TỶ lệ rối LOẠN GIẤC NGỦ ở BỆNH NHÂN VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP tại KHOA cơ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ THÁNG 7 năm 2019 đến THÁNG 6 năm 2020 và các yếu tố ẢNH HƯỞNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH NGC

Tỷ Lệ RốI LOạN GIấC NGủ ở BệNH NHÂN
VIÊM CộT SốNG DíNH KHớP TạI KHOA CƠ XƯƠNG
KHớP BệNH VIệN BạCH MAI Từ THáNG 7 NĂM
2019
ĐếN THáNG 6 NĂM 2020 Và CáC YếU Tố ảNH
HƯởNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH NGC

Tỷ Lệ RốI LOạN GIấC NGủ ở BệNH NHÂN
VIÊM CộT SốNG DíNH KHớP TạI KHOA CƠ XƯƠNG
KHớP BệNH VIệN BạCH MAI Từ THáNG 7 NĂM
2019

ĐếN THáNG 6 NĂM 2020 Và CáC YếU Tố ảNH
HƯởNG
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Th Phng Thu


HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa
Kỳ)

ASAS

: The Assessment of Spondyloathritis international Society (Hội
đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế)

ASDAS

: The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (Điểm hoạt
động bệnh Viêm cột sống dính khớp)

BASDAI

: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ
số hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASFI

: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (Chỉ số đánh giá
chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASMI

: Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index (Chỉ số đo lường
vận động cột sống ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BAS-G

: The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (Chỉ số toàn
cầu ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

CLGN

: Chất lượng giấc ngủ

CRPhs

: High sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C siêu

nhạy)

DMARDs

: Disease Modifying Anti – Rheumatic Drugs (Nhóm thuốc
chống thấp khớp tác dụng chậm)

EEG

: Electroencephalogram (điện não đồ)

EOG

: Electrooculographic (điện nhãn đồ)

EMG

: Electromyographic (điện cơ đồ)

EULAR

: European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp


khớp châu Âu)
GH

: Growth hormone (hormon tăng trưởng)

HAS

: Haute Autorité de santé (Cơ quan y tế cao cấp)

HLA-B27

: Human leukicyte antigen B27 (Kháng nguyên bạch cầu người
B27)

ICSD

: The International Classification of Sleep Disorders (phân loại
quốc tế rối loạn giấc ngủ)

IL

: Interleukin

MRI

: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NREM

: Non-rapid eye movement (Vận động nhãn cầu chậm)

PSQI

: The Pittsburgh Sleep Quality Index (Chỉ số chất lượng giấc ngủ
Pittsburgh)

REM

: Rapid eye movement (Vận động nhãn cầu nhanh)

RLGN

: Rối loạn giấc ngủ

SAA

: Spondylitis Association of America

SAIDs

: Non Steroid Anti Inflammation Drugs (Thuốc chống viêm
không steriod)

SPARTAN : Spondyloarthritis Research and Treatment Network
TGFb

: Transforming growth factor beta (Yếu tố tăng trưởng chuyển
đổi beta)

TNF-α

: Tumor Necrosis factor Alpha (yếu tố hoại tử u alpha)

VAS

: Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)

VCSDK
WHO

: Viêm cột sống dính khớp
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP................................................3
1.1.1. Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp..................................3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh....................................................3
1.1.3. Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK...........................5
1.1.4. Vai trò của cytokin............................................................................6
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK......................7
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................10
1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK..............................10
1.1.8. Điều trị............................................................................................15
1.2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ........................................................................18
1.2.1. Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ....................................18
1.2.2. Các rối loạn giấc ngủ thường gặp và bảng điểm chẩn đoán rối
loạn giấc ngủ ..............................................................................22
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN
VCSDK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM......................................26
1.3.1. Trên thế giới....................................................................................26
1.3.2. Ở Việt Nam.....................................................................................27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................28

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................28
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU....................................................................29
2.4. CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU..................................................................29
2.5. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU.......................................................29


2.7. CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN..................................................33
2.8. XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.......................................................33
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................35
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu.............................36
3.1.2. Đặc điểm trình độ học vấn, hôn nhân và việc làm của nhóm nghiên
cứu...............................................................................................36
3.1.3. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu.................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK........38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK........................38
3.2.2. Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK..........................45
3.3. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN RLGN Ở BỆNH
NHÂN VCSDK......................................................................................48
3.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu và RLGN........................48
3.3.2. Mối quan hệ giữa đặc điểm lâm sàng VCSDK và RLGN..............49
3.3.3. Mối quan hệ giữa đặc điểm cận lâm sàng VCSDK và RLGN.......53
3.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng lên các đặc điểm của RLGN.......................55
3.3.5. Phân tích mối tương quan giữa mức độ hoạt động của bệnh
VCSDK và RLGN.......................................................................59
3.3.6. Phân tích hồi quy tuyến tính và hồi quy logistic............................59
CHƯƠNG 4....................................................................................................60

DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................60
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................60
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..........................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3


1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP................................................3
1.1.1. Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp..................................3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh....................................................3
1.1.3. Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK...........................5
1.1.4. Vai trò của cytokin............................................................................6
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK......................7
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................10
1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK..............................10
1.1.8. Điều trị............................................................................................15
1.2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ........................................................................18
1.2.1. Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ....................................18
1.2.2. Các rối loạn giấc ngủ thường gặp và bảng điểm chẩn đoán rối
loạn giấc ngủ ..............................................................................22
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN
VCSDK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM......................................26
1.3.1. Trên thế giới....................................................................................26
1.3.2. Ở Việt Nam.....................................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................28
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................28
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU....................................................................29
2.4. CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU..................................................................29
2.5. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU.......................................................29
2.7. CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN..................................................33
2.8. XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.......................................................33
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................36


3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu.............................36
3.1.2. Đặc điểm trình độ học vấn, hôn nhân và việc làm của nhóm
nghiên cứu...................................................................................36
3.1.3. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu.................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK 38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK........................38
3.2.2. Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK..........................45
3.3. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN RLGN Ở BỆNH
NHÂN VCSDK......................................................................................48
3.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu và RLGN........................48
3.3.2. Mối quan hệ giữa đặc điểm lâm sàng VCSDK và RLGN..............49
3.3.3. Mối quan hệ giữa đặc điểm cận lâm sàng VCSDK và RLGN.......53
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................55
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP................................................3
1.1.1. Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp..................................3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh....................................................4

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK......................4
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán.......................................................................7
1.1.5. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK................................8
1.1.6. Điều trị............................................................................................11
1.2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ........................................................................13
1.2.1. Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ....................................13
1.2.2. Các rối loạn giấc ngủ thường gặp và nguyên nhân, các yếu tố ảnh
hưởng...........................................................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........21


2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................21
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................21
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................21
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU....................................................................21
2.4. CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU..................................................................21
2.5. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU.......................................................22
2.6. KĨ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN..................................................24
2.7. CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN..................................................24
2.8. TỔ CHỨC THU THẬP SỐ LIỆU.........................................................24
2.9. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ..........................................24
2.10. XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.....................................................24
2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................26
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................26
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu.............................26
3.1.2. Phân bố theo các đặc điểm liên quan..............................................27
3.1.3. Các đặc điểm về bệnh ở bệnh nhân VCSDK..................................28
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ TRONG CÁC

BỆNH NHÂN VCSK.............................................................................29
3.2.1. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân VCSDK.............................29
3.2.3. RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI...........................................29


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu.......................36
Bảng 3.2. Bảng phân bố trình độ học vấn.......................................................36
Bảng 3.3. Bảng phân bố tình trạng việc làm...................................................37
Bảng 3.4. Bảng phân bố theo tình trạng hôn nhân..........................................37
Bảng 3.5. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu.................................37
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát bệnh................................................................38
Bảng 3.7. Thời gian trì hoãn chẩn đoán..........................................................38
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu.....................................39
Bảng 3.9. Tiền sử của nhóm nghiên cứu.........................................................39
Bảng 3.10. Thể bệnh VCSDK.........................................................................40
Bảng 3.11. Triệu chứng ngoài khớp................................................................40
Bảng 3.12. Mức độ cứng khớp buổi sáng........................................................40
Bảng 3.13. Thời gian cứng khớp buổi sáng.....................................................41
Bảng 3.14. Các mức độ đau theo VAS............................................................41
Bảng 3.15. Đặc điểm về vận động cột sống ở nhóm nghiên cứu....................42
Bảng 3.16. Số khớp ngoại vi sưng đau và biến dạng......................................42
Bảng 3.17. Điểm BASDAI..............................................................................42
Bảng 3.18. Điểm BASFI và BASMI...............................................................43
Bảng 3.19. Điểm ASDAS................................................................................43
Bảng 3.20. Chỉ số CRPhs................................................................................43
Bảng 3.21. Chỉ số tốc độ máu lắng giờ đầu.....................................................44
Bảng 3.22. Xét nghiệm HLA –B27.................................................................44
Bảng 3.23. Xquang khớp cùng chậu...............................................................44
Bảng 3.24. Thuốc đang điều trị.......................................................................45

Bảng 3.25. Điểm SPQI....................................................................................45


Bảng 3.26. Số lần phải sử dụng thuốc ngủ......................................................45
Bảng 3.27. Mức độ khó ngủ............................................................................46
Bảng 3.28. Thời gian ngủ................................................................................46
Bảng 3.29. Hiệu quả giấc ngủ.........................................................................46
Bảng 3.30. Số lần trung bình tỉnh giấc giữa đêm trong tuần...........................47
Bảng 3.31. Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày.................................47
Bảng 3.32. Mức độ hài lòng về giấc ngủ.........................................................47
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với RLGN.....................................48
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và RLGN............................48
Bảng 3.35. Mối quan hệ giữa tình trạng việc làm và RLGN...........................48
Bảng 3.36. Mối quan hệ giữa tình trạng hôn nhân và RLGN.........................49
Bảng 3.37. Mối quan hệ giữa Chỉ số BMI trung bình và RLGN....................49
Bảng 3.38. Mối quan hệ giữa tuổi khởi phát bệnh, thời gian trì hoãn chẩn
đoán, thời gian mắc bệnh và RLGN............................................49
Bảng 3.39. Mối quan hệ giữa tiền sử và RLGN..............................................50
Bảng 3.40. Mối quan hệ giữa thể bệnh và RLGN...........................................50
Bảng 3.41. Mối quan hệ giữa triệu chứng ngoài khớp và RLGN...................51
Bảng 3.42. Mối quan hệ giữa mức độ, thời gian cứng khớp buổi sáng và
RLGN..........................................................................................51
Bảng 3.43. Mối quan hệ giữa điểm đau trung bình với RLGN.......................52
Bảng 3.44. Mối quan hệ giữa đặc điểm vận động cột sống với RLGN..........52
Bảng 3.45. Mối quan hệ giữa số khớp ngoại vi sưng đau và biến dạng với
RLGN..........................................................................................52
Bảng 3.46. Mối quan hệ giữa điểm BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS trung
bình và RLGN.............................................................................53
Bảng 3.47. Mối quan hệ giữa nồng độ CRPhs trung bình, tốc độ máu lắng giờ
đầu trung bình với RLGN...........................................................53

Bảng 3.48. Mối quan hệ giữa xét nghiệm HLA-B27 với RLGN....................53
Bảng 3.49. Mối quan hệ giữa Xquang khớp cùng chậu và RLGN..................54
Bảng 3.50. Mối quan hệ giữa thuốc đang điều trị và RLGN...........................54
Bảng 3.51. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động với các đặc điểm RLGN. .55
Bảng 3.52.Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và các đặc điểm của
RLGN..........................................................................................56
Bảng 3.53. Mối liên quan giữa triệu chứng thực thể của bệnh VCSDK với các
đặc điểm RLGN..........................................................................57
Bảng 3.54. Mối quan hệ giữa điều trị và các đặc điểm của RLGN.................58
Bảng 3.55. Tương quan giữa điểm BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS,
CRPhs, tốc độ máu lằng giờ đầu và điểm PSQI..........................59
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu.......................36
Bảng 3.2. Bảng phân bố trình độ học vấn.......................................................36
Bảng 3.3. Bảng phân bố tình trạng việc làm...................................................36
Bảng 3.4. Bảng phân bố theo tình trạng hôn nhân..........................................37
Bảng 3.5. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu.................................37
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát bệnh................................................................38
Bảng 3.7. Thời gian trì hoãn chẩn đoán..........................................................38
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu.....................................38
Bảng 3.9. Tiền sử của nhóm nghiên cứu.........................................................39
Bảng 3.10. Thể bệnh VCSDK.........................................................................39
Bảng 3.11. Triệu chứng ngoài khớp................................................................40
Bảng 3.12. Mức độ cứng khớp buổi sáng........................................................40
Bảng 3.13. Thời gian cứng khớp buổi sáng.....................................................40
Bảng 3.14. Các mức độ đau theo VAS............................................................41
Bảng 3.15. Đặc điểm về vận động cột sống ở nhóm nghiên cứu....................41
Bảng 3.16. Số khớp ngoại vi sưng đau và biến dạng......................................42
Bảng 3.17. Thang điểm BASDAI....................................................................42

Bảng 3.18. Thang điểm BASFI và BASMI.....................................................43
Bảng 3.19. Thang điểm ASDAS......................................................................43
Bảng 3.20. Chỉ số CRPhs................................................................................43
Bảng 3.21. Chỉ số tốc độ máu lắng giờ đầu.....................................................44
Bảng 3.22. Xét nghiệm HLA –B27.................................................................44
Bảng 3.23. Xquang khớp cùng chậu...............................................................44
Bảng 3.24. Thuốc đang điều trị.......................................................................45
Bảng 3.25. Điểm SPQI....................................................................................45
Bảng 3.26. Số lần phải sử dụng thuốc ngủ......................................................45
Bảng 3.27. Mức độ khó ngủ............................................................................46
Bảng 3.28. Thời gian ngủ................................................................................46
Bảng 3.29. Hiệu quả giấc ngủ.........................................................................46
Bảng 3.30. Số lần trung bình tỉnh giấc giữa đêm trong tuần...........................47
Bảng 3.31. Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày.................................47
Bảng 3.32. Mức độ hài lòng về giấc ngủ.........................................................47
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với RLGN.....................................48
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và RLGN............................48
Bảng 3.35. Mối quan hệ giữa tình trạng việc làm và RLGN...........................49
Bảng 3.36. Mối quan hệ giữa tình trạng hôn nhân và RLGN.........................49
Bảng 3.37. Mối quan hệ giữa Chỉ số BMI trung bình và RLGN....................50
Bảng 3.38. Mối quan hệ giữa tuổi khởi phát bệnh, thời gian trì hoãn chẩn
đoán, thời gian mắc bệnh và RLGN..............................................50
Bảng 3.39. Mối quan hệ giữa tiền sử và RLGN..............................................51
Bảng 3.40. Mối quan hệ giữa thể bệnh và RLGN...........................................53
Bảng 3.41. Mối quan hệ giữa triệu chứng ngoài khớp và RLGN...................53
Bảng 3.42. Mối quan hệ giữa mức độ, thời gian cứng khớp buổi sáng và
RLGN............................................................................................54
Bảng 3.43. Mối quan hệ giữa điểm đau trung bình với RLGN.......................54

Bảng 3.44. Mối quan hệ giữa đặc điểm vận động cột sống với RLGN..........55


Bảng 3.45. Mối quan hệ giữa số khớp ngoại vi sưng đau và biến dạng với
RLGN............................................................................................55
Bảng 3.46. Mối quan hệ giữa điểm BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS trung
bình và RLGN...............................................................................56
Bảng 3.47. Mối quan hệ giữa nồng độ CRPhs trung bình, tốc độ máu lắng giờ
đầu trung bình với RLGN.............................................................56
Bảng 3.48. Mối quan hệ giữa xét nghiệm HLA-B27 với RLGN....................56
Bảng 3.49. Mối quan hệ giữa Xquang khớp cùng chậu và RLGN..................57
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................26
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh VCSDK.....................28
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu...................................28
Bảng 3.4. Yếu tố viêm.....................................................................................28
Bảng 3.5. Yếu tố HLA-27...............................................................................29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu............................................................26
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo trình độ học vấn....................................................................................27
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tình trạng việc làm................................................................................27
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân RLGN................................................................................................29


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa
Kỳ)

ASAS

: The Assessment of Spondyloathritis international Society (Hội
đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế)

ASDAS

: The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (Điểm hoạt
động bệnh Viêm cột sống dính khớp)

BASDAI

: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ
số hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASFI

: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (Chỉ số đánh giá
chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASMI

: Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index (Chỉ số đo lường
vận động cột sống ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BAS-G

: The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (Chỉ số toàn
cầu ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

CLGN

: Chất lượng giấc ngủ

CRPhs

: High sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C siêu
nhạy)

DMARDs

: Disease Modifying Anti – Rheumatic Drugs (Nhóm thuốc
chống thấp khớp tác dụng chậm)

EEG

: Electroencephalogram (điện não đồ)

EOG

: Electrooculographic (điện nhãn đồ)

EMG

: Electromyographic (điện cơ đồ)

EULAR

: European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp
khớp châu Âu)

GH

: Growth hormone (hormon tăng trưởng)

HAS

: Haute Autorité de santé (Cơ quan y tế cao cấp)


HLA-B27

: Human leukicyte antigen B27 (Kháng nguyên bạch cầu người
B27)

ICSD

: The International Classification of Sleep Disorders (phân loại
quốc tế rối loạn giấc ngủ)

IL

: Interleukin

MRI

: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NREM

: Non-rapid eye movement (Vận động nhãn cầu chậm)

PSQI

: The Pittsburgh Sleep Quality Index (Chỉ số chất lượng giấc ngủ
Pittsburgh)

REM

: Rapid eye movement (Vận động nhãn cầu nhanh)

RLGN

: Rối loạn giấc ngủ

SAA

: Spondylitis Association of America

SAIDs

: Non Steroid Anti Inflammation Drugs (Thuốc chống viêm
không steriod)

SPARTAN : Spondyloarthritis Research and Treatment Network
TGFb

: Transforming growth factor beta (Yếu tố tăng trưởng chuyển
đổi beta)

TNF-α

: Tumor Necrosis factor Alpha (yếu tố hoại tử u alpha)

VAS

: Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)

VCSDK
WHO

: Viêm cột sống dính khớp
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêm
mạn tính, chưa rõ nguyên nhân, thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết
thanh âm tính. Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó là
calci hoá dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp [1]. Biểu hiện lâm sàng
của bệnh là đau các khớp cột sống và ngoại vi dai dẳng, tăng dần, kèm
theo hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng. Các tổn thương thường
sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp, biến dạng khớp, teo cơ, gây ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VCSDK. Hiện nay, điều
trị VCSDK bên cạnh điều trị nội khoa, vật lí trị liệu, phục hồi chức năng,
chế độ tập luyện và bảo vệ các tư thế của khớp và cột sống, thay đổi lối
sống đóng vai trò quan trọng.
Rối loạn giấc ngủ là một vấn đề thường gặp ở các bệnh nhân viêm

khớp mạn tính nói chung và bệnh nhân VCSDK nói. Trong các nghiên
cứu gần đây tỉ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK lên tới 58-68%
[2,3,4]. Khi đánh giá giấc ngủ, có sự khác biệt đáng kể về chất lượng
giấc ngủ chủ quan, thời gian ngủ, rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK
so với người khoẻ mạnh và ở bệnh nhân VCSDK hoạt động so với bệnh
nhân VCSDK không hoạt động [5]. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng
ngủ kém hoặc ngủ không hiệu quả ở bệnh nhân VCSDK có thể làm nặng
thêm mức độ hoạt động của bệnh, mệt mỏi, trầm cảm, và ảnh hưởng chất
lượng cuộc sống [6]. Mặt khác rối loạn giấc ngủ còn liên quan đến hoạt
động tình dục ở nam giới mắc bệnh VCSDK, gây rối loạn cương dương
[7]. Chất lượng giấc ngủ kém có sự liên quan rõ ràng đến thời gian trì


2

hoãn chẩn đoán lâu hơn, BASDAI, BASFI cao hơn và điểm BAS-G,
mức độ đau cao [2,8] và nhiều nguyên nhân khác.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về rối loạn giấc ngủ ở bệnh
nhân VCSDK và các yếu tố liên quan nhằm cải thiện giấc ngủ cho bệnh
nhân.Vì thế tôi tiến hành “Mô tả tỉ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân
Viêm cột sống dính khớp tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 7 năm 2019 đến hết tháng 6 năm 2020 và các yếu tố ảnh
hưởng” với 2 mục tiêu chính sau:
1.

Mô tả tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm cột sống dính
khớp tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7
năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.

2.

Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn giấc ngủ ở bệnh
nhân Viêm cột sống dính khớp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1.1.1. Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp.
Nhóm bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính gồm một số bệnh được đặc
trưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu – cột sống, hội chứng bám tận,
và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau. Tổn thương cơ bản của
nhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hoá tại gân và dây chằng trên
xương. Có một số tổn thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, van động
mạch chủ.[9]
Các bệnh thuộc nhóm này gồm có:
 Viêm cột sống dính khớp
 Viêm khớp tự phát thiếu niên thể VCSDK
 Viêm khớp phản ứng – Hội chứng Reiter
 Thấp khớp vảy nến
 Bệnh lý viêm ruột mạn tính (Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh
Crohn…)
Trong đó bệnh VCSDK là bệnh thường hay gặp nhất trong nhóm.
Trên thế giới, tỉ lệ bệnh VCSDK thường là từ 0,1 – 1,4%. Tuy nhiên tỉ lệ
mắc của từng vùng trên thế giới rất khác nhau: VCSDK phổ biến hơn ở Bắc
Mỹ với tỉ lệ 0,319%, châu Âu với tỉ lệ 0,238%, và châu Á với tỉ lệ 0,167% so
với châu Mỹ Latinh 0,102%, châu Phi 0,074. Tỷ lệ giới tính trung bình là nam

: nữ là 3,4:1. [10]
Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh lí cột sống ở miền Bắc là 0,28% [11], bệnh gặp
nhiều ở nam giới (90%), trẻ dưới 30 tuổi (90%) [9]


4

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK. Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,
Yersina hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng
nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh
trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK [9].
1.1.2.1. Vai trò của HLA-B27
HLA-B27 là một trong những phân tử bề mặt lớp I của HLA được mã
hoá trong locus B của phức hợp hoà hợp mô (MHC) trên nhánh ngắn của
nhiễm sắc thể 6 [12]. Ở Việt Nam, tỉ lệ HLA-B27 ở bệnh nhân VCSDK là 87
% trong khi tỉ lệ này ở người thường là 4% [13].
Cơ chế bệnh sinh của VCSDK liên quan đến HLA – B27 chưa được biết
rõ. Tuy nhiên ở bệnh nhân VCSDK, tuổi khởi phát, giới tính và lịch sử gia
đình, mức độ hoạt động của bệnh bị ảnh hưởng bởi HLA – B27. Thực tế
những bệnh nhân VCSDK với HLA – B27 phổ biến hơn ở nam giới trẻ tuổi,
có tiền sử gia đình bị VCSDK [14]. Ở những người dương tính với HLA –
B27 có người thân mắc bệnh, nguy cơ mắc bệnh VCSDK là 12%, gấp 6 lần so
với những người có họ hàng không bị VCSDK [15].
Vai trò chính xác của HLA-B27 trong sinh bệnh học của VCSDK vẫn
chưa rõ ràng. Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích vấn đề này, bao
gồm [14, 16, 17, 18]:
- Giả thuyết các peptid gây viêm khớp

- Sự gấp nếp bất thường của chuỗi nặng HLA-B27 tạo các homodimers
trên bề mặt tế bào.
- Sai sót trong gấp nếp của HLA-B27 dẫn đến sự tích luỹ các HLA-B27
bất thường trong mạng lưới nội chất, tạo phản ứng viêm.


5

- Giả thuyết về sự sống sót của vi khuẩn nội bào do sự suy giảm khả năng
loại bỏ tác nhân gây bệnh nội bào ở các cá nhân có HLA-B27 dương tính
Mặc dù có mối liên hệ chặt chẽ giữa HLA-B27 với bệnh VCSDK
nhưng không phải tất cả người mang HLA-B27 đều bị VCSDK. Gen HLA –
B27 chỉ xuất hiện để làm tăng xu hướng phát triển VCSDK, trong khi một số
yếu tố bổ sung, có lẽ là yếu tố môi trường, là cần thiết để bệnh xuất hiện.
Chẳng hạn trong khi 7% dân số Hoa Kì có gen HLA- B27 thì chỉ có 1% dân
số thực sự mắc bệnh VCSDK. Ở phía Bắc Âu, 1,8% dân số bị VCSDK trong
khi 24% dân số nói chung có gen HLA – B27 [15].
1.1.3. Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK
Như đã đề cập ở trên, khi nghiên cứu về sinh lí bệnh VCSDK, nhiễm
khuẩn được nhắc đến như là một yếu tố thúc đẩy khởi phát bệnh, đặc biệt trên
những bệnh nhân dương tính với HLA-B27. Bằng chứng về vai trò của nhiễm
khuẩn được thể hiện qua các nghiên cứu trên động vật: chuột biến đổi gen
HLA-B27 không khởi phát bệnh VCSDK khi được nuôi cấy trong môi trường
không có mầm bệnh, tuy nhiên viêm khớp sẽ phát triển khi đưa các vi khuẩn
vào môi trường này [19]. Một nghiên cứu về bệnh VCSDK cũng cho thấy
nhiễm trùng có liên quan chặt chẽ với bệnh VCSDK: 56% bệnh nhân bị
nhiễm trùng, gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng tiết niệu,
nhiễm trùng đường tiêu hoá. Hơn nữa, bệnh nhân dương tính với HLA-B27
có tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn và viêm ruột là nhiễm trùng phổ biến nhất [20].
Một số loại vi khuẩn đã được nghiên cứu là có vai trò trong bệnh

VCSDK là: Klebsiella pneumonia [21, 22], Bacteroides vulgatus [23], vi
khuẩn đường ruột như Shigella, Salmonella, Campylobacter.
Nghiên cứu về vai trò của Klebsiella chỉ ra rằng nồng độ kháng thể IgA
trong huyết thanh bệnh nhân VCSDK tăng đáng kể [21, 22], các bằng chứng


6

về mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn Klebsiella và sự phát sinh bệnh học của
bệnh VCSDK cũng đã được công bố [21]
Gần đây, người ta đã chứng minh được rằng sự xuất hiện của VCSDK bị
ảnh hưởng bởi hệ vi sinh vật đường ruột [24, 25, 26, 27]. Trong giai đoạn hoạt
động của bệnh, hầu hết các bệnh nhân có nồng độ IgA trong huyết thanh tăng
cao, cho thấy vai trò của vi khuẩn và sự thất bại của hàng rào ruột [28]. Tuy
nhiên cho đến nay chưa có câu trả lời chính xác và cụ thể về cơ chế gây bệnh
của hệ vi sinh vật đường ruột trong khởi phát và tiến triển của bệnh VCSDK.
1.1.4. Vai trò của cytokin
 IL-17, IL-23
Interleukin (IL) là cytokin do bạch cầu tiết ra và có vai trò trung gian
giữa các bạch cầu [29].
IL-23 là một cytokine thuộc họ IL-12. Dưới ảnh hưởng của IL-6 và
TGFb, IL-23 kết hợp với thụ thể IL-23R trên tế bào Th17, duy trì định hướng
của các tế bào T CD4, Th-17 sản xuất IL-17.
IL-17 do tế bào Th17 tiết ra, ngoài ra còn là sản phầm của tế bào diệt tự
nhiên (NK), tế bào mast, bạch cầu trung tính. IL-17 tham gia vào phản ứng
viêm qua việc là trung gian giải phóng IL-6, IL-8, TNF [16]. Trong VCSDK,
nồng độ tế bào Th17 và nồng độ IL-17 trong huyết thanh tăng cao đáng kể so
với nhóm khoẻ mạnh [30, 31, 32, 33] và khi được điều trị bằng liệu pháp
chống TNFα thì IL-17 giảm đáng kể ở người đáp ứng điều trị, tăng đáng kể ở
người không đáp ứng điều trị [34].

TNF –α
Yếu tố hoại tử u alpha là một cytokin đóng vai trò quan trọng của hệ
thống miễn dịch tự nhiên. TNF-α được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch hoặc
không có chức năng miễn dịch (đại thực bào, tế bào diệt NK, lympho T) hoạt
hoá đáp ứng với vi khuẩn, đặc biệt là lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram


7

âm. Đây là chất trung gian có vai trò quan trọng trong viêm cấp tính, tham gia
vào quá trình sinh sản và trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết chương
trình của tế bào diễn ra bình thường, điều hoà một số phản ứng bảo vệ của cơ
thể đối với một số loại vi khuẩn.
Cytokin này có mặt với nồng độ cao hơn ở những bệnh nhân VCSDK,
viêm khớp dạng thấp. Vai trò quan trọng của TNF-α trong bệnh VCSDK đã
được chứng minh qua sự thành công trong điều trị thuốc chống TNF-α [35,
36]. Một số nghiên cứu cho thấy các thuốc chống TNF-α như infliximab,
etanercept và adalimumad có hiệu quả cao trong kiểm soát viêm và cải thiện
triệu chứng lâm sàng trong VCSDK [37, 38, 39].
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống
Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mãn tính.
Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có
cả dây thần kinh hông to. Tuy nhiên các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người
Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối [40].
Triệu chứng ở cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó
là cột sống ngực, cuối cùng là cột sống cổ.
Dấu hiệu cơ năng chính là đau kiểu viêm, đau nửa đêm về sáng kèm
triệu chứng cứng khớp buổi sáng. Đau dai dẳng, âm ỉ, thường kéo dài trên 3

tháng, cải thiện sau khi cho bệnh nhân luyện tập và dùng thuốc chống viêm
không steroid.
Về triệu chứng thực thể, bệnh nhân hạn chế vận động mọi động tác của
cột sống, trong đó rõ và sớm nhất là động tác cúi. Chỉ số Schober giảm, tăng
khoảng cách tay đất, tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường,
giảm độ giãn lồng ngực. Giai đoạn cuối bệnh nhân hạn chế vận động mọi
động tác, biến dạng toàn bộ cột sống.


8

Dù có tên là viêm cột sống dính khớp nhưng các bệnh nhân Việt Nam
thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi. Vị trí tổn thương thường là các
khớp ở chi dưới. Biểu hiện là viêm cả 2 bên, sung đau, ít nóng đỏ, kèm theo
tràn dịch. Cuối cùng các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp.
 Triệu chứng ngoài khớp
Theo thời gian mắc bệnh, các triệu chứng ngoài khớp càng ngày càng
tăng lên. Ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 10 năm, 70% bệnh
nhân không gặp triệu chứng ngoài khớp nào lúc ban đầu, trong khi chỉ có
39% số bệnh nhân vẫn không mắc triệu chứng ngoài khớp sau 20 năm bị bênh
[41]. Các triệu chứng ngoài khớp hay gặp ở bệnh nhân VCSDK là:
 Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): thường gặp viêm
điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân gây triệu chứng đau gót.
 Tổn thương mắt: khoảng 25% ( 5-33% trường hợp tuỳ nghiên cứu).
Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù có
mắc bệnh VCSDK hay không [42].
 Tổn thương tim: gồm rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn
co bóp cơ tim thì tâm thu, suy tim, viêm màng ngoài tim…
Ngoài ra còn có các tổn thương vảy nến, viêm ruột, bệnh lý phổi, rối
loạn chức năng thận…

1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
 Chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:
 X-quang quy ước khớp cùng chậu
Phân loại tổn thương khớp cùng chậu thường được sử dụng trên lâm
sàng là phân loại của Forestier với 4 giai đoạn như sau [42]:
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh
khớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu).


9

Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai
diện khớp ("hình ảnh tem thư").
Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.
Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trị chẩn
đoán VCSDK.
 Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu: Phù tuỷ xương dưới tại khớp
cùng chậu, hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu
MRI đã được chứng minh là tình trạng viêm hoạt động thực ra đã xuất
hiện ở khớp cùng chậu và/hoặc khớp cột sống trước khi có những thay đổi có
thể phát hiện trên X quang. Như vậy khi bệnh nhân có biểu hiện trên X quang
thì đã là giai đoạn muộn, và ASAS khuyến cáo chụp MRI khung chậu hoặc
cột sống để chẩn đoán sớm VCSDK.
- Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre. Ở
giai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tầu hỏa do xơ hóa dây
chằng liên gai. Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phía
trước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng.

- X-quang khớp tổn thương
Khớp tổn thương thường là khớp hang, gối, cổ chân… Các khớp này có
thể có: hẹp khe khớp, hiếm khi có hình ảnh bào mòn xương. Tại khớp háng
đôi khi có hình ảnh xơ hoá bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.
- Đo mật độ xương: phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở
bệnh nhân VCSDK, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi.

 Xét nghiệm máu