnh nhân khác nhau. Thể tích thuốc tê cần thiết cho phẫu thuật vùng dưới
rốn từ 0,75 – 1 ml/kg cho một lần tiêm duy nhất. Dalens đã có những cải tiến
trong kỹ thuật gây tê. Theo ông, kim gây tê chỉ được phép chọc vào khoang
cùng từ 2-3 mm. Với tỷ lệ thành công tới 96%, ông chỉ rõ góc vát của kim có

7
ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ chấn thương mạch máu bên trong khoang cùng. Tỷ
lệ 1,6% ở kim có vát ngắn và 10,6% ở kim có độ vát dài.
Năm 1982 R.G.McGrown là tác giả đầu tiên công bố GTKC thể tích
thuốc tê lên đến 1.7ml/kg để vô cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổ
trên và dưới rốn. Chỉ có 1 BN tử vong do gây tê tủy sống toàn bộ, thuốc tê
dùng cho BN này là Bupivacain liều cao [21].
Năm 2002 Moyao dùng thể tích 1.6ml/kg liều 4mg/kg Bupivacain GTKC
cho 223 trẻ phẫu thuật mở cơ môn vị, 96% BN không cần dùng thuốc giảm đau
trong mổ, không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận [22].
Năm 2006: Silvani và cộng sự GTKC thể tích 1.8ml/kg Ropivacain
0.15% có hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt hơn so với liều 0.5ml/kg0.375% Ropivacain cho phẫu thuật dưới rốn, không có biến chứng nguy hiểm
nào được báo cáo [23].
Năm 2009: Hong JY và cộng sự pha thuốc cản quang cùng thuốc tê rồi
tiêm vào khoang cùng, kết quả cho thấy khi bơm Ropivacain 0.225% 1ml/kg
thuốc lên tới T11 và Ropivacain 0.15% 1.5ml/kg lên tới T6 [24].
Năm 2010: Shigh sử dụng Bupivacain 1.25ml/kg phối hợp với
Morphin hoặc Clonidin cho phẫu thuật tầng bụng trên đều cho kết quả giảm
đau trong mổ tốt và sau mổ thời gian giảm đau tương ứng là 10.5 và 17.5h ở
mỗi nhóm [25].
Năm 2011: Loetwiriyakul so sánh cùng liều 3mg/kg Bupivacain ở hai
thể tích thuốc tê khác nhau là 1.2ml/kg - 1.5ml/kg cho phẫu thuật trên rốn, kết
quả giảm đau trong và sau mổ của nhóm 1.5ml/kg tốt hơn [26].
Năm 2012: Beyaz đã dùng Levobupivacain 0.5% thể tích 1.5ml/kg cho
120 bệnh nhân từ 3 - 7 tuổi mổ mở viêm ruột thừa. Cho kết quả giảm đau
trong và sau mổ rất tốt mà không có biến chứng nguy hiểm nào [27].


8

Hình 1.3. Mô phỏng thể tích thuốc tê trong GTKC
quyết định độ rộng của phong bế [28]
1.2.2. Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê
Theo Wolf [29] nghiên cứu GTKC trên 105 bệnh nhân phẫu thuật vùng
sinh dục ở độ tuổi từ 6 tháng đến 10 tuổi, bệnh nhân chia làm 3 nhóm được sử
dụng bupivacain 0,75 ml/kg cân nặng với các nồng độ: 0,25%; 0,125% và
0,0625% có adrenalin 1/200.000. Ông đã có kết luận: ở nồng độ 0,0625% và
0,125% có tác dụng giảm đau yếu, bệnh nhân cần phải được mê sâu hơn trong
quá trình mổ. Ở nồng độ 0,25% giảm đau đủ để mổ nhưng vẫn có một số trẻ
chưa liệt hoàn toàn vận động mà chỉ ở mức độ yếu chi.
Alice [30] cũng cho rằng nồng độ bupivacain 0,25% là thích hợp cho
các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, nồng độ bupivacain 0,125% có tác
dụng giảm đau yếu.


9
Gunter JB [31] so sánh 6 nồng độ bupivacain khác nhau từ 0,125% đến
0,25% cho phẫu thuật vùng ống bẹn ông khuyến cáo nên dùng nồng độ
0,175% cho kết quả an toàn, hiệu quả.
Ivani G [32] so sánh levobupivacain ở nồng độ 0,125%, 0,2% và 0,25%
cho phẫu thuật vùng dưới rốn thấy rằng ở nồng độ 0,125% ít ức chế vân động
hơn nhưng thời gian giảm đau sau mổ kém còn ở nồng độ 0,25% ức chế vận
động nhiều hơn nhưng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài nhất. Vì vậy ông
khuyến cáo nên sử dụng levobupivacain 0,2 % cho kết quả an toàn, hiệu quả.
1.2.3. Các nghiên cứu về GTKC ở Việt Nam
GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX.
Đầu những năm 60, Trương Công Trung lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật
GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn tại
Bệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnh

viện Việt Đức.
Năm 1975, Nguyễn Triệu Tương GTKC cho 479 BN trên 18 tuổi, phẫu
thuật dưới rốn tại Bệnh viện Quân Y 109, kết quả thành công cao 92,2% [33].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp, Nguyễn Thụ, nghiên cứu GTKC ở trẻ em
bằng Bupivacain kết hợp Fentanyl và Adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn
có kết quả tốt [34].
Năm 2003, Đào Khắc Hùng, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC bằng
Lidocain và Morphin cho phẫu thuật vùng đáy chậu đạt hiệu quả giảm đau
kéo dài [35].
Năm 2005, Trần Quang Hải, Bùi Ích Kim báo cáo GTKC bằng
Bupivacain và Clonidin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, thời gian
giảm đau sau mổ kéo dài [9].
Cùng năm 2005, Đoàn Tuấn Thành và Chu Mạnh Khoa GTKC bằng
Lidocain và Clonidin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [36].
Năm 2006, Đoàn Văn Thông, Bùi Ích Kim GTKC bằng Lidocain và
Morphin ở trẻ em cho mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả vô cảm tốt [37].


10
Năm 2006, Trần Minh Long, Bùi Ích Kim kết hợp Bupivacain với
Morphin trong GTKC, kết quả thời gian giảm đau kéo dài sau mổ [38].
Năm 2007, Đỗ Quốc Anh, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC ở trẻ em
bằng Lidocain và Ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt kết quả cao [11].
Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng, Bùi Ích Kim GTKC bằng Bupivacain
và Neostigmin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [12].
Năm 2009, Đỗ Xuân Hùng, Bùi Ích Kim dùng hỗn hợp Bupivacain và
Tramadol cho GTKC ở trẻ em phẫu thuật vùng dưới rốn đạt hiệu quả tốt [10].
Năm 2011, Nguyễn Thị Quý kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằng
Levobupivacain phối hợp với Morphin liều cao cho BN mổ tim đạt hiệu quả
giảm đau trong mổ, sau mổ tốt [8].

Năm 2013, Nguyễn Thi Thu Hằng kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằng
levobupivacain phối hợp với morphin cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em đạt
hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt [7].
Năm 2014, Trịnh Xuân Cường dùng hỗn hợp levobupivacain phối hợp
morphin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em đạt hiệu quả tốt [6].
Năm 2015, Bùi Thị Thanh sử dụng hỗn hợp levobupivacain phối hợp
sufentanil cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em đạt hiệu quả giảm đau trong
mổ, sau mổ tốt [39].
1.3. Thuốc tê
1.3.1. Levobupivacain
1.3.1.1. Nguồn gốc, công thức hóa học
Levobupivacain là một đối hình đơn tách chiết từ Bupivacain bỏ đi một
đồng phân đối quang R(dextro) gây độc tính trên tim mạch và thần kinh trung
ương. Công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-Piperidylformo-2', 6'- xylidide
hydrochlorid và liên quan về mặt hóa học, dược học đến các thuốc tê cục bộ
nhóm amin amid.


11

Hình 1.4. Cấu tạo hóa học của levobupivacain [40]

Hình 1.5. Hình ảnh đồng phân quang học của bupivacain [40]
1.3.2.2. Tính chất hóa học
Levobupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28,
pKa là 8.1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương > 97% (ở đậm độ huyết
tương 0.1 – 1.0 mcg/ml). Dung dịch muối hydrochlorid của Levobupivacain
tan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến 6. Thời gian bán hủy 3.5 giờ.
Tác dụng mạnh, kéo dài hơn Lidocain.
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của Levobupivacain mạnh gấp

4 lần so với Lidocain. Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là
0.25% và 0.5%.


12
1.3.2.3. Cơ chế tác dụng
Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm
qua màng phospholipids của tế bào thần kinh. Hơn nữa do Levobupivacain có
pKa cao (8.1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều. Nhờ tác động của hệ
kiềm ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua
màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của Levobupivacain
lại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử Bupivacain. Dạng ion này có
thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử
cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation)
đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh.
+

● +

Bịt kênh

Đóng kênh
●

+++

Màng tế bào thần kinh
● +

●

++

-

+ ● +

Hình 1.6. Sơ đồ cơ chế tác dụng của Levobupivacain [13]
Do Levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so
với Lidocain, người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian
cư trú "dwell time" của Lidocain chỉ là 0.15 giây, còn của Levobupivacain là
15 giây. Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của Levobupivacain kéo dài.
Ngoài ra, khác với Lidocain, do Levobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn
với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác
dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm
độ thuốc thấp, Levobupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức
ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ Levobupivacain 0.75%. Trong khi
Lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.
Các sợi thần kinh bị ức chế theo trình tự: cảm giác nhiệt, cảm giác đau,
cảm giác sờ, cảm giác trương lực cơ.
1.3.2.4. Dược động học


13
Hấp thu
Levobupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu
qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các
dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê
thấm (infiltration), tê đám rối, tê ngoài màng cứng, khoang cùng và tê tủy sống.
Phân bố

Levobupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng
qua màng tế bào thần kinh. Thể tích phân bố sau truyền tĩnh mạch là 67 lít.
Chuyển hóa và thải trừ
Chuyển hóa của Levobupivacain là nhờ các enzyme ở ty lạp thể của gan
để tạo ra các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid.
71% các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân.
Sau khi tiêm tĩnh mạch các liều tương đương Levobupivacain, độ thanh
thải trung bình, thể tích phân bố và thời gian bán hủy của Levobupivacain
cũng tương tự Bupivacain. Không phát hiện được R(+) Bupivacain sau khi
dùng Levobupivacain.
Khi gây tê NMC hay gây tê đám rối các thông số thay đổi rõ rệt so với
tiêm tĩnh mạch.
1.3.2.5. Dược lực học
Khi dùng Levobupivacain gây tê tại chỗ hoặc tê vùng (tê thân thần
kinh, tê đám rối, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng) thuốc tê tác dụng như sau:
Trên thần kinh trung ương
Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng.
Có tính chất chống co giật.
Gây giảm đau theo cơ chế trung ương.
Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoa mắt,
chóng mặt, ù tai, tê môi, lưỡi, cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi như ngậm
kim loại, đảo nhãn cầu).
Khi được dùng với liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê.
Trên tuần hoàn


14
Levobupivacain ít gây độc cho tim mạch so với Bupivacain.
Thuốc có tính chất co mạch, làm huyết áp tăng nhẹ.
Ít gây ức chế cơ tim nên ít làm giảm co bóp cơ tim.

Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền.
Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụt
huyết áp, có thể gây rung thất).
Trên hô hấp
Thuốc có tác dụng giãn phế quản.
Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trung tâm
hô hấp.
Trên tử cung
Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung.
Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung. Vì vậy khi gây tê
NMC để giảm đau trong chuyển dạ phải dùng nồng độ thấp mới không gây
giảm cơn co tử cung.
Tác dụng của thuốc co mạch (Adrenaline, Clonidine…)
Khi pha vào thuốc tê với nồng độ nhất định làm giảm hấp thu thuốc tê
ở tổ chức do đó kéo dài thời gian tác dụng và giảm độc tính toàn thân của
thuốc tê.
Xử lý cấp cứu do thuốc gây tê cục bộ
Đầu tiên là phải phòng ngừa, tốt nhất là dùng tăng dẫn liều
Levobupivacain, thường xuyên theo dõi cẩn thận các dấu hiệu sống của hệ
tim mạch và hô hấp và tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân sau mỗi lần tiêm hay
trong khi truyền liên tục thuốc gây tê cục bộ. Nếu thấy dấu hiệu thay đổi đầu
tiên, phải cho sử dụng ô-xy và áp dụng các biện pháp tiếp theo.
1.3.2.6. Sử dụng Levobupivacain ở trẻ em.
Levobupivacain được sử dụng để GTKC cho cả trẻ sơ sinh [41]. Trẻ
dưới 3 tháng độ thanh thải Levobupivacain bằng 1/2 người lớn [40].


15
Trẻ dưới 2 tuổi: Sử dụng Levobupivacain 2.5mg/kg nồng độ đỉnh trong
máu của Levobupivacain vẫn trong giới hạn an toàn ở nồng độ 0.2% và

0.25%. Ức chế vận động của Bupivacain lớn hơn Ropivacain, Ropivacain
bằng Levobupivacain [42].
Nghiên cứu khác trên 182 trẻ 1-7 tuổi chia thành ba nhóm sử dụng
Bupivacain, Levobupivacain và Ropivacain 0.2% với thể tích 1ml/kg kết luận
Levobupivacain và Ropivacain ít ức chế vận động hơn Bupivacain trong vòng
2h sau mổ [43].
- Liều dùng và thể tích của Levobupivacain và Bupivacain được
khuyến cáo trong hội nghị về gây tê vùng ở trẻ em năm 2007 tại Grand
Rounds, Texas [28] như sau:
Bảng 1.1. Khuyến cáo dùng liều tối đa cho phép trong gây tê vùng[28]

Thuốc tê
Bupivicaine
Levobupivacaine
Ropivicaine
Lidocaine
Lidocaine pha
với 1: 200,000

Tốc độ truyền

Tốc độ truyền liên

liên tục

tục ở trẻ em < 6

3
3
3

5

(mg/kg/hr)
0.4 - 0.5
0.4 - 0.5
0.4 - 0.5
1.6

7

Không có khuyến cáo

tháng (mg/kg/hr)
0.2 - 0.25
0.2 - 0.25
0.2 - 0.25
0.8
Không có

Đơn liều
(mg/kg)

khuyến cáo