ĐÁNH GIÁ một số yếu tố LIÊN QUAN đến THAI NGOÀI tử CUNG SAU CHUYỂN PHÔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SIN RACHANA

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN THAI NGOÀI TỬ CUNG SAU CHUYỂN PHÔI
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản - Trường đại
học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua.
Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồ Sỹ Hùng
người thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình

học tập và thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên, giúp đỡ và động viên tôi
trong suốt quá trình học tập và làm đề tài, để tôi yên tâm học tập, vượt qua
những khó khăn trong cuộc sống và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

SIN RACHANA


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là SIN RACHANA, học viên Cao học khóa 25, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018
Người viết cam đoan

SIN RACHANA


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Intracytoplasmic sperm injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IVF

: In vitro fertilization
(Thụ tinh trong ống nghiệm)

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

PID

: Pelvic inflammatory disease
( Bệnh viêm vùng chậu)

TNTC

: Thai ngoài tử cung

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Thai ngoài tử cung..................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu – Sinh lý vòi tử cung, cơ chế thai ngoài tử cung..............3
1.1.3. Chẩn đoán thai ngoài tử cung...........................................................5
1.1.4. Điều trị thai ngoài tử cung................................................................9
1.2. Phương pháp hỗ trợ sinh sản.................................................................11
1.3. Các giả thuyết về thai ngoài tử cung trong thụ tinh trong ống nghiệm.14
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung........................16
1.4.1. Tuổi.................................................................................................16
1.4.2. Tổn thương viêm nhiễm..................................................................16
1.4.3. Tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung và vòi tử cung...................17
1.4.4. Tiền sử thai ngoài tử cung...............................................................17
1.4.5. Cấu tạo bất thường của vòi tử cung................................................18
1.4.6. Các khối u ở trong lòng vòi tử cung hoặc bên ngoài vòi tử cung...18
1.4.7. Vòi tử cung bị co thắt hay có những nhu động bất thường.............18
1.4.8. Sự bất thường của phôi...................................................................18
1.5. Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước......................................19
1.5.1. Nghiên cứu nước ngoài...................................................................19
1.5.2. Nghiên cứu trong nước...................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................21


2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................22
2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................22
2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................23
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................23
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.....................................................23
2.8. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................24
2.9. Sai số trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số....................................25
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................26
3.1. Tỷ lệ thai ngoài tử cung và đặc điểm các bệnh nhân thai ngoài tử cung
sau chuyển phôi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương............................26
3.1.1. Tỷ lệ thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.......................................26
3.1.2. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................27
3.1.3. Loại vô sinh.....................................................................................28
3.1.4. Thời gian vô sinh............................................................................29
3.1.5. Nguyên nhân vô sinh.......................................................................30
3.1.6. Một số đặc điểm tiền sử của bệnh nhân..........................................31
3.1.7. Phác đồ kích thích buồng trứng......................................................32
3.1.8. Đặc điểm niêm mạc tử cung...........................................................33
3.1.9. Đặc điểm về số phôi chuyển...........................................................34
3.2. Một số yếu tố liên quan đến thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.........35
3.2.1. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và thai ngoài tử cung sau chuyển phôi. 35
3.2.2. Mối liên quan giữa thời gian vô sinh và thai ngoài tử cung sau

chuyển phôi.....................................................................................36
3.2.3. Mối liên quan giữa loại vô sinh và thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.....37
3.2.4. Mối liên quan giữa nguyên nhân do tắc vòi tử cung và thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi......................................................................38
3.2.5. Mối liên quan giữa tiền sử thai ngoài tử cung và thai ngoài tử cung
sau chuyển phôi...............................................................................39


3.2.6. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và thai ngoài
tử cung sau chuyển phôi..................................................................40
3.2.7. Mối liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi......................................................................44
3.2.8. Mối liên quan giữa số lượng phôi chuyển và thai ngoài tử cung sau
chuyển phôi.....................................................................................45
3.2.9. Mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và thai ngoài tử cung
sau chuyển phôi...............................................................................46
3.2.10. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh ngày 14 sau
chuyển phôi và thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.......................47
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................48
4.1. Tỷ lệ thai ngoài tử cung và đặc điểm các bệnh nhân thai ngoài tử cung
sau chuyển phôi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương............................48
4.1.1. Tỷ lệ thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.......................................48
4.1.2. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................49
4.1.3. Loại vô sinh.....................................................................................50
4.1.4. Thời gian vô sinh............................................................................50
4.1.5. Nguyên nhân vô sinh.......................................................................51
4.1.6. Một số đặc điểm tiền sử của bệnh nhân..........................................52
4.1.7. Phác đồ kích thích buồng trứng......................................................53
4.1.8. Đặc điểm niêm mạc tử cung...........................................................53
4.1.9. Đặc điểm về số phôi chuyển...........................................................54

4.2. Một số yếu tố liên quan đến thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.........55
4.2.1. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.......55
4.2.2. Mối liên quan giữa thời gian vô sinh, loại vô sinh và thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi......................................................................56
4.2.3. Mối liên quan giữa nguyên nhân vô sinh do tắc vòi tử cung và thai
ngoài tử cung sau chuyển phôi........................................................57
4.2.4. Mối liên quan giữa tiền sử thai ngoài tử cung và thai ngoài tử cung
sau chuyển phôi...............................................................................58


4.2.5. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật tắc vòi tử cung và thai ngoài
tử cung sau chuyển phôi..................................................................59
4.2.6. Mối liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và thai ngoài tử cung sau
chuyển phôi.....................................................................................60
4.2.7. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thai ngoài tử cung và thai
ngoài tử cung sau chuyển phôi........................................................60
4.2.8. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật phụ khoa khác và thai ngoài
tử cung sau chuyển phôi..................................................................62
4.2.9. Mối liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi......................................................................62
4.2.10. Mối liên quan giữa số lượng phôi chuyển và thai ngoài tử cung sau
chuyển phôi.....................................................................................64
4.2.11. Mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và thai ngoài tử cung
sau chuyển phôi...............................................................................65
4.2.12. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh ngày 14 sau chuyển phôi và
thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.....................................................66
KẾT LUẬN....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.

Tỷ lệ thai ngoài tử cung sau chuyển phôi....................................26
Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu....................................27
Loại vô sinh.................................................................................28
Thời gian vô sinh.........................................................................29
Nguyên nhân vô sinh...................................................................30
Một số đặc điểm tiền sử của bệnh nhân......................................31

Đặc điểm niêm mạc tử cung........................................................33
Đặc điểm về số phôi chuyển.......................................................34
Mối liên quan giữa nhóm tuổi và thai ngoài tử cung sau chuyển phôi. .35
Mối liên quan giữa thời gian vô sinh và thai ngoài tử cung sau
chuyển phôi.................................................................................36
Mối liên quan giữa loại vô sinh và thai ngoài tử cung sau chuyển phôi...37
Mối liên quan giữa nguyên nhân do tắc vòi tử cung và thai ngoài
tử cung sau chuyển phôi..............................................................38
Mối liên quan giữa tiền sử thai ngoài tử cung và thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi..................................................................39
Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật tắc vòi tử cung và thai
ngoài tử cung sau chuyển phôi....................................................40
Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật mổ lấy thai và thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi..................................................................41
Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thai ngoài tử cung và thai
ngoài tử cung sau chuyển phôi....................................................42
Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật phụ khoa khác và thai
ngoài tử cung sau chuyển phôi....................................................43
Mối liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và thai ngoài
tử cung sau chuyển phôi..............................................................44
Mối liên quan giữa số lượng phôi chuyển và thai ngoài tử cung 45
Mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi..................................................................46
Mối liên quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh ngày 14 sau
chuyển phôi và thai ngoài tử cung sau chuyển phôi...................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phác đồ kích thích buồng trứng..................................................32

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Các vị trí thai ngoài tử cung .........................................................3

Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa, đe
dọa tính mạng của bệnh nhân nếu vỡ chảy máu, thai ngoài tử cung có xu
hướng ngày càng tăng lên cùng với sự gia tăng số chu kỳ thực hiện hỗ trợ sinh
sản. Do đó, thai ngoài tử cung là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công
tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ trên thế giới.
Đối với phụ nữ vô sinh đang được điều trị nói chung, đặc biệt là thai phụ
được thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) – khó có thể diễn đạt hết nỗi khát
khao làm mẹ, sự nâng niu, niềm hy vọng bào thai lớn lên từng ngày kể từ khi
chuyển phôi vào buồng tử cung. Khi thai ngoài tử cung xảy ra ở thai phụ được
thụ tinh trong ống nghiệm, khi đó không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe,
đe dọa tính mạng của người phụ nữ mà còn làm ảnh hưởng tâm lý, hạn chế khả
năng sinh sản, ảnh hưởng hạnh phúc của người phụ nữ.
Tần suất thai ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt nam cũng như trên
thế giới [1]. Theo nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thai
ngoài tử cung giai đoạn 1991-1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 19971999 [2]. Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa, tỷ lệ thai ngoài tử cung giai
đoạn 1992-1994 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là 1,57% [3]. Nghiên cứu
của Phan Việt Tâm năm 2002 [4] và Nguyễn Thị Hòa năm 2004 [5] tại bệnh viện

Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai ngoài tử cung lần lượt là 2,26% và 4,4%.
Nguy cơ thai ngoài tử cung ở nhóm có tiền sử vô sinh cao gấp 2,6-4,7
lần so với nhóm phụ nữ không có tiền sử vô sinh. Vô sinh không phải nguyên
nhân gây thai ngoài tử cung nhưng những tổn thương viêm, tắc hay hẹp vòi tử
cung mà đó là hậu quả của một quá trình viêm nhiễm đường sinh dục kéo dài,
vì vậy vô sinh có liên quan mật thiết với thai ngoài tử cung [6].
Chu kỳ chuyển phôi trong hỗ trợ sinh sản được báo cáo gia tăng tỷ lệ
thai ngoài tử cung so với mang thai tự nhiên. Tần suất của thai ngoài tử cung


2

sau chuyển phôi dao động từ 2,1% đến 8,6% trên tổng số các trường hợp có
thai lâm sàng [7]. Theo nghiên cứu của Samuel F.Marus và Peter R. Brinsden
tại Vương Quốc Anh, tỷ lệ thai ngoài tử cung trên bệnh nhân thụ tinh trong
ống nghiệm từ tháng 3 năm 1983 đến tháng 12 năm 1993 là 4,5% [8]. Theo
Mohamed Malak và cộng sự năm 2011 thì tỷ lệ này là 4,9% [9].
Nghiên cứu của Bùi Thị Nhẽ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ thai
ngoài tử cung trên các bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) từ năm
2009-2013 là 4,1% [10]. Nghiên cứu của Phạm Thu Trang từ năm 2013 đến
năm 2015 tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ thai ngoài tử cung sau thụ
tinh ống nghiệm là 2,61% [11].
Những tác nhân dẫn đến tình trạng vô sinh ở người phụ nữ và việc áp
dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là yếu tố nguy cơ chính gây ra thai ngoài tử
cung. Theo báo cáo của Nguyễn Thị Diễm Thư, Đại học Y Huế thì yếu tố vòi
tử cung được cho là nguyên nhân gây thai ngoài tử cung sau thụ tinh ống
nghiệm [12]. Theo Mohamed Malak và cộng sự cho rằng yếu tố vòi tử cung và
tiền sử phẫu thuật lạc nội mạc tử cung là yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung
sau thụ tinh ống nghiệm [9]. Theo Lin -Yun Cheng và cộng sự thì kỹ thuật
chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thai ngoài tử cung [14].

Tại Việt Nam, cho đến nay chỉ có một số nghiên cứu về thai ngoài tử
cung sau chuyển phôi nhưng các nghiên cứu này chỉ dừng lại ở mô tả đặc
điểm chứ chưa đi sâu tìm hiểu các yếu tố liên quan. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá một số yếu tố liên quan đến thai ngoài
tử cung sau chuyển phôi” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ thai ngoài tử cung và đặc điểm các bệnh nhân thai
ngoài tử cung sau chuyển phôi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến thai ngoài tử cung sau chuyển phôi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thai ngoài tử cung
1.1.1. Định nghĩa
Thai ngoài tử cung là sự làm tổ của phôi bên ngoài buồng tử cung.
Khoảng 98,3% các trường hợp thai ngoài tử cung xảy ra tại vòi tử cung, các
vị trí không phải vòi tử cung thường hiếm gặp, trong đó thai trong ổ bụng là
1,4%, thai ở buồng trứng là 0,15% và thai ở ống cổ tử cung là 0,15% [2].

Hình 1.1: Các vị trí thai ngoài tử cung [15]
1.1.2. Giải phẫu – Sinh lý vòi tử cung, cơ chế thai ngoài tử cung
1.1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung [16]
Vòi tử cung gồm hai ống ở hai bên sừng tử cung dẫn noãn đã thụ tinh tới
buồng tử cung. Vòi tử cung nằm trong bờ trên của dây chằng rộng, một đầu mở
vào buồng tử cung, đầu kia mở vào ổ phúc mạc và nằm phía trên buồng trứng.


4

Hình thể ngoài: Vòi tử cung dài 10-12cm, chia làm 4 đoạn:
- Phễu (loa) vòi tử cung: mở thông vào ổ bụng, là phần xa nhất của vòi
tử cung.
- Bóng vòi tử cung: là phần dài nhất và phình to nhất của vòi tử cung. Ba
lý do thai ngoài tử cung ở đoạn bóng là cao nhất là: (1) từ đoạn bóng đến đoạn
eo vòi tử cung hẹp dần, (2) đoạn bóng là nơi thụ tinh; (3) tổn thương viêm
đoạn tua vòi tử cung thường gây hẹp vòi tử cung và vô sinh [17].
- Đoạn eo vòi tử cung: là đoạn hẹp nhất của vòi tử cung.
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, mở thông vào buồng tử cung bởi
một lỗ gọi là lỗ tử cung của vòi tử cung.
1.1.2.2. Chức năng của vòi tử cung
Vòi tử cung giúp vận chuyển noãn và tinh trùng, noãn sau khi đã thụ tinh
về buồng tử cung nhờ 3 yếu tố:
- Sự co bóp của lớp cơ vòi tử cung với vai trò chính của lớp cơ dọc.
- Sự di chuyển của nhung mao của các tế bào có lông.
- Sự di chuyển của dòng dịch trong vòi tử cung của hệ thống tế bào
chế dịch.
1.1.2.3. Sự di chuyển của tinh trùng, noãn và phôi trong lòng vòi tử cung
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến vòi tử cung nhờ 2 cơ
chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ tử cung và vòi tử cung dưới
tác dụng của Prostaglandin [18].
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vài
ngàn tinh trùng di chuyển đến được vòi tử cung.
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, thường chỉ có một
tinh trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể
nhiều tinh trùng chui vào noãn gọi là đa thụ tinh.


5

- Sau khi thụ tinh, phôi thường dừng lại ở đoạn eo vòi tử cung 72 giờ là
do [19]:
Eo vòi tử cung đóng lại bởi kích thích thụ cảm α và giải phóng
prostaglandin PGF 2α.
Dịch trong vòi tử cung chuyển ngược về phía loa vòi.
Số lượng tế bào lông chuyển ở gần eo giảm đi do chế tiết progesterone
tăng lên.
- Cuối ngày thứ 3 sau phóng noãn, noãn vượt qua eo nhờ [19]
Giãn cơ thắt ở đoạn eo vòi tử cung dưới tác dụng kích thích β và tăng
giải phóng PGE.
Tăng hoạt động của các lông chuyển.
- Quá trình di chuyển qua eo vòi tử cung diễn ra trong 8 giờ, noãn được
thụ tinh vào đến buồng tử cung ở giai đoạn 16 tế bào mầm, ở thời điểm sau
phóng noãn 80 giờ. Ở người tế bào nuôi làm tổ vào ngày thứ 6 sau phóng
noãn, bất kể lúc đó noãn đang ở đâu, có thể ở vòi tử cung, buồng trứng, phúc
mạc. Do vậy thai ngoài tử cung là kết quả di chuyển chậm của noãn.
1.1.3. Chẩn đoán thai ngoài tử cung
1.1.3.1. Dựa vào lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của thai ngoài tử cung rất đa dạng và phụ
thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ của khối thai ngoài tử cung [17].
Toàn thân phụ thuộc mức độ chảy máu.
Bên cạnh các triệu chứng liên quan đến thai nghén sớm, các triệu chứng
của thai ngoài tử cung gồm đau bụng và ra máu bất thường. Đau bụng thường
ở một bên và ra máu rất đa dạng, tuy nhiên khoảng 20% phụ nữ ra máu trong
3 tháng đầu sẽ kết thúc bằng thai nghén bình thường.
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là: chậm kinh, đau bụng, ra máu. Sự
có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65-70% các trường hợp thai ngoài tử

6

cung. Triệu chứng đau thường gặp nhất chiếm 90%. Triệu chứng ra máu âm
đạo chiếm 50-80% các trường hợp. Kích thước tử cung bình thường khi
khám bằng 2 tay chiếm 71% và tử cung to bằng tử cung có thai 6-8 tuần
chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các trường hợp có kích thước tử
cung to bằng tử cung có thai 9-12 tuần. Sờ thấy khối phần phụ và di động tử
cung đau chiếm 50% các trường hợp. Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám
lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ thai ngoài tử cung.
Khoảng 10% các trường hợp thai ngoài tử cung khi khám lâm sàng không
phát hiện thấy gì đặc biệt [17].
1.1.3.2. Dựa vào xét nghiệm và thăm dò chức năng
Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
Dấu hiệu trực tiếp
- Hình ảnh khối thai điển hình nằm ngoài buồng tử cung: túi thai có hình
tròn, bờ viền dày tăng âm do lớp tế bào nuôi phát triển tạo thành, bên trong có
chứa các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi có thể có hoạt động
tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6% [1].
- Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối âm vang khác biệt
với buồng trứng. Hình ảnh thường đa dạng, nhiều hình thái thường gặp 3 loại
sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang với các tỷ
lệ lần lượt là: 15,4%; 22,1%; và 54,2% [17].
Dấu hiệu gián tiếp:
- Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20% các trường
hợp, các vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này
phản ánh tình trạng khối thai căng nứt gây rỉ máu, hoặc rỉ máu qua loa vòi tử
cung, hoặc sẩy qua loa vòi tử cung và hiếm gặp hơn là vỡ khối thai [1].
- Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc
tử cung đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8mm và giảm âm, một số

7

trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ thai ngoài tử cung. Đôi khi
có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung. Một số
trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm
và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của cục máu đọng trong buồng tử cung.
Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc buồng
trứng có giá trị tiên đoán thai ngoài tử cung từ 85-95% [1].
TTTON thường chuyển từ 2 đến 5 phôi vào buồng tử cung nên có thể
gặp trường hợp thai trong tử cung và thai ngoài tử cung thậm chí thai ở cả hai
vòi tử cung.
Trường hợp thai ở ống cổ tử cung: thấy hình ảnh túi thai nằm ở vị trí ống
cổ tử cung.
Trường hợp thai ở vết mổ: thấy hình ảnh túi thai nằm ở vị trí vết mổ. Phổ
Doppler tăng sinh mạch, tùy mức độ xâm lấn mà có dấu hiệu mạch xuyên
thành, tổn thương liên quan tới bó mạch tử cung 2 bên.
Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG
Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG
mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua
siêu âm [1],[22].
 Trường hợp vừa có thai trong buồng tử cung vừa thai ngoài tử cung
Trong trường hợp TTTON thường chuyển 2 đến 5 phôi vào buồng tử cung
trong 1 lần chuyển phôi nên có thể gặp trường hợp đa thai, thai trong tử cung kết
hợp với thai ngoài tử cung vì vậy khó xác định ngưỡng phân biệt βhCG.
 Trường hợp chỉ có thai ngoài tử cung
- Cho dù thai ở trong tử cung hay ở ngoài tử cung thì gai rau đều tiết ra
βhCG. Trong trường hợp thai lưu và thai ngoài tử cung, lượng βhCG bao giờ
cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Những bệnh nhân có nồng

8

độ βhCG <1000mIU/ml, có nguy cơ thai ngoài tử cung cao gấp 4 lần khi so
với những bệnh nhân có nồng độ βhCG >1000mIU/ml [22],[23].
- Chẩn đoán thai ngoài tử cung khi không thấy túi thai trong tử cung và
nồng độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Siêu âm đường âm đạo có
thể phát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi
nồng độ βhCG ≥1000-1500 mIU/ml. Khi βhCG ≥1000-1500 mIU/ml, không
nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung có giá trị tiên đoán thai ngoài tử cung
với độ nhạy 90-95% [22],[23].
- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG ±
ngưỡng phân biệt của βhCG: trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG
tăng gấp đôi sau 2-3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4-8 tuần và
tăng ít nhất là 66%.
Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung) thì
nồng độ βhCG không tuân theo quy luật trên. Tuy nhiên có những trường
hợp ngoại lệ như:
- Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ. Do đó không phân biệt được thai nghén bình thường
hay thai nghén bất thường [24],[25].
- Khoảng 17% thai ngoài tử cung có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau
48 giờ như thai trong tử cung [24],[25].
Do đó cần phải định lượng βhCG cách 48 giờ để loại trừ các trường hợp
ngoại lệ như trên. Như vậy nồng độ βhCG tăng hoặc giảm bất thường gợi ý
đến một thai bất thường, thậm chí trước khi βhCG đạt tới ngưỡng phân biệt.
Kết hợp với các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng βhCG và ngưỡng
phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán thai ngoài tử cung với độ nhạy 95-99%
và độ đặc hiệu 98% [22],[23].
Trong chuyển phôi, dựa vào nồng độ βhCG cũng như tốc độ tăng của

βhCG rất khó thăm dò vì thường chuyển nhiều phôi.


9

Thông thường sau chuyển phôi 22 ngày là đã có thể quan sát được túi
thai trong buồng tử cung qua siêu âm đường âm đạo.
Nội soi ổ bụng
Quan sát trực tiếp khối thai bằng soi ổ bụng là tiêu chuẩn trong chẩn
đoán thai ngoài tử cung. Soi ổ bụng vừa để chẩn đoán vừa để điều trị thai
ngoài tử cung. Ngoài ra soi ổ bụng còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung.
Tất cả những thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh
sau này [22],[23].
Định lượng progesterone
Trong 8-10 tuần đầu của thai nghén, hàm lượng progesterone thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để tầm soát thai ngoài tử cung, theo Buster E.John thì khi nồng độ
Progesterone máu < 5 ng/ml có hơn 80% là thai ngoài tử cung, khi nồng độ
này nằm trong khoang 15-25 ng/ml cần phải theo dõi và làm các xét nghiệm
khác [26].
Hút buồng tử cung
Chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp,
khi progesterone máu < 5 ng/ml, βhCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ.
Chọc dò túi cùng Douglas
Chỉ trong những trường hợp nghi ngờ mới chọc dò Douglas: thấy có máu
đen loãng, không đông. Chọc dò chỉ giúp ta khẳng định khi có máu. Nếu chọc
dò không có máu cũng không loại trừ thai ngoài tử cung.
1.1.4. Điều trị thai ngoài tử cung [6]
Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung bao gồm theo dõi, điều trị
nội khoa và điều trị ngoại khoa.

1.1.4.1. Phương pháp theo dõi


10

- Chỉ định: khối thai chưa vỡ, nồng độ βhCG <1500mIU/ml, nồng độ
βhCG giảm sau 48h, bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi
trong thời gian dài.
- Phác đồ theo dõi: bệnh nhân được theo dõi sát tại bệnh viện, định lượng
βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48h.
- Đánh giá kết quả: tiên lượng tốt nếu βhCG liên tục giảm, khỏi bệnh khi
βhCG < 25 IU/l.
- Các yếu tố tiên lượng: βhCG thấp, khối thai < 3cm, không có tim thai
trên siêu âm, máu trong ổ bụng < 50ml, có bằng chứng thoái triển khối thai
trên siêu âm.
1.1.4.2. Điều trị nội khoa
Ưu điểm của phương pháp này là hạn chế cuộc phẫu thuật và bảo tồn
được vòi tử cung. Thai ngoài tử cung được điều trị nội khoa với điều kiện:
khối thai chưa vỡ, lượng dịch trong ổ bụng dưới 100ml, đường kính túi thai
dưới 4cm, chưa thấy tim thai trên siêu âm, nồng độ βhCG không vượt quá
6000mIU/ml và bệnh nhân không chống chỉ định với Methotrexate.
1.1.4.3. Điều trị ngoại khoa
Cắt bỏ vòi tử cung là phương pháp truyền thống trong điều trị thai ngoài
tử cung đã vỡ và chưa vỡ, nhất là các trường hợp gây vỡ chảy máu, toàn trạng
có dấu hiệu choáng mất máu. Phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung ở những bệnh
nhân còn mong muốn có thai, khối thai chưa vỡ.
- Phẫu thuật mở bụng: được chỉ định khi khối thai đã vỡ, huyết áp dao
động, có chống chỉ định mổ nội soi, mổ cũ nhiều lần dính. Nhược điểm là hậu
phẫu kéo dài, tỷ lệ bảo tồn thấp, dễ dính sau mổ.
- Phẫu thuật nội soi: phương pháp này được Manches và Bruhat thực

hiện lần đầu tiên vào năm 1975, nay đã trở thành phương pháp chủ yếu trong
điều trị thai ngoài tử cung. Phẫu thuật nội soi vừa có vai trò trong điều trị thai


11

ngoài tử cung, còn có vai trò trong chẩn đoán trong trường hợp khó, không rõ
ràng. Nội soi có thể tiến hành phẫu thuật triệt để là cắt vòi tử cung hoặc bảo
tồn vòi tử cung.
1.2. Phương pháp hỗ trợ sinh sản
Kích thích phóng noãn bằng Gonadotropin gây phóng nhiều noãn làm
tăng quá cao nồng độ estrogen gây rối loạn nhu động vòi tử cung [29], thụ
tinh trong ống nghiệm. Theo số liệu của trung tâm hỗ trợ sinh sản Canada
(2008) tỷ lệ thai ngoài tử cung trên các bệnh nhân được hỗ trợ sinh sản là 2%.
Đối tượng HTSS là các cặp vợ chồng có tiền sử vô sinh. Những tổn thương
vòi tử cung như hẹp, tắc vòi tử cung, dính vòi tử cung, dính tiểu khung, lạc
nội mạc tử cung ở các bệnh nhân vô sinh phải sử dụng các phương pháp
HTSS là nguyên nhân gây thai ngoài tử cung.
 Thụ tinh trong ống nghiệm [37]
Mục đích: IVF là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng
trứng cho thụ tinh với tinh trùng người chồng đã được lọc rửa trong phòng thí
nghiệm, hiện nay chủ yếu áp dụng kỹ thuật ICSI. Sau khi trứng đã phát triển
thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển
thành thai nhi. Tỷ lệ có thai thay đổi tùy theo mỗi trung tâm.
Quá trình thụ tinh trong ống nghiệm, có thể chuyển phôi tươi hoặc phôi đông lạnh.

 Chỉ định
Theo James và cộng sự (1997) các chỉ đinh IVF gồm:
- Vô sinh do vòi tử cung: là chỉ định phổ biến nhất, tại BVPSTW, IVF
do tắc vòi tử cung chiếm 81,9%.

- Vô sinh do chồng.
- Lạc nội mạc tử cung.


12

- Rối loạn chức năng buồng trứng: lý do phổ biến là do buồng trứng đa
nang. Trong số các nguyên nhân chỉ định IVF tại BVPSTW năm 2003 có
4,6% là buồng trứng đa nang.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân: IVF được cân nhắc chỉ định cho các
trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định này chiếm khoảng 5,8%
các trường hợp IVF tại BVPSTW năm 2003.
- Vô sinh do miễn dịch: do các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng
đến mọi bước trong quá trình sinh sản do phá hủy các giao tử bởi kháng thể
kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển của phôi.

 Chống chỉ định trong TTTON
- Chồng hoặc vợ (người cho noãn, mang thai hộ) HIV(+)
- Vợ (người cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh nguy hiểm đến tính
mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai.
- Vợ hoặc chồng mắc bệnh lý di truyền có thể truyền cho con.

 Phác đồ kích thích buồng trứng [38]
- Định nghĩa: kích thích buồng trứng trong TTTON là sử dụng các thuốc
để kích thích nhiều nang noãn phát triển với mục đích thu được nhiều noãn,
làm tăng tỷ lệ có thai trong chu kỳ điều trị.
- Chỉ định: các trường hợp làm thụ tinh trong ống nghiệm.
- Chống chỉ định: không có chống chỉ định.
- Tai biến và tác dung phụ: quá kích buồng trứng, kích ứng tại vị trí tiêm
dưới da bụng.

Phác đồ dài (long protocol)
Được dùng theo hai giai đoạn: đầu tiên ức chế tuyến yên bằng chất đồng
vận trong thời gian trung bình 12-14 ngày. Khi tuyến yên bị ức chế hoàn toàn
thì sẽ dùng FSH ngoại sinh trung bình 10 ngày. Khi nang noãn đủ kích thước
sẽ dùng thuốc trưởng thành noãn và chọc hút noãn sau 36 giờ.


13

Phác đồ ngắn (Flare up protocol): dùng chất đồng vận và FSH ngoại sinh từ
ngày đầu chu kỳ kinh trung bình 10 ngày. Khi nang noãn đạt kích thước sẽ
dùng thuốc trưởng thành noãn và chọc hút noãn sau 36 giờ.
Phác đồ ngắn antagonist: dùng FSH ngoại sinh từ ngày đầu chu kỳ kinh. Khi
nang noãn phát triển đến mức có thể bài tiết đỉnh LH thì sẽ dùng chất đối vận
để ức chế đỉnh LH. Khi nang noãn đủ kích thước sẽ dùng thuốc trưởng thành
noãn và chọc hút noãn sau 36 giờ.

 Các bước tiến hành TTTON [37]
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng để nang noãn phát triển và trưởng thành.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
kết hợp định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác
dụng không mong muốn. Khi siêu âm kích thước nang noãn ≥ 18mm, tiêm
hCG 5000-10000 đơn vị.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 35-36 giờ.
- Thu lượm và đánh gía chất lượng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày chọc hút noãn.
- Hiện nay 100% làm IVF/ICSI.
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong ống nghiệm. Ngày 1:
sự thụ tinh kết thúc 2 tiền noãn hòa nhập với nhau khoảng 16 giờ sau. Sự
phân cắt đầu tiên xảy ra sau khoảng 35-36 giờ. Sau ngày 2, phôi phát triển

đến giai đoạn 2-4 tế bào. Sau ngày 3, phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào.
Ngày 5, phôi phát triển đến giai đoạn gồm 2 thành phần tế bào khác nhau và
một khoang chứa dịch, sự giãn nở của phôi và hiện tượng phôi thoát màng
cũng diễn ra trong giai đoạn này. Lớp màng trong suốt giúp phôi nang không
bám dính vào thành vòi tử cung có thể gây thai ngoài tử cung, khi vào tới
buồng tử cung phôi thoát màng để bám dính vào thành tử cung.


14

- Đánh giá chất lượng phôi. Đánh giá chất lượng phôi ngày 3 phụ thuộc
vào số tế bào, mảnh vỡ bào tương và sự đồng đều. Chất lượng phôi ngày 5
được đánh giá dựa vào độ giãn nở, nụ phôi và lá nuôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau thụ tinh 2-3 ngày, thường
chuyển 3 phôi một lần ở bệnh nhân dưới 35 tuổi và có thể chuyển tối đa 4
phôi ở bênh nhân cao tuổi hơn. Số phôi còn lại sẽ được trữ lạnh. Những
trường hợp bệnh nhân có quá kích buồng trứng nặng không chuyển được phôi
ở chu kỳ này, các phôi sẽ được trữ lạnh để chuyển vào chu kỳ tiếp sau.
Kết quả chuyển phôi phụ thuộc vào niêm mạc tử cung, chất lượng phôi
chuyển, số lượng phôi chuyển và kỹ thuật chuyển phôi.
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sớm sau chuyển phôi 2 tuần.
1.3. Các giả thuyết về thai ngoài tử cung trong thụ tinh trong ống nghiệm
Khi chuyển phôi có thể làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung do
- Bơm với một áp lực mạnh sẽ đưa phôi vào vòi tử cung: phôi được hút
vào trong catheter nhỏ nên khi bơm với một áp lực mạnh thì phôi có thể vào
sát lỗ vòi tử cung và di chuyển vào vòi tử cung gây thai ngoài tử cung.
- Đặt phôi sát lỗ vòi tử cung-tử cung, phôi sẽ bị hút vào vòi tử cung.
- Catheter chạm vào đáy tử cung kích thích tử cung co bóp, những đợt co
bóp ngược sẽ đẩy dòng phôi vào vòi tử cung gây thai ngoài tử cung.
- Do phôi di chuyển qua lỗ vòi tử cung đi vào làm tổ tại vòi tử cung.

- Do chuyển phôi sớm ngày 3 phôi chưa làm tổ ngay mà di chuyển vào
vòi tử cung.
Sự thay đổi nội tiết trong chu kỳ có kích thích buồng trứng có thể là một
yếu tố nguy cơ tiềm tàng dẫn đến thai ngoài tử cung. Cơ chế gây bệnh có thể
liên quan đến sự giảm khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung, do tình trạng
nội mạc và lưu lượng máu dưới nội mạc vào ngày sử dụng hCG ở những bệnh
nhân thụ tinh ống nghiệm sảy thai và thai ngoài tử cung thấp hơn rõ so với


15

những bệnh nhân thai làm tổ trong buồng tử cung. Kích thích buồng trứng ở
bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ cao thai ngoài tử cung
ở chu kỳ chuyển phôi tươi so với chuyển phôi trữ. Ở những trường hợp thai
ngoài tử cung ở bệnh nhân không có hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh
nhân có nồng độ E2 lớn hơn 4085pg/ml có nguy cơ cao gấp 2 lần xuất hiện
thai ngoài tử cung.
Sự tăng nồng độ progesterone ở chu kỳ kích thích buồng trứng có thể là
một yếu tố thuận lợi cho việc làm tổ ở nội mạc tử cung do sự giảm co bóp tử
cung khi so sánh với chu kỳ chuyển phôi trữ [27].
Những kết quả nghiên cứu về ảnh hưởng của hỗ trợ hoàng thể trong chu
kỳ chuyển phôi tươi hoặc chuẩn bị nội mạc tử cung trong chu kỳ chuyển
phôi trữ với khả năng mắc thai ngoài tử cung cho kết quả khác nhau. Theo
số liệu tổng hợp từ các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa
trung tâm, tỷ lệ thai ngoài tử cung không có sự khác biệt khi so sánh việc hỗ
trợ progesterone trong pha hoàng thể ở chu kỳ chuyển phôi tươi và chuyển
phôi trữ.
Chuyển nhiều phôi được xác định làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung
đặc biệt chuyển từ 3 phôi trở lên.
Kỹ thuật chuyển phôi có thể cảm ứng gây co tử cung bất thường dẫn đến

sự di chuyển ngược phôi từ buồng tử cung lên vòi tử cung và làm tổ ngoài tử
cung. Một số nghiên cứu đã ghi nhận nhu động tử cung rõ ràng có những ảnh
hưởng bất lợi lên kết quả có thai lâm sàng và gây thai ngoài tử cung.
Kỹ thuật chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thai ngoài tử cung do
lực đẩy phôi vào lỗ vòi tử cung bởi áp lực thủy tĩnh hoặc do chuyển phôi với
thể tích môi trường chuyển lớn. Vị trí catheter chuyển phôi và khoảng cách từ
đáy tử cung đến đầu catheter hoặc đến bóng khí catheter được đánh giá là một
yếu tố nguy cơ tiềm tàng làm giảm tỷ lệ mang thai hoặc gây thai ngoài tử