CÁCH làm BỆNH án và CASE lâm SÀNG

CÁCH LÀM BỆNH ÁN VÀ

CASE LÂM SÀNG

CLB Y KHOA TRẺ
NHÓM 1 ban cơ sơ


Mục tiêu bài học

Ý chính

Nêu được các bước làm bệnh án

nắm được nội dung các bước làm bệnh án tim mạch

Ý chính

Ý chính

Cách làm một bệnh án tim mạch nội khóa


Cac bươc lam bênh an
1.Hanh chính
2.Hoi bênh
3.Kham bênh
4.Tom tăt bênh an
5.Chân đoan sơ bô
6.Chi đinh cân lâm sang
7.Biên luân

8.Chuân đoan
9.Điều tri
10.Tiên lượng
11.Phong bênh


BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.Hành chính:

1.Họ và tên: LÊ THỊ NỌI

2.Tuổi: 51

4. Nghề nghiệp: Nhân dân

3.Giới: Nữ

5. Dân tộc: Thái

6. Địa chỉ: Quỳ Hợp, Nghệ An

7. Ngày vào viện: Ngày 23/10/2018

8. Ngày làm bệnh án: Ngày 23/10/2018

9. Địa chỉ khi cần liên hệ:….


II. Hoi bệnh

1.

1.Lý do vao viện: Kho thở

Lý do vao viện

-> Triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân kho chiu nhất phải
vao viện.

Khó thở

Đau ngực

Đau chi dưới

Thường gặp

Phù

Trống ngực

Ngất

Ho ra máu

Tím

Bệnh nhân đi kham sức khoe đinh kỳ va phat hiện bệnh rồi
nhập viện. Lý do vao viện của bệnh nhân la gì?

2. Bệnh sử:

Đợt nay cach vao viện 4 ngay bệnh nhân xuất hiện kho thở liên tục cả 2 thì, tăng
-> Diễn biến của bệnh từ lúc co triệu chứng đầu

dâng lên khi găng sức, va chi giảm nhẹ khi bệnh nhân nghi ngơi tuyệt đối. Kèm ho

tiên của đợt nay đến lúc thăm kham

từng cơn, ho khi thay đổi tư thế hoặc khi găng sức co khạc đờm vang số lượng ít.
Nhiều khi trong đêm bệnh nhân phải ngồi dậy để ho va thở, phải kê cao gối để
ngủ. Bệnh nhân co phù 2 chân va mặt, tăng lên nhiều về buổi chiều, tiểu tiện ít,

- Gồm cac giai đoạn

co hôm vô niệu, chi co nươc tiểu khi dùng thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân đã điều tri
tại bệnh viện huyện vơi thuốc lợi tiểu, trợ tim 2 ngay đỡ phù, vẫn con kho thở

+ Trươc khi vao viện

Cach khai thac bệnh sử của bệnh nhân tim mạch

Thần chú

Hoan- cường- hương- tính- vi- chu- kèm- giảm- kết

nhiều nên chuyển viện.

2. Bệnh sử:

-Ghi nhận ở khoa cấp cứu: bệnh nhân tinh, G=15, da niêm mạc nhợt,nhip thở
-Ghi nhận lúc vao viện

26l/p, H.A 100/60mmHg, tim đều, tiếng thổi tâm thu 3/6. Được chân đoan Suy

(Dựa vao hồ sơ bệnh an)

o
tim- Tran dich mang phổi, được xử trí thở 0xy5l/p, nằm cao đầu 30 va chuyển
khoa nội tim mạch II.

-Tình trạng hiện tại
Triệu chứng cơ năng đã đỡ, mất, triệu chứng vẫn đang con, triệu
chứng xuất hiện thêm

-Hiện tại bệnh nhân vẫn con kho thở nhẹ, mệt moi, phù nhẹ 2 chân.


2. Bệnh sử:

3. Tiền sử:
3. Tiền sử:
a,Bản thân:
- Cac yéu tốc nguy cơ( Hút thuốc, uống rượu,…)
- Cac bệnh lý liên quan( THA, ĐTĐ,…)
…
b, Gia đình:

-Người măc bệnh lý tương tự hoặc co bệnh lý di truyền liên quan.
c, Xã hội: Cac bệnh lý truyền nhiễm

a,Bản thân:
-Hen phế quản bâm sinh, suy tim phat hiện 1 năm không điều tri thường xuyên.
b, Gia đình: Chưa phat hiện bệnh lý liên quan


III.Kham bệnh:
1.Toan thân:
-Mạch:110ck/p

-Tinh,mệt, tiếp xúc tốt,

-Nhip thở: 24l/p
-Thể trạng suy kiệt, BMI=14,3 kg/m

2

-Huyết ap: 90/60mmHg
-Nhiệt độ: 36,7

-Da, niêm mạc nhợt, co anh vang ở niêm mạc măt

o

C

-Chiều cao: 1,50m
-Cân nặng: 30kg

-Phù nhẹ 2 chân

-Lông toc mong bình thường

-Tuyến giap không to

-Hạch ngoại vi không nhìn, sờ thấy

-BMI: 14,3 Kg/m

2


2. Bộ phận:

2. Bộ phận:
2. Bộ phận:

b, Tuần hoan:
-Lồng ngực không cân đối, lõm hom ức, vẹo cột sống ngực

-> Kham theo thứ tự Nhìn- sờ- gõ- nghe

-Tĩnh mạch cổ nổi

-Kham bộ phận nghi bi bệnh -> bộ phận liên quan -> cac bộ phận

-Mom tim đập khoang liên sườn VI đường nach giữa trai.

khac.

-Dấu Harze (+)
-Tim nhanh, đều, T1, T2 không rõ
-Thổi tâm thu 3/6 ở ổ van ba la lan lên vai trai
-mạch nhanh, nho, f = 110ck/p

Kham bệnh nhân tim mạch như thế nao?

-H.A : 90/60 mmHg


2. Bộ phận:
b,Hô hấp:
-Lồng ngực di động đều theo nhip thở
-Thở nhanh, nông 24l/p
-Co kéo cơ hô hấp phụ : cơ liên sườn
- Phổi thông khí rõ, rale âm hai đay phổi
c,Tiêu hoa:
-Gan to, thùy phải vượt qua bờ sườn 2cm, thùy trai to 5cm
-lach không to
-Cổ trương (-), tuần hoan bang hệ (-)
d,Thận-tiết niệu:
-Tiểu tiện ít
-Hố thăt lưng hai bên không đầy
-Dấu chạm thận âm tính
-Ấn điểm niệu quản trên, niệu quản giữa không đau
e, Cơ-xương- khơp:
-Vẹo cột sống ngực
-Cơ không teo, cac khơp vận động trong giơi hạn bình thường

f, Thần kinh: Chưa phat hiện bệnh lý bất thường
g, Tai – mũi – họng, Răng – ham – mặt, Măt: Chưa phat hiện bất thường


IV. Tom tăt bệnh an:

Bệnh nhân nữ 51 tuổi tiền sử Hen phế quản bâm sinh, suy tim 1 năm khoogn
Bệnh nhân nam(nữ), tuổi, tiền sử,vao viện vì… Qua hoi bệnh va

điều tri thường xuyên vao viện vì kho thở. Qua hoi bệnh va thăm kham phat hiện

thăm kham, phat hiện cac hội chứng va triệu chứng:

cac hội chứng va triệu chứng sau:
-Hội chứng găng sức(Kho thở, ho khi găng sức)
-Hội chứng van tim (thổi tâm thu 4/6, rung miu(+))
-Hội chứng suy tim toan bộ(Kho thở, thở nhanh nông 24l/p, co kéo cơ hô hấp

Hội chứng dương tính

phụ, da niêm mạc nhợt, phù kiểu tim, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)
- Hội chứng suy tế bao gan( phù, niêm mạc măt vang,)
-Kho thơ NYHA IV,

Triệu chứng dương tính

Hội chứng, triệu chứng âm tính


V. Chân đoan sơ bộ:

V. Chân đoan sơ bộ:

V. Chân đoan sơ bộ:

đưa ra môt chân đoan phù hợp nhất vơi tri êu chứng lâm sang của b ênh

Suy tim toan bộ/Hen phế quản bội nhiễm/Suy gan/Suy kiệt

nhân ( chuân đoan nay không nhất thiết phải chuân đoan xac đinh)


Vi. Cân lâm sang
Lý thuyết



Phải đưa ra cac xét nghiêm để khăng đinh chân
đoan,chân đoan loại trừ,đanh gia mức đô
bênh,theo dõi va tiên lượng




Cần đưa cac xét nghiêm gì?
Tại sao phải đưa xét nghiêm đo,muốn gì từ cac
xét nghiêm đo?

Bênh an

VII. Biên luân
-biên luân để chuân đoan bênh
-vì sao nghĩ đến bênh đo?
-lâm sang co phù hợp không?


VIII. Chân đoan
1.Chuân đoan xac đinh
2.Chuân đoan phân biêt
3.Chuân đoan mức đô
4.Chuân đoan giai đoạn hay thể bênh
5.Chuân đoan nguyên nhân
6.Chuân đoan biến chứng
7.Chuân đoan thể lâm sang
8.Chuân đoan bênh kèm theo


IX.Điều tri
1.Điều tri triêu chứng
2.Điều tri nguyên nhân

 Điều tri nguyên nhân gây bênh
 Điều tri nguyên nhân gây đợt cấp của bênh


X.Tiên lượng
Lý thuyết

-tiên lượng gần:đưa ra nhân đinh về tiến triển va

khả năng phục hồi của bênh nhân dưa trên tnh
trạng bênh,mức đô đap ứng điều tri,điều kiên kinh
tế va đời sống tinh thần,khả năng can thiêp của y tế
+vd:bênh nhân tử vong không,thuyên giảm không?

Bênh an


-tiên lượng xa:
+khoi hoan toan
+Trở thanh bênh mạn tính hoăc co khả năng tai phat


XI.Phong bênh

 Phong biến chứng
 Phong bênh thứ phat(tai phat lần 2)
 Phong tiên phat(phong bi lần 1)