Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng đào Sau đại học
Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuạn lợi cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Kính - Giám đốc
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, chủ nhiệm bộ môn Truyền nhiễm
Trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong bộ môn đã luôn tận tình chỉ
bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá tình học tập.
Hơn nữa, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn của tôi tới PGS.TS
Nguyễn Văn Kính cùng PGS.TS Phạm Ngọc Minh, đã trực tiếp hướng dẫn,
dạy bảo tôi rất nhiều về phương pháp nghiên cứu khoa học, cho tôi những ý
tưởng và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn của tôi.
Bên cạnh đó, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình tới
Ban Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, các bác sĩ lãnh đạo
khoa và các cán bộ các khoa, phòng của bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho luận văn của mình.
Tôi xin cảm ơn các bạn, các em trong mái nhà Nội trú Truyền nhiễm,
đã cùng tôi nỗ lực học tập, làm việc và đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng, từ tận sâu trong đáy lòng mình, con xin bày tỏ lòng biết ơn
vô hạn của mình tới bố mẹ, những người đã có công sinh thành, nuôi dưỡng,
dạy dỗ con và đã hi sinh rất nhiều để xây dựng cho con có được cuộc sống
như ngày hôm nay.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Hoàng Long, học viên bác sĩ nội trú khoá 39, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Truyền nhiễm, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Nguyễn Văn Kính và Thầy Phạm Ngọc Minh
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 07 năm 2017

Trần Hoàng Long


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………..3
1.1. Đặc điểm kí sinh trùng ………………………………………………….3
1.1.1. Đặc điểm hình thái ……………………………………………………3
1.1.2. Chu kì phát triển của C. sinensis ..……………………………………4
1.2. Đặc điểm dịch tễ loài sán lá gan nhỏ C. sinensis ………………………..6
1.2.1.Tình hình dịch tễ C. sinensis trên thế giới ……………………………..6
1.2.2. Tình hình dịch tễ sán lá gan nhỏ C. sinensis tại Việt Nam ……………7
1.3. Bệnh học do sán lá gan nhỏ ……………………………………………..9
1.3.1. Bệnh học ở động vật …………………………………………………..9
1.3.2. Bệnh học ở người …………………………………………………….10
1.3.3. C. sinensis và ung thư ………………………………………………..11
1.4. Lâm sàng bệnh sán lá gan nhỏ …………………………………………12
1.5. Chẩn đoán C. sinensis ………………………………………………….13
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng ở Việt Nam …………………..13
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh ………………………………………………….14
1.6. Điều trị bệnh sán lá gan nhỏ ..…………………………………………15
1.6.1. Các thuốc điều trị sán lá gan nhỏ đã áp dụng ở Việt Nam …………..15
1.6.2. Praziquantel và các biệt dược ……………………………………….17

1.7. Phòng bệnh ……………………………………………………………19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………22
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………………………………..22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………….…………………………………….22
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………23


2.2.2. Phương pháp tiến hành ………………………………………………23
2.2.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu ……………………………………24
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ……………………………………………..25
2.3. Thu thập và phân tích số liệu …………………………………………..27
2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu …………………………………………….27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………….……………………29
3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu …………………….29
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm SLGN ……34
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

…………………………………………………34

3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ……………………………………………35
3.3. Đặc điểm về điều trị của bệnh nhân ……………………………………43
3.4. Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh do sán lá gan nhỏ ……….43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………49
4.1. Về một số đặc điểm chung và lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
……………………………………………………………………………….49
4.1.1. Về một số đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu …………..49
4.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính …………………………………..49
4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc …………………………………..49

4.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..…………………………………….50
4.1.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ……………………………..51
4.1.1.5. Phân bố bệnh nhân theo địa phương ……………………………….51
4.1.1.6. Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện …………………………..52
4.1.1.7. Về thói quen ăn gỏi hay cá sống của bệnh nhân …………………..52
4.1.1.8. Về thời gian bị bệnh trước khi vào viện ..…………………………..53
4.1.1.9. Về lí do bệnh nhân vào viện ………………………………………..54
4.1.2. Về các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm SLGN ..……………56
4.1.2.1. Về các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi nhập viện ..………. 56
4.1.2.2. Về các triệu chứng thực thể ……………………………………….. 58


4.2. Về các đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm sán lá gan nhỏ … 59
4.2.1. Về kết quả xét nghiệm số lượng hồng cầu và lượng Hb trong máu…. 59
4.2.2. Về kết quả xét nghiệm bạch cầu máu ……………………………….. 60
4.2.3. Về một số xét nghiệm sinh hoá …………………………………….. 61
4.2.4. Về xét nghiệm đánh giá nhiễm khuẩn ……………………………… 62
4.2.5. Đánh giá tổn thương trên siêu âm ổ bụng và chụp CT ổ bụng …….. 63
4.2.6. Về kết quả xét nghiệm phân tìm trứng sán lá gan nhỏ ……………… 65
4.2.7. Vể kết quả xét nghiệm ELISA Clonorchis sinensis …………………66
3.4. Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh do sán lá gan nhỏ ……….66
KẾT LUẬN .………………………………………………………………71
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc ……………………………….. 30

Bảng 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi …………………………………… 30
Bảng 3.3 : Phân loại thói quen ăn uống ……………………………………. 32
Bảng 3.4 : Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh ……………………. 33
Bảng 3.5 : Lí do bệnh nhân nhập viện …………………………………….. 34
Bảng 3.6 : Triệu chứng cơ năng khi nhập viện …………………………….. 34
Bảng 3.7 : Triệu chứng thực thể khi vào viện …………………………….. 35
Bảng 3.8 : Kết quả xét nghiệm hồng cầu và Hemoglobin máu ……………. 35
Bảng 3.9 : Giá trị trung bình của hồng cầu và Hemoglobin máu ………….. 36
Bảng 3.10 : Thay đổi của bạch cầu máu khi nhập viện ……………………. 36
Bảng 3.11 : Thay đổi tỉ lệ bạch cầu ái toan máu khi nhập viện ……………. 36
Bảng 3.12 : Thay đổi tỉ lệ bạch cầu trung tính khi nhập viện ……………… 37
Bảng 3.13 : Giá trị trung bình của các thành phần bạch cầu ………………. 37
Bảng 3.14 : So sánh tỉ lệ BCAT với các giai đoạn bệnh …………………… 38
Bảng 3.15 : Thay đổi giá trị men gan trong xét nghiệm sinh hoá …………. 38
Bảng 3.16 : Thay đổi giá trị Bilirubin …………………………………….. 38
Bảng 3.17 : Thay đổi các giá trị đánh giá nhiễm trùng …………………… 39
Bảng 3.18 : Phân bố vị trí tổn thương gan trên siêu âm …………………… 39
Bảng 3.19 : Tính chất tổn thương gan trên siêu âm ……………………….. 39
Bảng 3.20 : Phân bố kích thước tổn thương gan trên siêu âm …………….. 40
Bảng 3.21 : Phân bố vị trí tổn thương gan trên phim CT ổ bụng ………….. 40
Bảng 3.22 : Tính chất tổn thương gan trên phim CT ổ bụng ………………. 41
Bảng 3.23 : Phân bố kích thước tổn thương gân trên phim CT ……………. 41
Bảng 3.24 : Tổn thương đường mật trên siêu âm và CT ổ bụng ………….. 41
Bảng 3.25 : Kết quả xét nghiệm ELISA sán lá gan nhỏ …………………… 42


Bảng 3.26 : Đặc điểm điều trị tuyến trước ………………………………… 43
Bảng 3.27 : Đặc điểm điều trị tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW …………. 43
Bảng 3.28: Liên quan giữa địa phương và bệnh sán lá gan nhỏ ……………44
Bảng 3.29. Liên quan giữa thói quen ăn uống và bệnh sán lá gan nhỏ …… 44

Bảng 3.30. Liên quan giữa triệu chứng đau hạ sườn phải và bệnh sán lá gan
nhỏ ……………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.31. Liên quan giữa triệu chứng rối loạn tiêu hoá và bệnh sán lá gan
nhỏ ………………………………………………………………………… 45
Bảng 3.32. Liên quan giữa thay đổi BCAT máu và bệnh sán lá gan nhỏ …. 46
Bảng 3.32. Liên quan giữa thay đổi BCAT máu và bệnh sán lá gan nhỏ …. 46
Bảng 3.34. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương đường mật trên siêu âm ổ
bụng và bệnh sán lá gan nhỏ ……………………………………………… 47
Bảng 3.35. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương gan trên CT ổ bụng và bệnh
sán lá gan nhỏ …………………………………………………………….. 47
Bảng 3.35. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương gan trên CT ổ bụng và bệnh
sán lá gan nhỏ …………………………………………………………….. 48



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo giới tính …………………………… 29
Biểu đồ 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ……………………….. 31
Biểu đồ 3.3 : Phân bố theo địa phương ……………………………………. 31
Biểu đồ 3.4 : Phân bố bệnh nhân theo tháng vào viện …………………….. 32
Biểu đồ 3.5 : Chẩn đoán tuyến trước ……………………………………… 33
Biểu đồ 3.6 : Kết quả xét nghiệm phân tìm trứng sán …………………….. 42



DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 : Hình thái sán lá gan nhỏ …………………………………………. 3
Hình 1.2 : Chu kì phát triển của C. sinensis …………………………………….. 4
Hình 1.3 : Bản đồ dịch tễ nhiễm C. sinensis tại Việt Nam ………………….. 8


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

AST

Alanine Aminotransferase

ALT

Aspartate transaminase

BCAT

Bạch cầu ái toan

BCTT

Bạch cầu trung tính

Bilirubin TP

Bilirubin toàn phần

Bilirubin TT

Bilirubin trực tiếp

C. sinensis

Clonorchis sinensis

CRP

C - reactive Protein

CT

Computed Tomography

ELISA

Enzym-Linked ImmunoSorrbent Assay

Hb

Hemoglobin

HSP

Hạ sườn phải

RLTH

Rối loạn tiêu hoá

SLGN

Sán lá gan nhỏ

TW

Trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sán lá gan nhỏ, tên khoa học là Clonorchis sinensis là kí sinh trùng
thuộc họ Opisthorchiidae, kí sinh qua các vật chủ khác nhau – trong đó có
con người. Ca nhiễm sán lá gan nhỏ được James McConnell mô tả lần đầu
vào cuối thế kỉ XIX trên tạp chí Lancet. Từ đó, con người bắt đầu biết đến và
tìm hiểu về loài kí sinh trùng này. Ngày nay, trên Thế giới có khoảng 15 triệu
người nhiễm sán lá gan nhỏ C. sinensis, chủ yếu tập trung ở vùng Đông Á
(Trung Quốc, Hàn Quốc, Việt Nam). Tại Việt Nam, các ổ dịch tễ với tỉ lệ
nhiễm cao thường ở các địa phương có tập quán ăn gỏi cá, như Ninh Bình,
Thanh Hóa, Nam Định.
Biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ tùy thuộc vào
thời gian và mức độ nhiễm. Bệnh cảnh không đặc hiệu với các triệu chứng
như mệt mỏi, sốt, chán ăn, đau tức vùng gan, gan to, hạch to,… hoặc ở bệnh
cảnh của các biến chứng như nhiễm trùng đường mật hay của giai đoạn bệnh
muộn như vàng da tắc mật, áp xe gan, viêm tụy… Các triệu chứng này đều
không điển hình và cũng là triệu chứng của nhiều bệnh gan mật khác.
Các kết quả cận lâm sàng, nhất là các xét nghiệm có ở tuyến cơ sở (như
tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, soi phân, siêu âm ổ bụng) cũng không có
tính đặc hiệu cao, thậm chí có độ nhạy thấp và phụ thuộc vào kinh nghiệm
của người thầy thuốc hay kĩ thuật viên. Xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn
đoán nhiễm sán lá gan nhỏ là chẩn đoán miễn dịch học đòi hỏi kĩ thuật và chi
phí cao, do vậy chưa phổ biến ở đa số các bệnh viện tuyến cơ sở. Các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh (như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng) và miễn dịch có giá
trị trong chẩn đoán lại chưa được đầu tư nghiên cứu rõ ràng.
Do đó, đứng trước một bệnh nhân nhiễm sán lá gan nhỏ, với những
triệu chứng khai thác được và các xét nghiệm có trong tay, người thầy thuốc
dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán và điều trị sai. Các bệnh nhân, trước khi được phát

hiện và điều trị đúng theo phác đồ diệt sán lá gan nhỏ, thường trải qua quá


2

trình điều trị dài ở các bệnh viện tuyến huyện – tỉnh, phòng khám tư nhân.
Các triệu chứng không giảm hoặc giảm ít, dai dẳng dẫn đến nhiều biến chứng.
Việc điều trị không đúng, hay chỉ điều trị triệu chứng gây nhiều nguy hại đối
với bệnh nhân và lãng phí cho người bệnh - gia đình - xã hội. Trong khi, nếu
phát hiện sớm và chẩn đoán đúng, điều trị nhiễm sán lá gan nhỏ lại không
quá phức tạp và tốn kém. Ngay từ cuối thập kỉ 70, nhiều công trình ở Việt
Nam đã chứng minh hiệu quả và từ đó đưa ra phác đồ điều trị nhiễm sán lá
gan nhỏ với Praziquantel. Hiện nay, Praziquantel vẫn được tin tưởng sử dụng
và cho thấy hiệu quả điều trị trên lâm sàng.
Vì vậy để góp phần chẩn đoán chính xác và điều trị sớm tình trạng nhiễm
sán lá gan nhỏ, chúng tôi thực hiện đề tài :
"Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ tại
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương" với 3 mục tiêu chính:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng của bệnh sán lá gan nhỏ.
2. Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh sán lá gan nhỏ.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm kí sinh trùng
1.1.1. Đặc điểm hình thái
C. sinensis có hình lá, thân dẹt, màu đỏ nhạt, gần trong suốt, có kích

thước lớn nhất trong 3 loại sán lá gan nhỏ: chiều dài 10-25 mm và chiều
ngang 3-5 mm[1]. Hấp khẩu miệng lớn hơn hấp khẩu bụng. Hấp khẩu bụng
nằm khoảng một phần ba phía thân sau. Ống tiêu hoá chạy dọc hai bên thân,
đến tận cùng thân sau. Lỗ sinh dục ở gần hấp khẩu bụng, chiếm gần hết phía
sau thân là hai tinh hoàn chia nhanh, buồng trứng ở khoảng giữa thân. Tử
cung có hình ống, ngoằn ngoèo gấp khúc, ở một phần ba phía thân sau.
Lịch sử các tên gọi đồng nghĩa : Loài sán này đã được mô tả và đặt các
tên Distoma sinense, Distoma spathulatum, Distoma endemicum trước khi
được chính thức phân loại và đặt tên Clonorchis sinensis.
Căn cứ đặc điểm hình thái, vật chủ và vòng đời, nhiều nhà nghiên cứu
thống nhất Clonorchis chỉ là tên khác của
Opisthorchis[2], và vị trí của Clonorchis
sinensis trong hệ thống phân loại như sau :
- Ngành: Plathelminthes
- Lớp: Trematoda
- Dưới lớp: Digenea
- Bộ: Opisthorchiida
- Dưới bộ: Opisthorchiata
- Trên họ: Opisthorchioidea
- Họ: Opisthorchiidae
- Giống: Opisthorchis
- Loài: Clonorchis sinensis

Hình 1.1 : Hình thái sán lá gan nhỏ [3]


4

1.1.2. Chu kì phát triển của C. sinensis
C. sinensis có vòng đời phức tạp, lần lượt phát triển trong hai loại vật

chủ trung gian trước khi phát triển thành sán trường thành ở vật chủ cuối
cùng[4]. Chu kì phát triển của C. sinensis gồm sáu giai đoạn :
Hình 1.2 : Chu kì phát triển của C. sinensis [5]

Sự tồn tại của trứng: Trứng C. sinensis được thải ra môi trường bên
ngoài, có thể tồn tại 3-6 tháng và chỉ bắt đầu phát triển sau khi xâm nhập vào
ốc, nhanh chóng bị vô hoạt trong điều kiện khô ráo[6]. Vỏ trứng rất bền, vẫn
còn nguyên dạng trong xác ướp 2300 năm. [7], [8]
Vật chủ trung gian thứ nhất của C. sinensis: gồm 9 loài thuộc 4 họ ốc
(Assimineidae, Hydrobiidae, Melaniidae và Thiaradea), phân bố ở Trung
Quốc, trong đó chỉ Parafossarulus manchoricus thấy ở cả Nhật Bản, Hàn
Quốc và xứ Amur. Mật độ ốc và tỷ lệ ốc nhiễm ấu trùng C. sinensis thường


5

được dùng để đánh giá nguy cơ truyền lây. Mật độ ốc và ấu trùng cao vào
mùa hè[9] [10], và ấu trùng đã xâm nhiễm có thể tồn tại trong ốc vào thời kì
ốc ngủ đông. Sau khi xâm nhập vào ruột ốc, trứng sán phát triển qua 4 giai
đoạn : ấu trùng lông (sau 1 giờ), bào ấu (sau 4 giờ), redia (sau 16-17 ngày),
mỗi redia phân chia thành 5-50 ấu trùng đuôi (cercaria). Mỗi ốc có thể thải
trên 5000 cercaria/ngày[4], [9], [11].
Xâm nhập vào cá: ấu trùng đuôi lơ lửng trong nước, bám vào cá bằng
giác bám, “bò” trên mình cá, rụng đuôi và xâm nhập vào cá qua da (khoảng
6-15 phút). Nếu không xâm nhập vào cá, cercaria chết sau 24-48 giờ.
Vật chủ trung gian thứ hai của C. sinensis: Cercaria di chuyển và đến
tạo nang tại các tổ chức liên kết và cơ, hình thành không bào (sau 18-23 giờ),
rồi nang chứa ấu trùng (Metacercaria, có khả năng gây nhiễm)[6].
Metacecaria có sức đề kháng cao trong cá ướp muối, cá hun khói và cá ướp
dấm[12], nhưng dễ bị tia gamma làm bất hoạt [13], [14].

Vật chủ trung gian thứ hai của C. sinenesis gồm 95 loài cá. Cường độ
và tỷ lệ nhiễm ấu trùng của cá cũng phản ánh mức độ lây truyền bệnh[10].
Các loài cá Pseudorasbora parva, Cultriculus knari và Rhodeus ocellatus có
cường độ nhiễm cao nhất (>1.000 ấu trùng/cá)[6], [10]. Tính cảm thụ của cá
phụ thuộc vào mật độ của tế bào hình chuỳ (clavate) trong điều kiện môi
trường cụ thể[4-10]. Ngoài cá, một số tôm nước ngọt và smelts (Hypopesus
olidus) cũng là vật chủ thứ hai của C. sinensis [15], [16].
Vật chủ cuối cùng của C. sinensis: ngoài con người, còn có chó, mèo,
lợn, chuột đồng, lạc đà [6], [17], [18], [19], chúng có vai trò dịch tễ quan
trọng, lưu cữu ổ dịch tễ ngay khi không có con người. C. sinensis tồn tại ở
người 10-26 năm [20], ở chó 31 năm. Kỉ lục người nhiễm có thể lên tới
21.000 sán, thậm chí tới 27.600 sán [10].
Trong dịch dạ dày ruột, ấu trùng thoát khỏi kén sau 3-40 phút, di
chuyển qua ống mật chủ đến kí sinh các ống mật trong gan (5-24 giờ), sau 1


6

tháng bắt đầu thải trứng[6]. Lượng trứng thải/sán mỗi ngày phụ thuộc vào loài
vật chủ: trung bình 2400 ở mèo, 2.000 ở chó, 1.600 ở chuột lang, 4.000 ở thỏ,
300 ở chuột cống [10], [21].
1.2. Đặc điểm dịch tễ loài sán lá gan nhỏ C. sinensis
1.2.1.Tình hình dịch tễ C. sinensis trên thế giới
Bệnh phân bố ở phía Đông Châu Á từ Việt Nam đến Nhật Bản gồm:
Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan và Bắc Việt Nam
Tại Nhật Bản từ năm 1886 đến 1898, tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ từ
30-67%. Ở vùng dọc sông Ton, hồ Kasumigaura, đồng bằng Nobi, Aichi và
vùng hồ Biwa, sông Onga, Chông Chigugo, năm 1963 có nơi tỉ lệ nhiễm tới
40-50% (vùng Otsuru) [22].
Tại Triều Tiên, bệnh nhân nhiễm C. sinensis phát hiện đầu tiên tại

Matsumoto vào năm 1915, năm 1958 tỉ lệ nhiễm 11.7%, năm 1969 tỉ lệ nhiễm
4.7% bằng xét nghiệm phân theo phương pháp Kato, tỉ lệ nhiễm 11.1-21.1%
bằng test trong da [22].
Tại sông Nakdong, gần Pusan miền đông Hàn Quốc, tỉ lệ nhiễm lên tới
82.9% và cường độ nhiễm: 10.698 trứng/g phân [22].
Năm 1981, Seo và cộng sự đã làm nghiên cứu trên 13.373 bệnh nhân,
khi xét nghiệm phân thấy tỉ lệ nhiễm trung bình là 21.5%, cao nhất là 40.2% ở
vùng sông Nakdong. Ước lượng có khoảng 830.000 - 890.000 người nhiễm
sán lá gan nhỏ C. sinensis trong số 4 triệu người sống ở vùng lưu hành bệnh
[22].
Theo báo cáo của tác giả Ju YH và cộng sự tại Tạp chí sức khoẻ cộng
đồng ở Hàn Quốc (200%), khi điều tra những người hay ăn gỏi cá ở vùng
ngoại ô phía Nam Hàn Quốc, tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở nam giới lên đến
39.4% [23].


7

Theo thông báo của tác giả Shen C và cộng sự (2007) tại Tạp chí Korean
J Parasitol khi xét nghiệm phân bằng phương pháp Kato-Katz trên 947 người
vùng Sancheonggun, Gyeongsangnam, Hàn Quốc (403 nam, 544 nữ), độ tuổi
từ 29-86, cho thấy kết quả nhiễm C. sinensis là 37.7% [24].
Tại Trung Quốc, C. sinensis phân bố ở hầu hết các vùng miền, tại vùng
Tây Nam, miền Nam Trung Quốc, đặc biệt là tại tỉnh KWangtung tỉ lệ nhiễm
sán lá gan nhỏ là trên 40%, có làng nhiễm 100% [22].
Khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và dịch tế bệnh sán lá gan nhỏ tại một
vùng ở Trung Quốc, Wang KX và cộng sự (2004) cho biết: trong 282 người
được kiểm tra phân bằng phương pháp Kato-Katz, 34.64% nhiễm phối hợp
các loại kí sinh trùng (97/282), 62 bệnh nhân nhiễm C. sinensis (chiếm
21.43%). Trong số những bệnh nhân nhiễm sán lá gan này thì 26 người có sỏi

ở ống mật và 39 người có biểu hiện gan to .
Tác giả Zhang R và cộng sự (2007), khi nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ
C. sinensis ở vùng châu thổ Zhujiang, Trung Quốc, xét nghiệm 1473 người
(710 nam, 763 nữ, có 70 người nhiễm C. sinensis (chiếm 4,75%). Cường độ
nhiễm ở nam nhiều hơn nữ, với trung bình 41,87 trứng/g phân .
Tại Đài Loan, trường hợp đầu tiên nhiễm sán lá gan nhỏ C. sinensis được
phát hiện vào năm 1915 và được nghiên cứu chi tiết bởi Chow (1960) và
Cross (1969), 3 vùng lưu hành bệnh chính là vùng Meinung, Kaohsinh, Hsien
ở miền Nam, hồ Sun Moon. Bằng xét nghiệm phân tại vùng Meinung cho
thấy có 10-52% số người được điều tra nhiễm C. sinensis.
1.2.2. Tình hình dịch tễ sán lá gan nhỏ C. sinensis tại Việt Nam
Tại Việt Nam, sán lá gan nhỏ C. sinensis được Grall phát hiện và thông
báo vào năm 1887, sau đó một số tác giả khác cũng xác định sự phân bố của
sán lá gan nhỏ ở các khu vực (Faust và Khaw, 1927, Komiva, 1960). Bệnh lưu
hành cao ở các vùng đồng bằng Bắc Bộ, như Hải Phòng, Hà Nội, có nơi tỉ lệ


8

nhiễm lên đến 70%, trung bình là 40% ở người lớn và con số ở trẻ em là 8%.
Tỉ lệ nhiễm bệnh thấp hơn ở miền Tây và Nam, chủ yếu gặp ở vùng giáp
Trung Quốc (Quảng Tây và Quảng Đông) [22].
Từ năm 1976-1992, Viện Sốt rét - Kí sinh trùng và Côn trùng Trung
ương đã xác định nhiễm C. sinensis lưu hành chủ yếu ở miền Bắc, và ít nhất ở
12 tỉnh thành, với tỉ lệ nhiễm trung bình là 19%, có nơi tỉ lệ nhiễm lên tới
37% như ở Nam Định; có nơi bệnh phân bố toàn tỉnh như tỉnh Hoà Bình [25].

Hình 1.3 : Bản đồ dịch tễ nhiễm C. sinensis tại Việt Nam [26]

Theo kết quả nghiên cứu của Lê Văn Châu và cộng sự, từ năm 1995 đến

năm 2000, khi điều tra một số xã thuộc tỉnh Nam Định và Ninh Bình thì tỉ lệ
nhiễm sán lá gan nhỏ trung bình là 34.3% [27].
Theo báo cáo của Lê Văn Châu và cộng sự, Tại 5 xã thuộc tỉnh Nam
Định và Ninh Bình xét nghiệm 4862 mẫu phân, tỷ lệ nhiễm sán lá gan trung
bình là 34,3% (22,5-37,3%). Tỉ lệ nhiễm sán lá gan ở nam cao hơn ở nữ 4 lần,


9

nhóm tuổi nhiễm cao nhất là 40-49 (51,9%). Cường độ nhiễm trung bình
504-1384 trứng/g phân. Tỉ lệ ăn gỏi cá 35,9-67,8%. Mèo nhễm sán lá gan
18,5% (5/27), chó nhiễm sán lá gan 13% (3/23). Các loại cá mè, trôi, trắm,
chép, diếc, rô, mương đều nhiễm ấu trùng sán lá gan từ 12-60,6% [74].
Theo báo cáo của WHO, đến năm 2004 ước tính ở Việt Nam số lượng
người nhiễm C. sinensis và O. viverrini là khoảng 1 triệu người [28].
Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Đề và cộng sự (2005), khi điều tra
ở 2 xã: Nghĩa Phú và Nghĩa Lạc, thuộc huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định
nhận thấy tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở đây khá cao: 50.6% [29].
Tương tự vậy, điều tra của Đặng Thị Cẩm Thạch và cộng sự năm 2007 ở
xã Nghĩa Phú và Nghĩa Lạc, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định cho tỉ lệ
nhiễm sán lá gan nhỏ chung tại đây là 37.4% [30].
Nguyễn Mạnh Hùng và Cao Bá Lợi khi điều tra tại Công ty chè tỉnh Phú
Thọ năm 2007 thấy rằng tỉ lệ nhiễm sán là gan nhỏ C. sinensis ở công nhân tại
đây là 22.25%, trong đó tỉ lệ nam nhiễm là 27.4 % và nữ là 16.7%[31].
Theo kết quả điều tra của Nguyễn Thị Tuyết và cộng sự năm 2008 tại xã
Xuân Tiến và Xuân Châu, Xuân Trường, Nam Định, tỉ lệ nhiễm sán lá gan
nhỏ là 19.13% [32].
1.3. Bệnh học do sán lá gan nhỏ
1.3.1. Bệnh học ở động vật
Trong số các động vật thí nghiệm chuột lang, chuột cống, thỏ và khỉ,

chuột lang là loại động vật nhạy cảm nhất với biến đổi đại thể và vi thể ở hệ
thống gan mật. C. sinensis ít gây tổn thương ở mức nhiễm nhẹ, nhưng khi
nhiễm nhiều sán, cả đường mật và tuỵ đều bị tổn thương. Thay đổi giải phẫu
bệnh lý ở động vật khá đa dạng, tuỳ thuộc vào cường độ và thời gian nhiễm
sán, và nhiễm khuẩn thứ phát [33], [ 34], [35], [36], [37], [38].


10

Các biến đổi đại thể chủ yếu bao gồm ống mật dày, giãn thường chứa
đầy mật, sán và trứng sán [34]. Các biến đổi vi thể bao gồm tế bào biểu mô
ống mật thay đổi tăng sinh vào thời kì đầu [35], có thể tới 4 lần trên bình
thường do tác động của C. sinensis [36], [39], tăng sinh và phì đại giảm dần,
có thể có phù vi nhung mao, dị sản tế bào Globlet. Trong tiến triển mạn tính,
ống mật trong gan tăng sinh tế bào biểu mô, thâm nhiễm tương bào, nguyên
bào sợi và một số bạch cầu ái toan tế bào Globlet ở vùng xung quanh ống
mật, màng tế bào thay đổi, gian bào giãn rộng và tế bào biểu mô bị phân lớp
[37], [40], đôi khi có sự thâm nhiễm tế bào tiết serotonin [34].
1.3.2. Bệnh học ở người
Sán lá gan khi xâm nhập vào cơ thể người sẽ gây tổn thương chủ yếu ở
gan và đường mật.
Mật: Trong những trường hợp nhiễm nhẹ, sán thường khu trú ở ống mật
nhánh, không có ở ống và túi mật do nồng độ mật quá cao. Khi nhiễm nặng
hoặc ở giai đoạn muộn, có thể tìm thấy sán ở ống mật chủ và túi mật; ống mật
giãn, tăng sinh, bong biểu mô, xơ hoá thành ống, viêm, giãn hoặc phù túi mật,
khoảng 34.2% có sỏi mật [41]. Sỏi mật trong các trường hợp nhiễm C.
sinensis còn gọi là sỏi C. sinensis [42], thường tạo thành từ mầm-trứng C.
sinensis [43]. Tổn thương bệnh học ở ống mật có thể được chia ra làm 4 giai
đoạn: tế bào biểu mô bong ra; tăng sinh và bong tế bào biểu mô; hình thành
các u tuyến; và tăng sinh tổ chức liên kết quanh ống mật và hoại tử thành ống

mật [44]. Mang sán trong thời gian dài (mạn) bệnh lý chủ yếu là viêm ống
mật và tuỵ [45]. Nội soi có thể thấy các nhánh ống mật bị giãn (1-2 lần), dày
hơn nhiều lần, hoặc biến dạng hình chuỳ, thành ống mật xơ hoá [46]. Do đặc
điểm giải phẫu, thường có nhiều sán ở ống mật trái hơn và những biến đối
bệnh lý thường xảy ra nhiều hơn ở thuỳ này [41].


11

Gan: tổn thương ở gan được nhận biết qua mở ổ bụng, bệnh phẩm sinh
thiết và mổ tử thi. Thay đổi giải phẫu bệnh ở người tương tự như ở động vật.
Nhìn chung, gan thường to, bề mặt của gan gồ ghề, có nang, xơ hoá tuỳ thuộc
vào giai đoạn tiến triển và cường độ nhiễm. Nang thường nằm sát vùng thành
ống mật bị dày. Trường hợp nhiều sán, mặt cắt của gan dính, có nhày máu,
xuất hiện cấu trúc giả thuỳ [46]. Nhiễm sán lá gan nhỏ không gây tổn thương
tế bào gan, hiếm khi xơ gan, ngoại trừ các trường hợp viêm túi mật do nhiễm
E. coli, dẫn đến áp xe gan, hoại tử thứ phát hoặc xơ đường mật [46]. Xơ gan
cũng có thể gặp trong các trường hợp mang sán kéo dài [47].
Tuỵ: sán trưởng thành có thể kí sinh ở ống tuỵ chính và các nhánh của
thuỳ đuôi làm ống tuỵ giãn biến dạng [41]. Biển đổi giải phẫu bệnh lí ít trầm
trọng như ở ống mật. Tuỵ không sưng to nhưng thường chắc lại, tế bào biểu
mô tuyến tăng sinh và dị sản, thâm nhiễm tế bào xung quanh thuỳ và xơ hoá
tổ chức liên kết. Viêm tuỵ cấp xảy ra khi có nhiễm khuẩn phối hợp [48].
1.3.3. C. sinensis và ung thư
Trong số các trường hợp ung thư ở khu vực Đông Nam Á, 60% nhiễm
sán lá gan nhỏ [49], như vậy rất có thể C. sinensis và Opisthorchis là nguyên
nhân tiên phát của những trường hợp ung thư này [50],[51] . Có nhiều dạng
ung thư khác nhau gắn với nhiễm C. sinensis [52]: ung thư biểu mô ống mật
(95% là u tuyến) [46], [53], [54], [55], u tuyến biểu mô nhầy [56], ung thư sơ
phát ở các ống mật nhánh [57], [58], [59], ung thư ống mật chủ [60], ung thư

tiên phát túi mật [61], u cứng hoại tử [62], u ở nhu mô gan [63].
Diễn biến lâu dài và thứ phát của nhiễm C. sinensis bao gồm viêm, tăng
sinh biểu mô, xơ cứng ống mật và cuối cùng phát triển ung thư đường mật
[64], [65]. Một trong nhưng con đường tác động của kí sinh trùng là phá huỷ
các tổ chức xung quanh [66]. Có thể C. sinensis không phải là nguyên nhân


12

trực tiếp của ung thư, nhưng các sản phẩm trao đổi chất, dịch tiết của sán có
tác dụng như chất kích thích quá trình dị sản [60], [67], [68].
Để làm sáng tỏ vai trò của C. sinensis trong ung thư, người ta thử trên
chuột, gây nhiễm C. sinensis cho chuột đồng vàng cùng với tiêm chất kích
gây ung thư Dimethylnitrosamine cho 75% chuột phát triển ung thư sau 11
tuần [35]. Các nhà khoa học Hàn Quốc đã tách được loại tế bào oval tăng sinh
bất thường ở ống mật chuột đồng (đã xử lí Dimethylnitrosamine và 2-acetylaminofluorence) gây nhiễm C. sinesis. Chuột cho kết quả dương tính đối với
test cytokeratin. Có thể đây là tế bào tiền ung thư, tế bào này chưa biệt hoá
hoàn toàn, chung có thể biệt hoá hoặc thành tế bào nhu mô gan (không có C.
sinensis) hoặc thành tế bào tuyến mật khi có C. sinensis [69], [70].
1.4. Lâm sàng bệnh sán lá gan nhỏ
Nhìn chung, tác hại chủ yếu của C. sinensis là làm tắc ống mật, viêm ống
mật và túi mật. Nếu kí sinh trùng gây nhiều kích thích thì làm viêm gan và xơ
gan. Có những trường hợp kí sinh trùng cư trú ở ống tuỵ, gây hiện tượng viêm
ống tuỵ. C. sinensis gây bệnh ở gan là chủ yếu, nên bệnh nhân thường có
những triệu chứng suy gan, vàng da, chảy máu cam, đau vùng gan và túi mật
[71]. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân sán lá gan nhỏ tuỳ thuộc và số lượng
sán kí sinh và thời gian mắc bệnh cũng như sức đề kháng của cơ thể.
Thể bệnh: nhìn chung bệnh không có triệu chứng điển hình, thể bệnh
không rõ ràng, Một số tác giả đề nghị chia thành hai thể bệnh : thể nặng và
thể nhẹ [72]. Trong thể bệnh nặng, bệnh có thể ở giai đoạn mới (thể mới

mắc), bệnh nhân chết do sức đề kháng của cơ thể kém, dị ứng, ngộ độc do sán
gây nên; và giai đoạn muộn (thể mạn tính), trong đó gan đã bị xơ hoá, cổ
chướng và chết theo kiểu xơ gan [72].
Thể nhẹ hay thể kinh điển: hầu hết những người nhiễm sán lá gan nhỏ ở
Việt Nam nằm ở thể bệnh này. Ở giai đoạn tiên phát, người nhiễm sán thường


13

không có biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân có cảm giác bình thường, đôi khi
cảm thấy mệt mỏi và tức ở vùng gan, các xét nghiệm dịch mật, phân và chức
năng gan chưa suy sụp rõ ràng [72]. Ở giai đoạn muộn, 11.4% bệnh nhân
không có biểu hiện lâm sàng [73], tuy nhiên trong những trường hợp khác,
các triệu chứng của bệnh xuất hiện, giai đoạn này còn được gọi là thời kì toàn
phát [72].
Giai đoạn toàn phát: trong thời kì này, số liệu thống kê trên những bệnh
nhân có biểu hiện lâm sàng cho thấy các triệu chứng phổ biến hơn cả bao gồm
gầy yếu sút cân 77%, rối loạn tiêu hoá 75.1% và đau vùng gan 76.6% [73],
[74], [75], [76].
Rối loạn tiêu hoá: bệnh nhân ở mọi lứa tuổi đều có rối loạn tiêu hoá, đi
phân sống, bệnh nhân trở nên sợ ăn mỡ [72].
Đau vùng gan: đau không thường xuyên lâm râm, khó chịu, cảm giác
đau xuất hiện bất thường cũng biến mất một cách đột ngột. Tuy bệnh tiến
triển chậm, sau một thời gian nhiễm bệnh kéo dài, biểu hiện sưng gan xuất
hiện. Bệnh nhân sưng gan, có cảm giác hơi nặng vùng hạ sườn phải [72]. Khi
ứ mật, bệnh nhân có biểu hiện đau điểm túi mật. Bệnh cũng có thể kèm nhiễm
trùng ống mật, cũng có thể dẫn đến xơ gan mạn [1].
Gầy yếu sút cân: hầu hết bệnh nhân thấy sức khoẻ yếu dần, gầy yếu, sút
cân. Có một số bệnh nhân thấy mình yếu đi trông thấy, cơ thể suy sụp nhanh
mà không rõ nguyên nhân [72].

1.5. Chẩn đoán C. sinensis
1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng ở Việt Nam
Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm sán lá gan nhỏ thường có tiền sử ăn gỏi cá
hoặc cá nấu chưa chín trong quá khứ.
Bệnh nhân sán lá gan nhỏ ở thời kì toàn phát có một số triệu chứng lâm
sàng rõ ràng, nhưng không thường xuyên biểu hiện đầy đủ, hơn nữa những


14

triệu chứng này không đặc hiệu cho tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ. Bên
cạnh đó, các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng cũng ít có ý nghĩa. Giá trị
bạch cầu tăng không đáng kể trong xét nghiệm công thức máu [73], [77]. Các
chỉ số sinh hoá huyết thanh như tỉ lệ Protein, hoạt độ amylase, các enzym
AST và ALT cũng không thay đổi nhiều [72], [73], [77], [78]. Cho đến khi
bệnh nhân xuất hiện tình trạng ứ mật, chỉ số bilirubin huyết thanh tăng
(41.3%) các trường hợp [77], [78]. Ngoài những dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng, khai thác tiền sử ăn gói cá cũng có vai trò rất quan trọng, điều này
giúp định hướng nghĩ đến bệnh do sán lá gan nhỏ. Đến nay việc chẩn đoán
xác định bệnh trong thực hành lâm sàng dựa chủ yếu vào kết quả xét nghiệm
phân tìm trứng sán.
Xét nghiệm phân: Khi tìm thấy trứng sán lá gan nhỏ thì chẩn đoán là
chắc chắn, nhưng độ nhạy của kĩ thuật này khá thấp (60%) [73].
Chẩn đoán bằng phương pháp miễn dịch học: đây là xét nghiệm mới
được áp dụng, kĩ thuật ELISA cho độ nhạy cao hơn các phương pháp kinh
điển [79], hiện đang được áp dụng ở một số cơ sở y tế lớn tại Việt Nam.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
Phương pháp siêu âm ổ bụng ghi được hình ảnh và kích thước của gan,
nhu mô gan, ống và túi mật, tuy không cho phép chẩn đoán xác định nhưng kĩ
thuật này có thể giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh cũng như theo dõi sự

hồi phục thực thể của gan mật trong quá trình điều trị. Bình thường, mức độ
tổn thương gan phụ thuộc vào mức độ nhiễm kí sinh trùng. Ở mức độ trung
bình, siêu âm có thể phát hiện thấy hình ảnh dày thành túi mật. Trong trường
hợp nhiễm nặng, kích thước và cấu trúc nhu mô gan có thể bị biến đổi [80].
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng giúp thể hiện hình ảnh
giãn ống mật (hoặc giãn lan toả, đồng đều hoặc giãn nhẹ, cục bộ) của các ống
mật trong gan. Đường mật ngoài gan thường không bị giãn. Tại khu vực nơi


15

sán kí sinh, các ống mật thường bị dày lên, nhưng khó thấy được trên hình
ảnh CT ổ bụng. Trên hình ảnh chụp CT ổ bụng, có thể gặp giãn ống mật lan
toả ở các bệnh nhân ung thư gan ác tính [81], [82].
1.6. Điều trị bệnh sán lá gan nhỏ
1.6.1. Các thuốc điều trị sán lá gan nhỏ đã áp dụng ở Việt Nam
Sán lá gan nhỏ được coi là một trong những loài sán có sức đề kháng cao
với nhiều thuốc điều trị kí sinh trùng. Bởi vậy, nhiều biệt dược khác nhau, với
các phác đồ khác nhau đã được thử nghiệm tại Việt Nam.
Nivaquin: Nivaquin được dùng vào những năm 1967-1968 với liều
0.01mg/kg/24 giờ x 60 ngày, cho tỉ lệ khỏi bệnh 8/10. Tuy nhiên, dùng
Nivaquin thường gặp các tác dụng không mong muốn như mệt mỏi, chán ăn,
buồn nôn, hoa mắt, ngứa. Một bệnh nhân có tai biến suy tuỷ nhẹ và có bệnh
nhân đã không theo hết được phác đồ điều trị [83].
Emetin: Emetin với liều hàng ngày 0.4mg, dùng cho đến khi đạt liều
0.1g/kg nghỉ 10 ngày sau đó dùng tiếp cho đến tổng liều 0.15g/kg, cũng được
thử vào năm 1967 - 1968. Emetin tỏ ra tiện dụng hơn Nivaquin do phác đồ
ngắn hơn, nhưng cũng cho tỉ lệ khỏi bệnh tương đương (8/10). Emetin cũng
thường có các tác dụng không mong muốn, 1 bệnh nhân có biến chứng viêm
cơ tim [83].

Emetin kết hợp với Nivaquin: Khi dùng Emetin đến tổng liều 0.1g/kg
(không nhắc lại sau 10 ngày), triệu chứng bệnh chỉ khỏi ở 2/3 trường hợp theo
dõi. Một phác đồ kết hợp đã được áp dụng, trong đó Emetin được giữ nguyên
liều 0.1g/kg và phác đồ như trên, Nivaquin được dùng cũng liều 0.01mg/kg/
24 giờ nhưng chỉ trong thời gian dùng Emetin. Phác đồ điều trị phối hợp này
cho kết quả khỏi bệnh và không có biến chứng [83], 6/7 trường hợp sạch
trứng sau 1 năm [73].