Tiểu không kiểm soát ở người cao tuổi

TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
I. MỞ ĐẦU
Hiệp hội Tiêu Tiểu Tự chủ Quốc tế định nghĩa tiểu không tự chủ hay tiểu
không kiểm soát là bất kỳ sự phàn nàn về sự rò rỉ nước tiểu không tự chủ gây khó
chịu. Ở cả nam và nữ, tuổi tác là yếu tố nguy cơ được đề cập thường xuyên làm
tăng tỷ lệ tiểu không tự chủ. Tuy nhiên, tiểu không tự chủ không được coi là kết
quả bình thường của lão hóa. Nhìn chung, ở các nước phương Tây, tiểu không tự
chủ ảnh hưởng đến 30% người cao tuổi trong cộng đồng và hơn 50% cư dân tại
nhà dưỡng lão. Tiểu không tự chủ phổ biến hơn từ 2 đến 3 lần ở phụ nữ so với nam
giới dưới 80 tuổi. Trên 80 tuổi, tỷ lệ tiểu không tự chủ là tương tự nhau ở cả 2 giới.
Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về chứng bệnh này. Chứng tiểu không tự
chủ thay đổi theo mức độ nghiêm trọng từ hiện tượng xì nước tiểu khi có gia tăng
áp lực ổ bụng, khi gắng sức, khi ho… tới mức độ són tiểu liên tục, đến nặng hơn là
tiểu không kiểm soát có kèm theo đại tiện không tự chủ. Mặc dù tỷ lệ mắc cao, có
đến một nửa số trường hợp có thể không khai báo và không tìm kiếm sự can thiệp
y tế. Xấu hổ và nhận thức rằng tiểu không tự chủ là kết quả hiển nhiên của quá
trình lão hóa là 2 yếu tố phổ biến trong việc từ chối điều trị.
Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng tiểu không tự chủ ảnh hưởng đáng kể
đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi. Tiểu không tự chủ có thể
làm suy giảm khả năng và ham muốn tình dục, hạn chế các sinh hoạt hàng ngày,
giảm sự gắn kết giữa các cá nhân, làm tăng sự tự ti, lo âu hoặc trầm cảm, tăng gánh
nặng cho người chăm sóc, tăng gánh nặng tài chính... Do xu hướng nhân khẩu học
hiện nay là tình trạng già hoá dân số nhanh chóng xảy ra trên toàn cầu, tiểu không
tự chủ là một vấn đề y tế và kinh tế xã hội ngày càng phổ biến cần được quan tâm.


II. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HỌC:
Tiểu tiện kiểm soát bình thường đòi hỏi sự toàn vẹn giải phẫu và chức năng
của đường tiết niệu dưới, chức năng nhận thức và thể chất đầy đủ, động lực và môi
trường phù hợp. Các yếu tố tham gia vào quá trình tiểu tiện bình thường gồm:
1. Hệ thần kinh tham gia điều khiển quá trình đi tiểu:

1.1 Hệ thần kinh trung ương gồm :
- Não trung tâm hệ thần kinh của hệ tiết niệu, trung tâm kiểm soát đi tiểu ở vùng
thái dương, gửi tín hiệu đến ức chế cơ chóp bàng quang detrusor để không cho cơ
detrusor co bóp trừ khi đến thời điểm thích hợp về không gian-thời gian để đi tiểu;
tín hiệu của não đến bàng quang qua hai trạm trung gian là thân não và tủy sống.
- Thân não: tại cầu não có vùng trung tâm tiểu tiện (pontine micturition centerPMC) điều phối vận động bàng quang và cơ thắt sao cho khi cơ chóp bàng quang
co thắt thì cơ thắt niệu đạo giãn ra để đi tiểu. Trung tâm tiểu tiện bị ảnh hưởng bởi
cảm giác. Khi bàng quang đầy, thụ thể nhận cảm sức căng bề mặt cơ detrusor sẽ
truyền tín hiệu qua cầu não lên vỏ não, giúp nhận biết bàng quang đầy và có nhu
cầu đi tiểu, não sẽ gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế bàng quang co thắt
cho đến khi đến nơi đi tiểu. Khi thích hợp về không gian và thời gian để đi tiểu não
sẽ gửi tín hiệu kích thích xuống cầu não cho phép mở cơ thắt niệu đạo và co bóp cơ
chóp bàng quang để đi tiểu. Phản xạ này được tập luyện từ nhỏ đến khi trẻ 3-4 tuổi
mới hoàn thiện.
- Tủy sống: trung gian giữa thân não và tủy sống cùng.Tủy sống cùng: ở vùng thắt
lưng thấp, là trung tâm phản xạ cùng, chịu trách nhiệm co bóp cơ chóp bàng quang.


1.2 Hệ thần kinh ngoại biên: thần kinh tự động (hệ giao cảm và phó giao cảm) và
thần kinh bản thể, nằm ngoài hệ thần kinh trung ương.
- Hệ giao cảm khi hoạt động (thông qua các sợi thần kinh alpha- adrenergic từ dây
thần kinh hạ vị) nó làm co cơ thắt trong niệu đạo để giữ nước tiểu và làm thư giãn
bàng quang để chứa nước tiểu (pha đổ đầy) mà không làm tăng áp lực lên thụ thể
cảm nhận áp suất trên cơ detrusor, đồng thời ức chế hệ phó giao cảm.
- Hệ thần kinh phó giao cảm: khi hoạt động (thông qua các sợi thần kinh
cholinergic từ dây thần kinh chậu) kích thích cơ detrusor co bóp, ngay trước khi có
kích thích của hệ phó giao cảm thì hệ giao cảm bị ức chế để cơ thắt trong niệu đạo
mở ra, kèm theo đó là ức chế thần kinh bản thể để mở cơ thắt vân niệu đạo.
- Thần kinh bản thể: khi hoạt động (thông qua các sợi thần kinh cholinergic từ dây
thần kinh thẹn) điều khiển theo ý muốn hoạt động của co cơ thắt vân niệu đạo

ngoài và các cơ vùng hoành chậu.
2. Hoạt động tiểu tiện:
Quy trình hoạt động tiểu tiện bao gồm hai pha đổ đầy và tống xuất nước
tiểu. Trong pha đổ đầy, áp lực bàng quang luôn duy trì ở mức thấp (<15 cm H 2O)
đồng thời cổ bàng quang luôn luôn đóng kín. Khi dung tích bàng quang tăng lên từ
150 đến 350ml áp lực trong bàng quang bắt đầu tăng cao, bắt đầu có cảm giác buồn
tiểu. Trong pha tống xuất, cơ detrusor co thắt và áp suất trong bàng quang tăng lên
(60-120cm H2O) cho đến khi nó vượt quá sức đề kháng niệu đạo (đã được làm
giảm ngay trước khi co thắt cơ detrusor bàng quang) lúc này dòng nước tiểu chảy
ra và bàng quang tống xuất hết nước tiểu. Quá trình tiểu tiện đòi hỏi phải có sự
phối hợp nhịp nhàng giữa tăng hay giảm trương lực cơ bàng quang và việc giãn
hay co 2 cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.


Sức đề kháng của niệu đạo bao gồm các yếu tố: Cơ thắt trong (cơ trơn- tạo
ra kiểm soát liên tục), trương lực cơ trơn niệu đạo, các sợi cơ vân trong thành niệu
đạo và vùng quanh niệu đạo, sự áp kín của niêm mạc niệu đạo, các cân- cơ vùng
hoành chậu (cơ thắt vân ngoài- tạo ra cơ chế kiểm soát phụ); ngoài ra ở nam giới
có sự tham gia của tuyến tiền liệt, ở nữ giới là sự bình thường cấu trúc của âm đạocổ tử cung-tử cung cũng tham gia vào sự kiểm soát.
III. SINH LÝ BỆNH:
Sự tiểu tự chủ đòi hỏi phải có cả sự hoạt động phù hợp của đường tiểu dưới
và khả năng nhận thức, thể chất của người bệnh để có thể sử dụng nhà vệ sinh. Các
bệnh lý về giải phẫu và sinh lý của đường tiểu dưới, cũng như các yếu tố thần kinh,
tâm thần, sự lão hóa và môi trường, góp phần vào sinh lý bệnh học của chứng tiểu
không kiểm soát ở người cao tuổi.
Chức năng của đường tiểu dưới rất phức tạp và chưa hiểu biết hết được hoàn
toàn. Ở những người có sinh lý bình thường, sự hoạt động của hệ thống thần kinh
giao cảm hỗ trợ trong việc đóng cổ bàng quang; bàng quang được làm đầy mà
không bị rò rỉ nước tiểu ra ngoài, trong khi hệ thống thần kinh đối giao cảm bị ức
chế. Khi bàng quang đầy và áp lực tăng lên, tăng trương lực hệ đối giao cảm làm

cho cơ detrusor co thắt và bàng quang được làm trống. Chất dẫn truyền thần kinh
chính liên quan đến sự co thắt bàng quang là acetylcholine, hoạt động tại các thụ
thể muscarinic. Thụ thể muscarinic 2 thường được tìm thấy ở đường tiểu dưới; tuy
nhiên, hầu hết các thuốc điều trị tiểu không tự chủ đều nhắm vào các thụ thể
muscarinic 3, được cho là có vai trò lớn hơn trong việc làm trống bàng quang. Các
thụ thể α-adrenergic có liên quan đến kiểm soát cơ trơn niệu đạo.


Những thay đổi liên quan đến tuổi ở đường tiết niệu góp phần làm tăng tỷ lệ
mắc bệnh tiểu không tự chủ ở người cao tuổi. Những thay đổi này bao gồm giảm
sự tuân thủ của bàng quang, giảm dung tích bàng quang, giảm áp lực đóng niệu
đạo và giảm khả năng trì hoãn việc đi tiểu; tăng các cơn co thắt cơ detrusor không
tự chủ, tăng dư lượng nước tiểu tồn lưu (PVR) và tăng số lần đi tiểu; và làm yếu cơ
sàn chậu (ở phụ nữ) và phì đại tuyến tiền liệt (ở nam giới). Ngoài các yếu tố liên
quan đến tuổi tác, gánh nặng bệnh mạn tính có thể góp phần gây ra tiểu không tự
chủ.
IV. PHÂN LOẠI:
Có nhiều cách phân loại khác nhau: tiểu không tự chủ theo quãng thời gian
biểu hiện triệu chứng, theo truyền thống dựa trên các triệu chứng lâm sàng, theo
sinh lý bệnh.
1. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
- Tiểu không tự chủ do gắng sức (tiểu són): là sự thoát nước tiểu không tự chủ khi
gắng sức mà không do sự co bóp bàng quang. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam,
xảy ra khi bệnh nhân có hoạt động gắng sức như ho, hắt hơi, rặn, cười, khiêng vật
nặng… lượng nước tiểu thường thoát ra ít. Mức độ được coi là bệnh lý được định
nghĩa là thường xảy ra nhiều hơn 2 lần mỗi tháng. Hay gặp ở phụ nữ béo phì, chửa
đẻ nhiều lần, mãn kinh… Ở nam giới thường gặp sau phẫu thuật tuyến tiền liệt,
nhất là cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc.
- Tiểu không tự chủ gấp (tiểu vãi): là thoát nước tiểu kết hợp với tình trạng tiểu
gấp, bệnh nhân chưa kịp ra nhà vệ sinh thì đã vãi nước tiểu. Thường do suy yếu

chức năng lưu giữ nước tiểu của bàng quang hay còn gọi bất ổn định cơ detrusor.
Hay gặp khi thời tiết lạnh, rối loạn tinh thần, rửa ráy bằng nước. Ở nam giới tiểu


gấp có thể là biểu hiện tắc nghẽn dòng tiểu, bất ổn định cơ destrusor vô căn, bệnh
lý thần kinh, xạ trị vùng tiểu khung.
- Tiểu không tự chủ tràn đầy (tiểu rỉ): nguyên nhân do ứ đọng nước tiểu mạn tính,
bệnh nhân són tiểu từng đợt và không bao giờ đi tiểu bình thường. Hay gặp ở bệnh
nhân suy yếu co bóp bàng quang, hoặc tắc nghẽn đường ra của bàng quang nhất là
nam giới bị phì đại tuyến tiền liệt chèn ép đường ra cổ bàng quang, ở nữ có thể do
sa tử cung, hoặc do táo bón.
- Tiểu không tự chủ hoàn toàn (tiểu rỉ liên tục): tiểu rỉ thường xuyên cả ngày lẫn
đêm. Nguyên nhân có thể thấy trong rối loạn chức năng bàng quang do bệnh lý
thần kinh: tổn thương tủy sống, đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, sau cắt
bỏ tuyến tiền liệt tận gốc ở nam giới.
- Tiểu không tự chủ chức năng: các cơ quan hệ tiết niệu bình thường nhưng bệnh
nhân do rối loạn tâm thần hay sa sút trí tuệ nên không quan tâm đến các quy tắc xã
hội về thời gian, địa điểm đi tiểu.
2 Phân loại theo cơ chế bệnh sinh:
2.1 Bất thường cơ detrusor
- Mất độ giãn nở bàng quang: bàng quang không thể lưu giữ áp lực thấp để chứa
đựng nước tiểu trong pha đổ đầy. Tiểu không tự chủ xuất hiên ngay cả khi bàng
quang không co bóp. Thường gặp trong bàng quang thần kinh, loạn sản tủy, sau
phẫu thuật tại bàng quang, xạ trị khung chậu.
- Hoạt động quá mức: co thắt detrusor không tự chủ trong pha đổ đầy, nguyên nhân
có thể là vô căn hoặc tai biến mạch não, hoặc ở nam giới có phì đại tuyến tiền liệt
tắc nghẽn dòng tiểu, hoặc ung thư bàng quang, hoặc viêm bàng quang.


2.2. Bất thường cơ thắt niệu đạo:

- Sự nâng đỡ của các cơ-cân vùng đáy chậu suy yếu: hay gặp ở nữ giới do tuổi tác
hoặc sinh đẻ nhiều, hoặc đẻ con to thời gian chuyển dạ kéo dài. Thường phối hợp
với sa tử cung, sa bàng quang hoặc sa trực tràng.
- Giảm estrogen: làm teo niêm mạc niệu đạo dẫn đến mất sự áp niêm mạc niệu đạo.
- Sẹo niêm mạc niệu đạo: sau phẫu thuật can thiệp nhiều lần, chấn thương làm niệu
đạo mất tính đàn hồi dẫn đến mất sự áp niêm mạc niệu đạo.
- Sau phẫu cắt bỏ tuyến tiền liệt: phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo, phẫu thuật
cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc gây suy cơ thắt đơn thuần hoặc phối hợp với bất ổn
định detrusor và tổn thương thần kinh.
3. Phân loại theo tính chất của tiểu không tự chủ:
3.1. Tiểu không tự chủ tạm thời (cấp tính): Nguyên nhân có thể do bệnh lý khác
hiện tại bệnh nhân đang mắc phải, hoặc do tác dụng phụ của thuốc bệnh nhân đang
dùng. Tình trạng tiểu không tự chủ có thể hết khi điều trị các bệnh đang mắc phải
hoặc dừng các thuốc gây nên.
- Mê sảng.
- Nhiễm khuẩn đường tiểu: cần xét nghiệm phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu để
chẩn đoán.
- Táo bón: gây cản trở đường ra niệu đạo và kích thích co thắt bàng quang.


- Tai biến mạch não, chấn thương tủy, tăng đường huyết, tăng calci huyết, giảm khả
năng vận động, tạo nước tiểu quá mức (uống nhiều bia, nước, đái tháo nhạt, đa
niệu đêm, đái tháo đường kiểm soát kém, suy tim mất bù…)
-Thuốc: nhóm lợi tiểu tác dụng mạnh (lợi tiểu quai), kháng cholinergic, một số
thuốc hướng tâm thần, chống trầm cảm, an thần-thuốc ngủ, thuốc giảm đau nhóm
opioid, thuốc chủ vận alpha-adrenergic (gây bí đái), thuốc chẹn alpa-adrenergic
(giãn cơ trơn niệu đạo), ức chế men chuyển angiotensin gây ho làm mất kiểm soát
tiểu tiện, thuốc chẹn kênh calci có thể gây bí tiểu, rượu, caffeine…
3.2. Tiểu không tự chủ dai dẳng (mạn tính): Sau khi loại trừ các nguyên nhân gây
tiểu không tự chủ tạm thời thì cần nghĩ đến nguyên nhân tại phần thấp đường tiết

niệu và được chia ra các loại:
- Tiểu không tự chủ gắng sức
- Tiểu không tự chủ gấp
- Tiểu không tự chủ tràn đầy
- Tiểu không tự chủ hỗn hợp
IV. Dịch tễ học
Tỷ lệ ước tính của tiểu không tự chủ thay đổi đáng kể theo các phân loại tiểu
không tự chủ, định nghĩa về tiểu không tự chủ và dân số mục tiêu, cũng như với
các loại thiết kế nghiên cứu khác nhau. Tiểu không tự chủ được báo cáo ảnh hưởng
từ 30% đến 60% phụ nữ ở độ tuổi trung niên trở lên. Chương trình NOBLE (Đánh
giá bàng quang hoạt động quá mức cấp Quốc gia) của Hoa Kỳ ước tính rằng một
phần ba phụ nữ trên 65 tuổi bị bàng quang hoạt động quá mức, với khoảng 2/3 các


trường hợp này liên quan đến tiểu không tự chủ. Tiểu són ảnh hưởng đến khoảng
13% phụ nữ từ 19 đến 44 tuổi và 22% phụ nữ từ 45 đến 64 tuổi. Ở phụ nữ lớn tuổi,
tiểu không tự chủ dạng hỗn hợp là phổ biến nhất và chiếm khoảng 50% trong tất cả
các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ đối với tiểu không tự chủ ở phụ nữ bao gồm
tuổi tác, chủng tộc / sắc tộc, sinh con, cắt tử cung, sử dụng liệu pháp hormone
uống, béo phì, suy giảm nhận thức, suy giảm khả năng vận động và tiểu đường.
Kiểm soát hệ thống đường tiết niệu dưới ở phụ nữ bị ảnh hưởng trực tiếp do mất hỗ
trợ từ các cơ quan vùng chậu và mất estrogen khi mãn kinh. Có tới 70% phụ nữ có
tiểu không tự chủ liên quan đến sự khởi phát của các triệu chứng khi mãn kinh. Cả
những thay đổi về chất lượng và số lượng trong mô liên kết của đường niệu sinh
dục đều được cho là góp phần gây tiểu són.
Bởi vì tiểu không tự chủ phổ biến hơn ở phụ nữ, có ít nghiên cứu đánh giá mức độ
phổ biến và dịch tễ học của tiểu không tự chủ ở nam giới. Ở nam giới, tiểu không
tự chủ có khởi phát muộn hơn và đột ngột hơn ở phụ nữ. Nghiên cứu của Cục quản
lý sức khỏe và dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ báo cáo tỷ lệ hiện mắc tiểu không tự
chủ ở nam giới là 4,5%; tỷ lệ này tăng lên 16% ở nam giới từ 75 tuổi trở lên. Các

yếu tố liên quan đến tiểu không tự chủ ở nam giới trong nghiên cứu này là tuổi tác,
trầm cảm nặng, phì đại tuyến tiền liệt lành tính, tăng huyết áp, hạn chế vận động và
phẫu thuật niệu đạo hoặc chiếu xạ. Mặc dù đã có những tiến bộ về phẫu thuật, tiểu
không tự chủ vẫn là một biến chứng phổ biến đối với 12% đến 16% nam giới sau
phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt.
Một số bệnh đồng mắc có liên quan đến tiểu không tự chủ ở cả nam và nữ. Tiểu
không tự chủ là phổ biến sau tai biến mạch máu não, với 40% đến 60% bệnh nhân
gặp phải tiểu không tự chủ trong khi nhập viện ngay sau khi bị tai biến mạch máu
não. Tỷ lệ mắc giảm đáng kể trong vài tháng; tuy nhiên, có tới một phần ba bệnh
nhân tiếp tục có tiểu không tự chủ lúc 12 tháng sau tai biến mạch máu não. Các


yếu tố nguy cơ của tiểu không tự chủ sau tai biến mạch máu não bao gồm liệt nửa
người, trầm cảm, suy giảm nhận thức, tuổi trên 75 tuổi, chứng khó nuốt, giảm thị
lực và suy yếu vận động. Các điều kiện khác dẫn đến suy giảm khả năng vận động
và / hoặc nhận thức (ví dụ: bệnh Parkinson, viêm xương khớp, sa sút trí tuệ) cũng
có liên quan đến tiểu không tự chủ. Số lần đi tiểu và tiểu đêm liên quan đến suy tim
sung huyết hoặc suy tĩnh mạch ngoại biên có thể góp phần vào tiểu không tự chủ.
Bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ độc lập để phát triển tiểu không tự chủ vì
tổn thương đa dây thần kinh, tăng lượng nước nhập và suy giảm chức năng do biến
chứng bệnh tiểu đường.
Tiểu không tự chủ có tác động kinh tế xã hội đáng kể. Các cá nhân có tiểu không tự
chủ có thể phải chịu hậu quả y tế và chất lượng cuộc sống làm ảnh hưởng đến sức
khỏe tổng thể. Tiểu không tự chủ có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng
đường tiết niệu, loét áp lực, té ngã, gãy xương và rối loạn giấc ngủ, tất cả đều có
thể dẫn đến suy giảm chức năng và suy giảm tình trạng sức khỏe tổng thể. Các biến
chứng tâm lý và xã hội của tiểu không tự chủ bao gồm sự cô lập, trầm cảm, lo lắng,
suy giảm chức năng tình dục, giảm năng suất làm việc, tăng sự phụ thuộc chức
năng và tăng gánh nặng cho người chăm sóc. Theo Viện Y tế Quốc gia, chi phí cho
chăm sóc tiểu không tự chủ trực tiếp hàng năm ở Hoa Kỳ là khoảng 19,5 tỷ đô la

vào năm 2000. Có tới 70% chi phí được quy cho việc chăm sóc thông thường như
miếng lót tiểu không kiểm soát và tã lót, đồ bảo hộ, giặt ủi, kiểm soát mùi hôi, và
các sản phẩm chăm sóc da.
V. ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Trong một nghiên cứu lớn của Medicare, chỉ 56% bệnh nhân tự khai báo với
bác sĩ về các triệu chứng tiểu không tự chủ. Do đó, sàng lọc là cần thiết để xác
định bệnh vì nhiều bệnh nhân không khai báo triệu chứng. Các câu hỏi về sàng lọc


như: “Bạn có bao giờ bị rò rỉ nước tiểu khi bạn không muốn không?”, “Bạn có bao
giờ bị rò rỉ nước tiểu khi bạn ho, hắt hơi hoặc cười không?” hiện tại là một phần
của đánh giá sức khỏe ở Medicare. Phụ nữ trong nghiên cứu Medicare khai báo các
triệu chứng không tự chủ với tỷ lệ 43,6% và nam giới với tỷ lệ 27,9%. Tỷ lệ khai
báo về các triệu chứng tiểu không tự chủ tăng theo tuổi ở cả nam và nữ.
Cơ quan Nghiên cứu Y tế và Chất lượng khuyến nghị đánh giá chẩn đoán cơ
bản cho tiểu không tự chủ:
+ Một bệnh sử chi tiết tập trung vào các triệu chứng điển hình, cũng như chất
lượng cuộc sống và tác động đến bệnh nhân và người chăm sóc.
+ Lập bản nhật trình tiểu tiện trong 3-7 ngày (trong đó ghi lại các thông số thời
gian, tần suất đi tiểu, lượng nước tiểu ban ngày, lượng nước tiểu ban đêm, lượng
nước tiểu 24h, lượng nước và loại đồ uống bệnh nhân dùng, mức độ tiểu không
kiểm soát, có tiểu không tự chủ khi ho hay không) sẽ cho nhiều thông số quan
trọng giúp cho việc chẩn đoán tiểu không tự chủ.
+ Khám lâm sàng: cần khám tổng thể để cố gắng xác định nguyên nhân và phân
loại tiểu không tự chủ. Nam giới nên khám trực tràng và tuyến tiền liệt. Nữ giới
khám phụ khoa, khám vùng chậu và khám trực tràng. Trong khi khám cần làm
thêm test ho, bệnh nhân ở tư thế đứng, bàng quang đầy, yêu cầu bệnh nhân ho một
tiếng để xác định tiểu không tự chủ gắng sức.
+ Trong đa số trường hợp hỏi bệnh và khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán bệnh. Xét
nghiệm chuyên sâu (ví dụ, niệu động học) là không cần thiết trong quá trình đánh

giá và điều trị ban đầu. Một phần quan trọng khác trong đánh giá ban đầu về tiểu
không tự chủ là xác định bất kỳ nguyên nhân hoặc yếu tố góp phần nào có thể đảo
ngược. Một số bệnh mãn tính và tình trạng sức khoẻ có thể đóng góp cho tiểu


không tự chủ. Chúng bao gồm nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo teo, phẫu thuật
đường tiết niệu (cắt tuyến tiền liệt), táo bón, tiểu đường không kiểm soát, suy tĩnh
mạch mạn tính, mê sảng và hạn chế vận động. Điều trị thích hợp cho từng vấn đề
sức khoẻ này cần được thực hiện và sau đó đánh giá lại tiểu không tự chủ. Một số
loại thuốc cũng có thể gây ra hoặc làm trầm trọng tiểu không tự chủ.

4.3. Mục tiêu của đánh giá cơ bản:
(1) Xác định các nguyên nhân có thể gây ra tiểu không tự chủ tạm thời.


(2) Xác định các điều kiện đòi hỏi phải có thêm các xét nghiệm chẩn đoán chuyên
biệt và cần hội chẩn các chuyên khoa như tiết niệu, phụ khoa,…
(3) Xây dựng kế hoạch quản lý điều trị cho từng cá thể.

VI. QUẢN LÝ- ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ
Tuỳ thuộc vào nguyên nhân và phân loại có các phương pháp điều trị khác nhau.
Trong đó cần xem xét một cách cẩn thận các nguyên nhân gây tiểu không tự chủ
tạm thời để giải quyết một cách dứt điểm tình trạng tiểu không tự chủ này.
5.1. Điều trị bảo tồn:
5.1.1.Điều chỉnh các bệnh lý nền gây ra tiểu không tự chủ
a. Điều chỉnh các bệnh lý nền gây ra tiểu không tự chủ: ở người cao tuổi nhiều
bệnh lý nền có thể gây ra tình trạng tiểu không tự chủ hoặc làm bệnh nặng lên
(nguyên nhân là do các bệnh lý nền gây ra tình trạng đa niệu, tiểu đêm, tăng áp
lực ổ bụng và rối loạn hệ thần kinh trung ương), các bệnh lý nền ảnh hưởng đến
tiểu không tự chủ gồm: suy tim, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, rối

loạn thần kinh, đột quỵ, sa sút tâm thần, đa xơ cứng, rối loạn nhận thức, rối loạn
giấc ngủ (hội chứng ngừng thở khi ngủ). Điều trị các bệnh lý nền này có thể điều
trị khỏi hoặc cải thiện tình trạng tiểu không tự chủ.
b. Điều chỉnh việc sử dụng các thuốc có thể gây ra tiểu không tự chủ: các thuốc
chẹn alpha, các thuốc tác động thần kinh trung ương, các thuốc lợi tiểu mạnh,…


c. Sử dụng các miếng thấm (băng tã), chụp tiểu bao quy đầu ở nam giới, nón chụp
âm hộ ở nữ giới để hứng nước tiểu, hoặc đặt xông tiểu (cách quãng hoặc liên tục):
có thể thích hợp với một số bệnh nhân giúp ngăn chặn tiểu không tự chủ, tuy nhiên
phải được các nhân viên chăm sóc sức khoẻ chuyên nghiệp thực hiện, đó chỉ là
điều trị tình thế, không phải điều trị đặc hiệu và tương đối đắt tiền. Không nên thực
hiện ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu, kích thích bàng quang, sỏi bàng
quang…
5.1.2. Thay đổi lối sống:
a. Không dùng các đồ uống có caffein: vì cà phê có thể gây kích thích hệ thần kinh
trung ương, lợi tiểu, giãn cơ thắt niệu đạo dễ gây tiểu gấp và tiểu nhiểu lần.
b. Tập thể dục và các bài tập Kegel (tập co thắt lặp đi lặp lại các cơ vùng tầng sinh
môn): tập thể dục giúp giảm cân nặng, giảm tình trạng thừa cân béo phì, bài tập
Kegel làm săn chắc cơ vùng tầng sinh môn giúp cải thiện chứng tiểu không tự chủ.
c. Kiểm soát lượng nước đưa vào (nước và các loại dịch truyền): thường khuyên
bệnh nhân dùng khoảng 1500ml/ngày, hạn chế nước buổi tối.
d. Bỏ thuốc lá.
5.1.3. Luyện tập bàng quang và thói quen đi tiểu: theo chế độ tránh đi tiểu ngay
lập tức, lập kế hoạch đưa bệnh nhân vào nhà vệ sinh theo giờ (ban ngày 2h/1 lần,
ban đêm 4h/1 lần) có thể cải thiện triệu chứng sau vài tháng, phương pháp này có
thể phù hợp với bệnh nhân tiểu không tự chủ gấp và tiểu không tự chủ hỗn hợp
(bệnh nhân phải có chức năng nhận thức còn tốt và có động lực phấn đấu điều trị).
5.1.4. Các can thiệp không xâm lấn:

a. Kích thích điện học bằng các điện cực bề mặt tại tầng sinh môn, da vùng xương
mu, thành âm đạo, có thể cải thiện chứng tiểu không tự chủ.
b. sử dụng các xung từ tại vùng tầng sinh môn và xương cùng: có thể cải thiện
chứng tiểu không tự chủ.
c. kích thích thần kinh chày sau bằng kim xung điện cắm dưới da tại vị trí trên mắt
cá chân: giúp kích thích trung tâm phản xạ cùng của tủy sống, có thể cải thiện
chứng tiểu không tự chủ ở một số bệnh nhân.
d. kích thích bằng xung từ trường tại vùng tầng sinh môn và xương cùng: có thể có
hiệu quả ở trên bệnh nhân tiểu không tự chủ gắng sức và tiểu không tự chủ gấp.
5.1.5. Sử dụng thuốc:
a. Thuốc kháng hệ muscarinic (kháng cholinergic): kháng thụ thể hệ muscarinic tại
thành bàng quang có các thụ thể M2,M3 là trung gian dẫn truyền cho sự co bóp
destrusor. Có nhiều thế thệ thuốc khác nhau về vị trí tác động tại thụ thể M2, M3,
hoạt lực, tính ái mỡ, và thời gian tác dụng ( tác dụng nhanh, tác dụng kéo dài, thẩm
thấu qua da). tác dụng phụ: mờ mắt, khô miệng, tăng nhịp tim, mệt mỏi, táo bón,
suy giảm nhận thức . chỉ định: tiểu không tự chủ do bất ổn định cơ destrusor
.chống chỉ định ở bệnh nhân glcôcôm góc đóng. thận trọng trên bệnh nhân già, có
bệnh lý gan, thận, cường giáp, mạch vành, suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, bệnh lý
thần kinh tự động. Các loại thuốc:
- Oxybutynin (Diptopan) (phóng thích nhanh): 2,5mg x 3 lần/ngày. Chế phẩm
phóng thích chậm: 5-30mg/1lần/ngày. tăng sức chứa bàng quang, giảm co bóp bất
thường bàng quang . chỉ định tiểu không tự chủ gấp hoặc tiểu không tự chủ hỗn
hợp với triệu chứng tiểu gấp nổi bật.


- Tolterodin (Detrol) liều dùng 4mg/ngày, ít tác dụng phụ khô miệng hơn.
- Solifenacin (Vesicare): 5-10mg/1lần/ngày, ít tác dụng phụ nên dung nạp tốt hơn.
- Trospium Chloride (Sanctura): 20mg x 3 lần/ngày
- Darifenacin (Enablex): 7,5-15mg/1lần/ngày.

b. Thuốc đồng vận adrenergic: có hoạt tính giao cảm làm tăng trương lực cơ ở cổ
bàng quang và niệu đạo. thuốc thích hợp ở nhóm tiểu không tự chủ do nguyên
nhân bất toàn cơ thắt niệu đạo. thận trọng trên bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo
đường, bệnh mạch vành, cường giáp, glcôcôm, phì đại tuyến tiền liệt tắc nghẽn
đường tiểu. Các thuốc:
- Pseudoephedrin (Sudafed): 30-60mg x 3 lần/ngày.
- Phenylpropanolamine hydrochlorid.
c. Bổ xung estrogens: cải thiện triệu chứng tiểu không tự chủ gắng sức trên bệnh
nhân nữ mãn kinh, giúp cải thiện khả năng áp của niêm mạc niệu đạo. Chế
phẩm kem bôi âm đạo. Thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử
cung, huyết khối tĩnh mạch. Nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả và theo dõi sát
chảy máu âm đạo 3-6 tháng/lần.
d. Bổ xung Desmopressin- đồng phân quang học của vasopressin, thích hợp trong
tiểu không tự chủ trên bệnh nhân bị đái tháo nhạt (đa niệu toàn bộ) hoặc đa niệu
đêm liều dùng 0,05mg-0,2mg x 1-3 lần/ngày.
e. Chẹn alpha- adrenergic: chỉ định cho bệnh nhân tiểu không tự chủ do phì đại
tuyến tiền liệt tắc nghẽn đường tiểu.


f. Mirabegron: một chất chủ vận thụ thể β3-adrenergic mới, đã được phê duyệt vào
giữa năm 2012 để điều trị hội chứng bàng quang tăng hoạt (OAB) với các triệu
chứng tiểu gấp. Kích thích thụ thể β3 gây thư giãn bàng quang trong quá trình làm
đầy. Ở liều rất cao (tức là 200 mg), đã có một số kích thích thụ thể β1-adrenergic,
nhưng nhìn chung, mirabegron có hoạt tính nội tại thấp đối với thụ thể β1- hoặc β2.
Liều khởi đầu hàng ngày là 25 mg; nếu có đáp ứng điều trị không hiệu quả sau 8
tuần, có thể được tăng liều 50 mg. Bệnh nhân có CrCl 15-29 ml/phút hoặc bệnh
gan mức độ trung bình chỉ nên dùng liều 25 mg.
5.2. Phẫu thuật:
Được chỉ định khi các bước điều trị bảo tồn, dùng thuốc không hiệu quả.
5.2.1 Bất thường cơ thắt:

a. Tiêm bơm keo sinh học (Deflux), mỡ tự thân qua nội soi bàng quang: Chỉ định
bệnh nhân nữ tiểu không tự chủ không có sa sàn chậu, bệnh nhân nam bị tiểu
không tự chủ sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt:
- Ở bệnh nhân nữ: tiêm vào vị trí thành bên của lỗ niệu đạo: 4h và 8h hoặc 3h và
9h
- Ở bệnh nhân nam: tiêm vào 4 phía ngay trên cơ thắt vân.
b. Phẫu thuật treo sau xương mu: treo niệu đạo và cổ bàng quang vào xương mu,
treo âm đạo vào xương mu giúp tăng cường sức chống đỡ của niệu đạo.
c. Đặt tấm lưới nâng đỡ niệu đạo (TOT, TVT): chỉ định tiểu không kiểm soát gắng
sức nữ giới, nguyên lý đặt dải lưới nhân tạo hoặc cân cơ nhằm nâng cổ bàng
quang.


d. Phẫu thuật tạo hình thành trước âm đạo để điều trị tiểu không tự chủ nhẹ và kết
hợp có sa bàng quang hay sa trực tràng.
e. Đặt van nhân tạo: áp dụng cho bệnh nhân nam giới có tiểu không kiểm soát do
nguyên nhân cơ thắt mất chức năng, hiệu quả cao, chi phí cao.
f. Tiêm độc tố botulinum A (Botox) vào lớp dưới niêm mạc bàng quang: áp dụng
cho bệnh nhân nữ tiểu không tự chủ gấp khó điều trị với thuốc kháng muscarinic.
5.2.2. Giảm dung tích bàng quang:
a. Tạo hình mở rộng bàng quang bằng ruột.
b. Chuyển lưu nước tiểu: chuyển lưu qua da, qua hồi tràng… chỉ định khi tiểu
không tự chủ không thể xử trí được bằng các phương pháp khác, hay khi có tổn
thương thận do áp lực cao trong bàng quang gây trào ngược bàng quang- niệu
quản.
Bảng 1. Tóm tắt điều trị nguyên phát tiểu không tự chủ ở người cao tuổi


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Niệu học lâm sàng, NXBYH,
2002,trang 143-159.

2.

Lương Chí Thành, Cẩm nang chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng
đồng, NXBYH, 2004, trang 209-216.

3.

M.G. Lucas, et al, Gtiểu không tự chủdelines on Urinary Incontinence,
European Association of Urology, 2013, trang 1-118.

4.

Kristen Cook LMS, Urinary Incontinence in the Older Adult,
Pharmacotherapy Self Assessment Program (PSAP), Special Populations.
2013.


5.