ĐÁNH GIÁ THỊ TRƯỜNG BỆNH NHÂN VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG và tắc TĨNH MẠCH TRUNG tâm VÕNG mạc SAU LADE và TIÊM LUCENTIS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN NAM

ĐÁNH GIÁ THỊ TRƯỜNG BỆNH NHÂN VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
VÕNG MẠC SAU LADE VÀ TIÊM LUCENTIS

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN NAM

ĐÁNH GIÁ THỊ TRƯỜNG BỆNH NHÂN VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
VÕNG MẠC SAU LASER VÀ TIÊM LUCENTIS
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số : 60700157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Mai Quốc Tùng


Hà Nội – 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Anti VEGF

: Vascular Endothelial Growth Factor
(Yếu tố phát triển nội mô mạch máu)

BN

: Bệnh nhân

BS

: Bác sĩ

NS

: Năm sinh

PT

: phẫu thuật

PV

: Phỏng vấn

TB

: Trung bình

TTMTTVM

: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

VMĐTĐ

: Võng mạc đái tháo đường


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc là
hai bệnh lý mạch máu võng mạc tương đối phổ biến (ở Mỹ tần suất mắc bệnh
võng mạc đái tháo đường cao bậc nhất ngay sau đấy là tắc tĩnh mạch trung
tâm võng mạc), chúng là nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng, có thể gây

mù lòa thậm chí phải bỏ nhãn cầu do những biến chứng nặng. Những bệnh
nhân này thường gặp những bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp, bệnh lý tim
mạch, bệnh về máu… gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe.
Việc chẩn đoán và điều trị bênh VMĐTĐ và TTMTTVM ở giai đoạn
sớm rất có hiệu quả trong việc hồi phục thị lực, phòng ngừa giảm thị lực và
giảm tổn thương thị trường, cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng lao
động cho bệnh nhân.
Phương pháp chính để điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM là laser
quang đông võng mạc, laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớp
trong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc đặc biệt giúp
ngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF).
Gần đây, các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (anti
VEGF) được phát hiện như: Pegatanib (Macugen), Bevacizumad (Avastin),
Rannibizumab (Lucentis) đã được bước đầu ứng dụng trên lâm sàng và thu
được những kết quả hết sức khích lệ.
Trên thế giới, một số tác giả như Faghihi,Tonello, nhóm tác giả Ahmad, M
và Jan… đã có nhưng nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM
bằng phương pháp laser quang đông kết hợp tiêm anti VEGR nội nhãn, và gần
đây là các nghiên cứu về sử dụng laser quang đông kết hợp tiêm Ranibizumab
(Lucentis) nội nhãn điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM như: D2301
(RESTORE) [1], D2301E1 (RESTORE mở rộng) [2], D2304 (RETAIN) [3]…


7

đều cho kết quả khả quan, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc điều trị phối
hợp làm giảm tình trạng tái phát tân mạch, giảm sự rò rỉ trên chụp mạch huỳnh
quang, giảm phù hoàng điểm so với chỉ làm laser quang đông võng mạc, cùng
với đó là kết quả thị lực và thị trường bệnh nhân được cải thiện tốt hơn.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ và

TTMTTVM. Cũng như là những nghiên cứu hiệu quả về việc phối hợp điều
trị giữa laser quang đồng võng mạc và tiêm nội nhãn anti VEGF. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào về thị trường bệnh nhân khi laser quang đông võng
mạc phối hợp tiêm Ranbizumab (Lucentis) nội nhãn trong điều trị bệnh
VMĐTĐ và TTMTTVM.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá thị trường bệnh nhân bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM được
điều trị Laser võng mạc phối hợp tiêm Ranbizumad (Lucentis) nội

2.

nhãn.
Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến thị trường sau điều trị.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu võng mạc
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của võng mạc
Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính. Võng
mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1 - Lớp biểu mô sắc tố, 2 - Lớp tế bào
cảm thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân ngoài, 5- Lớp rối
ngoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợi
thần kinh, 10-Lớp giới hạn trong.

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [2])

1. Màng giới hạn trong
2. Lớp sợi thần kinh
3. Lớp tế bào hạch
4. Lớp rối trong
5. Lớp nhân trong

6. Lớp rối ngoài
7. Lớp nhân ngoài
8. Màng giới hạn ngoài
9. Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng
10. Biểu mô sắc tố


9

1.1.2. Sơ lược về hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.2.1. Hệ động mạch võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc
phía ngoài và dưới của hệ thần kinh. Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm thì
chui vào lòng và đi theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến gần
đĩa thị. Phần lớn khi động mạch trung tâm võng mạc đến đĩa thị thì chia làm
hai nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương sau đó các nhánh này tiếp tục
phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên. Người bình
thường có 20 - 25% có động mạch mi võng mạc đi về hướng hoàng điểm
[10],[13].
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế
bào thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực.
Còn lớp tế bào cảm thụ, tế bào biểu mô sắc tố, vùng hoàng điểm và ora serrata
nhận chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng
Bruch.

Động mạch võng mạc là động mạch tận, các tiểu động mạch không có
nối thông với nhau và không bổ xung cho nhau được khi bị tắc.
1.1.2.2. Hệ mao mạch võng mạc
Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâu
vào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc phần
lớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu. Giữa
hai mạng này có các mao mạch nối chắp. Một số vùng võng mạc lưới mao
mạch có sự phân bố đặc biệt như sau:
+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạch nông
bị tách ra làm hai. Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt
trong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc một vùng
đường kính khoảng 0,4 - 1mm, đó chính là vùng vô mạch của hoàng điểm [10].


10

+ Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống ở vùng quanh
hoàng điểm và một lớp giữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác.
+ Vùng võng mạc chu biên: ở vùng này cấu trúc hai lớp mao mạch nông
và sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng ora serrata thì chỉ còn một đám rối
mao mạch nông.
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bào
quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau [10],
[13].
1.1.2.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc
Phần lớn tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch. Ở phần trung tâm võng
mạc tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đôi khi bắt chéo nhau. Ở những nơi
bắt chéo nhau bao thần kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất thành một
bao chung.
Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh chính khi đến gần đĩa thị

thì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới rồi đổ vào một thân chung đó
là tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui qua
màng sàng của đĩa thị rồi đi dọc theo trục thần kinh thị và qua khe bướm đổ
vào xoang tĩnh mạch hang [10].
1.2. Thị trường
1.2.1. Định nghĩa, thị trường người bình thường
Thị trường là khoảng không gian mà mắt chúng ta bao quát được khi
nhìn cố định vào một diểm. Kiểm tra thị trường nhằm mục đích đánh giá tình
trạng võng mạc, chức năng của các tế bào thần kinh thị giác, đường thị giác
và trung tâm thị giác.
Thị trường người bình thường (khi đo bằng chu vi kế Maggiore, test
sáng trắng, kích thước 3mm) có giớ hạn phía thái dương 90-95 o; phía mũi 60o
phía trên là 50-600; phía dưới 700. Giớ hạn bình thường này có thể thay đổi
tùy kích thước, cường độ và màu sắc test sáng.


11

1.2.1.2. Ám điểm sinh lý (điểm mù Mariotte)
Trên thị trường tương ứng với gai thị là ám điểm sinh lý. Ám điểm này
nằm về phía thái dương so với điểm cố định, nó là một vùng khuyết hình bầu
dục đứng (rộng 6° và cao7°), ở vào khoảng 13° - 18° về phía thái dương, hai
phần ba điểm mù nằm ở dưới kinh tuyến ngang. Ám điểm tương ứng với đĩa
thị, là nơi tập trung các sợi thần kinh thị giác mà không chứa các tế bào cảm
thụ nên không nhận thức được ánh sáng. Trên thị trường đây là ám điểm tuyệt
đối. Bình thường mỗi người không tự nhận thấy ám điểm sinh lý của mình
được nên đó là ám điểm âm tính.
1.2.1.3. Đường đồng cảm
Cảm thụ võng mạc giảm dần từ hoàng điểm ra ngoại vi. Với các vật tiêu
có kích thước và cường độ sáng nhất định người ta đánh giá được các vùng

võng mạc có cảm thụ giống nhau và được biểu diễn trên thị trường là những
đường đồng cảm. Do sự thay đổi kích thước và độ chiếu sáng của vật tiêu, ta
có thể vẽ được rất nhiều đường đồng cảm, nhưng trên thực tế ta chỉ cần
nghiên cứu điểm mù sinh lý và ba đường đồng cảm:
+ Đường đồng cảm ngoại vi tương ứng với 90°.
+ Đường đồng cảm trung gian tương ứng với 50°.
+ Đường đồng cảm trung tâm tương ứng với 30°.

Hình 1.2. Thị trường mắt phải với các đường đồng cảm


12

1.2.2. Phương pháp đánh giá thị trường
1.2.2.1 Các loại thị trường kế
- Chu vi kế: Landolt, Maggior.
- Thị trường kế hình vòm: Goldman, Humphrey (thị trường kế tự động)
- Thị trường kế trung tâm: Bảng thị vực, bảng Amsler, máy đo thị trường
trung tâm.
1.2.2.2. Cách đo thị trường
Bệnh nhân ngồi thoải mái trước thị trường kế, cằm đặt vào giá đỡ mắt
nhìn vào điểm cố định trong suốt thời gian làm thị trường, không liếc mắt
hoặc quay đầu theo điểm sáng.Mắt còn lại được che kín.Thầy thuốc dichuyển
tiêu sáng ở mặt trong của thị trường kế từ phía ngoài vào trong theo các kinh
tuyến khác nhau. Mỗi khi vật tiêu xuất hiện bệnh nhân phải trả lời "có " và
khi biến mất trả lời "không" khi đó thầy thuốc đánh dấu trên giấy theo con chỉ
số ghi ở phía ngoài. Lần lượt khám các kinh tuyến ngang và đứng. Sau khi đo
xong các kinh tuyến, nối các điểm đánh dấu lại ta sẽ có ranh giới thị trường
cần đo.
Đối với thị trường kế tự động thầy thuốc phải đặt chương trình cần đo

cho máy, sau đó máy sẽ tự động thay đổi tiêu sáng theo chương trình cài đặt.
Mỗi khi bệnh nhân nhìn thấy tiêu sáng sẽ bấm nút, nút này được nối trực tiếp
với máy, máy tính sẽ tự động ghi lại kết quả của từng điểm đo. Kết quả cuối
cùng sẽ thu được sau khi hoàn thành chương trình cài đặt và được in ra giấy.
1.2.2.3. Điều kiện đo thị trường
Đo thị trường là một khám nghiệm chủ quan hoàn toàn dựa vào câu trả
lời của bệnh nhân vì vậy bệnh nhân phải có một trình độ hiểu biết nhất định.
Đo thị trường đòi hỏi bệnh nhân phải tập trung cao nên tránh kéo dài thời
gian. Nếu bệnh nhân quá mệt mỏi, không hợp tác nên để bệnh nhân nghỉ ngơi


13

và đo vào thời điểm khác để tránh sai lạc kết quả. Thị lực của bệnh nhân tối
thiểu phải nhìn thấy tiêu di động trên thị trường kế.
1.2.3. Các tổn hại thị trường thường gặp
1.2.3.1. Thu hẹp thị trường
Thị trường được gọi là thu hẹp khi ranh giới ngoại vi của thị trường bị
thu hẹp lại hơn bình thường nhưng vẫn giữ nguyên hình dạng của chúng. Là
biểu hiện của sự suy giảm độ cảm thụ trong toàn bộ thị trường với các đường
đồng cảm xích lại gần trung tâm. Tổn thương này ít khi bệnh nhân nhận thấy
được vì nó tiến triển chậm và tăng dần. Thu hẹp không đều gặp trong bệnh
teo thị thần kinh. Thu hẹp đều đồng tâm gặp trong những trường hợp quá mệt
mỏi, suy nhược thần kinh; giả vờ, đục thể thuỷ tinh. Thu hẹp đều đồng tâm
sát điểm cố định gặp trong bệnh thoái hoá sắc tố võng mạc. Thu hẹp về phía
mũi gặp trong bệnh Glôcôm. Khuyết thị trường từng vùng: gặp trong những
bệnh lý của võng mạc như bong võng mạc, tắc nhánh động mạch trung tâm
võng mạc…
1.2.3.2. Bán manh
Bán manh là mất một nửa hoặc một phần tư thị trường của cả hai mắt.

Bán manh hai mắt ở hai bên thái dương. Loại này gây tổn hại thị trường thái
dương do tổn thương tại giao thoa thị giác. Thường gặp trong những khối u
vùng hố yên như: u tuyến yên, viêm màng não do lao. Bán manh hai mắt ở
hai bên phía mũi. Loại này hiếm gặp hơn do chèn ép từ ngoài vào trong ở hai
bên giao thoa thị giác. Bán manh hai bên phải hoặc trái (bán manh đồng danh
hai mắt). Là tổn thương hai nửa phải hoặc trái của cả 2 thị trường. Do tổn
thương ở sau giao thoa thị giác: dải thị giác, thể gối ngoài, tia thị giác. Bán
manh hai bên phải gặp trong tổn thương dải thị giác bên trái và ngược lại.
Ngoài ra còn có bán manh một phần tư, nhất là khi có tổn thương ở tia thị
giác: bán manh phần tư trên ở hai mắt do tổn thương thuỳ thái dương hoặc


14

tổn thương động mạch não sau. Bán manh phần tư dưới ở hai mắt do tổn
thương thuỳ đỉnh hoặc động mạch Sylvius.
1.2.3.3. Ám điểm
Ám điểm là mất hoặc giảm thị lực ngay bên trong thị trường mà không gây
biến đổi thị trường chu biên. Ám điểm tuyệt đối nếu mất hoàn toàn thị lực tại
vùng ám điểm. Ám điểm tương đối nếu thị lực giảm một phần. Ám điểm
dương tính nếu bệnh nhân tự nhận thấy được. Ám điểm âm tính nếu bệnh
nhân không tự nhận thấy được mà chỉ phát hiện được khi làm thị trường. Ám
điểm trung tâm ở vùng trung tâm bao gồm cả điểm định thị, gặp trong tổn
thương vùng hoàng điểm. Ám điểm cạnh tâm là ám điểm bên cạnh điểm định
thị, gặp trong những tổn hại thị thần kinh.
1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.3.1. Dịch tễ và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường
Các nghiên cứu về bệnh võng mạc đái tháo dường đều cho thấy rằng
bệnh liên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạch máu toàn thân như: bệnh
thận, đột quỵ, nhồi máu cơ tim.

Các nghiên cứu cho thấy rằng yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnh
VMĐTĐ là thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Nếu bệnh ĐTĐ tiến triển trên 30 năm
thì có 80% bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ. Bệnh võng mạc tăng sinh chủ yếu
xảy ra với typ 1 và chiếm 2% bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh
cảnh lâm sàng nhanh hơn so với ĐTĐ typ 1.
Tần suất bệnh VMĐTĐ trong typ 1 (40%) cao hơn trong typ 2 (20%).
Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở những người dưới
65 tuổi.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
- Thời gian mắc bệnh: sau 20 năm mắc bệnh ĐTĐ, hầu hết bệnh nhân
ĐTĐ typ 1 và khoảng 60% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh VMĐTĐ.


15

- Sự kiểm soát đường huyết tốt: không ngăn chặn được VMĐTĐ mà chỉ
làm chậm quá trình tiến triển bệnh VMĐTĐ.
- Những yếu tố hỗn hợp; có thai, cao huyết ấp, bệnh lý thận… là những
yếu tố làm bệnh VMĐTĐ tiến triển nhanh và nặng hơn bình thường.
- Một số yếu tố thuận lợi: tăng lipid máu, béo phì, thiếu máu… cũng làm
tăng tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ.
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh VMĐTĐ biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu qua nhũng hình thái sau:
- Bệnh võng mạc khởi đầu
Khám đáy mắt thường là bình thường trong giai đoạn này. Chụp mạch
huỳnh quang thấy ở cực sau là nhừng vùng thiếu tưới máu rất nhỏ, các mao
mạch giãn (mà bình thường không nhìn thấy được) bao quanh những vùng
khuếch tán huỳnh quang.
- Bệnh VMĐTĐ hình thái phù
Khám đáy mắt thấy các tổn thương của thành mao mạch ở mức độ khác

nhau . Khám lâm sàng thấy vi phình mạch , xuất tiết cứng, phù trong võng
mạc, xuất huyết võng mạc, giãn tĩnh mạch.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái thiếu máu
Đặc trưng trên mạch ký huỳnh quang xuất hiên của một hay nhiều vùng
không có mao mạch ở thì sớm cho dù là giai đoạn tiền tăng sinhhay giai đoạn
tăng sinh.
- Giai đoạn tiền tăng sinh
Xuất tiết dạng bông, biến đổi đường kính và dường đi của tĩnh mạch:
tĩnh mạch giãn hình tràng hạt và những võng mạc ở vùng cao mao mạch võng
mạc không tưới máu. Tắc mao mạch tỏa lan trên mạch ký huỳnh quang thấy
những đám đen giảm huỳnh quang có những mạch máu lớn vắt qua trong khi
mạng mao mạch biến mất. Các bất thường trong vi mạch võng mạc: Giãn mao


16

mạch tạo thành nối thông tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, các vi phình
mạch và tăng tính thấm mao mạch, chụp mạch huỳnh quang thấy khuếch tán
huỳnh quang.
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh
Đây là hình thái biến chứng của bệnh võng mạc thiếu máu. Các vùng
võng mạc thiếu máu lan rộng gây sinh ra tân mạch qua trung gian yếu tố sinh
mạch hay tăng sinh mạch. Tân mạch có thể xuất hiện ở võng mạc qua trung
gian yếu tố sinh mạch hay tăng sinh mạch. Tân mạch có thể xuất hiện ở võng
mạc, đĩa thị hay mống mắt. Tân mạch được thấy rõ hơn trên mạch ký huỳnh
quang với đặc trưng là lấp đày sớm, khuếch tấn huỳnh quang nhanh và nhiều
dưới dạng tăng huỳnh quang rất sớm, đồng nhất và tăng nhanh cả về cường độ
lẫn bề mặt.

Hinh 1.3. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường

1.3.4. Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh
VMĐTĐ (ETDRS)
- Không có bệnh VMĐTĐ
- Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ:
+ Ít nhất 1 vi phình mạch
+ Vi phình mạch và xuất huyết mức độ nhẹ
-

Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh trung bình:


17

+ Vi phình mạch và xuất huyết mức độ trung bình
+ Xuất tiết dạnh bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạch
trong võng mạc mức độ trung bình.
- Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
+ Xuất huyết trong võng mạc và vi phình mạch trong VM mức độ
trung bình.
+ Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn hai phần tư.
+ Bất thường vi mạch trong võng mạc ít nhất một phần tư.
- Bệnh VMĐTĐ không tăng sỉnh rất nặng: 2 trong số các dấu hiệu sau:
+ Xuất huyết trong vong mạc và vi phình mạch nặng ở cả bốn phần tư
+ Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn hai phần tư
+ Bất thường vi mạch trong võng mạc ít nhất một phần tư
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sinh sớm: tân mạch võng mạc hay tân mạch
đĩa thị, nhẹ hơn bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao.
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: bất kỳ 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 –1/2 đĩa thị
+ Tân mạch đĩa thị va xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết dịch

kính
+ Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết trước võng mạc
hay dịch kính
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng/xuất huyết dịch kính: đáy mắt bị xuất huyết
trước võng mạc hay dịch kính che lấp, hay hoàng điểm bong, hay glôcôm tân
mạch.
1.4. Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
1.4.1. Nguyên nhân gây bệnh TTMTTVM
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạc
thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển có tỷ lệ cao bệnh tim mạch hay
cao huyết áp. Từ khi phát hiện bệnh TTMTTVM (1950) đến nay, các tác giả
chưa xác định được nguyên nhân chính xác bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc
nhưng nó liên quan mật thiết đến bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý
tim mạch (Elman và cộng sự - 1990), bệnh lý tuyến giáp, bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính (Hayreh và cộng sự - 2001), glôcôm góc mở, tăng mỡ máu...


18

(Turello và cộng sự - 2010). Nguyễn Văn Được tìm thấy trong nhóm nghiên
cứu có 20% bệnh nhân bị tăng huyết áp. Ng.Q.Tùng và Ng.X.Trường gặp
60% bệnh nhân bị tăng huyết áp và 9% bệnh nhân bị đái tháo đường. Ngoài ra
các bệnh lý viêm toàn thân và tại mắt hay các vấn đề về huyết động, tắng
nhãn áp… cũng hay gặp trong nhóm bệnh nhân TTMTTVM.
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh TTMTTM
1.4.2.1. Triệu chứng chủ quan
Giảm thị lực thu hẹp thị trường là triệu chứng thường gặp của bệnh nhân
TTMTTVM. Thị lực có thể giảm ít hoặc nhiều, xuất hiện thường xuyên sớm
trên những bệnh nhân TTMTTVM, các bệnh nhân tắc nhánh tĩnh mạch võng
mạc thị lực bị ảnh hưởng ít hoặc đôi khi không giảm thị lực. Tắc nhánh tĩnh

mạch võng mạc làm bệnh nhân mất một vùng nhìn. Thị trường thu hẹp trong
tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc có ám điểm trung tâm khi có thiếu
máu hoàng điểm. Bệnh nhân không đau nhức, không đỏ mắt khi chưa có
glôcôm tân mạch.
1.4.2.2. Các tổn thương ở đáy mắt và dịch kính trong bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc
- Giãn tĩnh mạch
Sự cản trở của “trở về tĩnh mạch” dẫn đến giãn tĩnh mạch và chậm tuần
hoàn do mất bão hòa thứ phát của mạch máu tĩnh mạch. Đây là dấu hiệu xuất
hiện đầu tiên và gặp ở tất cả các bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc. Nếu tắc ở
tĩnh mạch trung tâm thì tĩnh mạch giãn to ngay ở đĩa thị sau lá sàng, nếu tắc
nhánh tĩnh mạc võng mạc , tĩnh mạch giãn ngay sau chỗ bị tắc [52].
- Xuát huyết võng mạc:
Xuất huyết võng mạc xảy ra ở tất cả các bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng
mạc, bao gồm thể xuất huyết nông (xuất huyết hình ngọn nến, hình ngọn lửa)
và thể xuất huyết sâu (xuất huyết dạng chấm, đốm). Xuất huyết võng mạc bắt
đầu xuất hiện trong võng mạc sau khi tắc tĩnh mạch võng mạc 12 giờ, ban đầu


19

chỉ là những xuất huyết nhỏ cạnh vị trí tắc mạch, sau đó chúng lan rộng ra về
kích thước và độ sâu trong lớp võng mạc [55].
- Phù võng mạc
Phù võng mạc do vỡ hàng rào máu võng mạc là hậu quả từ những bất
thường về tính thấm của mạch máu võng mạc gây nên, làm dò một lượng
huyết thanh vào trong lớp sợi thần kinh thị giác nhưng cũng có thể phối hợp
cả phù trong tế bào làm lớp sợi thần kinh phù lên trong trường hợp võng mạc
thiếu máu. Dịch có thể xuất hiện nhiều dưới võng mạc với dạng bong thanh
dịch võng mạc trung tâm, thường thấy trong tắc tĩnh mạch võng mạc và ở hố
trung tâm hoàng điểm (tạo thành bọng lớp ở trung tâm).

- Xuất tiết võng mạc
Xuất tiết mềm (xuất tiết bông) là những nốt màu trắng ngà, mềm, bờ
không rõ, nằm nông trong lớp sợi thần kinh. Xuất tiết mềm xuất hiện do sự
tắc nghẽn mao mạch gây hoại tử sợi trục trục thần kinh cùng các sản phẩm ở
bào tương tích tụ lại, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc,
đây là một trong các dấu hiệu sớm của tắc tĩnh mạch và là biểu hiện kinh điển
của các biến đổi thiếu máu của hệ thống mao mạch võng mạc. Xuất tiết cứng
ít gặp và xuất hiện muộn.
- Phù đĩa thị
Tăng áp lực tĩnh mạch, võng mạc gây giãn các mao mạch dẫn đến hình
thành phù đĩa thị. Các mao mạch giãn có thể gây xuất hiện tuần hoàn bàng hệ
giữa tuần hoàn tĩnh mạch võng mạc và tuần hoàn hắc mạc để tạo lại áp lực
tĩnh mạch bình thường.
- Tuần hoàn bàng hệ
Các mạch máu phụ bắt đầu phát triển từ các mạch máu ở hệ mạch sâu,
mạch máu nối thông hình thành từ một hay nhiều mạch máu nằm trong vùng
bị tắc tĩnh mạch với các vùng lân cận. Do sự phát triển các tế bào nội mô, các
tế bào hình thành mạch trở nên nhiều hơn, vì vậy chúng tạo nên các nối thông


20

giữa các tĩnh mạch. Tuần hoàn bàng hệ thường xuất hiện khi các tắc tĩnh
mạch võng mạc đã được thông và chứng tỏ có sự khởi động mới chủ động của
thành tĩnh mạch võng mạc. Tuần hoàn bàng hệ xuất hiện làm giảm trở lưu
dòng máu trong tĩnh mạch và gây một chênh lệch áp lực vừa phải cho lưu
thông mạch máu võng mạc.
- Phù hoàng điểm
Phù hoàng điểm có thể do vỡ hàng rào máu – võng mạc trong (phù
ngoại bào) hoặc phù do thiếu máu nội bào. Tăng chiều dày võng mạc tỏa lan

hoặc tấp trung thành từng nang nhỏ và gây phù hoàng điểm dạng nang.
Những trường hợp phù hoàng điểm tồn tại dai dẳng là do tồn thương nội mô
hoặc bơm biêu mô sắc tố bị mắt chức năng.
- Thiếu tưới máu võng mạc
Thiếu tưới máu có thể khu trú hoặc trải rộng trên võng mạc do ngừng
tưới máu của hệ thống mao mạch võng mạc, có thể xuất hiện ở chu biên
nhưng cũng có khi ở hậu cực gây giảm thị lực trầm trọng. Độ rộng vùng võng
mạc thiếu tưới máu tỷ lệ thuận với mức đọ giảm thị lực [52].
- Tăng sinh tân mạch
Tăng sinh tân mạch chỉ xuất hiện khi có thiếu tưới máu võng mạc.
Thiếu tưới máu gây hoại tử tế bào, kich thích yếu tố tăng sinh tân mạch phát
triển ở vùng ranh giới vùng võng mạc thiếu máu và võng mạc không thiếu
máu [81],[82].
+ Tân mạch đĩa thị: xuất hiện ở đĩa thị hoặc trong vòng một đường kính
đĩa thị tính từ đĩa thị. Tân mạch đĩa thị biểu hiên tình trạng thiếu máu nặng nề
của võng mạc, hay gặp ở những bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm hơn là tắc
nhánh tĩnh mạc võng mạc.


21

+ Tân mạch võng mạc: biểu hiện tình trạng thiếu máu võng mạc nặng,
thường gặp ở bệnh nhân tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc hơn bệnh nhân tắc
tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
+ Tân mạch mống mắt: tân mạch xuất hiện đầu tiên ở bờ đồng tử làm
phản xã đồng tử trở nên chậm chạp, khi tân mạch lan rông ra toàn bộ mống
mắt và góc tiền phòng gây cản trở lưu thông thủy dịch và gây tăng nhãn áp.
- Xuất huyết dịch kính
Do vỡ các tân mạch đĩa thị, tân mạch võng mạc. Mức độ có thể nhẹ vẫn
soi được chị tiết dáy mắt hoặc nặng chảy máu toàn bộ buồng dịch kính. Xuất

huyết dịch kính nhiều lần gây tăng sinh xơ dịch kích – võng mạc.
- Bong võng mạc: là hậu quả của quá trình tăng sinh dịch kính – võng mạc
lâu ngày gây co kéo võng mạc và cuối cùng là bong võng mạc. Đây là biến
chứng nặng và là nguyên nhân gây mù của bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc [85].
1.5. Ranibizumab kết hợp Laser quang đông trong điều
trị Bệnh VMĐTĐ và bệnh TTMTTVM
1.5.1. Giới thiệu về Ranibizumab (Lucentis) và liều dùng Ranibizumab
1.5.1.1. Giới thiệu về Ranibizumab (Lucentis)
Ranibizumab (Lucentis) là một đoạn kháng thể đơn dòng giống như ở
người được sản xuất từ tế bào của Escherichia coli bằng kỹ thuật DNA tái tổ
hợp. Ranibizumab được ghi nhận về hiệu quả điều trị các bệnh có tăng sinh
tân mạch ở nhãn cầu. Sử dụng Ranibizumab nội nhãn có lợi là giảm liều thuốc
dùng và tránh các biến chứng phụ khi dùng đường toàn thân.
1.5.1.2. Liều dùng Ranibizumab (Lucentis)
- Liều Lucentis được khuyến cáo là 0,5 mg tiêm một lần trong dịch kính.
Liều này tương đương cho một thể tích tiêm 0,05 ml. Khoảng cách giữa hai
liều tiêm trong cùng một mắt ít nhất là 4 tuần.


22

- Nhóm bệnh nhân mục tiêu nói chung:
+ Điều trị thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi già thể ướt, suy giảm
thị lực do phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME) hoặc do phù hoàng điểm
thứ phát sau tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), suy giảm thị lực do tân mạch hắc
mạc (CNV) thứ phát sau cận thị bệnh lý
+ Việc điều trị được bắt đầu với một mũi tiêm mỗi tháng cho đến khi đạt
được thị lực tối đa và/hoặc không có dấu hiệu hoạt động của bệnh.
+ Sau đó, khoảng cách theo dõi và điều trị nên được bác sĩ xác định và
cần dựa trên hoạt động của bệnh thông qua việc đánh giá thị lực và/hoặc các

thông số giải phẫu. Theo dõi hoạt động của bệnh có thể bao gồm khám lâm
sàng, xét nghiệm chức năng hoặc kỹ thuật hình ảnh (ví dụ chụp cắt lớp liên
kết quang học hoặc chụp mạch máu huỳnh quang).
+ Nếu bệnh nhân đang được điều trị theo phác đồ điều trị và mở rộng
(treat-and-extend), một khi đạt được thị lực tối ưu và/hoặc không có các dấu
hiệu hoạt động của bệnh, khoảng cách điều trị có thể được mở rộng từng bước
cho đến khi có các dấu hiệu hoạt động của bệnh hoặc suy giảm thị lực tái
phát. Khoảng cách điều trị nên được mở rộng thêm không vượt quá hai tuần
một lần đối với thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi già (AMD) thể ướt
và có thể mở rộng thêm lên đến 1 tháng một lần đối với phù hoàng điểm do
đái tháo đường (DME). Đối với tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), khoảng cách
điều trị cũng có thể được mở rộng dần, tuy nhiên chưa có đầy đủ dữ liệu để
kết luận về độ dài của các khoảng cách điều trị. Nếu hoạt động của bệnh tái
phát, nên rút ngắn khoảng cách điều trị cho phù hợp.
+ Trong điều trị suy giảm thị lực do tân mạch hắc mạc thứ phát sau cận
thị bệnh lý, nhiều bệnh nhân có thể chỉ cần một hoặc hai mũi tiêm trong năm
đầu điều trị, trong khi một số bệnh nhân có thể cần được điều tri với tần suất
thường xuyên hơn.


23

1.5.2. Sử dụng laser quang đông trong điều trị
Charles Townes (1915) là nhà vật lý người Mỹ được giải Nobel vật lý
nhờ công trình về lade. Meyer Schwickerath và Schott (1955) lần đầu tiên
dùng quang đông điều trị bệnh VMĐTĐ vào năm 1955 nhưng lại gây tổn
thương thị trường nghiêm trọng. Vấn đề này đã được giải quyết khi dùng laser
gây tổn thương kích thước nhỏ hơn. Beetham là người đầu tiên dùng laser
ruby điều trị bệnh vùng mạc đái tháo đường vào năm 1967.
1.5.2.1. Cơ chế tác dụng của laser trong điều trị quang đông bệnh võng mạc

đái tháo đường và bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu áp dụng laser điều trị bệnh
VMĐTĐ và bệnh TTMTTVM, hai nhóm nghiên cứu lớn có giá trị là "Nghiên
cứu bệnh võng mạc đái tháo đường" (DRS 1972 - 1975) và "Nghiên cứu điều
trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường: (ETDRS 1980 - 1985) [6].
Hiệu ứng quang đông laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các
lớp trong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc, đặc biệt giúp
ngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF).
Quang đông laser được chỉ định trong bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ
cao hoặc phù hoàng điểm do bệnh VMĐTĐ bà bệnh TTMTTVM có ý nghĩa.
Ngăn cản sự giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch máu: quang đông
toàn bộ võng mạc (Photocoagulation Pan Retinienne) giúp giảm nguy cơ mất
thị lực nặng, làm thoái lui tân mạch do tiêu diệt tổ chức võng mạc bị thiếu
máu - căn nguyên kích thích sự sản xuất các yếu tố tăng sinh mạch máu.
Cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớp trong võng mạc. Do lớp tế
bào thần kinh thị giác bị phá hủy bởi quang đông laser, oxy từ tuần hoàn
hắc mạc được đến thẳng lớp trong võng mạc, cải thiện tình trạng cung cấp
oxy cho lớp này.


24

Tác dụng trên tình trạng huyết động: sau khi quang đông toàn võng mạc,
người ta thấy có sự giảm rõ rệt của dòng máu cùng sự cải thiện điều hòa lưu
lượng máu võng mạc, điều này có sự liên quan tới sự thoái lui của tân mạch.
Sự cải thiện này gặp ở cả võng mạc ngoài vi cũng như vùng hoàng điểm.
Thêm nữa, việc quang đông mạc còn làm giảm số lượng các điểm dò mạch do
đó cũng làm giảm phù võng mạc.
Phục hồi hàng rào máu - võng mạc: quang đông võng mạc tiêu diệt các
tế bào biểu mô sắc tố bị tổn thương giúp phục hồi hàng rào máu - võng mạc

ngoài đồng thời cũng mở ra những kênh trao đổi chất mới giữa hắc mạc và
võng mạc. Quang đông võng mạc cũng giúp cho sự tăng sinh các tế bào nội
mô mao mạch và tiểu tĩnh mạch võng mạc giúp phục hồi hàng rào máu võng
mạc trong.
1.5.3. Sử dụng phối hợp tiêm kháng VEGF nội nhãn và laser toàn bộ võng
mạc ngoại vi
Laser quang đông toàn võng mạc làm thoái triển tân mạch bằng cách phá
hủy võng mạc ngoại vi thiếu máu, cải thiện tình trạng thiếu ôxy của các lớp
trong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc, đặc biệt ngăn
cản sự giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF).
Cùng với cơ chế ngăn cản sự giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch máu
thì các chất kháng VEGF cũng có vai trò hữu hiệu trong điều trị bệnh
VMĐTĐ và bệnh TTMTTVM. Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra vai trò của
các chất kháng VEGF trong điều trị phù hoàng điểm.
Khi có những bất lợi trong việc làm laser như đục môi trường trong
suốt, xuất huyết dịch kính... thì chất kháng VEGF đang được nghiên cứu như
sự thay thế và điều trị bổ trợ cho laser quang đông trong điều trị bệnh
VMĐTĐ


25

Gần đây, nhiều nghiên cứu đã khám phá việc sử dụng phối hợp 1
kháng VEGF tiêm nội nhãn kết hợp với laser toàn võng mạc (PRP) trong điều
trị bệnh VMĐTĐ và bệnh TTMTTVM. Các nghiên cứu đã tìm thấy giảm rò rỉ
trên chụp mạch huỳnh quang khi điều trị phối hợp so với chỉ làm PRP [22,
23]. Ngoài những phát hiện trên chụp mạch huỳnh quang, phương pháp điều
trị phối hợp đã chứng minh rằng tình trạng tái phát tân mạch giảm hơn so với
chỉ làm PRP [24].
Việc điều trị phối hợp cũng được chứng minh làm cho tình trạng xuất

huyết dịch kính nhanh ổn định, sự thoái lui tân mạch tốt hơn, thị lực được cải
thiện hơn khi điều trị bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao trong thời gian
ngắn.
Các nghiên cứu cũng cho thấy việc điều trị phối hợp làm giảm nhẹ sự
dày lên thoáng qua của hoàng điểm và tình trạng giảm thị lực so với mắt chỉ
làm laser toàn võng mạc [25, 26].
Trong nghiên cứu 29 mắt trong 29 bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ có nguy
cơ cao, tác giả Filho thấy rằng khi tiêm nội nhãn 0,5mmg ranibizumab + PRP
thì sự rò rỉ Fluorescein ở tuần 48 giảm nhiều hơn so với chỉ làm PRP [25].
Hơn nữa, trong khi thị lực giảm nhiều sau khi làm PRP ở tuần 16, 32, 48 trong
nhóm chỉ làm PRP thì không có sự giảm thị lực khi điều trị kết hợp PRP với 1
kháng VEGF nội nhãn.
READ-2 (Ranibizumab for Edema of the mAcula in Diabetes study), so
sánh ranibizumab (0.5 mg), ranibizumab phối hợp với laser và laser đơn
thuần. Tại thời điểm 6 tháng, thị lực cải thiện có ý nghĩa ở nhóm ranibizumab
đơn thuần so với nhóm laser đơn thuần và nhóm ranibizumab phối hợp laser.
Việc bổ sung laser với điều trị ranibizumab không giúp cải thiện thị lực [31],
[32].