ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ điều TRỊ UNG THƯ ĐỒNG THÌ BIỂU mô vảy đầu cổ THỰC QUẢN tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NG

ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐIềU TRị UNG
THƯ ĐồNG THì BIểU MÔ VảY ĐầU Cổ - THựC
QUảN TạI BệNH VIệN K

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NG

ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐIềU TRị UNG
THƯ ĐồNG THì BIểU MÔ VảY ĐầU Cổ - THựC
QUảN TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: CK62722301

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Ngụ Thanh Tựng

H NI - 2019


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................4
1.1. Sơ lược giải phẫu đầu cổ - thực quản......................................................4
1.1.1. Sơ lược giải phẫu đầu cổ...................................................................4
1.1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản..............................................................8
1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của ung thư đồng thì.............................10
1.2.1. Dịch tễ học......................................................................................10
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................12
1.3. Chẩn đoán ung thư đồng thì..................................................................14
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng........................................................................14
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng..................................................................17
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh...............................................................23
1.4. Điều trị ung thư đồng thì.......................................................................30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................33
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.............................................................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................34
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................34

2.3.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu..............................................34
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................35
2.3.5. Phân tích và xử lý số liệu................................................................38
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................39


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................41
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................41
3.1.1. Tuổi.................................................................................................41
3.1.2. Giới tính..........................................................................................41
3.1.3. Thói quen sinh hoạt.........................................................................42
3.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................42
3.3. Đánh giá kết quả điều trị và độc tính....................................................45
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................50
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi/100.000 dân của UTĐC ở một số quốc
gia châu Á...................................................................................10

Bảng 1.2.

Tỷ lệ mắc chuẩn các UTĐC qua ghi nhận UT tại Việt Nam......11

Bảng 3.1.

Phân bố tuổi................................................................................41

Bảng 3.3.

Lý do đến khám bệnh.................................................................42

Bảng 3.3:

Triệu chứng thực thể qua thăm khám.........................................43

Bảng 3.4:

Hình ảnh vị trí u qua nội soi.......................................................43

Bảng 3.5:

Đánh giá giai đoạn của khối u vùng đầu cổ................................43

Bảng 3.6:

Đánh giá giai đoạn của khối u vùng thực quản..........................44

Bảng 3.7:

Nồng độ SCC trước điều trị........................................................44

Bảng 3.8:

Kỹ thuật Xạ trị............................................................................44

Bảng 3.9:

Phác đồ hóa chất.........................................................................44

Bảng 3.10. Tỷ lệ đáp ứng cơ năng sau điều trị.............................................45
Bảng 3.11. Thay đổi thể tích khối u trước và sau điều trị trên chẩn đoán hình ảnh. 45
Bảng 3.12. Nồng độ SCC trước và sau điều trị.............................................46
Bảng 3.13. Thay đổi nồng độ SCC trước và sau điều trị ở bệnh nhân có SCC
> 5,0ng/ml trước điều trị.............................................................46
Bảng 3.14. Theo dõi sau 36 tháng điều trị....................................................47
Bảng 3.15. Độc tính trên gan, thận...............................................................47
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa......................48
Bảng 3.17. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa....................................48
Bảng 3.18. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ hô hấp......................................49
Bảng 3.19. Tác dụng phụ của xạ trị trên da và niêm mạc.............................49


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Sơ đồ phân bố hạch vùng cổ..........................................................6

Hình 1.2.

Giải phẫu, liên quan và các nhóm hạch của thực quản..................8

Hình 1.3.

Phân đoạn thực quản......................................................................9

Hình 1.4.

Cấu trúc các lớp mô học của thực quản.........................................9

Hình 1.5.

Nội soi thực quản.........................................................................18

Hình 1.6.

SANS, UTTQ xâm lấn thành và xâm lấn qua thành thực quản.. .19

Hình 1.7.

CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái. .20


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính..........................................41
Biểu đồ 3.2. Thay đổi giai đoạn sau điều trị....................................................45
Biểu đồ 3.3. Mức độ thoái triển u trên mô bệnh học sau phẫu thuật...............46
Biểu đồ 3.4. Thay đổi độ độc tính Hemoglobin trước và sau điều trị.............47
Biểu đồ 3.5. Thay đổi độ độc tính tiểu cầu trước và sau điều trị.....................47
Biểu đồ 3.6. Thay đổi độ độc tính bạch cầu trước và sau điều trị...................47
Biểu đồ 3.7. Thay đổi độ độc tính bạch cầu trung tính trước và sau điều trị. .47

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đồng thì là khái niệm dùng để chỉ hai hoặc nhiều hơn tổn
thương ung thư trên cùng một người bệnh được chẩn đoán trong cùng một
thời điểm hoặc dưới 6 tháng kể từ khi phát hiện khối u đầu tiên. Cho đến nay,
chưa có sự thống nhất về định nghĩa ung thư đồng thì. Tuy nhiên, thuật ngữ
“Synchronous cancer” được nhiều trung tâm trên thế giới sử dụng và nhận
được nhiều sự đồng thuận về các tiêu chuẩn chẩn đoán. Yếu tố đầu tiên được
nhắc đến là số lượng khối u, phải có ít nhất hai khối u được phát hiện ở hai vị
trí khác nhau trên cùng một người bệnh. Yếu tố thứ hai là mô bệnh học, khối
u có thể có cùng mô bệnh học hoặc có bản chất giải phẫu bệnh khác hẳn khối
u ban đầu. Yếu tố thứ ba là thời điểm chẩn đoán, có thể phát hiện cùng lúc
hoặc dưới 6 tháng kể từ khi phát hiện khối u đầu tiên.
Do chưa có sự thống nhất trong định nghĩa và khái niệm nên ghi nhận
về dịch tễ học của ung thư đồng thì cũng rất khác nhau. Trước đây chúng ta có
khái niệm ung thư di căn theo con đường tự nhiên. Tuy nhiên đến hiện nay,
các nghiên cứu về ung thư học đại cương đã xác định ung thư có thể gặp
nhiều vị trí do cùng chịu tác động của các yếu tố nguy cơ. Ung thư đồng thì
có thể gặp mở mọi vị trí trong cơ thể. Thông thường các ung thư biểu mô vảy
vùng đầu cổ như ung thư họng miệng, ung thư hạ họng thanh quản có tỷ lệ
gặp ung thư đồng thì thay đổi từ 1% đến 14% tùy theo nghiên cứu. Trong đó
tỷ lệ gặp ung thư đồng thì ở thực quản là cao nhất đối với nhóm ung thư đầu
cổ (trên 60%). Xu hướng gặp ung thư đồng thì ngày càng tăng trong những
năm gần đây. Nghiên cứu của Krishnatreva M cho thấy, tỷ lệ ung thư đồng thì
là 1.33%, trong đó có 0,81% bệnh nhân ung thư đầu cổ có xu hướng phát triển
ung thư đồng thì, vị trí thường gặp là họng miệng. Cũng trong nghiên cứu
này, tỷ lệ gặp ung thư đồng thì ở thực quản là 60,7%, trong đó chủ yếu bệnh
nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III, IV.

2

Các yếu tố nguy cơ được biết đến đối với các bệnh nhân ung thư đồng
thì là vị trí khối u, tuổi tác, tình trạng lạm dụng rượu, hút thuốc lá, nhiễm
virus HPV… Nghiên cứu của Wang WL và cộng sự năm 2011 trên 315 bệnh
nhân ung thư đồng thì cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng lạm
dụng, nghiện rượu ở nhóm bệnh nhân này. Môt nghiên cứu đồ sộ của Lee DH
năm 2013 trên 937 bệnh nhân ung thư đồng thì để tìm hiểu về các yếu tố nguy
cơ cho thấy vị trí ung thư hạ họng thanh quản và tình trạng nghiên rượu nặng
là hai yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất.
Do tỷ lệ cao gặp ung thư đồng thì đối với ung thư biểu mô vảy đầu cổ
nên các tác giả nghiên cứu đã khuyến cáo sử dụng bộ ba nội soi trong chẩn
đoán ung thư vùng đầu cổ gồm có nội soi tai mũi họng, nội soi thực quản dạ
dày và nội soi khí phế quản để tránh bỏ sót tổn thương. Tác giả Licciardello
JT khẳng định trong nghiên cứu của mình năm 1989 rằng bộ ba nội soi
thường quy giúp tang khả năng chẩn đoán từ 9-14%. Tỷ lệ này có thể còn
tăng do các tiến bộ trong kỹ thuật nội soi hiện nay đã được áp dụng rộng rãi.
Chiến lược điều trị ung thư đồng thì có nhiều thay đổi rõ rệt. Phẫu thuật
được đặt ra nếu tổn thương ung thư ở cả hai vị trí còn ở giai đoạn sớm. Tuy
nhiên, để tiến hành phẫu thuật cả hai vị trí cần phải có phẫu thuật viên trình
độ cao, ở cơ sở y tế lớn với trang thiết bị hiện đại vì đây là một cuộc phẫu
thuật phức tạp. Thực tế cho thấy nhiều bệnh nhân đã không thể cải thiện chất
lượng cuộc sống sau những ca mổ như vậy. Hóa chất điều trị hoặc hóa chất
dẫn đầu, sau đó tiến hành điều trị bằng phẫu thuật hoặc tia xạ đã được áp
dụng ở nhiều trung tâm trên thế giới ngay từ những năm 90 của thế kỷ trước.
Tuy hiệu quả có cải thiện về thời gian sống thêm nhưng bệnh nhân vẫn phải
chịu những tác dụng không mong muốn của thuốc và sự cải thiện chất lượng
sống không tăng đáng kể. Hiện nay, nhiều loại thuốc mới ra đời, điều trị hóa

chất cũng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát ung thư đồng thì.


3

Xu hướng điều trị hiện nay trên thế giới là điều trị hóa xạ trị đồng thời
cả hai vị trí ung thư biểu mô vảy đầu cổ và thực quản. Việc lựa chọn bệnh
nhân, phác đồ điều trị, trang thiết bị xạ trị, trình độ bác sĩ… là các yếu tố được
các trung tâm cân nhắc trong việc quyết định điều trị cho bệnh nhân.
Ở bệnh viện K Trung ương, điều trị bệnh nhân ung thư đồng thì vẫn
chưa có quan điểm nhất quán. Có nhóm bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ
trợ trước, sau đó được điều trị hóa xạ đồng thời hoặc xạ trị đơn thuần, có
nhóm bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị đồng thời ngay từ đầu. Cho đến nay
vẫn chưa có nghiên cứu hay tổng hợp nào về kết quả điều trị nhóm bệnh nhân
này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mong muốn tìm ra
lựa chọn đúng đắn và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị với nhóm bệnh
nhân ung thư đồng thì Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả
hóa xạ trị điều trị ung thư đồng thì biểu mô vảy đầu cổ - thực quản tại
Bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư
đồng thì biểu mô vảy đầu cổ - thực quản tại Bệnh viện K
2. Đánh giá kết quả điều trị và độc tính của phác đồ ở nhóm
bệnh nhân trên.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu đầu cổ - thực quản

1.1.1. Sơ lược giải phẫu đầu cổ
Hầu (pharynx) là ngã tư gặp nhau của đường tiêu hóa và đường hô hấp,
không khí từ mũi qua hầu để vào thanh quản, thức ăn từ miệng qua hầu để
vào thực quản.
Khẩu hầu hay miệng hầu (oropharynx) còn được gọi là phần miệng hầu
(họng miệng) nằm dưới khẩu cái mềm sau miệng và 1/3 sau lưỡi. Phía trước
qua eo họng thông với ổ miệng. Eo họng giới hạn bên trên là lưỡi gà khẩu cái
và bờ tự do của khẩu cái mềm, bên ngoài là cung khẩu cái lưỡi và tuyến hạnh
nhân khẩu cái, bên dưới là lưng lưỡi ở vùng rãnh tận cùng, phía sau với các
đốt sống cổ I, II, III. Hai bên khẩu hầu có hai tuyến hạnh nhân khẩu cái nằm
kẹp giữa hai nếp niêm mạc gọi là hố hạnh nhân. Phía trước là nếp cung khẩu
cái lưỡi và phía sau là cung khẩu cái hầu. Phía trên thông với tỵ hầu (mũi hầu,
mũi họng). Phía dưới thông với thanh hầu.
Thanh hầu (laryngo pharynx) là phần dưới cùng, rộng ở trên và hẹp ở
dưới. Thành sau kéo dài từ đốt sống cổ IV đến cổ IV. Thành trước nằm ngay
sau thanh quản, Giữa là nắp thanh môn, lỗ thanh quản. Bên ngoài thanh quản
là ngách hình lê và sụn giáp. Ngách hình lê được giới hạn bên trong là nếp
phễu thanh môn, sụn phễu và sụn nhẫn, bên ngoài là màng giáp móng và sụn
giáp. Thành bên là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng và mặt
trong của sụn giáp. Trên thông với khẩu hầu. Dưới với thực quản.
Miệng là phần đầu của ống tiêu hoá gồm có 2 phần: tiền đình miệng ở
trước, ổ miệng chính thức ở sau. Hai phần đó ngăn cách nhau bởi hai hàm
răng và có lưỡi ở trong miệng. Miệng được giới hạn ở trước bởi khe miệng,


5

phía sau thông với hầu miệng qua eo họng, hai bên được giới hạn bởi má và
môi, phía trên bởi khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, phía dưới là sàn miệng có
xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.

Lợi được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và về phía chóp bởi những
phần khác nhau của niêm mạc miệng: Ở phía ngoài (phía tiền đình, phía hành
lang) của cả hai hàm và phía trong (phía lưỡi, phía ổ miệng chính thức) của
hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc xương ổ răng bằng tiếp nối lợi-niêm mạc.
Ở phía khẩu cái, lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Về mặt hình thể, lợi
được phân chia thành hai vùng: - Phần tự do bao quanh cổ răng như một vòng
đai. - Phần dính chặt vào huyệt răng của các xương hàm. Niêm mạc lợi phía
ngoài tiếp với niêm mạc tiền đình miệng, phía trong tiếp với niêm mạc khẩu cái và
nền miệng, ở gần răng niêm mạc mặt ngoài tạo thành những nhú lợi.
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng, gồm có 2 mặt (trên, dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn (ở trước) và
1/3 sau lưỡi do dây IX.
Thanh quản giống hình tháp có 3 mặt. đỉnh ở dưới nền ở trên. Ở trên và
sau thông với hầu. Ở trước liên quan với các cơ vùng cổ trước bên. Ở hai
bên liên quan với bó mạch thần kinh cảnh và hai thùy bên của tuyến giáp. Ở
dưới thông với khí quản. Thanh quản được cấu tạo bởi 5 sụn chính (sụn
giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn sừng) và được nối với nhau bởi các
dây chằng, các cơ (các cơ ngoại lai và các cơ nội tại) làm cho các sụn đó
chuyển động rất tinh tế và lớp niêm mạc lát khắp mặt trong. Mặt trong thanh
quản nhẵn, được phủ bởi một lớp niêm mạc của hầu. Lấy hai dây thanh âm
làm mốc, thanh quản được chia làm 3 tầng: thượng thanh môn, thanh môn và
hạ thanh môn.
Bạch huyết nông của đầu và cổ dẫn lưu từ da. Bạch huyết từ da, sau khi
đi qua các hạch tại chỗ hoặc tại vùng, đổ vào hạch cổ nông (4-6 hạch) nằm


6

dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài. Bạch huyết sâu của đầu và cổ dẫn lưu từ
niêm mạc của phần đầu ống tiêu hoá và đường hô hấp, cùng với các cơ quan

như tuyến giáp, thanh quản và gân cơ, đổ vào hạch cổ sâu, nằm dọc theo các
động mạch cảnh.
Các nhà ung thư học có nhiều cách phân loại hạch bạch huyết:
- Theo hệ thống: Các hạch sắp xếp thành từng đám/ chuỗi theo 3 hệ thống:
+ Các hạch bạch huyết cổ nông
+ Các hạch bạch huyết cổ sâu tiếp xúc các mạch máu và dây thần kinh
và được giới hạn bằng các lớp cân vùng cổ
+ Các hạch cổ ở cạnh các tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp)
- Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên
các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ.


7

* Gồm các nhóm hạch được ký hiệu như sau (phân chia theo Robbins):

Hình 1.1. Sơ đồ phân bố hạch vùng cổ
(trích từ sách Clinical surgery, Cuschieri, tái bản lần 2, năm 2003)
IA. Nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước
cơ nhị thân và xương móng.
IB. Nhóm dưới hàm: Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng
sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh
mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi
động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm
sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước
là bờ trước của cơ ức móng.

8

III. Nhóm hạch cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh
mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới
xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ
bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc
theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả
hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ
sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước: Gồm các hạch trước và sau
khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các
hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản
Thực quản (TQ) là một ống cơ nối hầu với dạ dày. Miệng TQ nằm ngang
mức bờ dưới của sụn nhẫn. Đầu dưới của TQ đổ vào lỗ tâm vị. TQ có đường
kính trung bình 2,2 - 3cm, dẹt do các thành áp sát vào nhau. TQ có 4 vị trí hẹp
sinh lý là ngang mức vị trí của sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái, cơ
hoành và tâm vị. Để thuận lợi cho chẩn đoán và phẫu thuật người ta có thể chia
TQ thành 3 đoạn: đoạn cổ, dài khoảng 5 - 6 cm, đoạn ngực, dài 16-18cm và
đoạn bụng, dài 2 - 3 cm. TQ đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngực
đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ ngang mức quai động

9

mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếp theo đến tận
hết.

Hình 1.2: Giải phẫu, liên quan và các nhóm hạch của thực quản
(theo F.H. Netter)
TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đôi KQ, quai ĐMC,
và ĐMC tuỳ theo từng đoạn giải phẫu.
Dẫn lưu bạch huyết của thực quản
Mạng bạch huyết TQ rất phức tạp, người ta chia ra 3 nhóm hạch chính là
nhóm hạch vùng nền cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ,
hạch rốn phổi và các hạch cạnh ĐMC và TQ) và nhóm hạch ổ bụng (chuỗi
hạch tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1).


10

Hình 1.3. Phân đoạn thực quản
(theo Liebermann-Meffert D, and Duranceau A)
Cấu trúc mô học của thực quản
Thành TQ bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ
và lớp áo ngoài. Lớp áo ngoài là một mô liên kết lỏng lẻo, không có thanh
mạc [10].

Hình 1.4. Cấu trúc các lớp mô học của thực quản


11

1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của ung thư đồng thì
1.2.1. Dịch tễ học
Tại Hoa Kỳ, theo ghi nhận của Hội UT Hoa Kỳ năm 2011 có 52140
trường hợp mới mắc và 10460 số ca tử vong từ các UTĐC và theo SEER
1975-2008 xấp xỷ 34360 trường hợp UT khoang miệng và họng miệng mới
mắc được ghi nhận. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 15,6/100.000 dân với nam
và 6,1/100.000 dân với nữ. Tỷ lệ mắc cao hơn được quan sát thấy ở nam giới
Hoa Kỳ da màu, đặc biệt với UT họng miệng.
Tại châu Âu, năm 2004, có 67000 trường hợp UT khoang miệng, họng
miệng và được xếp vào hàng thứ bảy trong các loại UT. Tại Pháp và Hungary,
tỷ lệ mắc UT vị trí này đối với nam giới là cao hơn, thấp hơn ở Hy Lạp và
Cyprus. Nguy cơ phát triển UT khoang miệng và họng miệng ở châu Âu được
ước tính là 1,85% cho nam và 0,37% với nữ giới.
Ở các nước có nguy cơ cao (do hút thuốc và lạm dụng rượu) như Sri
Lanka, Ấn Độ, Pakistan và Bangladesh, UT khoang miệng là UT phổ biến
nhất ở nam giới và tỷ lệ mới mắc của UT này có thể chiếm 25% số trường
hợp mới mắc của bệnh UT.
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi/100.000 dân của UTĐC ở một số quốc
gia châu Á
STT
1.
2.
3.
4.
5.

Quốc gia
Hồng Kông
Nhật Bản
Pakistan

Thái Lan
Việt Nam

Nam
24,3
6,4
30,7
12,1
14,3

Nữ
9,3
2,1
23,8
5,3
6,5

Tại Việt Nam, theo ghi nhận UT ở các địa phương như Hà Nội, TP Hồ
Chí Minh, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ, Hải Phòng cho thấy UT vòm mũi
họng là UT hay gặp nhất trong các UTĐC và là 1 trong 10 loại bệnh hay gặp


12

ở nam, xếp thứ hai là UT hạ họng thanh quản, còn UT khoang miệng là 1
trong mười loại UT hay gặp ở nữ giới.
Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc chuẩn các UTĐC qua ghi nhận UT tại Việt Nam
Vị trí

Giới Hà Nội

Nam
Nữ
Hạ họng, thanh quản Nam
Lưỡi
Nam
Khoang miệng

2,3
1,3
3,2
1,9

Hải

Thái

Phòng Nguyên
1,1
1,2
0,5
0,3
1,3
0,2
2,0
0,7

Huế
3,7
2,6

0,0
1,6

Cần
Thơ
1,3
0,5
0,0
1,3

Tổng số
1,2
1,2
0,6
0,7

Trên toàn thế giới, năm 2012 có 482,300 ca mới mắc và 406,800 ca tử
vong. Tỉ lệ mắc ung thư thực quản khác nhau giữa các vùng, nơi có tỉ lệ mắc
cao nhất là Nam Phi, Đông Phi và Đông Á, trải dài từ Bắc Iran qua các nước
châu Á tới Bắc - Trung Trung Quốc (còn gọi là vành đai ung thư thực quản).
Ung thư thực quản biểu mô tuyến xảy ra chủ yếu ở nam giới da trắng
(4,2/100 000 dân năm). Ngược lại, ung thực quản biểu mô vẩy chủ yếu xảy ra
ở da đen (8,8/100 000 dân năm) và châu Á (3,9/100 000 dân năm). Tỉ lệ nam
nữ là 6:1.
Do chưa có sự thống nhất trong định nghĩa và khái niệm nên ghi nhận
về dịch tễ học của ung thư đồng thì cũng rất khác nhau. Trước đây chúng ta có
khái niệm ung thư di căn theo con đường tự nhiên. Tuy nhiên đến hiện nay,
các nghiên cứu về ung thư học đại cương đã xác định ung thư có thể gặp
nhiều vị trí do cùng chịu tác động của các yếu tố nguy cơ. Ung thư đồng thì
có thể gặp mở mọi vị trí trong cơ thể. Thông thường các ung thư biểu mô vảy

vùng đầu cổ như ung thư họng miệng, ung thư hạ họng thanh quản có tỷ lệ
gặp ung thư đồng thì thay đổi từ 1% đến 14% tùy theo nghiên cứu. Trong đó
tỷ lệ gặp ung thư đồng thì ở thực quản là cao nhất đối với nhóm ung thư đầu
cổ (trên 60%). Xu hướng gặp ung thư đồng thì ngày càng tăng trong những
năm gần đây. Nghiên cứu của Krishnatreva M cho thấy, tỷ lệ ung thư đồng thì


13

là 1.33%, trong đó có 0,81% bệnh nhân ung thư đầu cổ có xu hướng phát triển
ung thư đồng thì, vị trí thường gặp là họng miệng. Cũng trong nghiên cứu
này, tỷ lệ gặp ung thư đồng thì ở thực quản là 60,7%, trong đó chủ yếu bệnh
nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III, IV.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. Thuốc lá, uống rượu
* Các chất độc trong thuốc lá và khói thuốc lá
Phần lớn các chất gây UT trong khói thuốc lá là sản phẩm phụ của quá trình
nhiệt phân, các chất này trong tẩu và xì gà có nồng độ cao hơn. Phân tích hóa
học cho thấy khói thuốc có hơn 4000 thành phần khác nhau, bao gồm cả một số
chất có hoạt tính dược lý, độc hại, gây đột biến hoặc gây UT. Thuốc lá không
khói cũng chứa các chất gây UT, thậm chí có một số chất ở mức rất cao như các
sản phẩm của thuốc lá không khói (quá trình bảo dưỡng, lên men…) xảy ra trong
điều kiện các chất của thuốc lá, như N-nitrosamines (TSNAs) từ nicotine và
allkaloid từ thuốc lá khác như nornicotine, anatabine và anabasine. Trong thuốc
lá nhai và thuốc lá hít cũng có khả năng là bổ sung lượng TSNAs gây UT.
Đặc biệt, nếu BN tiếp tục hút thuốc trong quá trình điều trị UTĐC thì
tiên lượng bệnh sẽ nặng hơn (cả về độc tính, kiểm soát cũng như ST) so với
người đã từng hút thuốc lá nhưng ngừng hút trong thời gian điều trị bệnh.
* Tiêu thụ rượu
Một nghiên cứu về ảnh hưởng của uống rượu với nguy cơ gây UT cho

thấy ethanol trong đồ uống có cồn là nguyên nhân gây UT ở người. Có mối
liên quan nhân quả giữa uống rượu và UT đường tiêu hóa và hô hấp trên.
Ethanol được hấp thu ở ruột non và sau đó chuyển hóa, chủ yếu ở gan.
Alcoldehydrogenase (ADH) là cytosolic, dimeric và oxy hóa ethanol thành
acetaldehyd. Khi tiêu thụ rượu cao, cytochrome P450 2E1 (CYP2E1, là một
enzym thuộc nhóm enzym cytochrom P450) sẽ oxy hóa ethanol thành
acetaldehyd. Sau đó, acetaldehyd được biến đổi thành acetat dưới tác dụng của


14

aldehyd dehydrogenase (ALDH). Trong gan có rất nhiều loại enzym ALDH
nhưng các enzym ALDH2 được mã hóa trên nhiễm sắc thể 12 có phương trình
Michaelis rất thấp vì vậy chỉ có một lượng rất ít acetaldehyd (khoảng 1µmol/L)
được biến đổi tạo acetat trong quá trình chuyển hóa ethanol.
* Tiêu thụ rượu và hút thuốc lá
Từ lâu nay người ta đã công nhận có mối liên quan mạnh mẽ giữa uống
rượu và hút thuốc lá. Khoảng 80% BN phụ thuộc rượu được báo cáo liên quan
tới thuốc lá. Ngoài ra, phụ thuộc nicotine xuất hiện nặng hơn ở người hút
thuốc lá với tiền sử phụ thuộc rượu. Việc sử dụng đồng thời cả thuốc lá và
rượu làm gia tăng tỷ lệ hình thành một số khối u ác tính, đặc biệt là UTĐC. Ở
nam giới hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc UTĐC cao gấp khoảng 38
lần so với những người không hút thuốc lá và uống rượu.
Theo nghiên cứu của tác giả Talamini tại châu Âu cho thấy ở những
người vừa uống rượu và hút thuốc thì nguy cơ mắc UT thanh quản cao hơn
gấp nhiều lần so với những người không uống rượu và hút thuốc lá. Ngoài ra,
uống rượu và hút thuốc lá kéo dài còn tăng nguy cơ phơi nhiễm UT nguyên
phát thứ hai ở những BN đã mắc UT đường tiêu hóa, hô hấp trên.
1.2.2.2. Các yếu tố khác
* Nước súc miệng

Nước súc miệng cũng có thể gây UT họng miệng vì chúng có nồng độ
cồn cao (khoảng 26%) và được sử dụng thường xuyên. Tác giả Elmore và
Horwitz đã đánh giá sử dụng nước súc miệng và UT họng miệng.
* Chế độ ăn uống
Lượng beta-carotene thấp có liên quan với tăng nguy cơ UT phổi, thanh
quản, dạ dày, buồng trứng, vú, cổ tử cung và UT khoang miệng. Một số
nghiên cứu đã chỉ ra rằng một lượng thấp của trái cây và rau quả (nguồn chính
của beta-carotene) cũng liên quan đến tăng nguy cơ UT và tỷ lệ tử vong.


15

Ngược lại, nếu mức tiêu thụ trái cây và/hoặc rau quả tăng lên làm giảm nguy
cơ UT miệng hoặc hầu họng.
Chế độ ăn thiếu vitamin C có thể làm tăng nguy cơ gây UT dạ dày, thực
quản, khoang miệng, thanh quản và cổ tử cung. Ở những người có chế độ ăn
giầu vitamin C và chất xơ làm giảm nguy cơ gây UT họng miệng một nửa so
với những người có chế độ ăn thiếu vitamin C và chất xơ. Trong một nghiên
cứu ở 2000 người được bổ sung vitamin E cho thấy tỷ lệ UT họng miệng
giảm hơn hẳn so với những người không được bổ sung vitamin E.
* Bức xạ vật lý
Ánh nắng mặt trời, thông qua bức xạ hóa học, làm gia tăng UT môi. Ánh
nắng mặt trời gây UT thường gặp ở những người da trắng tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời hơn so với ở những người có màu da tối. Từ nghiên cứu này đã
xuất hiện các chế phẩm để bảo vệ chống tác hại của bức xạ hóa học.
* Các yếu tố nha khoa
Có rất ít bằng chứng cho thấy việc vệ sinh răng miệng kém, cách lắp
răng giả không đúng, phục hồi lỗi nha khoa hoặc răng thẳng hoặc sắc nhọn
thúc đẩy UT khoang miệng.
1.3. Chẩn đoán ung thư đồng thì

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chất
của hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thực
thể khác nhau. Có bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng vùng đầu cổ, có bệnh
nhân biểu hiện trước bằng các triệu chứng ung thư thực quản.
1.3.1.1. Các triệu chứng lâm sàng ung thư đầu cổ
BN có khối u khoang miệng có thể biểu hiện với loét miệng không nóng,
răng lung lay, răng giả trục trặc, chứng khó nuốt, giảm cân, chảy máu hoặc
đau tai. Có 66% BN có tổn thương lưỡi nguyên phát cùng với sự xuất hiện


16

hạch vùng cổ, trong khi tỷ lệ này là thấp hơn đáng kể ở BN UT vòm miệng
cứng và môi.
UT lưỡi phát triển với một tổn thương lồi ra ngoài và xâm lấn ra xung
quanh. Các triệu chứng thường gặp là đau, có hoặc không có rối loạn chức
năng nói. Có thể có tiền sử bạch sản kéo dài.
Các khối u của thành sau họng thường không có triệu chứng trong một
thời gian dài nên thường được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Với
các biểu hiện như đau, chảy máu hoặc có khối u vùng cổ.
Các triệu chứng liên quan với UT thanh quản phụ thuộc vào vị trí. Khàn
tiếng kéo dài có thể là biểu hiện ban đầu của UT thuộc dây thanh. Tiếp theo là
các triệu chứng như khó nuốt, đau tai, ho mãn tính, ho ra máu và tiếng thở rít.
UT thượng thanh môn thường được phát hiện muộn khi có biểu hiện tắc
nghẽn đường thở hay di căn các hạch bạch huyết. Các khối u hạ thanh môn
thường hiếm gặp, BN biểu hiện tiếng thở rít hoặc khó thở khi gắng sức.
Khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thường là khối u đã xâm lấn rộng
và đôi khi đã là giai đoạn muộn. Các hình thái có thể gặp: nụ sùi hoặc loét
hoặc vừa sùi vừa loét nham nhở, sờ vào gây đau và vướng, u không có ranh

giới rõ ràng, cứng, dễ chảy máu.
1.3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng ung thư thực quản
Giai đoạn đầu của UTTQ hầu như không có triệu chứng (không có biểu
hiện lâm sàng). Nuốt nghẹn là triệu chứng phát hiện bệnh gặp ở hầu hết các
trường hợp UTTQ, nhưng đó lại là một dấu hiệu muộn, minh chứng cho một
khối u đã ở giai đoạn tiến triển gây chèn ép lưu thông thực quản.
Triệu chứng nuốt nghẹn trong UTTQ cũng có những đặc điểm riêng và
có những hình thái biểu hiện khác nhau tuỳ vào sự tiến triển của bệnh. Mới
đầu chỉ là cảm giác khó chịu khi ăn uống, cảm giác đau tức sau xương ức.
Tiếp theo là triệu chứng khó nuốt hoặc nuốt vướng, xuất hiện trong khi ăn


17

nhưng thường cũng bị người bệnh bỏ qua, ít để ý tới. Chỉ khi triệu chứng nuốt
nghẹn thực sự và tăng dần thì người bệnh mới đi khám. Nuốt nghẹn trở nên
thường xuyên, tăng dần cùng với sự lớn lên của khối u trong lòng thực quản,
lúc đầu là nghẹn với thức ăn đặc, sau là với chất lỏng và nặng hơn nữa thì chỉ
nuốt không cũng tạo nên cảm giác khó khăn, khi đó mức độ hẹp của thực
quản có thể đã là 2/3 chu vi thực quản hoặc hơn.
Tổ chức Y tế Thế giới chia nuốt nghẹn làm 5 độ:
- Độ 0: không nghẹn
- Độ I: Nghẹn thức ăn rắn
- Độ II: nghẹn thức ăn nửa rắn
- Độ III: Nghẹn lỏng
- Độ IV: Nghẹn hoàn toàn
Nuốt đau gặp ở một nửa số người bệnh, thường đau sau xương ức. Nếu
khổi u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng
giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim. Khi đau lan ra sau lưng
thì cần nghi ngờ xâm lấn cột sống.

Nuốt sặc: một số người bệnh UTTQ cổ (ngay sát dưới ngã ba hầu họng).
Sặc là triệu chứng thường gặp và khá sớm.
Các triệu chứng khác có thể gặp khi UTTQ đã ở giai đoạn tiến triển, xâm lấn:
- Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen
- Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có khi là biến chứng
- Ho dai dẳng do rò thực - phế quản
- Nói khó do xâm lấn dây thần kinh quặt ngược thanh quản hoặc di căn
hạch trung thất chèn ép
- Hội chứng Horner
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau


18

xương, đái máu.
Triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút trên 90% người bệnh, xuất
hiện khá sớm vì các triệu chứng làm người bệnh sợ ăn, không ăn được, đồng
thời với quá trình tăng chuyển hóa của ung thư. Thường những tháng đầu có
thể mất từ 3 - 5kg/tháng.
Khám thực thể có thể phát hiện thấy hình ảnh ung thư thứ hai phối hợp,
hay gặp nhất là ung thư khoang miệng, hầu, thanh quản và phổi. Tỷ lệ ung thư
phối hợp với ung thư thực quản 5- 12%, theo số liệu của viện GoustaveRousy (Pháp) và trung tâm Sloan- Kettering (Mỹ) là 25%. Các ung thư hay
gặp nhất là ung thư khoang miệng, hầu, thanh quản, và phổi. Do đó trong
bilan chẩn đoán cần khám tai mũi họng, nội soi thanh khí phế quản để tránh
bỏ sót.
Các triệu chứng lâm sàng không quá rầm rộ và không đặc hiệu riêng cho
UTTQ, thường phát hiện muộn ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nặng. Một người
> 50 tuổi, nếu thấy xuất hiện các triệu chứng nuốt vướng, khó chịu khi nuốt…
phải nghĩ đến khả năng có thể bị UTTQ, cần cho kiểm tra thực quản bằng các

biện pháp chẩn đoán hữu hiệu (Xquang, nội soi…).
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Các phương pháp thăm dò chức năng
Nội soi Tai mũi họng
Nội soi tai mũi họng giúp phát hiện các tổn thương vùng khoang
miệng, họng miệng, hạ họng thanh quản. Ngoài ra còn phối hợp sinh thiết tổn
thương giúp chẩn đoán xác định.
Nội soi thực quản ống mềm
Trên nội soi, do bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn nên UTTQ
hay gặp ở các thể u loét sùi và thâm nhiễm cứng, ổ loét thường có bờ nham nhở