Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trên những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành có tuần hoàn ngoài cơ thể, sử dụng thuốc aspirin trước mổ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACE
ASA

Angiotensin Converting enzyme inhibitor – Thuốc ức chế men chuyển
American Sociaty of Anesthesiologist – Phân loại sức khỏe bệnh

nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
BN
Bệnh nhân
ĐMC
Động mạch chủ
EF
Ejection fraction – phân xuất tống máu thất trái
HS
Đơn vị hồi sức (intensive care unit – ICU)
NYHA Phân độ suy tim theo chức năng của Hội tim mạch NewYork
THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................2
1.1. Aspirin và vai trò của aspirin trong bệnh lý mạch vành...........................2
1.1.1. Cơ chế chống ngưng tập tiểu cầu của aspirin...................................2
1.1.2. Vai trò của aspirin trong bệnh lý mạch vành:....................................2
1.2. Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu, huyết khối...............................3
1.2.1. Thang điểm HAS – BLED................................................................3
1.2.2. Thang điểm DAPT............................................................................3
1.2.3. Thang điểm CRUSADE và ACUITY...............................................4

1.3. Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và kháng đông trong phẫu
thuật tim ở người lớn...............................................................................4
1.3.1. Acetylsalicylic acid...........................................................................5
1.3.2. Thuốc ức chế thụ thể P2Y12.............................................................6
1.3.3. Thuốc chống đông trước mổ.............................................................7
1.4. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến đông cầm máu.....................9
1.5. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến chức năng một số cơ quan......10
1.5.1. Đáp ứng viêm..................................................................................10
1.5.2. Chức năng phổi...............................................................................11
1.5.3. Chức năng thận...............................................................................11
1.5.4. Chức năng tim.................................................................................12
1.6. Kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật tim..............................................13
1.7. Các thuốc chống ly giải fibrin...............................................................14
1.8. Xét nghiệm ngưng kết tiểu cầu và ý nghĩa.............................................15
1.9. Kháng với điều trị Aspirin......................................................................18
1.10. Ngừng hay không ngừng thuốc kháng tiểu cầu trước phẫu thuật........19


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................23
2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu..................................................................23
2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................23
2.2.3.Cỡ mẫu.............................................................................................26
2.2.4.Thu thập và xử lý số liệu..................................................................26
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................27
3.1. Đặc điểm nhân trắc học của BN.............................................................27
3.2. Tiền sử nội khoa trước mổ......................................................................28

3.3. Sử dụng thuốc chống đông trước phẫu thuật:........................................29
3.4. Tổn thương mạch vành trước phẫu thuật:..............................................29
3.5. Thời gian phát hiện bệnh trước phẫu thuật.............................................30
3.6. Siêu âm tim trước phẫu thuật................................................................30
3.7. Tiền sử liên quan đến huyết khối và xuất huyết trước phẫu thuật..........31
3.8. Điểm DAPT trước phẫu thuật phẫu thuật...............................................31
3.9. Các đặc điểm trong mổ:.........................................................................32
3.10. Số cầu chủ vành được nối....................................................................33
3.11. Các đặc điểm hồi sức sau phẫu thuật....................................................34
3.11.1. Thở máy sau phẫu thuật................................................................34
3.11.2. Siêu âm tim sau phẫu thuật...........................................................35
3.12. Dùng thuốc trợ tim, vận mạch và các phương tiện hỗ trợ sau phẫu thuật. .36
3.13. Chảy máu sau mổ.................................................................................37
3.14. Mổ lại...................................................................................................38
3.15. Sự thay đổi các xét nghiệm đông máu cơ bản sau phẫu thuật..............39
3.16. Sự thay đổi các xét nghiệm tiểu cầu sau phẫu thuật.............................40
3.17. Sự thay đổi xét nghiệm huyết học sau phẫu thuật................................40


3.18. Liên quan giữa thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và mức độ thay đổi
một số chỉ số xét nghiệm.......................................................................41
3.19. Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật..........................................42
3.20. Liên quan giữa thời gian THNCT và sự thay đổi chức năng thận sau
phẫu thuật..............................................................................................43
3.21. Số lượng chế phẩm máu phải truyền sau phẫu thuật:...........................44
3.22. Các biến cố phiền nạn sau phẫu thuật:.................................................46
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................47
4.1. Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân trước mổ..................................47
4.2. Tiền sử nội khoa trước mổ......................................................................49
4.3. Sử dụng thuốc chống đông trước phẫu thuật:........................................50

4.4.Tổn thương mạch vành............................................................................51
4.5. Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật...............................52
4.6. Sự thay đổi chức năng tim sau phẫu thuật:............................................52
4.7. Tiền sử liên quan đến huyết khối và xuất huyết trước mổ.....................54
4.8. Các đặc điểm lâm sàng trong phẫu thuật................................................55
4.9. Số cầu chủ vành được nối......................................................................56
4.10. Các đặc điểm hồi sức sau mổ...............................................................57
4.11. Chảy máu sau mổ và mổ lại.................................................................59
4.12. Sự thay đổi các xét nghiệm đông máu cơ bản sau phẫu thuật..............60
4.13. Sự thay đổi các xét nghiệm tiểu cầu sau phẫu thuật.............................61
4.14. Sự thay đổi xét nghiệm huyết học sau phẫu thuật................................62
4.15. Sự thay đổi chức năng thận cầu thận....................................................62
4.16. Truyền chế phẩm máu trong và sau phẫu thuật....................................64
4.17. Các biến cố phiền nạn sau phẫu thuật..................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Khuyến cáo của Hội phẫu thuật tim mạch – lồng ngực châu âu
năm 2017 đối với aspirin trong phẫu thuật tim .........................5
Bảng 1.2. Khuyến cáo của Hội phẫu thuật tim mạch – lồng ngực châu âu
năm 2017 đối với thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong phẫu thuật
tim ..................................................................................................6
Bảng 1.3. Khuyến cáo về sử dụng các thuốc kháng đông đường uống
nhóm kháng vitamin K trước mổ ...............................................8
Bảng 1.4. Khuyến cáo về sử dụng các thuốc kháng đông trực tiếp đường
uống trước mổ...............................................................................8
Bảng 2.1. Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của

thuốc kháng tiểu cầu...................................................................16
Bảng 3.1: Một số đặc điểm nhân trắc trước mổ của bệnh nhân...............27
Bảng 3.2. Tiền sử nội khoa trước mổ...........................................................28
Bảng 3.3. Sử dụng thuốc chống đông trước phẫu thuật............................29
Bảng 3.4. Các tổn thương mạch vành trước phẫu thuật...........................29
Bảng 3.5. Thời gian phát hiện bệnh trước phẫu thuật...............................30
Bảng 3.6. Siêu âm tim trước phẫu thuật.....................................................30
Bảng 3.7. Tiền sử liên quan đến huyết khối và xuất huyết trước mổ.......31
Bảng 3.8. Các đặc điểm trong mổ................................................................32
Bảng 3.9. Phân loại thời gian........................................................................32
Bảng 3.10. Số cầu chủ vành được nối..........................................................33
Bảng 3.11. Tương quan giữa thời gian trong phẫu thuật và số cầu vành được
nối..................................................................................................33
Bảng 3.12. Thở máy sau phẫu thuật:...........................................................34
Bảng 3.13. Một số yếu tố nguy cơ của thở máy kéo dài sau phẫu thuật........34


Bảng 3.14. Siêu âm tim sau phẫu thuật.......................................................35
Bảng 3.15. So sánh siêu âm sau phẫu thuật và trước phẫu thuật.............35
Bảng 3.16. Tương quan giữa thay đổi EF sau phẫu thuật với thời gian
THNCT........................................................................................36
Bảng 3.17. Dùng thuốc trợ tim, vận mạch và các phương tiện hỗ trợ sau mổ
.......................................................................................................36
Bảng 3.18. Chảy máu qua dẫn lưu sau mổ..................................................37
Bảng 3.19. Một số yếu tố nguy cơ của dẫn lưu > 500ml/6h đầu sau phẫu thuật
.......................................................................................................37
Bảng 3.20. Mổ lại...........................................................................................38
Bảng 3.21. Sự thay đổi các xét nghiệm đông máu cơ bản sau phẫu thuật
.......................................................................................................39
Bảng 3.22. Sự thay đổi các xét nghiệm tiểu cầu sau phẫu thuật...............40

Bảng 3.23. Sự thay đổi các xét nghiệm huyết học sau phẫu thuật............40
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thay đổi một số chỉ số xét nghiệm sau phẫu
thuật với thời gian THNCT........................................................41
Bảng 3.25. Sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật.............................42
Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ thay đổi mức lọc cầu thận và
creatinine huyết tương và chảy máu nhiều sau phẫu thuật....42
Bảng 3.27. Liên quan giữa thời gian THNCT và sự thay đổi nồng độ
creatinine huyết thanh sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
.......................................................................................................43
Bảng 3.28. Liên quan giữa thời gian THNCT và sự thay đổi mức lọc cầu
thận sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật:..........................44
Bảng 3.29. Số lượng bệnh nhân phải truyền chế phẩm máu sau phẫu thuật 44
Bảng 3.30. Số đơn vị chế phẩm máu đã truyền trong phẫu thuật:...........45
Bảng 3.31. Số đơn vị chế phẩm máu đã truyền sau phẫu thuật:..............45


Bảng 3.32. Phân bố số lượng chế phẩm máu phải truyền sau phẫu thuật
.......................................................................................................46
Bảng 3.33. Các tai biến phiền nạn sau phẫu thuật:....................................46
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Điểm DAPT trước phẫu thuật.................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim hở có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) làm
tăng nguy cơ chảy máu sau mổ do phản ứng viêm, pha loãng dịch, tiểu cầu bị
giảm số lượng và chức năng [1]. Chảy máu sau mổ trên những bệnh nhân
phẫu thuật tim mạch ảnh hưởng xấu đến huyết động, làm các biến chứng

truyền máu, nguy cơ mổ lại cầm máu, …Để giảm nguy cơ chảy máu chu
phẫu, cần điều trị tình trạng thiếu máu, điều trị các rối loạn đông máu, ngừng
các thuốc chống đông. Các thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ
chảy máu và số lượng máu phải truyền sau mổ do đó thường được khuyến cáo
ngừng trước mổ tối thiểu 7 ngày đối với clopidogrel, 5 ngày đối với aspirin.
Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại cho thấy việc duy trì aspirin đến
ngày phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu. Tại Bệnh viện Tim
Hà nội từ năm 2015 đã thực hiện việc duy trì Aspirin tới ngày phẫu thuật thay
việc ngừng aspirin tối thiểu 5 ngày trước mổ. Để biết các yếu tố đông máu bị
thay đổi như thế nào sau mổ trên những bệnh nhân này, dựa vào đó có kế
hoạch truyền máu, dự trù các chế phẩm máu trước mổ, giảm thiểu chảy máu
sau mổ, nghiên cứu “Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trên
những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ - vành có tuần hoàn ngoài cơ
thể, sử dụng thuốc Aspirin trước mổ” được tiến hành với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi gía trị một số yếu tố đông máu bao gồm: Tỷ lệ
prothrombin, INR, apTT, Fibrinogen, độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh
nhân người lớn có dùng thuốc Aspirin trước mổ sau phẫu thuật bắc
cầu chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể;
2. Đánh giá lượng máu mất qua dẫn lưu và số lượng chế phẩm máu phải
truyền trong vòng 24h trên nhóm bệnh nhân này.


2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Aspirin và vai trò của aspirin trong bệnh lý mạch vành
Aspirin hay acetylsalicylic acid (ASA) là một dẫn xuất của acid salicylic,
thuộc nhóm chống viêm non – steroid, có tác dụng giảm đau, hạ sốt chống
viêm, chống ngưng tập tiểu cầu.

1.1.1. Cơ chế chống ngưng tập tiểu cầu của aspirin:
Aspirin gắn vào gốc serin ở vị trí 529 của men cyclooxygenase 1 (Cox 1)
của tiểu cầu, do đó ức chế không hồi phục men cyclooxygenase và ngăn
không cho acid arachidonic chuyển thành Thromboxane A2 (TXA2). Tác
dụng của aspirin là làm giảm sản xuất TXA2, đây là chất gây co mạch mạnh
và kích thích gây kết tập tiểu cầu.
1.1.2. Vai trò của aspirin trong bệnh lý mạch vành:
Aspirin ( Acetylsalicylic acid – ASA) là 1 thành phần quan trọng trong
điều trị bệnh tim mạch cấp và mạn tính. ASA có tác dụng dự phòng thứ phát
biến cố nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não và giảm tỷ lệ tử vong nhưng cũng
làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu.[1] Thống kê sơ bộ 287 nghiên cứu
trên 135.000 bệnh nhân so sánh thuốc chống kết tập tiểu cầu khác nhau cho
thấy aspirin làm giảm 15% tỷ lệ tử vong tim mạch, giảm 34% tỷ lệ NMCT,
giảm 25% tỷ lệ tai biến mạch não (TBMN) trên những bệnh nhân bị xơ vữa
động mạch, có nguy cơ cao.[2] Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ
vành đều đang duy trì liệu trình điều trị bằng Aspirin hàng ngày với liều từ 81
đến 325 mg/ngày. Liều này giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân nhồi
máu cơ tim. Aspirin có tác dụng làm giảm biến cố mạch máu (nhồi máu cơ
tim, tai biến mạch não và tắc mạch) đến 25% ở những bệnh nhân có tiền sử
nhồi máu cơ tim, 46% ở bệnh nhân đau ngực không ổn định, 33% ở bệnh
nhân đau ngực ổn định, 41% đối với bệnh nhân suy tim và 53% ở bệnh nhân
có tiền sử can thiệp mạch vành.


3

1.2. Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu, huyết khối
1.2.1. Thang điểm HAS – BLED
HAS-BLED là một hệ thống chấm điểm đánh giá nguy cơ chảy máu
nặng trong vòng 1 năm trên những bệnh nhân có rung nhĩ. Thang điểm được

sử dụng từ năm 2010 dựa trên số liệu từ 3978 bệnh nhân trong Euro Heart
Survey. Những chảy máu lớn được định nghĩa là chảy máu nội sọ, chảy máu
phải nằm viện, giảm hemoglobin > 2g/dl, và/hoặc truyền máu.
Điểm HAS – BLED được tính từ 0 đến 9, với 8 chỉ số được tính là:
- Tăng huyết áp
- Bất thường chức năng gan và thận
- Đột quỵ
- Chảy máu
- Tăng INR
- Già
- Lạm dụng thuốc hoặc rượu
Theo hướng dẫn của ESC trên những bệnh nhân rung nhĩ, HAS – BLED
là thang điểm dùng để đánh giá nguy cơ chảy máu vì đơn giản, dễ tính toán.
Nếu điểm HAS-BLED ≥ 3 thì bệnh nhân đó có nguy cơ chảy máu cao.
1.2.2. Thang điểm DAPT
Thang điểm DAPT được phát triển từ dữ liệu trên 11648 bệnh nhân trong
thử nghiệm DAPT và 8136 bệnh nhân trong thử nghiệm PROTECT [3].
Thang điểm đánh giá trên 9 yếu tố: tuổi, suy tim/giảm chức năng thất
trái, cầu nối bằng tĩnh mạch, nhồi máu cơ tim, tiền sử nhồi máu hoặc can
thiệp mạch vành qua da, đái tháo đường, stent có đường kính < 3mm, hút
thuốc lá, stent có paclitaxel. Điểm DAPT có thể từ -2 đến + 10. Trong thử
nghiệm DAPT, bệnh nhân có điểm DAPT < 2, không thấy giảm nguy cơ các
biến cố về nhồi máu (huyết khối trong stent, nhồi máu cơ tim, nhồi máu mạch
não) khi điều trị bằng kháng tiểu cầu kép kéo dài nhưng làm gia tăng có ý
nghĩa các biến chứng chảy máu mức độ vừa – nặng [3, 4]
1.2.3. Thang điểm CRUSADE và ACUITY


4

Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu CRUSADE được xây dựng từ
dữ liệu 71.2777 bệnh nhân có đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim
cấp. Thang điểm CRUSADE được tính dựa trên những đặc điểm của bệnh
nhân (như giới nữ, tiền sử đái tháo đường, tiền sử bệnh lý mạch máu ngoại vi
hoặc tai biến mạch não), một số đặc điểm lâm sàng ( nhịp tim, huyết áp tâm
thu, triệu chứng suy tim) từ đó ước lượng nguy cơ biến cố chảy máu trong
thời gian nằm viện. Tuy nhiên, khả năng ước lượng của thang điểm này cũng
còn một số hạn chế ( C- statistic 0,68 với BN điều trị bảo tồn, 0,73 với BN
điều trị xâm lấn).
Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu trong trường hợp can thiệp cấp
cứu (ACUITY) được phát triển từ dữ liệu 17421 BN có hội chứng vành cấp
(bao gồm cả đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định) trong thử
nghiệm ACUITY và thử nghiệm HORIZONS – AMI trên những BN có hội
chứng vành cấp được đặt stent. 6 đặc điểm của BN được xác định là yếu tố
tiên lượng nguy cơ chảy máu bao gồm: giới nữ, tuổi cao, tăng nồng độ
creatinine, số lượng bạch cầu, tình trạng thiếu máu, đau thắt ngực ổn định hay
không ổn định; thêm vào là 1 yếu tố liên quan đến điều trị ( BN đang điều trị
bằng Heparin không phân đoạn và thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIA (GP
IIb/IIIa) nguy cơ ít hơn so với bivalirudin). Thang điểm nguy cơ này được
dùng đánh giá nguy cơ chảy máu nặng trong vòng 30 ngày không liên quan
với phẫu thuật bắc cầu chủ vành và nguy cơ tử vong trong 1 năm.
Tóm lại, CRUSADE và ACUITY là thang điểm đánh giá nguy cơ chảy
máu cho BN có hội chứng vành cấp được can thiệp mạch vành [5]
1.3. Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và kháng đông trong
phẫu thuật tim ở người lớn
Điều trị kháng đông và kháng tiểu cầu là một phần quan trọng trong
chiến lược điều trị với bệnh nhân phẫu thuật tim. Hầu hết các ca phẫu thuật
tim đều có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể với heparin một cách hệ thống.

5

Sau mổ, vấn đề huyết khối và chảy máu sau mổ cần được kiểm soát
chặt chẽ.[6]
1.3.1. Acetylsalicylic acid (ASA – Aspirin)
Theo khuyến cáo của ACC/AHA aspirin nên ngừng trước mổ bắc cầu
chủ vành có chương trình 7 -10 ngày do aspirin làm tăng nguy cơ truyền máu,
thời gian điều trị và tăng gấp 4 lần tỷ lệ mổ lại cầm máu. Khuyến cáo này
không áp dụng cho những bệnh nhân có hội chứng vành cấp, vì ở những bệnh
nhân này aspirin có lợi ích hơn là nguy cơ [6]
Bảng 1.1. Khuyến cáo của Hội phẫu thuật tim mạch – lồng ngực châu âu
năm 2017 đối với aspirin trong phẫu thuật tim [7, 8]:
Khuyến cáo

Mức độ

Mức độ

khuyến cáo

bằng chứng

IIa

C

IIa

C

III

B

I

B

I

C

Trước mổ
Đối với những bệnh nhân có sử dụng aspirin cần phẫu
thuật bắc cầu chủ vành, khuyến cáo nên sử dụng aspirin
đến thời điểm phẫu thuật
Ngừng aspirin ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật được
khuyến cáo cho những bệnh nhân từ chối truyền máu,
phẫu thuật tim nhưng không phải mạch vành hoặc có
nguy cơ mổ lại cao
Cầu nối thuốc kháng tiểu cầu đường uống bằng heparin
trọng lượng phân tử thấp không được khuyến cáo
Sau mổ
Khuyến cáo sử dụng lại aspirin sớm nhất có thể khi kiểm
soát được nguy cơ chảy máu, nhưng trong vòng 24h sau
mổ bắc cầu chủ vành
Với những bệnh nhân phẫu thuật tim không phải mạch
vành, có sử dụng aspirin trước mổ, dùng lại aspirin sớm
nhất có thể khi kiểm soát được nguy cơ chảy máu, nhưng
trong vòng 24h sau mổ

1.3.2. Thuốc ức chế thụ thể P2Y12


6

Kapetanakis và cộng sự so sánh 281 bệnh nhân sử dụng clopidogrel
trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành không sử dụng THNCT so sánh với
1291 bệnh nhân không dùng clopidogrel. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về
lượng máu mất hay tỷ lệ tử vong, nhưng tăng 2-3 lần nguy cơ phải truyền máu
và tăng 5 lần nguy cơ mổ lại [6]. Trong 1 nghiên cứu khác của Yende và
Wunderink cũng chỉ ra làm tăng tỷ lệ mổ lại, Hongo và cộng sự chỉ ra có sự
tăng tỷ lệ mổ lại và tăng 50% lượng máu mất qua dẫn lưu. Englberger và cộng
sự chỉ ra có sự gia tăng tỷ lệ mổ lại, lượng hồng cầu khối phải truyền và tổng
dẫn lưu [6].
Bảng 1.2. Khuyến cáo của Hội phẫu thuật tim mạch – lồng ngực châu âu
năm 2017 đối với thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong phẫu thuật tim [7, 8]
Khuyến cáo

Mức độ

Mức độ

khuyến cáo

bằng chứng

IIa

B

IIb

B

IIb

C

I

C

Trước mổ
Đối với những bệnh nhân có sử dụng DAPT
phẫu thuật tim không cấp cứu, khuyến cáo
ngừng trước mổ tối thiểu 3 ngày đối với
ticagrelor, 5 ngày đối với clopidogrel và 7
ngày đối với prasugrel
Xét nghiệm chức năng tiểu cầu có thể sử
dụng để quyết định thời điểm phẫu thuật đối
với bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chế thụ
thể P2Y112
Cầu nối thuốc ức chế thụ thể P2Y12 bằng
thuốc ức chế GPIIb/IIIa hoặc cangrelor có thể
khuyến cáo đối với những bệnh nhân có nguy
cơ nhồi máu cao
Sau mổ
Bệnh nhân điều trị bằng DAPT, mới đặt stent

7

trong vòng 1 tháng, phẫu thuật tim, được
khuyến cáo dùng lại thuốc ức chế P2Y12 sau
mổ sớm nhất có thể, sau khi kiểm soát được
tình trạng chảy máu, trong vòng 48h sau mổ.
Duy trì điều trị DAPT đủ liệu trình
Với những bệnh nhân điều trị DAPT, có đặt
stent > 1 tháng hoặc có hội chứng vành cấp
chưa đặt stent, được phẫu thuật tim, khuyến
cáo dùng lại thuốc ức chế P2Y12 sau mổ sớm

I

C

IIb

C

nhất có thể, sau khi kiểm soát được tình trạng
chảy máu, trong vòng 96h sau mổ. Duy trì
điều trị DAPT đủ liệu trình
DAPT có thể khuyến cáo sử dụng cho bệnh
nhân sau mổ bắc cầu chủ vành có chương
trình cho bệnh lý mạch vành ổn định
1.3.3. Thuốc chống đông trước mổ
Đối với các thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống, cần dừng 5
ngày trước phẫu thuật có chương trình để đạt mục tiêu INR dưới 1 vào ngày

phẫu thuật. Các thuốc chống đông đường uống khác không thuộc nhóm kháng
vitamin K, thời gian ngừng thuốc phụ thuộc chức năng thận và nhóm thuốc.


8

Bảng 1.3. Khuyến cáo về sử dụng các thuốc kháng đông đường uống
nhóm kháng vitamin K trước mổ [7, 8]
Acenocumarol

Coumadine

T/2

10h

(Wafarin)
35 -80h

Tác dụng đỉnh

2 – 3 ngày

Liều dùng

4 mg

Fluindione

Phenpro

30 – 40h

coumon
3 – 4 ngày

3 – 6 ngày

3 – 4 ngày

6 ngày

5mg

20mg

6mg

Bảng 1.4. Khuyến cáo về sử dụng các thuốc kháng đông trực tiếp đường
uống trước mổ [7, 8]
Đích tác dụng
Sinh khả dụng
Tmax
T/2
Số lần
dùng/ngày

Apixaban
Yếu tố Xa
51 -85%

3h
9 -14h

Dabigatran
Thrombin
6 – 8%
2h
14 -17h

Edoxaban
Yếu tố Xa
60%
1 – 3h
5 -11h

Rivaroxaban
Yếu tố Xa
80%
2 – 4h
9 – 13h

2 lần

1 -2 lần

1 lần

1 -2 lần
66%

Bài xuất ở thận

Antidote
Thời gian ngừng
trước mổ phiên

25%
Andexanet
alfa
≥48h

80%

Idarucizumab
≥48 - 96h*

36 – 45%

(còn ½ hiệu

Andexanet

lực)
Andexanet

alfa

alfa

≥ 48h

≥ 48h

*

Ngừng ≥ 48h nếu độ thanh thải creatinine > 80ml/phút/1,73m 2; ngừng ≥ 72h nếu độ

thanh thải creatinine 50 -79 ml/phút/1,73m2; ngừng ≥ 96h nếu độ thanh thải creatinine <
50 ml/phút/1,73m2.

1.4. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến đông cầm máu
Tuần hoàn ngoài cơ thể hay tim phổi nhân tạo (CPB- cardiopulmonary
bypass), máu tương tác với các bề mặt không phải nội mô. Trong những năm
gần đây hệ thống CPB sử dụng màng oxygenator làm giảm hoạt hóa bề mặt tế


9

bào máu. Tuy nhiên, các tế bào máu vẫn còn bị hoạt hóa bởi nhiều cơ chế liên
quan đến mô và các tổn thương cơ học. Đặc biệt khi lượng lớn máu tương tác
với bề mặt không phải nội mô trong suốt quá trình phẫu thuật làm ảnh hưởng
nhiều tới đông máu [9].
Trong CPB có rất nhiều cơ chế ảnh hưởng lên đông máu. Trước tiên, hệ
thống CPB được mồi (priming) và máu của bệnh nhân bị pha loãng bởi 1 -2 lít
dịch tinh thể. Việc pha loãng máu này cũng ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu.
Thứ hai, để tránh máu đông trên hệ thống CPB, heparin được sử dụng
với liều 300 -400U/kg cân nặng. Do tác động đến hoạt tính của antithrombin III,
heparin ức chế thrombin. Mặc dù có tác dụng chống đông của heparin nhưng
CPB còn có nhiều cơ chế khác làm ảnh hưởng đến quá trình đông máu [10].
Bên cạnh đó, trong CPB máu tiếp xúc với không khí và các yếu tố của

mô (tissue factor – TF) sau đó được hút và đưa lại hệ thống tim phổi nhân tạo.
Các yếu tố đông máu và tiểu cầu bị tiêu thụ do hoạt hóa bởi thrombin. Quá
trình tiêu sợi huyết do giảm thrombin bởi plasmin không chỉ do ly giải các sợi
fibrin mà còn do plasmin là bất hoạt các receptor trên bề mặt tiểu cầu như
GpIIbIIIa.
Hoạt động của các tế bào viêm như đơn bào có thể ảnh hưởng đến quá
trình đông máu thông qua việc trình diện các TF. Các tế bào nội mô được hoạt
hóa bới các yếu tố như thrombin và các cytokin. Trong trường hợp hạ nhiệt độ
dưới 350C có thể làm chậm hoạt động của các enzym trong quá trình đông
máu, cải thiện chức năng tiểu cầu và làm chậm thải trừ heparin [9].
CPB làm giảm số lượng tiểu cầu. Sau phẫu thuật có sử dụng CPB số
lượng tiểu cẩu của bệnh nhân giảm 40 -60%. Không chỉ giảm về cả số lượng
và cả chất lượng, khả năng kết dính của tiểu cầu. Điều này được giải thích là
do dòng máu chạy qua hệ thống màng oxygenator, hệ thống dây động mạch
tĩnh mạch với kích thước khác nhau, tốc độ dòng máu khác nhau ở chỗ gần
thành dây so với trung tâm dây. Sự khác nhau này là tác động cơ học lên


10

màng tiểu cầu, lên các vị trí bám gắn tiểu cầu là giảm khả năng bám dính và
số lượng tiểu cầu [10]
1.5. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến chức
năng một số cơ quan
1.5.1. Đáp ứng viêm
Đáp ứng viêm hệ thống (several inflammation reaction system – SIRS)
trong THNCT do máu tiếp xúc với bề mặt hệ thống dây dẫn và màng lọc, do
tổn thương thiếu máu các cơ quan trong quá trình cặp động mạch chủ nên giải
phóng ra nội độc tố của các tạng trong ổ bụng, dẫn đến phản ứng viêm hệ
thống [11, 12]. Trong đó nội độc tố của các tạng trong ổ bụng bị giảm tưới

máu khi cặp ĐMC dẫn đến đáp ứng viêm sau THNCT [12]. Một số nguyên
nhân khác của đáp ứng viêm sau THNCT là những tổn thương trong phẫu
thuật, mất máu, hạ nhiệt độ,…Đáp ứng viêm sau THNCT được phản ánh ở sự
gia tăng nồng độ các yếu tố viêm trong máu. Trong đó yếu tố bổ thể C5a và
C3a tăng rõ rệt ở nhóm phẫu thuật tim có THNCT so với nhóm không sử
dụng THNCT [13]. Các cytokine như yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor –
TNF), IL – 8, IL -6, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính, bạch cầu
lympho, số lượng tế bào bạch cầu tăng sau THNCT [13]. Đáp ứng viêm sau
THNCT là nguyên nhân quan trọng trong các biến chứng nhồi máu. Lớp nội
mô mạch máu bị tổn thương do phản ứng viêm thuận lợi cho các tiểu cầu bám
dính, hình thành các cục máu đông, nguyên nhân các biến chứng do nhồi máu
các cơ quan. 20% BN trước phẫu thuật có nguy cơ thấp gặp phải các tai biến
phiền nạn sau phẫu thuật [12].
1.5.2. Chức năng phổi
Sau THNCT, chức năng phổi bị suy giảm do nhiều nguyên nhân. Điều
đầu tiên được đề cập đến là phản ứng viêm và nhồi máu dẫn đến phù phổi và
tăng bài tiết quá mức ở phổi [14]. Một nghiên cứu giải phẫu bệnh mô phổi sau
phẫu thuật cho thấy các tế bào mô phổi và nội mạc sung to lên và hoại tử.


11

Hiện tượng này do phản ứng viêm gây lấp đầy bởi các bạch cầu trung tính và
hồng cầu. Phù phổi do phản ứng viêm làm protein phế nang bị mất làm giảm
độ đàn hồi, sức căng bề mặt, tăng tính thấm. Việc tăng tính thấm của phổi có
thể dẫn đến hội chứng suy giảm chức năng hô hấp cấp (acute respiration
distress syndrome – ARDS). Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật với THNCT có
ARDS lên đến 30 -70% tùy nghiên cứu [11]. Nhồi máu phổi cúng đóng một
vai trò quan trọng trong việc giảm chức năng phổi sau THNCT. Trong
THNCT, cặp ĐMC, phổi được ngừng hoạt động. Động mạch phổi nơi vận

chuyển máu đã tách oxy đi vào phổi ngừng hoạt động. Chỉ có nhánh của các
động mạch phế quản dẫn máu vào cho phổi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng,
lưu lượng của vòng tuần hoàn của động mạch phế quản giảm rất nhiều trong
THNCT, dẫn đến nhồi máu [14]
1.5.3. Chức năng thận
Giảm chức năng thận thường gặp sau THNCT. Có khoảng 30% BN sau
THNCT có giảm chức năng thận cấp và có khoảng 1% BN cần thận nhân
tạo[11]. Tổn thương chức năng thận làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian
hồi sức và nằm viện cũng như tăng nguy cơ nhiễm trùng. Một số nguyên nhân
của tổn thương thận đã được chứng minh. Trước hết, là nguy cơ tiềm ẩn suy
thận của BN trước phẫu thuật. BN nhồi máu cơ tim có tổn thương động mạch
vành trái làm giảm cung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu thận. Đây là
nguyên nhân của suy thận trước phẫu thuật và tăng nguy cơ suy thận sau
THNCT [11] Giống như hầu hết các cơ quan, đáp ứng viêm cũng được chứng
minh là một trong những nguyên nhân chính gây giảm chức năng thận sau
THNCT. 2 chỉ số đánh giá đáp ứng viêm là CRP và IL -6 tăng lên ở nhóm BN
có sử dụng THNCT hơn so với nhóm không sử dụng THNCT [15]. THNCT
cũng làm tăng một số yếu tố viêm khác như cytokine, gốc oxy tự do. Thận


12

nhận 20% cung lượng tim nên rất nhạy cảm với tình trạng giảm huyết áp. Vì
vậy, khi áp lực tưới máu thận không đủ, tế bào thận rất dễ bị tổn thương.
Huyết động đóng vai trò quan trọng trong tổn thương thận sau THNCT. Giảm
huyết áp làm giảm tưới máu thận, tăng nguy cơ huyết khối, thuyên tắc mạch
dẫn đến giảm chức năng thận [11]
1.5.4. Chức năng tim
Phản ứng viêm sau THNCT có thể gây ra tác dụng không mong muốn
trên tim. Trước hết là các rối loạn nhịp sau phẫu thuật, 40 - 50% trong số đó là

rung nhĩ [11]. Biến chứng này thường xảy ra trong vòng 4 ngày sau phẫu
thuật, có thể dẫn đến hạ huyết áp, nhịp nhanh, suy tim và 1 số biến cố khác.
Nghiên cứu đã chỉ ra phản ứng viêm trong đáp ứng viêm hệ thống là nguyên
nhân chính của rung nhĩ sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Gunaydin chia BN
làm 2 nhóm. Ở nhóm BN thứ nhất, khi chạy THNCT có sử dụng màng lọc
bạch cầu, bề mặt bên trong “phổi” và hệ thống dây dẫn được tráng thêm 1 lớp
Polymethoxyethylacrylate, đây là 2 phương pháp nhằm giảm đáp ứng viêm.
Nhóm thứ hai được chạy THNCT như thường quy, không áp dụng các
phương pháp trên. Sau phẫu thuật, các yếu tố viêm như IL -2, C3a và bạch
cầu giảm một cách đáng kể ở nhóm thứ nhất. Tỷ lệ BN có rung nhĩ ở nhóm
BN này là 10% so với 35% ở nhóm còn lại [16]. Không chỉ tăng rối loạn nhịp,
THNCT còn làm tổn thương tế bào cơ tim phản ánh qua việc tăng nồng độ
Troponin T trong vòng 72 giờ đầu sau phẫu thuật với THNCT [11].
1.6. Kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật tim
Trong những năm gần đây, kinh phí chi trả cho sử dụng máu và các chế
phẩm tăng mạnh. Phẫu thuật tim – lồng ngực sử dụng 5% tổng số đơn vị máu
tại Anh và 10% tại Hoa Kỳ [6].
Đầu tiên, để kiểm soát chảy máu, mất máu trong phẫu thuật tim cần điều
chỉnh tối ưu tình trạng đông cầm máu của bệnh nhân trước phẫu thuật, xác mổ [17].


13

Giảm chức năng tiểu cầu là một trong những nguyên nhân chính của
chảy máu sau mổ nhất là trên những bệnh nhân có điều trị bằng thuốc kháng
tiểu cầu trước mổ. Theo khuyến cáo năm 2011 của Hội phẫu thuật lồng ngực
và Hội Gây mê tim mạch việc đánh giá chức năng tiểu cầu trước mổ sẽ xác
định tốt nhất thời gian cho phẫu thuật trên những bệnh nhân điều trị bằng
Clopidogrel (Mức độ khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng C) [18]. Mahla và
cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành có điều trị

trước mổ bằng Clopidogrel cho thấy việc đánh giá chức năng tiểu cầu trước
mổ giúp giảm 50% thời gian chờ đợi phẫu thuật [18]
Để giảm chảy máu sau mổ cần đảm bảo điều kiện sinh lý bao gồm: nhiệt
độ cơ thể > 36oC, pH máu > 7,3, calci ion trong huyết thanh > 4mg/dl, và
hematocrit > 25%.
Sau THNCT cần điều chỉnh các rối loạn đông máu bằng việc trung hòa
heparin, sử dụng các thuốc chống ly giải fibrin và các chế phẩm máu. Heparin
dùng trong mổ được trung hòa bằng một liều protamine “tối ưu”. Tuy nhiên
các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thực tế, protamine thường được chỉ định quá
liều dẫn đến các rối loạn đông máu làm gia tăng chảy máu .
Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP – Frozen Fresh Plasma) giúp
cung cấp thêm các yếu tố đông máu bị tiêu thụ trong quá trình THNCT. Cần
cân nhắc lượng huyết tương tươi đông lạnh truyền vào, thường không quá
30ml/kg, để cân bằng giữa việc nâng nồng độ các yếu tố đông máu và hạn chế
các hậu quả của truyền máu như quá tải thể tích tuần hoàn (transfusion –
associated circulation overload – TACO), hội chứng tổn thương hô hấp cấp
(acute respiration distress syndrome- ARDS), suy đa tạng (multiple organ
dysfunction). Fibrinogen đóng vai trò quan trọng trong dự phòng và điều trị
chảy mãu sau phẫu thuật tim. Ở châu Âu và châu Á, fibrinogen tinh chế đưỡ
cung cấp dưới dạng bột đông khô. Mỗi lọ 50ml bột đông khô cung cấp
khoảng 1g (900 – 1300mg) fibrinogen [6].


14

1.7. Các thuốc chống ly giải fibrin
Khuyến cáo năm 2007 của STS, aprotinin liều cao được chỉ định làm
giảm số lượng bệnh nhân phải truyền máu cũng như số đơn vị máu phải
truyền. Mức độ bằng chứng A, tuy nhiên lưu ý việc dùng liều cao aprotinin có
thể làm tăng nguy cơ suy thận. Việc dùng liều thấp aprotinin nhằm giảm lượng

máu mất và truyền máu cũng được khuyến cáo với mức độ bằng chứng A.
Brown và cộng sự phân tích cộng gộp 138 thử nghiệm được thực hiện tại
8 trung tâm so sánh aprotinin, acid tranexamic và ℇ -aminocaproic acid, thấy
rằng: aprotinin làm giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ mổ lại ( RR 0,49).
Aprotinin liều cao giảm tổng lượng máu mất trung bình 184 ml (95% CI, -256
đến -112) so với acid tranexamic tuy nhiên aprotinin liều thấp không thấy có
sự khác biệt so với acid tranexamic [19] Tuy nhiên một số thử nghiệm ngẫu
nhiên cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sử dụng
aprotinin nên hiện nay aprotinin không được khuyến cáo sử dụng thường quy
(mức độ khuyến cáo A, bằng chứng 1a)[19]
Casati và cộng sự so sánh hiệu quả của aprotinin và acid tranexamic trên
1040 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có chương trình. Kết quả
cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót, chảy máu, mổ lại vì chảy
máu, truyền máu, nhồi máu cơ tim chu phẫu, mổ lại sớm do nhồi máu, nhồi
máu phổi, suy giảm chức năng thần kinh giữa 2 nhóm bệnh nhân. Kết luận
được đưa ra là acid tranexamic có hiệu quả lâm sàng tương đương với
aprotinin. Acid tranexamic được khuyến cáo sử dụng nhằm giảm lượng máu
mất dẫn đến giảm truyền máu và nguy cơ mổ lại cầm máu (mức độ khuyến
cáo A, mức độ bằng chứng 1a) [6]. Abdul – Azm và Abdullah nghiên cứu
ngẫu nhiên trên 100 bệnh nhân phẫu thuật tim, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
nhóm được sử dụng 2g acid tranexamic và nhóm dùng placebo. Lượng máu


15

mất giảm một cách có ý nghĩa từ 1.208ml xuống 733 ml ở nhóm dung acid
tranexamic [20].
Karkouli và cộng sự nghiên cứu trên 15.365 bệnh nhân phẫu thuật tim,
trong đó, 1.017 bệnh nhân được sử dụng aprotinin và 14.358 bệnh nhân dùng
acid tranexamic. Nghiên cứu này cho thấy, aprotinin có hiệu quả tốt hơn trên

nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, tuy nhiên với nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp –
trung bình thì cần cân nhắc. Từ năm 2011, Bộ y tế Canada kết luận rằng lợi
ích mà aprotinin mang lại lớn hơn nguy cơ của nó. Hiện nay, acid tranexamic
và ℇ- aminocaproic acid là 2 thuốc chống ly giải fibrin được dùng phổ biến
hàng ngày. Những phân tích cộng gộp gần đây đã chứng minh acid
tranexamic làm giảm lượng máu mất và nhu cầu truyền máu. Tuy nhiên, sử
dụng acid tranexamic ở liều bao nhiêu vẫn chưa có sự thống nhất [20].
1.8. Xét nghiệm ngưng kết tiểu cầu và ý nghĩa
Tăng mức độ ức chế tiểu cầu sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố huyết
khối tái phát [21], nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất huyết, vì vậy việc cân
bằng giữa biến cố huyết khối và xuất huyết là quan trọng trong điều trị bằng
thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu. Hiện nay, do vẫn còn thiếu bằng chứng về
mối tương quan giữa việc điều trị thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu dưới hướng
dẫn của xét nghiệm chức năng tiểu cầu và kết cục lâm sàng, vì vậy, những
khuyến cáo thực hiện xét nghiệm chức năng tiểu cầu (PFT) chỉ ở những bệnh
nhân chọn lọc và không phải thực hành thường quy.
Bảng 2.1. Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của
thuốc kháng tiểu cầu
Xét nghiệm

Nguyên lý

LTA (Light
transmission
Aggregometry)

Đo ngưng
kết quang
học

Thông số
đo lường

Mẫu
máu

Đồng vận

Độ nhạy với
thuốc kháng
tiểu cầu

% kết dính
tiểu cầu

Huyết
tương
giàu
tiểu

ADP, AA,
collagen,
epinephrine,
TXA2

Chất ức chế
P2Y12,
aspirin, chất
ức chế

16

cầu
MEA (Multiple
analyzer)

Diện tích
Đo ngưng dưới đường Máu
kết trở
cong kết
toàn
kháng
dính AUC = phần
AU*phút

VASP P2Y12
(Vasodilator activated
phosphoprotein)

Flow
cytometry

Chỉ số phản
ứng tiểu cầu Máu
PRI (%),
toàn
khoảng giá phần
trị 0 – 100%

Platelet surface
receptors: P-selectin,
PAC-1

Flow
cytometry

Kích hoạt
thụ thể tiểu
cầu

GPIIb/IIIa
Chất ức chế
ADP, ADP
P2Y12,
+PGE1, AA,
aspirin, chất
collagen, TRAP
ức chế
– 6, ristocetin
GPIIb/IIIa
ADP, ADP +
PGE 1

Chất ức chế
P2Y12

ADP, AA,
TRAP-6

Chất ức chế
P2Y12,
aspirin

VerifyNow P2Y12

Đơn vị phản
Đo độ đục; ứng tiểu cầu Máu
sự kết dính
(PRU),
toàn
vi hạt
khoảng giá phần
trị 0 -400

ADP + PGE1,
AA

Chất ức chế
P2Y12,
aspirin, chất
ức chế
GPIIb/IIIa

CPA (Cone and
Platelet analyzer)

Sự ngưng
kết do biến
dạng

Dính tiểu
cầu

Máu
toàn
phần

ADP, ADP +
PGE1, AA

Chất ức chế
P2Y12,
aspirin

PFA -100

Sự ngưng
kết do biến
dạng

Thời gian
đóng
(closure
time)

Máu
toàn
phần

Plateletworks

Thrombelastography
(TEG)

Đếm tiểu
cầu kết dính

Máu
toàn
phần

Đếm tiểu
cầu

Đo lường
Độ chắc cục
độ chắc cục
Máu
máu đông –
máu đông
toàn
mức tối đa
do sơi –tiểu
phần
(phút)
cầu

ADP+ collagen,
Chất ức chế

ADP + PGE1 +
P2Y12,
collagen,
aspirin
AA+collagen
ADP, AA,
collagen

Chất ức chế
P2Y12,
aspirin, chất
ức chế
GPIIb/IIIa

Chất ức chế
ADP + reptilase
P2Y12,
+ FXIIIa, AA +
aspirin, chất
reptilase +
ức chế
FXIIIa
GPIIb/IIIa

Những yếu tố ảnh hưởng xét quả xét nghiệm chức năng tiểu cầu:
- Quy trình xét nghiệm ( lỗi do lấy mẫu, chuẩn bị và xử lý mẫu, …): cần
phải tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn của nhà sản xuất;
- Thời gian chờ đợi ban đầu sau khi lấy máu để cho máu cân bằng với
thuốc kháng đông ở nhiệt độ phòng;

17

- Mẫu phải được xử lý tốt nhất trong vòng 2 giờ sau khi lấy mẫu và
không được lưu trữ trong thời gian dài hơn do sự bắt đầu tổn thương tiểu cầu
trong mẫu đó góp phần tạp ra giá trị giả của phản ứng tiểu cầu thấp;
- Số lượng tiểu cầu trong máu, hematocrit.
Lý do liên quan đến những hạn chế của xét nghiệm chức năng tiểu cầu:
- Thiếu sự thống nhất về điểm cắt tối ưu đối với phản ứng tiểu cầu cao
trong điều trị (high on –treatment platelet reactivity: HTPR);
- Kỹ thuật (chất chống đông sử dụng và thời gian trì hoãn) và về mặt hóa
học (chất đồng vận và nồng độ của nó);
- Điều kiện thử nghiệm mà xét nghiệm được thực hiện. Những tiểu cầu
được lấy ra khỏi môi trường tự nhiên của chúng, sau đó được kích thích lại
bởi một yếu tố chọn lọc. Những quy trình này đã bỏ qua rất nhiều chất kích
thích tiểu cầu, tác động đồng thời trong cơ thể sống cũng như chức năng
ngoại tiết của tiểu cầu ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng. Đồng thời xét nghiệm
này cũng bỏ qua các tình huống khác do tiểu cầu bị kích thích trong hội chứng
vành cấp so với đau thắt ngực ổn định cũng như sự tương tác với các tế bào
bạch cầu hoặc cytokine huyết tương. Những thành phần này cho phép tiên
đoán đối với hiệu quả dược lý học của một thuốc được sử dụng – một đối vận
ADP: nếu thuốc này không ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu do ADP kích thích in
vitro thì cũng không xảy ra trong in vivo.
1.9. Kháng với điều trị Aspirin
Kháng aspirin trong phòng xét nghiệm được định nghĩa khi aspirin
không có tác dụng chống kết tập tiểu cầu bởi 1 trong các xét nghiệm kết tập
tiểu cầu trong phòng thí nghiệm [2].
Kháng aspirin trong lâm sàng được định nghĩa khi aspirin không có khả
năng ngăn ngừa biến cố gây lấp mạch do huyết khối trên những bệnh nhân xơ
vữa động mạch khi đang điều trị với aspirin.

18

Định nghĩa kháng aspirin theo tác dụng dược học là vẫn còn sản xuất được
TXA2 mặc dù đang điều trị với aspirin. Sự có mặt của aspirin được đo thông qua
các chất biến dưỡng của TXA2 trong huyết thanh hoặc trong nước tiểu.
Tần suất kháng aspirin hiện nay chưa được xác định rõ, theo các nghiên
cứu, tần suất kháng aspirin dao động rất lớn từ 5% đến 60%, trong các bệnh
nhân bị bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành, sau mổ bắc cầu hoặc đặt stent
mạch vành và trong nhóm người bình thường. Tần suất dao động lớn là do
hiện nay chưa có 1 chẩn đoán rõ ràng, chưa có 1 phương pháp xét nghiệm
chuẩn để chẩn đoán kháng aspirin [2].
Cơ chế kháng aspirin vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Một số yếu tố làm tiểu
cầu kém đáp ứng với aspirin như yếu tố lâm sàng, di truyền, dược học, sinh
học. Yếu tố đầu tiên được đề cập đến là bệnh nhân bị dị ứng hoặc rối loạn tiêu
hóa không uống được aspirin, hoặc giảm hấp thu aspirin qua ruột. Hút thuốc
lá làm tăng kết dính tiểu cầu, tăng tạo huyết khối trên những bệnh nhân đang
điều trị bằng aspirin. Thuốc kháng viêm không steroid cạnh tranh ức chế
COX -1 của aspirin do đó làm giảm tác dụng của aspirin. Khi sử dụng lâu
ngày aspirin cũng có hiện tượng giảm tác dụng của aspirin, cơ chế chưa rõ.
Sau mổ bắc cầu chủ vành, tiểu cầu được sản xuất nhiều hơn và dẫn đến 1 tỷ lệ
cao tiểu cầu không được tiếp xúc với aspirin nên không bị ức chế. Con đường
kết tập tiểu cầu thông qua những con đường khác ngoài TXA2 được coi như 1
cơ chế kháng aspirin.
Gum nghiên cứu đáp ứng với điều trị aspirin trên 326 bệnh nhân bị bệnh
tim mạch. Tất cả các bệnh nhân được cho uống 325mg aspirin mỗi ngày trong
ít nhất 7 ngày. Kháng aspirin được định nghĩa khi >70% tiểu cầu kết tập khi
cho 10mM ADP và > 20% tiểu cầu kết tập khi cho 0,5mg/l acid arachidonic
vào mẫu máu thử của bệnh nhân. 17 bệnh nhân (5,21%) được xác định kháng

aspirin. Theo dõi trong 1,8 năm, biến cố tim mạch lớn (tử vong, NMCT, tai
biến mạch máu não) xuất hiện trên 4 bệnh nhân (24%) ở nhóm kháng aspirin
và trên 30 bệnh nhân (10%) ở nhóm đáp ứng với aspirin ( p = 0,03). Phân tích