ĐÁNH GIÁ VAI TRò của PROCALCITONIN, c REACTIVE PROTEIN và BẠCH cầu đa NHÂN TRUNG TÍNH TRONG máu TRONG CHẨN đoán đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH có NHIỄM KHUẨN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LÊ

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN, C-REACTIVE
PROTEIN VÀ BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH TRONG
MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH CÓ NHIỄM KHUẨN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LÊ

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN, C-REACTIVE
PROTEIN VÀ BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH TRONG
MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH CÓ NHIỄM KHUẨN

Chuyên ngành : Lao và Bệnh phổi
Mã số

: CK 62722401

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Viết Nhung

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..............................................3
1.2 Dịch tễ học............................................................................................. 3
1.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................6
1.4 Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................7
1.4.1 Cơ chế viêm trong COPD............................................................... 8
1.4.2 Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase- antiproteinase.............. 8
1.4.3 Sự tấn công của các gốc oxy hóa ....................................................9
1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................9
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng ......................................................................9
1.5.2 Triệu cứng cận lâm sàng ............................................................... 11
1.6. Chẩn đoán COPD ................................................................................12
1.6.1.Chẩn đoán xác định COPD .......................................................... 12
1.6.2. Chẩn đoán mức độ và chẩn đoán giai đoạn ..................................13
1.6.3. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD............................................. 14

1.6.4. Đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD......................................... 15
1.7. Điều trị COPD..................................................................................... 15
1.7.1. Mục đích điều trị ..........................................................................15
1.7.2. Điều trị không dùng thuốc............................................................ 15
1.7.3. Điều trị bằng thuốc ......................................................................16
1.7.4. Liệu pháp bổ sung ........................................................................16
1.7.5. Điều trị đợt cấp COPD .................................................................17
1.8. Phòng bệnh ..........................................................................................18
1.9. Bạch cầu trung tính, giá trị trong đợt cấp COPD................................ 18
1.10. CRP và giá trị trong đợt cấp COPD................................................. 22


1.11. Procalcitonin và giá trị trong đánh giá nhiễm khuẩn đường hô hấp. .25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 30
2.1 Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 30
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................31
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................... 31
2.2.1. Địa điểm .......................................................................................31
2.2.2. Thời gian nghiên cứu................................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 31
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu................................................................ 31
2.4. Thu thập số liệu ...................................................................................32
2.5. Các chỉ số nghiên cứu......................................................................... 33
2.5.1. Đặc điểm chung ...........................................................................33
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................34
2.5.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................35
2.6. Phân tích thống kê, xử lý số liệu .........................................................37
2.7. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .......................................................39
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp COPD.......................... 39
3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp và tiền sử bệnh ......................................39
3.1.2. Thời gian mắc bệnh ......................................................................41
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD ...........................................41
3.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng đợt cấp COPD ....................................44
3.2 Một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp COPD .......................................46
3.2.1. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi ở bệnh nhân đợt cấp COPD .....46
3.2.2. Nồng độ CRP trong máu ở bệnh nhân đợt cấp COPD .................49


3.2.3. Nồng độ PCTtrong máu ở bệnh nhân đợt cấp COPD ..................51
3.2.4. Khả năng xác định nhiễm vi khuẩn của các triệu chứng ..............53
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN......................................................... 55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN ..........................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CAT

(COPD Assessment Test)
Test lượng giá đánh giá ảnh hưởng của COPD lên chất lượng cuộc sống

CĐ
COPD

Chỉ định

ĐC
FEV1
FVC
GOLD

Đợt cấp
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

KS

Kháng sinh

mMRC

modified Medical Research Council

PCT
VC
WHO

Procalcitonin
Dung tích sống

(Chronic obstructive pulmonary disease)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Dung tích sống thở mạnh
(Global initiative for chronic obstructive lung disease)
Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(World Health Organization)
Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2010..............13
Bảng 1.2: Bảng điểm đánh giá khó thở MRC.................................................13
Bảng 1.3. Đánh giá bệnh dựa vào triệu chứng, mức độ khó thở, nguy cơ đợt
cấp của GOLD 2018........................................................................14
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................39
Bảng 3.2. Nghề nghiệp và tỷ lệ hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu..........40


Bảng 3.3. Tiền sử bệnh....................................................................................40
Bảng 3.4. Tỷ lệ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện:..........................40
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng đợt cấp COPD...............................................41
Bảng 3.6. Dấu hiệu thực thể đợt cấp COPD....................................................41
Bảng 3.7. Sự biến động về huyết áp ở bệnh nhân nghiên cứu.......................42
Bảng 3.8. Mức độ biến đổi mạch ở bệnh nhân nghiên cứu............................42
Bảng 3.9. Mức độ biến động nhịp thở ở bệnh nhân nghiên cứu.....................42
Bảng 3.10. Mức độ khó thở ở bệnh nhân nghiên cứu.....................................43
Bảng 3.11. Độ bão hoà Oxy máu mao mạch ở bệnh nhân nghiên cứu............43
Bảng 3.12. Số triệu chứng lâm sàng (gồm đờm đục, tăng đờm, sốt, tím hoặc
phù) trên một bệnh nhân nghiên cứu...............................................43
Bảng 3.13. Phân áp Oxy máu động mạch ở bệnh nhân nghiên cứu................44
Bảng 3.14. Phân áp CO2 máu động mạch ở bệnh nhân nghiên cứu...............44
Bảng 3.15. pH máu động mạch ở bệnh nhân nghiên cứu...............................44
Bảng 3.16. Một số bất thường về cận lâm sàng khác ở bệnh nhân đợt cấp
COPD..............................................................................................45
Bảng 3.17. Vi khuẩn thường gặp trong đờm ở bệnh nhân đợt cấp COPD......45
Bảng 3.18. Phân độ đợt cấp COPD theo Anthonisen.....................................46

Bảng 3.19. Số lượng bạch cầu, và giá trị trung bình trong máu đợt cấp COPD
.........................................................................................................46
Bảng 3.20. Tỷ lệ BCTT trong máu BN đợt cấp COPD...................................47
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa bạch cầu trung tính với mức độ đợt cấp COPD
.........................................................................................................47
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa bạch cầu trung tính với dấu hiệu sốt trong đợt
cấp COPD........................................................................................48
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa bạch cầu trung tính với vi sinh trong đợt cấp
COPD..............................................................................................48


Bảng 3.24. Nồng độ CRP trong máu BN đợt cấp COPD................................49
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nồng độ CRP theo mức độ đợt cấp COPD....49
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nồng độ CRP theo dấu hiệu sốt trong đợt cấp
COPD..............................................................................................50
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa nồng độ CRP theo vi sinh trong đợt cấp COPD
.........................................................................................................50
Bảng 3.28. Nồng độ PCT trong máu BN đợt cấp COPD................................51
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa nồng độ PCT trong máu theo mức độ đợt cấp
COPD..............................................................................................51
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nồng độ PCT theo dấu hiệu sốt trong đợt cấp
COPD..............................................................................................52
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nồng độ PCT theo vi sinh trong đợt cấp COPD
.........................................................................................................52
Bảng 3.32. Sự tương quan giữa nồng độ Procalcitonin và số lượng bạch cầu,
nồng độ CPR máu ngoại vi và tốc độ máu lắng ở bệnh nhân đợt cấp
COPD..............................................................................................53
Bảng 3.33. Đối chiếu tỷ lệ dùng kháng sinh theo hướng dẫn của GOLD và
theo nồng độ PCT............................................................................53
Bảng 3.34. Kết quả hồi quy tuyến tính logistic các triệu chứng lâm sàng......53

Bảng 3.35. Kết quả hồi quy tuyến tính logistic các triệu chứng cận lâm sàng54
Bảng 3.36. Kết quả hồi quy tuyến tính logistic các triệu chứng cận lâm sàng54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn (COPD Chronic Obtructive Pulmonary Disease) là
một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu trên toàn thế
giới dẫn đến gánh nặng kinh tế ngày càng gia tăng. Tỷ lệ hiện mắc COPD
toàn cầu ước tính khoảng 9-10% ở lứa tuổi trên 40[1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ
COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2% và ước tính ở nước
ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị năm 2009
[2],[3]. Tỷ lệ chết do COPD cũng tăng dần trên toàn thế giới. Năm 1990,
COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân
gây tử vong, theo WHO năm 2012 có hơn 3 triệu người tử vong vì COPD,
xếp hàng thứ 4 trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong trên thế giới và dự
kiến sẽ vươn lên hàng thứ 3 vào năm 2020 [4] [5].
Đợt cấp COPD được coi là một quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh
và để lại nhiều hậu quả nặng nề như suy giảm nhanh chức năng hô hấp, giảm
chất lượng cuộc sống, chiếm phần lớn chi phí điều trị bệnh và là nguyên nhân
tử vong chính cho bệnh nhân. Đợt cấp thường khởi phát do các yếu tố nguy
cơ như nhiễm khuẩn, nhiễm virút, khói, bụi,… Việc xác định nguyên nhân đợt
cấp do nhiễm khuẩn hay không giúp cho việc chỉ định kháng sinh hợp lý
trong điều trị,
Ước tính khoảng trên 50% đợt cấp là do nhiễm vi khuẩn và vi rút, tuy
nhiên những yếu tố không nhiễm trùng cũng đóng vai trò khởi động đợt
cấp. Có đến một phần ba số đợt cấp không xác định nguyên nhân [6], [7].
Các tiêu chuẩn theo GOLD và Anthonisen dựa vào các dấu hiệu lâm sàng
hướng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn trong đợt cấp là những tiêu chuẩn dễ

thực hiện trong thực hành lâm sàng tuy nhiên khá chủ quan, dễ thay đổi và
dao động lớn, trong khi dựa vào vi sinh thường khó khăn do tỷ lệ mọc vi


2

khuẩn không cao hơn nữa vi sinh không phải là tiêu chuẩn vàng. Trước
những hạn chế như vậy gần đây một số tác giả sử dụng các biomarker viêm
như một công cụ hổ trợ chẩn đoán đợt cấp COPD. Khi đợt cấp xảy ra quá
trình viêm đường hô hấp và viêm toàn thân diễn ra mạnh mẽ với nhiều thay
đổi so với giai đoạn ổn định.
Trong các dấu ấn sinh học phản ánh quá trình viêm thì bạch cầu trung
tính, CRP, Procalcitonin kết hợp với một số triệu chứng lâm sàng chính có
thể hữu ích trong việc chẩn đoán xác định, chẩn đoán loại trừ nhiễm khuẩn
hô hấp cũng như có tính chất định hướng trong việc sử dụng kháng sinh.
Tuy nhiên việc áp dụng đồng thời các biomarker này trong việc xác định
nhiễm khuẩn của đợt cấp COPD vẫn còn chưa được áp dụng rộng rãi. Để
làm rõ hơn vai trò của những dấu ấn sinh học này trong đợt cấp COPD
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá vai trò của Procalcitonin,
c- reactive protein và bạch cầu đa nhân trung tính trong máu trong chẩn
đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nhiễm khuẩn” nhằm hai
mục tiêu sau:
1. Xác định triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có
đợt cấp COPD đến khám và điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung Ương 2019.
2. Đánh giá nồng độ và mối liên quan procalcitonin, CRP và tỷ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính máu ngoại vi với tình trạng nhiễm khuẩn trong đợt
cấp COPD.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, có thể dự phòng
và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí
dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang, thường do tiếp xúc với
các phân tử hoặc khí độc hại. Các bệnh đồng mắc và đợt cấp góp phần làm
tăng mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân [8],[9].
COPD được nhận định không chỉ là bệnh lý tại phổi mà là bệnh lý toàn
thân với nhiều biểu hiện không thuần nhất ở mỗi cá nhân. Có nhiều nghiên
cứu đã chứng minh tính không thuần nhất của COPD liên quan đến sự khác
biệt của kết quả lâm sàng như: các triệu chứng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị,
sự suy giảm chức năng phổi và tử vong. Sự mô tả các đặc điểm về kiểu hình
của COPD được đưa ra trong phân loại bệnh nhân vào các phân nhóm có thế
định hướng cá thể hóa trong điều trị và có được tiên lượng tốt hơn.
Đợt cấp COPD là một diễn biến thường gặp của COPD và để lại hậu
quả nặng nề cho người bệnh. Đợt cấp được định nghĩa là một biến cố cấp tính
với đặc điểm là sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp vượt quá mức dao
động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy của bệnh nhân
COPD [4],[10].
Nguyên nhân của đợt cấp thường gặp là do nhiễm khuẩn, nhiễm vỉ rút,
thay đổi khí hậu, stress, ô nhiễm môi trường, sai lầm trong sử dụng thuốc điều
an thần, chẹn Beta giao cảm không chọn lọc.
1.2 Dịch tễ học
COPD là một vấn đề sức khỏe quan trọng, là gánh nặng cho nền kinh tế
toàn cầu. Bệnh ảnh hưởng đến hơn 200 triệu người trên toàn thế giới, được


4

xếp vào hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân
gây tàn phế đứng thứ 12. Dự đoán đến năm 2020 bệnh sẽ đứng hàng thứ thứ
3 trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng
bệnh tật toàn cầu [4, 10, 11].
Một vấn đề quan trọng trong nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên thế
giới là chưa có sự thống nhất về các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đặc biệt là tắc
nghẽn đường thở nhỏ ở giai đoạn sớm giữa các quốc gia. Mặt khác do mỗi
quốc gia có những đặc điểm riêng về khí hậu, môi trường, văn hóa,... điều này
dẫn đến sự chênh lệch về tỷ lệ mắc COPD giữa các quốc gia [10].
Số liệu thu được từ các nghiên cứu về dịch tễ là thấp hơn nhiều so
với thực tế vì nhiều bệnh nhân giai đoạn sớm chưa có triệu chứng lâm sàng
không được chẩn đoán. Tuy nhiên trong hầu hết các nghiên cứu người ta
nhận thấy tỷ lệ COPD tăng theo tuổi và thói quen hút thuốc, Tỷ lệ mắc
bệnh ở nam độ tuổi 70-74 cao gấp 6 lần ở độ tuổi 55- 59. Nữ giới mắc bệnh
ít hơn nam giới [10].
Tại Mỹ theo nghiên cứu quốc gia về tỷ lệ COPD bằng bộ câu hỏi, khám
lâm sàng và đo chức năng thông khí cho kết quả 23,6 triệu người mắc
BPTNMT trong đó 2,6 triệu người ở giai đoạn nặng. Ước tính mức độ lưu
hành khoảng 10% dân số, trong đó có có tới 50% bệnh nhân bị bỏ sót không
được chẩn đoán [12].
Nghiên cứu PLATINO (2005) cho thấy, tần suất COPD ở Mexico là
7,8%, Uruguay là 19,7% và tỉ lệ cao nhất ở lứa tuổi trên 60 [13]. Một nghiên
cứu về COPD ở 12 nước Châu Á Thái Bình Dương (BOLD), tỉ lệ mắc COPD
ở người không hút thuốc từ 3%-11% [14]. Nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực
Châu Á - Thái Bình Dương (năm 2003) của Tan W.C. và cs cho thấy, tần suất
COPD ở người trên 30 tuổi là 6,3%, trong đó Hồng Kông, Singapore khoảng
3,5% [15].

5

Tại Việt Nam, COPD là bệnh có tần suất ngày càng tăng do tình trạng ô
nhiễm môi trường nặng nề và thói quen hút thuốc là, thuốc lào.
Theo Nguyễn Thị Xuyên, nghiên cứu năm 2007, tỷ lệ mắc chung trên
cả nước ở tất cả các lứa tuổi là 2,26%, tính riêng theo giới thì tỷ lệ mắc ở nam
là 3,46%, nữ là 1,14%. Tỷ lệ mắc cũng tăng dần theo tuổi, nếu những người
25-34 tuổi mắc với tỷ lệ 0,3% thì những người trên 40 tuổi mắc với tỷ lệ 4,2%
(7,1% ở nam, 1,9% ở nữ) và tỷ lệ này ở người trên 65 tuổi là 9,2%.[16]
Theo Ngô Quý Châu (2011), tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, số
bệnh nhân đến khám bệnh mắc COPD ngày càng tăng. Nếu như thời điểm
1996-2000 chỉ có 15% bệnh nhân vào khoa hô hấp mắc COPD thì từ 2003
đến nay đã tăng lên 26% [17].
Tỷ lệ mắc ở nông thôn cũng cao hơn ở thành thị: 1,9% so với 2,6%.
Nghiên cứu dịch tể học COPD ở thành phố Hà Nội cho thấy tỉ lệ mắc
bệnh chung ở cả 2 giới là 2%, trong đó ở nam là 3,4% và nữ là 0,7% [18],
[19]. Nghiên cứu của Phan Thu Phương và cs ở 1012 người trên 40 tuổi cho
thấy tần suất COPD là 3,85% (trong đó nam giới là 6,9% và nữ giới là 1,4%)
[20]. Tần suất COPD này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cs.
Nghiên cứu của Tan W.C. và cs (2003) cho thấy, tần suất COPD ở người trên
30 tuổi ở nước ta là 6,3% [15]. Hơn nữa, bệnh nhân đợt cấp COPD cần điều
trị nội trú chiếm 25% số giường bệnh trong các khoa hô hấp [21],[22]. Đợt
cấp COPD tạo ra gánh nặng đáng kể cho hệ thống y tế trên toàn thế giới; là
một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật tử vong và nghèo khó [23],
[24]. Hơn nữa, phần lớn bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp cần phải nhập viện
và hơn 50% tổng số chi phí cũng như các dịch vụ liên quan của COPD đều
liên quan đến đợt cấp [23].


6

1.3. Các yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá: Là nguyên nhân hàng đầu và cũng là nguy cơ chính gây
COPD. Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò hàng đầu của khói thuốc lá
trong nguyên nhân gây COPD, khoảng 15 – 20% số người hút thuốc lá mắc
COPD. Người hút thuốc lá có nguy cơ bị COPD cao gấp 4 lần đến10 lần so
với người không hút thuốc lá [25]. Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bất
thường chức năng hô hấp nhiều hơn và tốc độ giảm FEV 1 nhanh hơn. Hút
thuốc lá thụ động cũng góp phần làm tiến triển COPD do tăng phơi nhiễm với
bụi, khí độc hại có nguồn gốc từ khói thuốc lá [26]. Thuốc lá là nguyên nhân
chính của bệnh và tử vong do COPD, ngừng hút thuốc lá là giảm các yếu tố
nguy cơ của bệnh.
Ô nhiễm không khí trong nhà đến từ việc đốt củi, gỗ. Việc phơi nhiễm
với chất khói do đun nấu như rơm, rạ, than, củi trong điều kiện kém lưu thông
là yếu tố nguy cơ gây COPD đặc biệt ảnh hưởng tới phụ nữ ở các nước đang
phát triển. [22],[25]
Ô nhiễm môi trường cũng là một yếu tố nguy cơ gây COPD và đóng
vai trò hiệp đồng với khói thuốc trong việc phát triển bệnh. Một số chất hóa
học như: SO2, NO, aldehyt, ozone,… với nồng độ đủ lớn có thể gây nên tắc
nghẽn, tổn thương đường hô hấp cấp tính hoặc mạn tính[4].
Tiếp xúc với khói, bụi nghề nghiệp là yếu tố được đề cập đến muộn
nhưng cũng đang rất được quan tâm. Môi trường tiếp xúc với quartz, khí
metal, bụi nhôm, amiăng có xác suất tắc nghẽn dòng thở cao hơn, tốc độ giảm
FEV1 nhanh hơn. Một số chất vô cơ khác như: bông, hạt ngũ cốc, len, khói
bụi ở các lò mổ hay một số bụi sinh học cũng là các yếu tố nguy cơ gây
COPD [4, 10].
Nhiễm khuẩn: Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy tiền sử nhiếm khuẩn
đường hô hấp dưới cấp có liên quan đến việc giảm sụt chức năng thông khí
phổi và gia tăng triệu chứng hô hấp ở người trưởng thành.[10]

7

Sự trưởng thành và phát triển phổi: Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự
trưởng thành và phát triển phổi trong thời kỳ bào thai cũng như trong thời thơ
ấu đều làm tăng nguy cơ phát triển COPD [10]
Tình trạng kinh tế xã hội và dinh dưỡng: Nguy cơ xuất hiện COPD
không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội tuy nhiên các nghiên
cứu dịch tễ lại cho kết quả nguy cơ mắc COPD gia tăng ở những người có thu
nhập thấp. Dinh dưỡng nghèo nàn, môi trường sống ẩm thấp, ô nhiễm tạo điều
kiện cho nhiễm khuẩn hô hấp và COPD [4]
Di truyền: Việc thiếu hụt anpha1- antitrypsin làm tăng nguy cơ mắc
BPTNMT lên 30 lần. Thiếu hụt protein gắn kết vitamin D làm giảm khả năng
ức chế hoạt hóa của đại thực bào đãn đến giảm khả năng ức chế sự phát triển
của COPD [4]
Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được coi là yếu tố cho sự phát
triển tự do của giới hạn thông khí và COPD. Tăng đáp ứng đường và tình
trạng nhiễm trùng có thể làm cho những người hút thuốc tắc nghẽn đường thở
và tăng tốc độ suy giảm FEV1 Tuổi và giới đều làm tăng nguy cơ mắc
COPD. Bệnh gặp ở nam giới, trên 40 tuổi do quá trình viêm trong COPD bắt
đầu khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc và tiến triển
kéo dài đến khi có triệu chứng. Ngày nay tỷ lệ mắc ở nữ giới đang có xu
hướng tăng do tình trạng hút thuốc ở nữ gia tăng đặc biệt là ở Mỹ và Châu
Âu.[4]
1.4 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, cho đến ngày nay được cho
là bao gồm những điểm cơ bản sau [10]:
- Phản ứng viêm của đường hô hấp
- Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase
- Sự tấn công của các gốc oxy hóa

8

1.4.1 Cơ chế viêm trong COPD
Sự phơi nhiễm của tế bào phế quản và phế nang trước các phân tử, khí
độc hại đặc biệt là khói thuốc tác động đến các tế bào viêm như đại thực bào,
lympho T, Bạch cầu đa nhân trung tính,…Khói thuốc và các chất khí độc hại
gây ra phản ứng viêm mạn tính tại đường hô hấp dẫn đến tổn thương, mất tính
đàn hồi của phổi, sửa chữa và tái tạo lại cấu trúc đường dẫn khí dẫn đến
những thay đổi bệnh lý của COPD[27].
Các tế bào viêm có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
BPTNMT và ảnh hưởng của chúng đến sự tiết nhày thông qua các tế bào
neutrophils, eosinophils, lymphocytes…cũng như các hóa chất trung gian như
LTB4, IL– 6 và các proteinase làm tổn thương cấu trúc đường thở và phá hủy
nhu mô phổi [27], [28],[29], làm hạn chế lưu lượng khí thở ra không hồi phục
hoàn toàn [30]. Mức độ nặng của BPTNMT có liên quan đến mức độ viêm
mãn tính gây hạn chế lưu lượng khí thở ra, được chứng minh bởi mối tương
quan giữa mức độ tắc nghẽn với số lượng tế bào TCD8 và Lympho B trong
đường hô hấp nhỏ và tế bào neutrophils trong đờm [31]
1.4.2 Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase- antiproteinase
Sự mất cân bằng của hệ thống protease và kháng protease là các yếu tố
về gen quyết định hoạt động của các tế bào viêm và các chất trung gian hóa
học, là cơ chế chủ đạo của sự phá hủy nhu mô phổi đặc biệt là ở những người
thiếu 1 protease inhibitor [30]. Các nhóm kháng protease có tác động ngăn
chặn sự hoạt động của các protease (elastase) phân giải elastin, thành phần
cấu tạo vách phế nang. Các yếu tố ngoại lai (khói thuốc lá) làm tăng protease
và giảm kháng protease, tăng elastase từ neutrophil, giảm hoạt động của
kháng protease ở bệnh nhân BPTNMT [28],[29].

9

1.4.3 Sự tấn công của các gốc oxy hóa
Sự tấn công của các gốc oxy tự do không những làm tổn thương cấu
trúc phổi mà còn gây mất cân bằng hệ thống protease và kháng protease. Các
chất oxy hoá hỗ trợ quá trình viêm, thúc đẩy sản xuất các chất trung gian hoá
học như IL-8, TNF- làm hẹp đường thở, co thắt phế quản dẫn đến giảm lưu
lượng khí thở không hồi phục [28],[29]. Sự hiện diện của các hóa chất trung gian
hay cytokine viêm trong huyết thanh của bệnh nhân BPTNMT ổn định giúp
đánh giá BPTNMT thông qua các dấu ấn sinh học trong huyết thanh [31].
1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của COPD giai đoạn sớm thường không đặc hiệu
nên dễ bỏ sót, chẩn đoán nhầm hoặc chẩn đoán muộn. Cần nghĩ đến COPD
khi bệnh nhân hơn 40 tuổi có tiền sử hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm với khói,
bụi, ô nhiễm có triệu chứng hô hấp như ho khạc đờm mạn tính, khó thở.Tùy
thuộc vào mỗi cá nhân mà triệu chứng lâm sàng có thể biểu hiện khác nhau,
có thể có một hoặc nhiều triệu chứng với những triệu chứng cơ năng và triệu
chứng thực thể:
1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng [8] , [32], [33].
Ho kéo dài: Tùy theo thể bệnh mà ho là triệu chứng xuất hiện trước
hoặc xuất hiện sau. Ho thường vào buổi sáng, có thể ho cơn hoạc ho thúng
thắng, ho khan hoặc ho có đờm.
Ho khạc đờm mạn tính thường gặp 50% đối tượng hút thuốc, và thường
không được chú ý. Triệu chứng nặng lên trong những tháng mùa đông hoặc
sau nhiễm khuẩn. Khởi đầu là ho ngắt quãng sau ho liên tục cả ngày.
Giai đoạn ổn định ho kèm khạc đờm nhày, số lượng đờm thay đổi tùy
từng bệnh nhân. Trong đợt cấp do bội nhiễm số lượng đờm tăng lên, thay đổi
về màu sắc có thể khạc đờm xanh, vàng, thậm chí đờm mủ.

10

Khó thở mạn tính: Khó thở tiến triển từ từ, lúc đầu là khi gắng sức sau
xuất hiện thường xuyên hơn. Khó thở chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp
tăng lên bệnh nhân thích nghi bằng cách giảm hoạt động gắng sức, biến đổi
kiểu thông khí góp phần làm cho sự phát hiện bệnh bị chậm lại. Khó thở khi
gắng sức có thể đánh giá dễ dàng dựa trên khả năng hoạt động của bệnh nhân
trong cuộc sống hàng ngày như leo cầu thang, đi bộ trên đường phẳng, và
lượng giá theo thang điểm MRC.
Đau ngực: Bệnh nhân COPD thường có cảm giác nặng ngực, đau tức
ngực. Cần làm các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân đau ngực khác như bệnh
lý tim mạch, trào ngược dạ dày- thực quản, hay những tổn thương màng phổi,
tắc mạch phổi,…
Khò khè, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, lo âu là những triệu chứng
không đặc hiệu, thay đổi trong ngày và giữa các ngày khác nhau [33].
1.5.1.2 Triệu chứng thực thể [8], [32], [33].
Thường chỉ có biểu hiện bệnh lý khi bệnh nhân có rối loạn thông khí
tắc nghẽn ở mức độ trung bình và mức độ nặng
Lồng ngực biến dạng hình thùng, ít di động, tần số thở nhanh, thường
trên 20 lần/ phút, thở chúm môi nhằm làm chậm xẹp phổi ở thì thở ra, thở ra
kéo dài( trên 4 giây). Dấu hiệu Campell khí quản đi xuống trong thì hít vào.
Dấu hiệu Hoover giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.
Khám phổi thấy gõ vang, nhất là khi có giãn phế nang. Nghe phổi thấy
rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy có thể thấy ran nổ khi có nhiếm trùng.
Các dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn:
- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp
- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp
- T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch

phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu


11

- Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức, tăng lên khi hít vào
- Tĩnh mạch cổ nổi, đau vùng gan, đau hạ sườn
- Phù chân và cổ chướng
Tuy nhiên triệu chứng có thể khác nhau, mức độ biểu hiện khác nhau tùy
thuộc mỗi bệnh nhân.
1.5.2 Triệu cứng cận lâm sàng [8],[34]
- Thăm dò chức năng thông khí:
Tiến hành cho tất cả các bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính mà chưa
có khó thở để phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh. Là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân
COPD. Đo chức năng thông khí cần chú ý các thông số: dung tích sống gắng
sức (FVC), thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), chỉ số
Tiffneau (FEV1/FVC).
Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn nên ở
giai đoạn sớm muốn đánh giá rối loạn thông khí phải dựa vào thăm dò dòng
thông khí đường thở nhỏ: đo lưu lượng thở ra tối đa ở đoạn giữa (V25, V50,
V75) hoặc FEF 25-75.
Thăm dò chức năng thông khí có giá trị chẩn đoán bệnh, chẩn đoán giai
đoạn, theo dõi tiến triển, đánh giá tiên lượng. Tuy nhiên kết quả lại phụ thuộc
rất nhiều vào khả năng hợp tác của người bệnh nên không nên thực hiện trong
đợt cấp của bệnh
- Đo khí máu động mạch:
Được chỉ định trong đợt cấp nặng, nên làm khi đo chức năng thông khí
có FEV1<50% hoặc lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải. Có vai trò
đánh giá tình trạng suy hô hấp, chẩn đoán suy hô hấp khi PO 2 < 60 mmHg có

hoặc không có tăng CO2(PCO2> 50mm Hg) khi thở khí trời.
- Xquang phổi thường quy:


12

Giai đoạn đầu đa số bình thường, có biến đổi khi bệnh đã tiến triển ở
giai đoạn nặng như: Lồng ngực giãn, dày thành phế quản, khí phế thũng, các
mạch máu ngoại vi thưa thớt, căng giãn phổi, cung động mạch phổi nổi, tăng
khẩu kính động mạch phổi, tim to và thõng, tim to toàn bộ ở giai đoạn cuối.
Có giá trị giúp phát hiện một số bệnh đồng mắc, chẩn đoán phân biệt
hay chẩn đoán biến chứng (u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi, suy tim,
tràn khí màng phổi, viêm phổi,…)
- Chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao:
Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng khí, kén khí, u phổi, giãn
phế quản,…
Dùng để đánh giá bệnh nhân trước khi can thiệp điều trị như phẫu thuật
giảm thể tích phổi, đặt van phế quản 1 chiều, ghép phổi
- Điện tâm đồ: Giai đoạn muộn có thể thấy dấu hiệu của tăng áp động
mạch phổi và suy tim phải
- Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi: giúp lựa chọn phương pháp
điều trị và đánh giá khi bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng
- Đo khuếch tán khí DLCO: khi bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn
mức độ tắc nghẽn khi đo bằng chức năng thông khí
- Đo phế thân ký: khi nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng
không phát hiện được bằng đo chức năng hô hấp hoặc nghi ngờ rối loạn thông
khí hỗ hợp
- Khi nghi ngờ có thuyên tắc phổi: thử D-Dimer, xạ hình phổi thông
khí/tưới máu, siêu âm Doppler chi dưới
1.6. Chẩn đoán COPD

1.6.1.Chẩn đoán xác định COPD [35]
Cần nghĩ đến chẩn đoán COPD ở những bệnh nhân > 40 tuổi có các triệu
chứng: khó thở, ho, khạc đờm mạn tính và/hoặc tiền sử tiếp xúc với yếu tố
nguy cơ của bệnh.


13

Đo chức năng thông khí được yêu cầu để khẳng định chẩn đoán. Sự hiện
diện của FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản khẳng định rối loạn
thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản, đó là
tiêu chuẩn vàng chẩn đoán COPD. Không nhất thiết phải có các dấu hiệu lâm
sàng nhất là trong thời kỳ đầu của bệnh.
1.6.2. Chẩn đoán mức độ và chẩn đoán giai đoạn
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2010[36]
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn
Mức độ I (nhẹ)
Mức độ II (trung bình)
Mức độ III (nặng)
Mức độ IV (rất nặng)

Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Bảng 1.2: Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Điể

Khó thở khi hoạt động gắng sức
Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc leo dốc
Đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để

m
0
1
2

thở khi đang đi cùng
Khó thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng
Khó thở khi đi lại trong nhà hoặc mặc quần áo

3
4


14

Bảng 1.3. Đánh giá bệnh dựa vào triệu chứng, mức độ khó thở, nguy cơ
đợt cấp của GOLD 2018 [37]
Tiền sử đợt cấp trong 12
tháng qua
≥ 2 hoặc
1 đợt cấp nhập viện

0 hoặc 1 đợt cấp

(không nhập viện)

(C)

(D)

nguy cơ cao,

nguy cơ cao,

ít triệu chứng

nhiềutriệu chứng

(A)

(B)

nguy cơ thấp,

nguy cơ thấp,

ít triệu chứng
mMRC 0-1

nhiềutriệu chứng
mMRC ≥ 2

CAT < 10

CAT ≥ 10
Triệu chứng

Đánh giá theo Gold 2018:
Nhóm A: Bệnh nhân có nguy cơ thấp, ít triệu chứng
Nhóm B: Bệnh nhân có nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng
Nhóm C: Bệnh nhân có nguy cơ cao, ít triệu chứng
Nhóm D: Bệnh nhân có nguy cơ cao, nhiều triệu chứng
1.6.3. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD[34].
Bệnh nhân đã được chẩn đoán là COPD và có các triệu chứng theo tiêu
chuẩn của Anthonisen (1987):
- Khó thở tăng
- Khạc đờm tăng
- Thay đổi màu sắc đờm, đờm chuyển thành đờm mủ


15

1.6.4. Đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD[34]
Dựa vào tiêu chuẩn của Anthonisen (1987) trên 3 triệu chứng
- Khó thở tăng.
- Tăng lượng đờm.
- Đờm mủ.
Đánh giá phân loại
- Mức độ nặng (Anthonisen type I): khi có cả 3 triệu chứng trên.
- Mức độ trung bình (Anthonisen type II): khi có 2 trong 3 triệu chứng trên.
- Mức độ nhẹ (Anthonisen type III): khi có 1 trong 3 triệu chứng trên.
1.7. Điều trị COPD [8], [38-41]
1.7.1. Mục đích điều trị
- Làm giảm triệu chứng

- Làm chậm tốc độ xấu đi của bệnh
- Cải thiện khả năng gắng sức
- Cải thiện tình tình trạng sức khỏe
- Ngăn ngừa và điều trị các biến chứng
- Ngăn ngừa và điều trị các đợt bùng phát
- Giảm tỷ lệ tử vong của bệnh
- Dự phòng và hạn chế tác dụng phụ của thuốc
1.7.2. Điều trị không dùng thuốc
- Tránh các yếu tố nguy cơ
- Cai thuốc lá
- Tiêm phòng cúm, tiêm phòng phế cầu
- Oxy liệu pháp
- Phục hồi chức năng
- Dinh dưỡng: hơn 30% bệnh nhân giai đoạn nặng có suy dinh dưỡng
làm tăng nguy cơ tử vong, suy giảm miễn dịch, suy yếu chức năng cơ hô hấp.
Vì vậy vấn đề dinh dưỡng là một chiến lược quan trọng trong điều trị cho
bệnh nhân COPD
1.7.3. Điều trị bằng thuốc
- Thuốc giãn phế quản:
Được coi là trung tâm trong điều trị COPD. Tùy thuộc vào giai đoạn,
mức độ tắc nghẽn mà có thể dùng thuốc giãn phế quản có tác dụng ngắn hay


16

dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài hoặc cả hai. Thuốc được dùng khi
cần hoặc dùng hàng ngày nhằm ngừa triệu chứng, giảm ho, giảm khó thở.
Việc lựa chọn thuốc giãn phế quản còn phụ thuộc vào sự sẵn có của
thuốc, đáp ứng với điều trị của mỗi bệnh nhân và tác dụng phụ của thuốc trên
từng cá thể.

- Corticosteroid dạng hít:
Thuốc hít corticosteroid không được dử dụng như liệu pháp điều trị
chính. Sử dụng corticosteroid hít thường xuyên được chỉ định cho những
trường hợp COPD trung bình hoặc nặng có thể làm giảm viêm đường hô hấp,
giảm đợt cấp, giảm xung huyết, phù nề niêm mạc khí phế quản, giảm tiến
triển của triệu chứng hô hấp và do đó cải thiện tình trạng thông khí. Nhưng sử
dụng kéo dài các loại thuốc này có thể làm loãng xương và làm tăng nguy cơ
cao huyết áp, đục thủy tinh thể và tiểu đường.
- Kháng sinh: không được khuyến cáo khi không có bội nhiễm. Trong
trường hợp bệnh nhân COPD bị nhiễm trùng đường hô hấp như viêm phế
quản cấp tính, viêm phổi và cúm có thể làm nặng thêm các triệu chứng
COPD. Kháng sinh có thể giúp chống lại nhiễm trùng do vi khuẩn.
1.7.4. Liệu pháp bổ sung
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập kết hợp thở oxy dài hạn hữu ích
ở những bệnh nhân có tăng CO2, nồng độ oxy máu thường xuyên thấp
- Phẫu thuật giảm thể tích phổi là lựa chọn tối ưu cho những bệnh
nhân có giãn phế nang ưu thế thùy trên và khả năng gắng sức kém. Khi cắt
một phần nhu mô phổi mà các phế nang bị giãn lớn sẽ tạo thêm không gian
trong khoang ngực để cho mô phổi còn lại và cơ hoành thực hiện hô hấp
hiệu quả hơn


17

- Ghép phổi: áp dụng cho những bệnh nhân COPD rất nặng được chứng
minh là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động, tuy nhiên kỹ
thuật này còn rất phức tạp và tốn kém.
1.7.5. Điều trị đợt cấp COPD
- Đợt cấp COPD là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hô hấp vượt
giới hạn hàng ngày, đòi hỏi có sự thay đổi về thuốc. Các yếu tố làm khởi phát

đợt cấp COPD chủ yếu do nhiễm vi rút đường hô hấp trên hoặc do nhiễm
trùng cây khí phế quản.
- Chẩn đoán đợt cấp COPD khi bệnh nhân COPD có sự thay đổi triệu
chứng hô hấp chủ yếu như khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc khạc
đờm đục.
- Mục tiêu điều trị đợt cấp COPD nhằm hạn chế tối đa sự ảnh hưởng,
những biến chứng nặng nề của nó và nhằm phòng sự xuất hiện của các đợt
cấp tiếp theo.
- Trong điều trị đợt cấp, các thuốc giãn phế quản hay được sử dụng là
các thuốc kích thích beta giao cảm tác dụng ngắn, có thể phối hợp hoặc dùng
riêng lẻ cùng các thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn.
- Corticoid đường toàn thân thường được sử dụng trong đợt cấp của bệnh,
có tác dụng làm rút ngắn thời gian điều trị, cải thiện chức năng hô hấp, cải thiện
Oxy máu động mạch, giảm thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ khỏi bệnh.
- Kháng sinh được chỉ định khi bệnh nhân có từ hai trong ba triệu chứng
khó thở nặng lên, ho tăng lên, tăng số lượng đờm hoặc khạc đờm đục. Nếu chỉ
có một triệu chứng nặng lên thì triệu chứng về tăng số lượng đờm hoặc khạc
đờm tăng đục là chủ yếu.
- Đợt cấp COPD thường khống chế được và cũng thường phòng tránh
được nhờ việc điều trị và dự phòng đúng cách như bỏ thuốc lá, tiêm vắc xin
phòng cúm, phòng phế cầu, dùng thuốc hít đúng cách, tập thở, tránh môi
trường khói bụi ô nhiễm...
1.8. Phòng bệnh