ĐÁNH GIÁ đặc điểm HÌNH THÁI của mắt GLÔCÔM góc ĐÓNG NGUYÊN PHÁT cơn cấp BẰNG SIÊU âm UBM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THỊ THANH TRÀ

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
CỦA MẮT GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT
CƠN CẤP BẰNG SIÊU ÂM UBM

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THỊ THANH TRÀ

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
CỦA MẮT GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT
CƠN CẤP BẰNG SIÊU ÂM UBM
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đỗ Tấn

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh glôcôm là một bệnh mắt nguy hiểm, thường xảy ra ở cả hai mắt và
sẽ dẫn đến mù lòa nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo
báo cáo của Tổ chức Tổ chức Y tế Thế giới tại Hội nghị phòng chống mù lòa
năm 2007 thì glôcôm chiếm 12% trong số các nguyên nhân gây mù, đứng thứ
hai sau đục thuỷ tinh thể [21]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra RAAB của
Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2007 trên 16 tỉnh thành, tỷ lệ mù loà ở người
trên 50 tuổi chiếm 3,1%, trong đó khoảng 25.000 người mù do bệnh glôcôm,
chiếm tỷ lệ 6,5% [3].
Dựa vào đặc điểm của góc tiền phòng mà người ta chia glôcôm nguyên
phát thành hai hình thái chính là glôcôm góc đóng và glôcôm góc mở. Ở Việt

Nam, hình thái glôcôm góc đóng nguyên phát là chủ yếu, chiếm tới 79.8%
[8]. Từ lâu, người ta đã xác định được cơ chế của bệnh glôcôm góc đóng
nguyên phát là do hiện tượng nghẽn đồng tử dẫn tới nghẽn góc, cản trở sự lưu
thông của thủy dịch gây ra tăng nhãn áp. Do đó, năm 1984 lần đầu tiền Robin
Al và Pollack IP đã sử dụng laser Nd: YAG cắt mống mắt chu biên nhằm giải
phóng nghẽn đồng tử giúp điều trị dự phòng trên những mắt glôcôm tiềm tàng
cho kết quả rất tốt [26].
Năm 1958, Tornquist là người đầu tiên mô tả một bệnh nhân glôcôm
mống mắt phẳng với góc tiền phòng đóng và độ sâu tiền phòng bình thường
[27]. Sau đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong hình thái glôcôm mống
mắt phẳng, cơ chế gây tăng nhãn áp không phải do nghẽn đồng tử mà do bất
thường về cấu trúc góc tiền phòng. Tuy nhiên do hạn chế về phương tiện thăm
khám, các tác giả đều cho rằng đây là một hình thái glôcôm góc đóng nguyên
phát đặc biệt, tương đối hiếm gặp.
Phải đến năm 1990, với việc máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) lần đầu
được tác giả Pavlin, Shera và Foster đưa vào ứng dụng trên lâm sàng [24],


8
cho phép quan sát chi tiết các cấu trúc ở bán phần trước nhãn cầu (TP, góc TP,
mống mắt, TTT…). Nhiều nghiên cứu ứng dụng UBM đánh giá tình trạng góc
tiền phòng và phân tích mối quan hệ của vùng bè – thể mi – mống mắt trong
bệnh glôcôm đã cho thấy một thực tế ngoài hình thái nghẽn đồng tử chiếm đa
số, thì hình thái mống mắt phẳng chiếm một tỷ lệ rất cao trong nhóm glôcôm
góc đóng nguyên phát, dao động trong khoảng 28,7% đến 32,4% [2], [13],
[16], [14] thậm chí lên tới 47% [29] hay 52% [28] ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sau khi laser cắt mống mắt chu biên có một
số lượng đáng kể các trường hợp có sự chuyển từ hình thái nghẽn đồng tử
sang hình thái mống mắt phẳng và ngược lại [13], [ 14].
Ở nước ta hiện nay, chưa có nghiên cứu đề cập đến việc phân loại các

hình thái của glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp qua chẩn đoán hình ảnh.
Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá đặc điểm hình thái cuả
mắt glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp bằng siêu âm UBM”
Với 2 mục tiêu:
1

Mô tả đặc điểm lâm sàng của mắt glôcôm góc đóng nguyên phát
cơn cấp.

2

Đánh giá đặc điểm hình thái glôcôm góc đóng nguyên phát cơn
cấp trên siêu âm UBM.


9
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT
1.1.1. Đại Cương
Glôcôm góc đóng nguyên phát là một tình trạng rối loạn về giải phẫu do
mống mắt ngoại vi áp ra trước che lấp vùng bè và gây nghẽn góc tiền phòng.
Những tổn thương thần kinh thị giác do bệnh glôcôm gây ra là không có khả
năng hồi phục. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng
1.1.2. Sơ lược về giải phẫu
* Tiền phòng
Tiền phòng là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và thể
thủy tinh ở phía sau, bên trong chứa đầy thủy dịch.
Phần trung tâm tiền phòng là chỗ sâu nhất khoảng 3-3,5mm. Càng ra gần
vùng rìa độ sâu tiền phòng (ACD) càng giảm. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có sự

khác biệt về độ sâu tiền phòng khi đo bằng các phương pháp khác nhau. Theo
Khúc Thị Nhụn (1984) [20] đo được độ sâu tiền phòng trung bình ở mắt người
bình thường theo phương pháp quang học là 2,94 mm. Độ sâu tiền phòng của
người bình thường đo được trên siêu âm là 3,62 mm theo Nguyễn Hữu Châu
(2001) [18] và 3,22 ± 0,34 mm theo Jonas JB và cộng sự (2011) [12].
* Góc tiền phòng[32] [1] [19]
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác - củng mạc ở phía trước, mống
mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Các thành phần
của góc tiền phòng bao gồm:
-

Vùng rìa củng giác mạc: là chỗ tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và
củng mạc màu trắng đục ở phía sau, đây chính là thành ngoài của góc.

-

Phần giác mạc: là chỗ tận cùng của màng descemet của giác mạc, tương ứng
với vòng Schwalbe, là giới hạn trước của góc tiền phòng.


10
-

Phần củng mạc: được giới hạn bởi 2 đường hình vòng hơi gồ lên, gò củng
mạc ở phía trước và cựa củng mạc ở phía sau, giữa 2 thành phần này hơi lõm
xuống gọi là rãnh củng mạc.

-

Vùng bè giác củng mạc (Trabecular Meshwork): là một giải hình lăng trụ tam

giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc
ở phía sau. Vùng bè được chia thành 3 phần:

+

Bè củng giác mạc: từ vòng Schwallbe đến cựa củng mạc, gồm nhiều lá bè xếp
chồng lên nhau, trên lá bè có các lỗ thủng từ 2-12 μm.

+

Bè màng bồ đào: gồm những sợi mảnh hình vòng cung có đường kính từ 5 –
12 μm. Bè màng bồ đào có từ 2 – 4 lớp tạo lên một mạng lưới, các mắt lưới
rộng từ 20 – 75 μm nên thủy dịch đi qua dễ dàng.

+

Bè cạnh thành (bè cạnh ống Schlemm): được tạo bởi 2 – 5 lớp tế bào xếp
thành 1 mạng lưới.
1 Vòng Schwalbe
2 Cựa củng mạc
3 Ống Schlemm
4 Tĩnh mạch nước
5 Thành trong ống
6 Schlemm
7 Bè giác củng mạc

-

Hình 1.1 Cấu trúc góc tiền phòng
Ống Schlemmnằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190-370 μm, chạy

vòng song song với chu vi của vùng rìa. Ống này có nhiệm vụ dẫn thuỷ dịch
từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc.

-

Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của cựa
củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi


11
-

Dải thể mi: là 1 phần thể mi sát với chân mống mắt có thể được nhìn thấy khi
soi góc tiền phòng, nằm ngay sau cựa củng mạc. Có mầu xám nâu hoặc nâu
sẫm.
* Giải phẫu thể mi

-

Thể mi là phần nhô ra của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc mạc. Thể
mi nằm khuất sau mống mắt. Nhìn từ phía sau có 2 phần:
+ Phần trước gọi là vành thể mi có các tua thể mi. Từ đây có các dây
chằng Zinn đi đến xích đạo của thủy tinh thể.
+ Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi là vòng cung thể mi giới hạn phía sau
vùng này là Ora serrata.

-

Vị trí của thể mi đống vai trò đặc biệt quan trọng trong cơ chế của bệnh
glôcôm góc đóng nguyên phát. Bình thường giữa thể mi và mống mắt tồn tại

một khoảng cách được gọi là rãnh thể mi. Trong hội chứng mống mắt phẳng,
thể mi di chuyển ra phía trước làm mất rãnh này.
* Đánh giá góc tiền phòng:


Dụng cụ soi góc tiền phòng:

Các loại kính soi góc được chia thành 2 nhóm:
-

Kính soi góc trực tiếp: làm thay đổi độ cong bề mặt tiếp xúc để ánh sáng từ
góc tiền phòng không bị phản xạ toàn bộ vào phía trong mắt. Nhóm này có
các loại kính Koeppe, Barkan, Swan- Jacobs.

Hình 1.2. Kính soi góc tiền phòng Koeppe


12
-

Kính soi góc gián tiếp: kính có gương phản xạ giúp người khám có thể nhìn
được hình ảnh chiếu từ góc tiền phòng. Hình ảnh xem được từ các kính này là
hình ảnh của vùng góc đối diện. Nhóm này có các loại kính: Goldmann 1-3
mặt gương, kính dạng Zeiss (Possner, Sussmann)... Các loại kính này cũng
gồm 2 loại là loại gương có đường kính lớn – kính củng mạc (khám góc thông
thường – kính goldmann) và có đường kính nhỏ hơn đường kính giác mạc –
kính giác mạc (khám góc có ấn – kính Zeiss).

Hình 1.3. Kính Goldmann và kính Zeiss
Kính soi góc ấn (kính Zeiss) là loại kính đặc biệt, ngoài tác dụng soi

góc như kính Goldmann, do kính co mặt tiếp xúc nhỏ hơn đường kính của
giác mạc, nên khi soi ta có thể sử dụng kính ấn nhẹ, toàn bộ lực ấn sẽ tác dụng
lên bề mặt giác mạc, làm tăng áp lực trong tiền phòng giúp mở rộng góc tiền
phòng trong các trường hợp góc tiền phòng đóng áp (đóng cơ năng). Đặc biệt
trong hội chứng mống mắt phẳng, do chân mống mắt bám cao, góc tiền phòng
sẽ không mở rộng hoặc mở rộng rất ít, phần mống mắt trung tâm đã được tì
trên mặt trước thủy tinh thể, chỉ có phần mống mắt chu biên giữa chân mống
mắt và bờ đồng tử bị đẩy lõm xuống dưới tác dụng của áp lực cao trong tiền
phòng gây ra dấu hiệu ““lạc đà 2 bướu”” quan sát được khi soi góc


13

Hình 1.4. Soi góc bằng kính soi có ấn – dấu hiệu “lạc đà 2 bướu”.

-

Phân loại góc tiền phòng:

Hệ thống phân loại góc của Scheie (1957): Hệ thống này chỉ dựa vào cấu trúc
của góc có thể quan sát được mà không quan tâm đến tình trạng của chân
mống mắt nên ngày nay không được sử dụng.

-

Hệ thống phân loại của Shaffer (1960): Hệ thống phân loại này ngày nay được
sử dụng phổ biến ở Việt nam. Cách phân loại dựa vào độ mở rộng của góc và
cấu trúc góc có thể quan sát được để chia góc thành 5 mức độ.
Bảng 1.1. Phân loại Shaffer
Phân

Độ mở

Độ rộng

loại

góc
Mở

góc

Độ 4

rộng

45-35°

Cấu trúc góc nhìn được
Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải
thể mi
Thấy chi tiết góc tới cựa củng

Độ 3

Mở

35-20°

Độ 2

Hẹp

20-10°

Độ 1

Rất hẹp

< 10°

Chỉ thấy vòng Schwalbe

Độ 0

Đóng

0°

Không thấy cấu trúc góc

mạc, không thấy dải thể mi
Thấy chi tiết góc tới dải bè, không
thấy dải thể mi và cựa củng mạc

Khả năng
đóng góc
Không có
Không có
Có thể đóng

Rất có thể
đóng
Đóng


14

Hình 1.5. Phân loại độ mở góc theo Shaffer


Hệ thống phân loại Speath (1971):
Phân loại dựa vào độ mở rộng của góc, hình thể chân mống mắt, và vị trí

bám của chân mống mắt. Hệ thống này cho ta biết đầy đủ tình trạng góc (cả
trước và sau nghiệm pháp ấn). Tuy nhiên hệ thống này phức tạp nên chưa
được sử dụng một cách phổ biến
1.1.3. Quá trình sản xuất và lưu thông thủy dịch [32] [1] [19]
Thủy dịch được sản xuất từ các tế bào lập phương ở tua thể mi rồi được đổ vào
hậu phòng. Từ đây thủy dich được lưu thông ra khỏi nhãn cầu theo 2 con đường:
-

Phần lớn lượng thuỷ dịch (80%) chứa ở hậu phòng sẽ được lưu thông
qua lỗ đồng tử để ra tiền phòng. Từ tiền phòng thuỷ dịch được thoát qua hệ
thống vùng bè củng giác mạc vào ống Schlemm rồi qua hệ thống ttĩnh mạch
vào tuần hoàn chung của cơ thể.

-

Một phần thuỷ dịch (20%) không được lưu thông qua vùng bè sẽ thoát
theo con đuờng màng bồ đào củng mạc.

Hình 1.6. Sơ đồ lưu thông thuỷ dịch
Vì nguyên nhân nào đó gây cản trở đường lưu thông thủy dịch làm ứ đọng
thủy dịch và gây tăng nhãn áp.


15
1.1.4. Phân loại glôcôm nguyên phát [31]


Cơ chế bệnh sinh bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát
Cho đến nay người ta thấy rằng có hai cơ chế chính có thể gây ra bệnh

glôcôm góc đóng nguyên phát: [5] [11] [32]
* Nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng
Là hai cơ chế chiếm đa số trong các trường hợp glôcôm góc đóng
nguyên phát. Nghẽn đồng tử xuất hiện do sự co đồng thời của cơ co và giãn
đồng tử làm cho bờ đồng tử bó chặt vào mặt trước thể thuỷ tinh. Khi đó luồng
thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử bị cản trở, gây ứ đọng lại
phía sau mống mắt, dẫn đến tăng áp lực sau mống mắt, đẩy mống mắt ra trước
áp vào vùng bè và gây nghẽn góc tiền phòng. Đây là vòng xoắn bệnh lý có thể
gây tăng nhãn áp rất cao (50 – 80 mmHg) trong thời gian vài giờ. Tình trạng
bệnh lý này thường xuất hiện khi đọc sách trong ánh sáng yếu, hoặc do tác
dụng của thuốc như dùng hỗn hợp thuốc pilocarpin và phenynephrine (test
kích thích của Mapstone).

Yếu tố giải phẫu thuận lợi là góc tiền phòng hẹp và tăng thể tích thể thủy
tinh theo tuổi. Càng lớn tuổi, thể thuỷ tinh càng to ra, dầy hơn và dịch chuyển
ra trước nhiều hơn làm cho nguy cơ xuất hiện bệnh glôcôm góc đóng càng
nhiều hơn.Chính vì vậy bệnh thường hay xuất hiện ở những người viễn thị,

phụ nữ lớn tuổi (đặc biệt là ở châu Á).


16
* Bất thường vị trí của thể mi (hội chứng mống mắt phẳng)
Mống mắt phẳng (plateau iris) là một hình thái glôcôm góc đóng đặc biệt,
thường ít có nghẽn đồng tử mà cơ chế chủ yếu gây tăng nhãn áp là nghẽn
góc. Do vùng Pars - Plicata to, bám lấn ra trước, chỗ bám của chu vi mống
mắt vào thể mi cũng dịch chuyển ra trước so với vị trí bình thường, thể mi
nằm ngay phía sau mống mắt nên khi đồng tử giãn, chân mống mắt sẽ dồn lên
bít vào vùng bè gây đóng góc. Bệnh hay gặp ở người trẻ (30-50 tuổi), bị cận
thị, với mống mắt phẳng, độ sâu tiền phòng bình thường và đỉnh góc rất hẹp.
Khi đồng tử giãn, thể tích mống mắt tăng làm thu hẹp khoang trong góc và
đóng góc. Bằng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) cho thấy một cách rõ ràng
những biểu hiện bất thường của mắt như các cơ thể mi bám dịch ra trước và
tiếp xúc với mống mắt chu biên gây đóng rãnh thể mi.


Phân loại Glôcôm nguyên phát
Bảng 1.2. Phân loại glôcôm nguyên phát
(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên khoa mắt chung)
Hình thái

Giai đoạn

Tình trạng

1. Glôcôm góc đóng

1.Tiềm tàng

nhãn áp
Không cao

2. Glôcôm góc mở

2. Sơ phát

Cao

3. Glôcôm thể hỗn hợp

3. Tiến triển

Rất cao

4. Trầm trọng
5. Gần mù và mù
Cơn glôcôm góc đóng
cấp diễn

Diễn biến chức
năng thị giác
Ổn định
Không ổn định


17
Bảng 1.2. Phân loại bổ sung glôcôm nguyên phát
(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên sâu glôcôm)

Hình thái

Các dạng khác nhau

Vị trí trở lưu thủy
dịch

Có nghẽn đồng tử:
Glôcôm góc đóng
1. Nghi ngờ góc

Glôcôm góc đóng cấp

-

tính
Glôcôm góc đóng bán

-

cấp

đóng nguyên phát
-

Góc đóng nguyên
phát

Glôcôm góc đóng mạn

tính
Không có nghẽn đồng tử:

Trước bè

glôcôm mống mắt phẳng.

3. Glôcôm nguyên

phát góc đóng

Glôcôm góc bò
Có nghẽn màn chắn thể thủy
tinh - thể mi - dịch kính:
glôcôm ác tính
1. Glôcôm nguyên phát góc

Glôcôm góc mở

mở có nhãn áp cao
Glôcôm nhãn áp không cao

Vùng bè
Sau bè (kể cả xẹp ống
Shlemm)

Nhãn áp cao đơn thuần
Glôcôm thể hỗn hợp
1.1.5. Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp [31]

Tổn thương phối hợp

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau một số yếu tố phát động như
xúc động mạnh, sau khi dùng một số thuốc có tác dụng lên hệ thần kinh thực
vật, hoặc ở lâu trong bóng tối.
* Triệu chứng chủ quan
- Nhìn mờ nhanh, đột ngột, như qua màn sương mù.
- Nhìn nguồn đèn thấy có quầng xanh đỏ.


18
- Đau nhức mắt, đau nửa đầu cùng bên.
- Toàn thân: mệt mỏi, buồn nôn, nôn khan hoặc nôn vọt, đau bụng, chậm
nhịp tim, vã mồ hôi…
* Dấu hiệu thực thể
- Mi mắt phù nề do mắt kích thích, sợ ánh sáng, chảy nước mắt nhiều.
- Kết mạc cương tụ rìa hoặc cương tụ toàn bộ gây dấu hiệu mắt đỏ.
- Giác mạc phù nề, mất sắc bóng, có bọng biểu mô, nếp gấp màng
Descemet, tủa sắc tố mặt sau giác mạc, mặt trước thể thủy tinh.
- Tiền phòng nông, nghiệm pháp Van Herrick < ¼ bề dày giác mạc hoặc
áp sát mặt sau giác mạc.
- Đồng tử giãn nửa vời hoặc giãn tối đa, có thể méo, biến dạng, mất phản
xạ ánh sáng, có thể mất viền sắc tố bờ đồng tử, dính bờ đồng tử với mặt trước
thể thuỷ tinh.
- Thể thuỷ tinh phù đục, có thể có rạn bao trước tạo thành đám đục nhỏ
dưới bao trước thể thuỷ tinh.
- Dịch kính có thể phù nề làm khó soi đáy mắt rõ ràng.
- Đáy mắt: đĩa thị giác phù, xuất huyết nhỏ cạnh đĩa thị, có thể thấy động
mạch trung tâm võng mạc đập, teo lõm đĩa các mức độ, mạch máu dạt phía
mũi. Trong nhiều trường hợp không soi rõ đáy mắt do các môi trường trong

suốt bị phù nề nhiều.
- Nhãn áp tăng rất cao.
- Soi góc tiền phòng: góc tiền phòng đóng kín, cần làm nghiệm pháp
Forbes với kính Zeiss hoặc soi động với kính Goldmann nhằm phân biệt đóng
góc cơ năng hay dính góc thực thể để quyết định phương pháp điều trị. Tuy
nhiên trong nhiều trường hợp không soi rõ chi tiết góc do giác mạc phù.
- Thị trường không thể đo được trong cơn glôcôm cấp do các môi trường
trong suốt phù nề nhiều, mắt kích thích, chảy nước mắt.


19

Hình 1.9, 1.10. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn
1.2. SIÊU ÂM SINH HIỂN VI (UBM)
1.2.1. Lịch sử
Máy siêu âm UBM lần đầu tiên được các tác giả Pavlin, Shera và Foster
đưa vào sử dụng trên lâm sàng [24] [22]. Hầu hết các thông số của bán phần
trước nhãn cầu có thể được đánh giá trên UBM bằng phần mềm Calipers và
Angle Model thông qua chế độ siêu âm tổng quan (Sulcus to Sulcus) và chế
độ siêu âm góc (Angle to Angle).
Năm 1999 tác giả Hiroshi Ishikawa đã sử dụng phần mềm Sonomed Pro
ứng dụng vào máy UBM để đánh giá một số chỉ số theo phương pháp bán tự
động [10]. Phần mềm này đã bổ xung thêm cách đo diện tích ngách tiền
phòng ARA. Đồng thời các chỉ số AOD500 và AOD 250 cũng được phần
mềm này tự động tính toán sau khi xác định cựa củng mạc thay vì đo bằng tay
như trong nghiên cứu của tác giả Pavlin.

Hình 1.9. Máy siêu âm UBM

20
1.2.2. Cơ sở vật lý
Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) (hình 1.9) sử dụng đầu thu đặt trong
một máy quét (siêu âm) lâm sàng kiểu B (B-mode scanner). Các đầu thu tần
số cao hơn sẽ cho hình ảnh của các cấu trúc nông hơn nhưng có độ phân giải
cao hơn và ngược lại, đầu thu có tần số thấp hơn sẽ có khả năng đâm xuyên
sâu hơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn. Máy siêu âm sinh hiển
vi UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở các tần số 35 MHz và 50 MHz, cho
hình ảnh với các độ phân giải vật lý theo chiều ngang và theo trục lần lượt là
gần 50 và 25 μm. Độ đâm xuyên vào sâu trong các mô đạt gần 18mm, với 256
đường thẳng đứng trên hình ảnh. Tốc độ quét có thể lên tới 22 hình/giây [24]
Hình ảnh siêu âm UBM thu được sẽ được hiển thị trên một màn hình video và
có thể ghi lại và chuyển vào máy tính để thực hiện việc phân tích sau này.

Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (chế độ siêu âm tổng quan)

Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (chế độ siêu âm góc)


21
1.2.3. Ứng dụng UBM trong chẩn đoán hình thái bệnh glôcôm góc đóng
nguyên phát
1.2.3.1. Đánh giá độ sâu tiền phòng (ACD):
Độ sâu tiền phòng được xác định là đường thẳng đứng tính từ trung tâm
mặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh. Theo tác giả Pavlin, độ sâu tiền
phòng trung bình ở người bình thường trên UBM là 3,128 ± 0,372 mm [22]

Hình 1.12. Độ sâu tiền phòng trên UBM
1.2.3.2. Tình trạng góc tiền phòng
Được đánh giá bởi các chỉ số sau:



Diện tích ngách tiền phòng (ARA):
Là diện tích hình tam giác được giới hạn vởi bề mặt trước của mống mắt,

mặt sau của giác mạc và một đường thẳng vuông góc với mặt sau của giác
mạc tới mặt trước mống mắt cách cựa củng mạc 750 μm. Theo Hiroshi
Ishikawa (1999) [10], chỉ số ARA ở người bình thường là 0.15±0.05mm2.

Hình 1.13. Diện tích ngách tiền phòng (ARA)


22


Khoảng cách mở góc (AOD):
AOD được xác định là khoảng cách từ nội mô giác mạc vị trí cách cựa

củng mạc 500μm (AOD500) và 250μm (AOD250) tới mặt trước của mống
mắt. Tác giả Pavlin và Foster đã đưa ra chỉ số AOD 500 và AOD 250 ở mắt
người bình thường trên UBM lần lượt là 347±181μm và 208±109μm [22].

Hình 1.14. Khoảng cách mở góc, diện tích ngách tiền phòng trên UBM


Góc bè – mống mắt (TIA):

Hình 1.15. Góc bè – mống mắt trên UBM
Góc bè – mống mắt được xác định là một góc được xác định bởi 3 điểm có
đỉnh nằm ở ngách của mống mắt, một điểm nằm trên nội mô giác mạc cách cựa

củng mạc 500 μm và điểm còn lại nằm đối diện trên bề mặt mống mắt.Góc bèmống mắt ở mắt người bình thường khi đo trên UBM là 30±11o [22].


23
1.3.2.3. Đánh giá hình thái của glôcôm góc đóng nguyên phát
Ngoài ra siêu âm UBM còn cung cấp thêm các thông tin giúp đánh giá
được hình thái và nguyên nhân đóng góc trong bệnh glôcôm góc đóng nguyên
phát thông qua các chỉ số sau:


Độ vồng mống mắt:

Hình 1.16. Độ vồng mống mắt trên UBM
Độ vồng mống mắt được xác định bằng khoảng cách từ điểm mống mắt
vồng cao nhất đến đường thẳng nối giữa vị trí thấp nhất của chân mống mắt
và bờ đồng tử.
Độ vồng của mống mắt thể hiện tình trạng nghẽn đồng tử dẫn đến sự tích
lũy thủy dịch ở hậu phòng đẩy mống mắt vồng ra phía trước. Do đó việc xác
định tình trạng vồng của mống mắt có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán
hình thái của glôcôm góc đóng


Khoảng cách mống mắt – tua mi: (ICDP):

Hình 1.17. Các thông số trên UBM


24
Bình thường giữa mống mắt và thể mi tồn tại rãnh thể mi, độ rộng của
rãnh này tương ứng với khoảng cách giữa mống mắt – tua mi (ICDP). Khoảng

cách này được đo bằng cách dựng một đường thẳng tại vị trí chân mống mắt
tới mặt trước của thể mi (Hình 1.17).
Ở người bình thường khoảng cách này là 0,393 ±0,165mm [22] hay 0,41 ±
0,10 mm [4]. Trong bệnh glôcôm góc đóng do nghẽn đồng tử, khoảng cách này
không đổi hoặc tăng nhẹ do mống mắt bị đẩy vồng ra phía trước. Nhưng trong
glôcôm do mống mắt phẳng, do mống mắt bám lệch ra trước, thể mi áp sát mặt
sau mống mắt nên có dấu hiệu mất rãnh thể mi trên UBM, hay ICPD = 0 [23]


Khoảng cách vùng bè – tua mi: (TCPD):
Được xác định bằng cách kẻ một đường thẳng từ điểm trên bề mặt nội

mô giác mạc cách cựa củng mạc 500 μm đến mặt trước của tua mi (hình1.16).
Chỉ số TCPD thể hiện tương quan vị trí giữa thể mi với vùng bè. Khoảng cách
này ở người bình thường là 0,89 ± 0,17 mm [22]. Chỉ số này giảm trong bệnh
glôcôm góc đóng do tiền phòng nông, đặc biệt giảm nhiều trong hình thái
mống mắt phẳng do thể mi xoay ra trước.


Góc giữa thể mi với củng mạc: (SCPA)
Là góc tạo bởi trục của thể mi với đường thẳng tiếp tuyến với củng mạc

tại vị trí thể mi bám vào củng mạc.
SCPA giúp đánh giá vị trí tương đối của thể mi, rất có giá trị phát hiện
thể mi ngả trước trong hội chứng mống mắt phẳng.

Hình 1.18. Góc giữa thể mi – củng mạc.


25



Các đặc điểm hình thái của hội chứng mống mắt phẳng:

Hình 1.19. Hình ảnh UBM của hội chứng mống mắt phằng
1: Hình ảnh thể mi xoay ra trước.
2: Mất rãnh thể mi: do thể mi áp sát phía sau mống mắt làm mất rãnh thể mi ở vị trí
sát chân mống mắt.
3: Chân mống mắt bám dốc: Thể mi đẩy chân mống mắt vồng lên tạo thành một góc
gập trên mống mắt.
4: Hình ảnh mống mắt phẳng ở trung tâm.

1.3.

CHẨN ĐOÁN HÌNH

THÁI

GLÔCÔM

GÓC

ĐÓNG

NGUYÊN PHÁT
Căn cứ vào đặc điểm lâm sàng kết hợp với siêu âm UBM góc tiền phòng
các tác giả Svend Vedel Kessing - John Thygesen năm 2007 [11] và Filho
năm 2008 [5] đều nhất trí chia glôcôm góc đóng nguyên phát giai thành hai
hình thái dựa theo cơ chế bệnh sinh chính của bệnh.
1.3.1. Hình thái nghẽn đồng tử

Lâm sàng:
-

Tiền phòng nông.

-

Soi góc: góc hẹp hoặc đóng (độ 1 hoặc 0).

UBM: