Nghiên cứu một số chỉ số đông máu ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim có nguy cơ chảy máu được điều trị dự phòng huyết khối

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp thường gặp, trong đó tâm nhĩ không co
bóp một cách bình thường nữa mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác động bởi
những xung động rất nhanh (400 – 600 lần/phút) và rất không đều. Rung nhĩ
chiếm khoảng 0,4 – 1% những người trên 80 tuổi trong dân số chung [1]. Tỷ
lệ mắc RN tăng dần theo tuổi. RN chiếm khoảng 30% các bệnh nhân nằm
viện vì rối loạn nhịp. Ở Mỹ, số người mắc RN là 2,3 triệu người, ước tính đến
2050 con số này sẽ lên tới 5,6 – 15,9 triệu người [2]. Tại Việt Nam, RN chiếm
1,1% dân số trên 60 tuổi, và chiếm 28,7% các rối loạn nhịp được phát hiện tại
BV Trung ương Huế [3].
Tắc mạch huyết khối là biến chứng nghiêm trọng nhất ở bệnh nhân RN.
Các huyết khối thường gặp nhất là đột quỵ, thuyên tắc mạch ngoại vi chỉ
chiếm khoảng 7%[4]. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân có RN cao hơn gấp hai
lần so với bệnh nhân không RN theo nghiên cứu của Framingham Heart
Study [5]. Một nghiên cứu khác với 56 bệnh nhân đột quỵ, RN chiếm khoáng
23% [6]. Trong nghiên cứu với 149 bệnh nhân TIA được lắp Holter điện tâm
đồ theo dõi, đánh giá trong 24 giờ của tác giả Denis Jabaudon, phát hiện được
RN chiếm 11% [7].
Dự phòng huyết khối của bệnh nhân RN còn chưa được triển khai
đồng bộ và quy chuẩn. Việc lựa chọn thuốc điều trị cũng rất khác nhau tùy
vào điều kiện của từng cơ sở. Sự ra đời của các loại thuốc chống đông mới
và phương pháp triệt đốt RN bằng năng lượng sóng Radio để chuyển nhịp
xoang đã giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân RN và các biến chứng do
RN gây nên. Tuy nhiên tỷ lệ thành công của phương pháp triệt đốt chưa cao,


2

tái phát còn nhiều nên việc sử dụng các thuốc chống đông là một vấn đề hết
sức quan trọng. Thang điểm CHA2DS2 – VASc là công cụ rất tốt để giúp
các bác sĩ lâm sàng đánh giá đúng mức độ nguy cơ tắc mạch và lựa chọn
thuốc chống đông thích hợp.
Thế giới đã áp dụng thang điểm CHA2DS2 – VASc vào phân loại nguy
cơ huyết khối của bệnh nhân RN từ 2010 và đã có một số nghiên cứu về việc
sử dụng thang điểm này trong thực hành lâm sàng cũng như hiệu quả của việc
lựa chọn các phương pháp chống đông khác nhau cho từng nhóm đối tượng
theo thang điểm này. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu về tìm hiểu
sử thay đổi cụ thể của các chỉ số đông máu của các bệnh nhân sau khi được
điều trị chống đông cũng như vai trò của một số xét nghiệm đông máu mới
được áp dụng như ROTEM, định lượng anti IIa,… trong việc theo dõi sau
điều trị chống đông ở các bệnh nhân này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đông máu ở bệnh nhân rung nhĩ không có
bệnh van tim có nguy cơ chảy máu được điều trị dự phòng huyết khối”,
nhằm những mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm một số chỉ số đông máu của bệnh nhân rung
nhĩ không có bệnh van tim được dự phòng bằng Dabigatran và
Rivaroxaban.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số đông máu với đặc điểm
lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ chảy máu được điều trị dự
phòng.


3

4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về rung nhĩ.
1.1.1. Dịch tễ học
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong
cộng đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể
tử vong hoặc tàn phế suốt đời. Theo nghiên cứu gần đây ước tính tỷ lệ rung
nhĩ là khoảng 1 – 2% dân số chung, tuổi trung bình là từ 75 – 85 tuổi [8].
Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng hơn đến 34% [ 9].
Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, chiếm từ < 0,5% ở lứa tuổi 40 – 50, đến 5 –
15% ở lứa tuổi trên 80 [10].
Ở nam giới tỷ lệ rung nhĩ cao hơn ở nữ giới (1,1 so với 0,8%), sự khác
biệt tùy thuộc vào mỗi nhóm tuổi, cứ mỗi thập kỉ trôi qua tỉ lệ rung nhĩ lại
tăng lên gấp đôi [11]. Tỷ lệ người da đen mắc rung nhĩ thường thấp hơn một
nửa so với người da trắng [12]. Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ và 4,5 triệu
người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng. Trong 20 năm, tỷ lệ nhập
viện do rung nhĩ tăng 60% [13]. Người ta ước tính rằng 2,3 triệu người lớn ở
Hoa Kỳ mắc RN vào những năm 1996 – 1997, và sẽ tăng lên 5,6 triệu người
vào năm 2050, với hơn 50% số đó trên 80 tuổi [11].
Ở Châu Á, RN chiếm khoảng 0,4% người Hàn Quốc ở độ tuổi từ 40 – 69
tuổi, 1% ở nhóm 60 – 69 tuổi [14]. Ở Nhật, Tỷ lệ RN tăng lên ở cả nam và nữ
chiếm 4,4% đối với nam giới nhưng chỉ có 2,2% phụ nữ độ tuổi từ 80 năm trở


5

lên. Nhìn chung, tỷ lệ RN của nam cao hơn ba lần so với phụ nữ (1,35 so với
0,43%) [15]. 1,4% nam giới và 0,7% nữ giới Trung Quốc bị RN [16].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch đang ngày càng
gia tăng rõ rệt. Theo thống kê tại Viện Tim Mạch từ năm 1984 – 1989, mỗi năm
có 34% bệnh nhân vào viện có RN và RN có ở 29% số tử vong do bệnh tim
mạch. Trong những năm gần đây, theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt
Nam, tỷ lệ rung nhĩ ở các bệnh nhân nằm viện lần lượt là: 1995 – 31%; 1996 –
37%; 1997 – 23% [17]. Nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ đã
gây những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Việc chẩn đoán và chiến lược
điều trị rung nhĩ cần phải được thống nhất để giảm thiểu tối đa biến chứng của
rung nhĩ, đem lại cuộc sống với chất lượng tốt hơn cho bệnh nhân.
1.1.2. Cơ chế hình thành.
1.1.2.1. Thuyết vòng vào lại.
Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của rung nhĩ là vào lại đa
sóng nhỏ được chứng minh bằng mô hình điện tử và khảo sát bằng ghi điện
tâm đồ ở tâm nhĩ. Hiện nay, khoa học đã tìm ra 3 cơ chế của rung nhĩ:
 Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ
 Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định
 Ổ đơn phát các sóng có chu kì ngắn

Các cơ chế này không riêng biệt mà có thể phối hợp với nhau trên từng
bệnh nhân.


6

Hình 1.1: Cơ chế hình thành rung nhĩ.
1.1.2.2. Giả thuyết về ổ có tự động tính
Thí nghiệm thực nghiệm dùng Acotinine ở động vật và trên máy tạo nhịp

dẫn đến các nhịp rung nhĩ.
1.1.2.3. Giả thuyết về đa sóng nhỏ.
Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lại
của RN. Tuy nhiên giả thuyết này không chứng minh được vai trò của biến
đổi chất nền trong RN [12],[ 18].
1.1.2.4. Các yếu tố đóng góp vào sự hình thành rung nhĩ.
Viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, dãn tâm
nhĩ, dẫn truyền không dồng bộ, thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi.
1.1.2.5. Các biến đổi sinh lý bệnh dẫn đến hình thành rung nhĩ.


7

-

Bệnh tim cấu trúc, sự tái cấu trúc dẫn đến sự phân lý điện thế giữa các bó cơ
và dẫn truyền không đống nhất tại chỗ dẫn đến khởi phát và duy trì rung nhĩ.

-

Thay đổi giải phẫu bệnh hay gặp nhất là xơ hóa và mất khối cơ nhĩ.

-

Khi nhĩ bị căng giãn sẽ hoạt hóa hệ RAA làm tăng tiết angiotensin II và TGF
beta 1 (transforuring growth factor beta) tăng để tăng đáp ứng với sự căng giãn
nhĩ, các phân tử này làm sản sinh yếu tố phát triển mô liên kết dẫn đến xơ hóa
(điều trị ức chế men chuyển, ức chế thụ thể có thể làm giảm xơ hóa nhĩ).
1.1.2.6. Các thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ gây ra.
- Giãn nhĩ thông qua mất co hồi và tăng thư giãn nhĩ.

1.1.3. Chẩn đoán xác định rung nhĩ.
Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo.
- Sóng P biến mất được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f
(fibrillation). Các sóng f này làm cho đường đẳng điện thành một đường
sóng lăn tăn.


8

- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300 - 600 ck/phút.
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
+ Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các
chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL,
V5, V6) thường khó thấy.
+ Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác
nhau), và rất không đều về biên độ (Biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác
nhau) không theo quy luật nào cả. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tần số thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất.
+ Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển
đạo có thể có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,...
+ Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến
320 ck/phút. Ngoài ra, còn cần phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ luôn có sóng
P' đi trước QRS.
1.1.4. Phân loại rung nhĩ.
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 và bổ sung năm 2011
của ACC và AHA, ESC và dựa vào sự xuất hiện, thời gian của rung nhĩ chia
thành các loại cơ bản sau [12]:
RN được chẩn đoán lần đầu tiên.

RN tái phát.


9

RN kịch phát.
RN dai dẳng.
RN dai dẳng kéo dài.
RN đơn độc.
RN thứ phát.
RN vô căn.
Trên lâm sàng, rung nhĩ thường được chia làm 2 nhóm là rung nhĩ có
bệnh van tim và rung nhĩ không có bệnh van tim để phục vụ cho việc lựa
chọn thuốc và phác đồ điều trị:
•

Rung nhĩ có bệnh van tim bao gồm rung nhĩ có lien quan đến bệnh
van tim do thấp tim (chủ yếu là hẹp hai lá) và van tim nhân tạo.

•

Rung nhĩ không có bệnh van tim áp dụng cho tất cả các hình thức
khác của rung nhĩ.

1.1.5. Lâm sàng rung nhĩ.
 Có thể không có triệu chứng lâm sàng.
 Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên (có thể là ngày khởi phát rung nhĩ)

như: hồi hộp đánh trống ngực, choáng váng, đau ngực,...
 Nhịp tim không đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn

nhịp hoàn toàn).


10

 Phát hiện các triệu chứng của bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh

mạch vành, bệnh tim bẩm sinh,..
 Một số trường hợp, biến chứng tắc mạch có thể là biểu hiện đầu tiên của

bệnh.
Bảng 1.1: Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng
(Theo ERHA 2010) [8].

Độ ERHA

Triệu chứng

I

Không triệu chứng

II

Nhẹ, hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng

III

Nặng, bị ảnh hưởng

IV

Tàn phế, hoạt động thường ngày bị gián đoạn


11

1.1.6. Các biến cố tim mạch do rung nhĩ.
Tử vong.
Tắc mạch huyết khối.
Đột quỵ.
Chất lượng cuộc sống và hoạt động thể lực.
Chức năng thất trái.
1.1.6.1. Tắc mạch huyết khổi do rung nhĩ.
1.1.6.1.1. Định nghĩa huyết khối và huyết khối trong rung nhĩ.
a) Định ngĩa huyết khối.

Huyết khối là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất hợp lý
của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu đông
trong lòng mạch. Tùy theo kích thước của huyết khối, đường kính của mạch
máu mà huyết khối có thể gây tắc mạch hoàn toàn, bán tắc hay nghẽn mạch.
b)

Phân loại huyết khối.

* Dựa vào kiểu dáng và thành phần tế bào cấu tạo.
- Huyết khối đỏ: Hình thành chủ yếu khi dòng máu chảy chậm, gồm
hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, được bao bọc bởi mạng lưới tơ huyết có màu đỏ
tím. Hay gặp trong huyết khối tĩnh mạch.

- Huyết khối trắng: Hình thành khi tế bào nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu
dính và ngưng tập vào đó hình thành nút cầm máu, thành phần chủ yếu là tiểu


12

cầu, sợ tơ huyết và ít bạch cầu. Loại huyết khối này hay gặp hơn, kích thước
nhỏ nhầy, dính và trong suốt.
- Huyết khối hỗn hợp: Rất thường gặp, có mật độ chắc nhưng dễ mủn,
gồm 3 phần: phần đầu, gồm tiểu cầu dính chặt vào vách mạch ; phần thân,
cắm thẳng góc với vách mạch (nếu là huyết khối lấp) hoặc song song với vách
mạch (nếu là huyết khối vách), gồm mảng tiểu cầu trắng (gọi là vạch Zahn)
màu trắng, xen kẽ với vạch đỏ (sợi tơ huyết đông đặc) ; phần đuôi là cục máu
đông, màu đỏ thuần nhất, mỏng mảnh, không dính vách, bơi lội trong lòng
mạch và rất dễ bong rời theo chuyển động dòng huyết lưu.
- Ngoài ra còn một số dạng huyết khối sau:
+ Cục máu khi hấp hối: trước lúc tử vong, vách động mạch chun giãn
đẩy hết máu vào khoang tim và lòng tĩnh mạch. Vì vậy, hiện tượng tự tiêu các
tế bào máu, tiểu cầu, giải phóng các yếu tố đông máu tạo nên cục máu khi hấp
hối, màu đỏ lẫn chút trắng.
+ Cục máu sau tử vong, đôi khi giống cục máu khi hấp hối, có hai lớp:
lớp đỏ gồm những hồng cầu (ở phía dưới) và lớp vàng trắng như mỡ gà (ở
phần trên nông) gồm huyết tương đông đặc. Hình dạng hai màu này (khá rõ
trong các động mạch lớn và khoang tim) là do hồng cầu đã lắng đọng sau khi
ngưng dòng tuần hoàn và trước khi huyết tương đông đặc (sau tử vong). Điều
khác biệt với huyết khối luôn hình thành in vivo (ở người sống) (dính vách và
mềm nhũn) là các cục máu khi hấp hối và cục máu sau tử vong thường không
dính vách có kích thước nhỏ hơn mạch máu.
* Dựa vào vị trí hình thành huyết khối:
- Huyết khối động mạch: Thành phần chủ yếu của cục đông trong huyết

khối động mạch là tiểu cầu, sau đó mới là fibrin và những thành phần khác.


13

Tổn thương thành mạch và tăng hoạt hoá tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu trong
tăng đông gây huyết khối động mạch. Các yếu tố nguy cơ thương gặp là tăng
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid, hút thuốc, ..
- Huyết khối tĩnh mạch: Thành phần chính của huyết khối tĩnh mạch là
fibrin. Do tốc độ dòng máu trong tĩnh mạch chảy rất chậm so với động
mạch,kết hợp với các tình trạng bệnh lý như: giảm các chất ức chế sinh lý
đông máu (Giảm antithrombin III, protein S, protein C,...) hoặc tăng hoạt hoá
các yếu tố đông máu (hoạt hoá yếu tố đông máu bởi yếu tố tổ chức sau phẫu
thật, tai biến sản khoa...) là nguyên nhân chính gây huyết khối tĩnh mạch.
Một tình trạng bất động lâu ngày (sau phẫu thuật,..), nhiễm trùng, có
thai...sẽ làm tăng khả năng bị huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân này
- Huyết khối ở các vi quản: Thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng đông
máu rải rác trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravasscular Coagulation),
xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP: Thrombotic Thrombocytopenic
Purpura),...Nguyên nhân thường do một tình trạng tăng đông gây nên bởi đa
yếu tố như thành mạch, tiểu cầu, hoạt hoá các yếu tố đông máu huyết tương.
Trong trường hợp DIC còn có nguyên nhân do bệnh nguyên phối hợp. Ở những
bệnh nhân này, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là một tình trạng xuất huyết.
Huyết khối trong rung nhĩ thường là huyết khối động mạch.
c) Sinh lý bệnh
 Sinh lý bệnh huyết khối

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của huyết khối.
* Những bất thường thành mạch.

14

- Vai trò chống đông của nội mạc bình thường.
+ Sự trơn nhẵn của nội mô ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của con
đường đông máu nội sinh.
+ Lớp glycocalyx là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặt
trong của nội mô, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu, do đó
ngăn cản đông máu.
+ Thrombomodulin là một Protein của nội mô, có tác dụng chống đông
theo cơ chế: Phân tử này gắn với thrombin làm thrombin mất tác dụng, ngoài
ra phức hợp này còn hoạt hóa protein C, qua đó bất hoạt yếu tố Vh và VIIIh.
+ Tế bào nội mạc chứa men Prostaglandin synthase, chuyển acid
arachidonic thành Prostaglandin I2 có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu rất
mạnh. Ngoài ra tế bào nội mạc cũng tổng hợp được protein S, một đồng yếu
tố của protein C.
Với tất cả các tính chất nêu trên cho thấy nội mạc là một lớp ngăn cản
sinh huyết khối. Khi nội mạc tổn thương (chấn thương, phức hợp kháng
nguyên – kháng thể, các chất tiết từ bạch cầu, tiểu cầu, ung thư, tia xạ, nhiễm
trùng,…) dẫn tới nguy cơ hình thành huyết khối. Hơn nữa chính sự tổn
thương của lớp nội mạc làm bộc lộ yếu tố tổ chức, yếu tố V, bề mặt
phospholipid làm hoạt hóa thác đông máu, góp phần làm huyết khối hình
thành dễ dàng hơn.
* Những rối loạn huyết động học.
- Điều kiện bình thường: Dòng máu thường chảy với tốc độ nhanh, nhất
là trong các động mạch, trục của dòng chảy gồm những tế bào máu nhưng vẫn


15

xa rời nhau, ở phía ngoại vi chỉ có huyết tương tiếp xúc với thành mạch. Lưu
lượng và tốc độ dòng chảy được kiểm soát bằng áp lực bơm máu của tim, độ
chun giãn của động mạch và sự trơn nhẵn toàn vẹn của bề mặt nội mô.
- Các rối loạn của dòng huyết lưu.
+ Dòng chảy tăng độ dịch chuyển cao: Trong một số trường hợp thành
động mạch mất chức năng do tổn thương, hoặc ở những nơi mạch chia nhánh
hay ở những nơi có hai mạch máu đổ thẳng góc vào nhau, hoặc vật cản trong
lòng mạch (mảng xơ vữa hoặc mảng sùi van tim) tại đây thường có những
dòng xoáy, dòng máu ngược làm cho trục bạch cầu, tiểu cầu dễ dính vào
nhau, và dính vào vách hình thành nên huyết khối vách có màu trắng. Đồng
thời những bất thường dòng chảy như vậy theo thời gian sẽ gây tổn thương
vùng nội mạc (nơi chịu tác dụng trực tiếp của dòng máu xoáy) cũng góp phần
hình thành huyết khối. Khi cục đông hình thành, lúc đầu có kích thước nhỏ
hoặc vừa, do đặc tính chống đông của nội mạc gần khu vực tổn thương,
nhưng nếu trong một thời gian dài thì cơ chế bù trừ này sẽ bị mất đi và huyết
khối được hình thành. Cục đông kiểu này là cục đông giàu tiểu cầu hay gặp
trong huyết khối động mạch, một số trường hợp cục đông còn có đuôi (giàu
fibrin và tiểu cầu).
+ Ứ đọng máu (dòng chảy giảm, độ dịch chuyển thấp) gây huyết khối
tĩnh mạch. Khi máu ứ đọng dòng huyết lưu chậm những điều kiện hình thành
huyết khối sẽ xuất hiện do dòng máu chảy chậm nên các tế bào máu dễ dính
vào nhau và dính vào vách mạch (đặc biệt tiểu cầu). Mặt khác khi máu bị ứ
đọng lâu sẽ dẫn đến tình trạng thiếu O2, gây tổn thương các tế bào nội mạc,
và huyết khối được tạo thành giống như trong trường hợp tổn thương nội mạc.
Sự ứ đọng này còn làm giảm khả năng pha loãng các chất hoạt hóa đông máu.


16

Tình trạng này hay gặp trong những trường hợp bất động lâu sau phẫu thuật,

sau đẻ, có thai, suy tim, suy tĩnh mạch,…
+ Tăng độ nhớt của máu: như tăng số lượng tế bào, tăng nồng độ protein
huyết tương,… cũng làm giảm tốc độ dòng chảy và gây huyết khối.
* Những bất thường của hệ thống đông cầm máu và chống đông.
Trong cơ thể luôn có sự điều hòa nhằm đảm bảo cân bằng hoạt động
giữa hai hệ thống này. Đông máu là một quá trình sinh lý mang tính chất bảo
vệ cơ thể, nhưng một khi được phát động nó có xu hướng tự nhiên lan rộng,
điều này nhiều khi gây nguy hiểm cho cơ thể. Vì vậy cơ thể điều hòa đông
máu thông qua hệ thống các chất chống đông.
Trong những trường hợp bệnh lý gây tăng hoạt hóa các yếu tố đông máu,
giảm nồng độ các chất ức chế đông máu (thiếu hụt Antithrombin, Protein S,
Protein C,..), cũng gây huyết khối.
* Bất thường hệ thống tiêu sợi huyết: sự giảm hoạt động của hệ thống tiêu
sợi huyết (bất thường t-PA (tissue plasminogen activator), plasminogen,…) cũng
góp phần hình thành huyết khối. Hay gặp là huyết khối tĩnh mạch. Theo thống
kê tỷ lệ gặp huyết khối này tương đối thấp.
 Sinh lý bệnh huyết khối trong rung nhĩ.


17

Hình 1.2: Sinh lý bệnh huyết khối trong rung nhĩ.
-

Sinh lý bệnh của huyết khổi tắc mạch trên bệnh nhân RN thường phức tạp.

-

Huyết khối thường xuất hiện từ nhĩ trái, không được phát hiện thường quy bởi
siêu âm qua thành ngực. Vì vậy siêu âm qua thực quản là phương pháp nhạy

và đặc hiệu hơn và huyết khối thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ có đột quỵ
hơn là bệnh nhân rung nhĩ không có đột quỵ

-

Hàng loạt các nghiên cứu đã chỉ rằng vận tố dòng chảy tiểu nhĩ trái giảm có
liên hoàn đến mất co hồi cơ học của nhĩ trong rung nhĩ và sự đờ đẫn
(stunning) của cơ nhĩ dường như là nguyên nhân gia tăng các biến cố tắc
mạch sau điều trị chuyển nhịp thành công (sốc điện, thuốc, tự phát). Hơn 80%
các biến cố tắc mạch xảy ra trong 3 ngày đầu và hầu hết xảy ra trong vòng 10
ngày sau chuyển nhịp.

-

Vận tốc dòng chảy giảm trong tiểu nhĩ trái liên quan đến sự hình thành âm
cuộn tự nhiên, huyết khối và các biến cố tắc mạch.


18


19

d) Các yếu tố nguy cơ tắc mạch và thang điểm đánh giá.
-

Thang điểm AFI.

-

Thang điểm SPAF.

-

Thang điểm Framingham.

-

Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 – VASc [19].
Bảng 1.2: Thang điểm CHA2DS2 – VASc.
CHADS2 CHA2DS2 - VASc
Congestive heart
failure

Suy tim

1

1

Hypertension

Tăng huyết áp

1

1

Age > 75 years

Tuổi > 75

1

1

Diabetes

Đái tháo đường

1

1

Prior Stroke / TIA

Đột quỵ/ TIA

2

2

Vascular deaseas

Bệnh van tim

1

Age 65 – 74

Tuổi từ 65 -74

1

Female sex

Giới nữ

1
Max 6

Max 9

Bảng 1.3: Đánh giá nguy cơ đột quỵ với thang điểm CHADS2 – VASc [19].

Điểm CHADS2 – VASc

Tỷ lệ đột quỵ/Huyết khối khác (%/năm)


20

0

0 (0 – 0)

1

0.6 (0 – 3.4)

2

1.6 (0.3 – 4.7)

3

3.9 (1.7 – 7.6)

4

1.9 (0.5 -4.9)

5

3.2 (0.7 – 9.0)

6

3.6 (0.4 – 12.3)

7

8.0 (1.0 – 2.6)

8

11.1 (0.3 – 48.3)

9

100 (2.5 – 100)

Ngoài ra, khi lựa chọn các thuốc chống đông cho bệnh nhân còn cần
cân nhắc giữa lợi ích phòng huyết khối và nguy cơ chảy máu của người bệnh.
Vì vậy, các nhà lâm sàng tim mạch còn cần sử dụng các thang điểm đánh
ggias nguy cơ chảy máu trước khi đưa ra chỉ định dùng thuốc. Thang điểm
được khuyến cáo sử dụng rộng rãi là thang điểm HAS – BLED:
Bảng 1.4: Đánh giá nguy cơ chảy máu dựa vào thang điểm HASBLED.


21

1.2. Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.
1.2.1. Phác đồ điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân RN.
Bệnh nhân có điểm CHADS2 ≥2 điểm được khuyến cáo điều trị với
thuốc kháng vitamin K, điều chỉnh liều để INR trong khoảng 2,0 – 3,0, trừ
trường hợp có chống chỉ định. Đối với bệnh nhân có điểm CHADS2 từ 0 – 1
điểm, cần sử dụng thang điểm CHA2DS2 – VACc.


22

Bảng 1.5: Dự phòng huyết khối dựa theo thang điểm CHA2DS2 – VACc.

Loại nguy cơ

CHA2DS2 – VACc

Điều trị

1 YTNC chính hoặc ≥2
YTNC lâm sàng phụ

≥2

Chống đông đường
uống (OAC)

1 YTNC lâm sàng phụ

1

OAC hoặc Aspirin
(OAC được ưu tiên)

Không có YTNC

0

Aspirin hoặc không

1.2.2. Các thuốc điều trị chống đông.
Thuốc chống đông dự phòng huyết khối được chỉ định dùng cho tất cả
bệnh nhân rung nhĩ trừ duy nhất trường hợp rung nhĩ đơn độc ở bệnh nhân
dưới 60 tuổi (không có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo) hoặc có chống
chỉ định dùng thuốc chống đông máu.
1.2.2.1. Thuốc chống đông kháng vitamin K.
Thuốc kháng đông kinh điển được sử dụng là thuốc đối kháng vitamin K
(VKA – vitamin K antagonist), tức warfarin, hoặc phổ biến ở Việt Nam là
acenocoumadin. Vitamin K có điều chỉnh liều làm giảm nguy cơ tương đối

của đột quỵ với khoảng RR 67% [20]. Nguy cơ xuất huyết não do dùng
vitamin K thấp. Việc sử dụng thuốc kháng đông uống lâu dài gặp nhiều khó
khăn trên thực tế, do đòi hỏi phải xét nghiệm máu định kỳ để đảm bảo INR
luôn ở trong khoảng cửa sổ điều trị từ 2,0 đến 3,0. Để đảm bảo INR trong
mục tiêu điều trị như vậy, ngoài việc theo dõi INR thường xuyên thì cũng phải
điều chỉnh liều thường xuyên, trong khi các thuốc kháng vitamin K lại có đáp


23

ứng rất thay đổi, có khởi phát và dừng tác dụng chậm, có nhiều tương tác với
thức ăn và các thuốc khác. Chính vì vậy, tỉ lệ bệnh nhân được điều trị bằng
kháng đông uống thực sự khá thấp tính trên tổng số những người có rung nhĩ
lẽ ra phải được sử dụng, chỉ vào khoảng 35 đến 65% [21].
1.2.2.2. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Aspirin làm giảm 13% đột quỵ có di chứng và giảm 29% đột quỵ
không di chứng. Nếu chỉ xét trên các đột quỵ nói chung, aspirin làm giảm
19% đột quỵ [22].
Nghiên cứu ACTIVE-W (the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with
Irbesartan for Prevention of Vascular Events) khảo sát điều trị hai chống kết
tập tiểu cầu (aspirine phối hợp clopidogrel) so sánh với thuốc kháng
vitamine K. Nghiên cứu ngưng sớm, vì thấy kết quả vượt trội của thuốc
kháng vitamin K [23].
Nghiên cứu ACTIVE- A so sánh aspirin phối hợp clopidogrel với aspirin
đơn độc trên bệnh nhân rung nhĩ [24]. Có 7.554 bệnh nhân rung nhĩ, được coi
là không thích hợp điều trị thuốc kháng vitamin K, được thu nhận. Kết quả
cho thấy phối hợp thuốc aspirin với clopidogrel hiệu quả hơn aspirin đơn độc
trong hiệu quả giảm đột quỵ không tử vong. Tuy nhiên nhóm phối hợp có gia
tăng nguy cơ xuất huyết ngoài sọ không tử vong.

24

Hình 1.3: Các thuốc chống kết tập tiểu cầu.
1.2.2.3. Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs).
Để nâng cao tỉ lệ điều trị kháng đông và đảm bảo tỉ lệ bảo vệ, các thuốc
kháng đông mới ra đời với các đặc tính rất thuận lợi, gồm liều dùng cố định,
không cần phải theo dõi thường quy, có đặc tính dược động học dự đoán
được, với khởi đầu và chấm dứt tác dụng nhanh, ít tương tác thuốc và không
tương tác với thức ăn. Các thuốc kháng đông mới hiện có gồm một chất ức
chế trực tiếp thrombin là Dabigatran, và hai chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa là
Rivaroxaban và Apixaban. Hai trong ba thuốc này đã hiện diện chính thức tại
Việt Nam, là Rivaroxaban và Dabigatran.
RE-LY là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả không
kém hơn giữa 2 thuốc Dabigatran (liều 110mg và 150mg uống 2 lần/ ngày)
với warfarin mở nhãn để chỉnh liều sao cho INR đạt 2-3 [25]. Nghiên cứu thu
nhận 18113 bệnh nhân ở 951 trung tâm từ 44 quốc gia. Tuổi trung bình: 71 và
giới nam 63,6%. Một nửa số bệnh nhân được điều trị với kháng vitamin K.


25

Điểm số CHADS2 trung bình là 2,1 (trong đó tần suất bệnh nhân có điểm
CHADS2:0-1, 2 hoặc 3-6 lần lượt là 31,9%, 35,6% và 32,5%). Thời gian theo
dõi trung vị là 2 năm. Trong nhóm Warfarin, thời gian đạt ngưỡng điều trị
trung bình là 64%.
Cả 2 liều Dabigatran đều không kém hơn so với Warfarin về hiệu quả
phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống. Ngoài ra với liều 150 mg
Dabigatran có hiệu quả vượt trội so với Warfarin trong giảm biến cố chính và
giảm có ý nghĩa đột quỵ xuất huyết và đột quỵ thiếu máu. Liều 110 mg

Dabigatran giảm có ý nghĩa đột quỵ xuất huyết và có hiệu quả bằng với
Warfarin trong phòng ngừa đột quỵ thiếu máu. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim giữa 2
nhóm sử dụng Dabigatran và Warfarin tương đương nhau.
Đánh giá về tính an toàn (biến cố xuất huyết) cả 2 liều Dabigatran không
kém hơn so với warfarin, và liều 110 mg vượt trội hơn so với warfarin về
giảm biến cố xuất huyết. Ngoài ra tỷ lệ xuất huyết nặng và xuất huyết nội sọ
giảm có ý nghĩa ở cả 2 liều Dabigatran so với Warfarin. Tỷ lệ xuất huyết nội
sọ lần lượt là 0,23%/năm, 0,32%/năm và 0,76%/năm tương ứng với liều
110mg, 150mg Dabigatran và Warfarin (p<0,001).
Nghiên cứu ROCKET AF (The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct
Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of
Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) là một thử nghiệm lâm sàng
mù đôi so sánh Rivaroxaban 20mg mỗi ngày (15mg khi độ thanh thải
creatinine 30-49 ml/phút) với Warfarin có điều chỉnh liều [26]. Có 14 264
bệnh nhân từ 1178 trung tâm trên 45 quốc gia tham gia nghiên cứu với tuổi
trung bình là 73. Điểm CHADS2 trung bình là 3,47 (trong đó tỷ lệ điểm
CHADS2 là 2 và từ 3-6 lần lượt là 13% và 87%). Trong nhóm Warfarin, thời
gian đạt ngưỡng điều trị trung bình là 55%.