qnhqygcqpympzmyhln49 signature 1eb86b5cd05dc1cdb7bb0885b28fbb813488411eb1b0018b48d25e30fc7047ae poli 170715161556

ĐIỀU TRỊ

VIÊM TỤY CẤP
BS PHẠM THỊ HẢO – BỘ MÔN NỘI


MỤC TIÊU
1.Chẩn đóan được bệnh viêm tụy cấp:
CĐ xác đònh, mức độ nặng, ng nhân, biến chứng,
phân biệt
2.Trình bày được điều trò nội khoa của VTC
3. Nêu được chỉ đònh ngoại khoa của VTC


ĐẠI CƯƠNG
 Là 1 bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các BV
 Nhập viện với bệnh cảnh đau bụng cấp
10%-15% VTC diễn tiến nặng có thể tử vong
 Tỉ lệ tử vong : VTC nhẹ: <1 %; nặng: 40-60%

→ Cần nhận đònh, đánh giá mức độ nặng nhẹ,
chẩn đóan sớm các cas VTC nặng
→ Xử trí thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh


ĐỊNH NGHĨA VTC
 VTC : quá trình viêm cấp tính của t với các
sang thương viêm thay đổi ở mô t hoặc/và ở
các cơ quan xa
 VTC : quá trình viêm của t hoặc mô chung
quanh t do hiện tượng hoạt hoá men t ngay

trong mô t, đặc biệt là trypsin
 VT được xem là VTC trừ khi có các dấu hiệu của
VT mạn phát hiện được trên CTscan hay ERCP


NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân thường gặp:
1/ Sỏi mật
2/ Rượu
3/ Tăng Triglyceride

( TG > 11 mmol/L / > 1000 mg/dL)


SINH LYÙ BEÄNH


ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY

Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu hiện các tín hiệu nội bào làm tăng
sản xuất cytokines, chemokines và các yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm


SINH LYÙ BEÄNH



SINH LÝ BỆNH : hệ quả của viêm tụy nặng

Cytokines được sản xuất sẽ gây suy chức năng

của gan, phổi, và mạch máu
Cytokines này tác động trực tiếp lên các cơ
quan đích gây tổn thương tế bào và suy chức
năng cơ quan
Cytokines tác động gián tiếp bằng cách hoạt
hóa các BCĐNTT trong tuần hoàn, đi đến các
cơ quan đích và làm trung gian cho những
đáp ứng có hại ở những cơ quan ở xa


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đau bụng
Buồn nôn và nôn
Sốt
Mạch nhanh, HA thấp
Cảm ứng thành bụng/ đề kháng thành bụng
Nhu động ruột giảm/ mất
Tràn dòch màng phổi
Vàng da nhẹ
Xuất huyết dưới da thành bụng


CHẨN ĐÓAN

Chẩn đoán xác đònh
Chẩn đóan thường được chấp nhận khi có
2 trong 3 TC sau :
(1) đau bụng cấp kiểu VTC
(2) amylase và/hoặc lipase /máu ≥ 3 lần
giới hạn trên của trò số BT

(3) hình ảnh điển hình của VTC trên CT scan


CHẨN ĐÓAN
Chẩn đoán xác đònh
Đau bụng kiểu tụy:
Khởi phát đột ngột, thượng vò hoặc quanh rốn
Lan sau lưng
Liên tục
Cường độ tăng đến tối đa sau 30 phút, kéo dài ≥ 24 giờ
Giảm đau: ngồi cúi ra trước/ nằm cong người nghiêng ( T)
Kèm nôn nhưng không giảm đau


CHẨN ĐÓAN
Chẩn đoán xác đònh
 Men tụy
Amylase máu: bắt đầu tăng sau 1 giờ, về BT sau 3-5 ngày
Lipase máu : tăng đồng thời nhưng thời gian dài hơn amylase
 Amylase có thể tăng trong bệnh cảnh không phải VTC
Macroamylasemia
Suy thận
Bệnh lý tuyến nước bọt
Bệnh lý bụng cấp khác
 Men tụy có thể không tăng trong :
VTC do rượu, tăng TG, ung thư tụy
Có nền viêm tụy mạn
Loét thâm nhiễm

CHẨN ĐÓAN
Chẩn đoán xác đònh
Hình ảnh học
• Siêu âm có thể cho hình ảnh điển hình của VTC
• CT và MRI có giá trò tường đương nhau trong đánh giá
ban đầu VTC
• CT cản quang/ MRI nên dành cho các trường hợp:
1. Chẩn đóan không rõ
2. Lâm sàng không cải thiện sau 48-72 giờ nhập viện


CHẨN ĐÓAN

Những yếu tố hỗ trợ cho chẩn đoán
 Cơn đau bụng khởi phát thình lình
 Tiền sử có những cơn đau trước đây,
thường liên quan uống rượu
( chẩn đoán phân biệt đợt cấp của viêm tụy mạn)
 Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi
 Khám : bụng đau nhiều, bụng trướng, sốt
 XN máu: BC tăng, amylase/ lipase tăng


CHẨN ĐÓAN

Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh cấp cứu ngọai gây đau bụng cấp
+ Thủng tạng rỗng, đặc biệt là thủng ổ loét DD-TT
+ Nhồi máu mạc treo

+ Tắc ruột cấp
+ Viêm túi mật cấp
+ Phình động mạch chủ bóc tách
Bệnh nội khoa gây đau bụng cấp:
+ Nhồi máu cơ tim
+ Cơn đau do viêm lóet dạ dày-tá tràng
+ Viêm phổi
+ Nhiễm toan-ceton do đái tháo đường
+ Bệnh lý mô liên kết kèm viêm mạch máu


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Rất cần thiết
 Để tối ưu hóa việc điều trò
 Để phòng ngừa, hạn chế xảy ra suy cơ quan
và biến chứng của bệnh
Điều trò VTC phức tạp vì :
 Không thể phân biệt bệnh nặng nhẹ trong gđ
sớm của bệnh
 VTC nặng chủ yếu dựa trên LS


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
 Đánh giá mức độ nặng có ý nghóa trong:

 Tiên lượng: dự đoán biến chứng hoặc nhu cầu theo dõi sát ở
khoa chăm sóc tích cực
Tiên lượng sẽ hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh phòng
ngừa, chụp hình đường mật khẩn cấp, thực hiện ERCP sớm

Tiên lượng giúp dự đoán được khả năng thành công hay thất
bại của điều trò
 Đánh giá mức độ nặng dựa trên 3 yếu tố:
+ Lâm sàng
+ Xét nghiệm máu chuyên biệt
+ Chẩn đoán hình ảnh


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Các yếu tố nguy cơ của VTC nặng:
 Tuổi > 60
 Béo phì BMI ≥ 30
 Có kèm bệnh khác


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Chỉ điểm của VTC nặng trong vòng 24 giờ:
 HC đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS )
 Cô đặc máu HCt > 44 %
 BISAP : BUN > 22mg%, Impaired mental status, SIRS (
2/4 TC ) , Age > 60, Pleural Effusion / XQ
( BISAP > 3 : tăng 7 -12 lần nguy cơ xuất hiện suy cơ
quan )
 Suy cơ quan: HA max< 90, Nhòp tim >130,
hô hấp PaO2 < 60 mmHg, Creatinin >2mg/dL


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

( Systemic Inflammatory Response Syndrome)(SIRS)
+ Là dấu hiệu báo trước cho hội chứng suy chức năng đa cơ
quan, đặc biệt khi kéo dài trên 48 giờ
+ Gồm những tiêu chuẩn sau :
Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C
Nhòp tim >90 lần/ phút
Hô hấp > 20 lần/phút
Bạch cầu >12000 hoặc < 4000 /mm3
+ SIRS được xác đònh khi có ≥ 2 tiêu chuẩn


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
Xét nghiệm chuyên biệt:
 Dung tích hồng cầu:
+Là 1 xét nghiệm đơn giản
+Hct > 44% tại thời điểm nhập viện, hoặc ở
mức cao và không giảm sau 24 giờ bù dòch là dấu
hiệu của cô đặc máu do mất dòch vào khoang sau
phúc mạc. Đây là yếu tố tiên lượng nặng
+Hct <44% tại thời điểm nhập viện và không
tăng trong 24 giờ đầu thì tỉ lệ viêm tụy hoại tử chỉ
4%


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Chỉ điểm của VTC nặng trong lúc ở BV:
Suy cơ quan kéo dài ( ≥ 48 giờ )

Hoại tử tụy
Nhiễm trùng trong BV
Chỉ số VTC không nặng
( HAPS – harmless acute pancreatitis score)
Dự đoán VTC không nặng với độ chính xác 98%
Gồm: bụng không đề kháng, HCt bình thường , creatinin
bình thường


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

CT scan bụng

5 độ nặng của VTC
A.Tụy bình thường phù hợp với viêm t nhẹ
B. T to khu trú hay lan toả, hình dạng không đều
và không đồng nhất, không viêm quanh t
C. Như B và có viêm quanh t
D. Như C và có tụ dòch đơn độc
E. Như C và có tụ dòch quanh t ( ≥ 2 ) hay có khí
trong t/ sau phúc mạc
Balthazar grade score :
A=0 B=1 C=2 D=3 E=4
Computed Tomography Grading System of Balthazar