ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa – xạ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI đoạn II IVA BẰNG PHÁC đồ FOLFOX tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN THẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA – XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN II-IVA BẰNG
PHÁC ĐỒ FOLFOX TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN THẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA – XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN II-IVA BẰNG
PHÁC ĐỒ FOLFOX TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: CK 62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VŨ HỒNG THĂNG

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5-FU

5-fluorouracil

AJCC

American Joint Committee on Cancer
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

CF

Cisplatin- Fluorouracin

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

M

(Metastasis) Di căn

FOLFOX

Fluorouracil Oxaliplatin Leucovorin Fluorouracil

N

(Lymph nodes) Hạch bạch huyết

NS

Nội soi

PET - CT

Ghi hình cắt lớp Positron và chụp cắt lớp vi tính

SANS

Siêu âm nội soi

SCC

Squamous cell cancer (Ung thư biểu mô tế bào vảy)

T

(Tumor) Khối u

TNM

Phân loại giai đoạn TNM

UICC

Union for Internationale Cancer Control
Hiệp hội Quốc tế phòng chống Ung thư

UT

Ung thư

UTTQ

Ung thư thực quản

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

XQ

Chụp X Quang

XTĐBL

Xạ trị điều biến liều


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư thực quản.....3
1.1.1. Dịch tễ học.....................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ........................................................................3
1.2. Giải phẫu, mô học, đặc điểm giải phẫu bệnh của thực quản...................4
1.2.1. Giải phẫu thực quản.......................................................................4
1.2.2. Mô học thực quản..........................................................................6
1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh...............................................................7
1.3. Đặc điểm bệnh học UTTQ......................................................................9
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................9
1.3.2. Cận lâm sàng................................................................................11
1.3.3. Chẩn đoán....................................................................................15
1.4. Điều trị UTTQ.......................................................................................18
1.4.1. Điều trị theo giai đoạn TNM theo NCCN 2016 .........................18
1.4.2. Các phương pháp điều trị.............................................................19
1.5. Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước......................................22
1.5.1. Tông hợp một số nghiên cứu nước ngoài có liên quan................22
1.5.2. Một số nghiên cứu trong nước có liên quan................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................27
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu....................................................................27
2.2.3. Thời gian nghiên cứu...................................................................27


2.2.4. Cách chọn mẫu.............................................................................27
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................27
2.3. Các bước tiến hành................................................................................27
2.3.1. Thu thập thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị...27
2.3.2. Phác đồ điều trị............................................................................28
2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị..............................................................29
2.4. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................31
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................32
2.6. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số............32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô thực quản giai
đoạn II-IVA...........................................................................................33
3.1.1. Lâm sàng......................................................................................33
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................36
3.2. Kết quả điều trị và độc tính của phác đồ...............................................39
3.2.1. Kết quả điều trị............................................................................39
3.2.2. Một số độc tính của phác đồ........................................................40
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................43
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô thực quản qiai đoạn
II - IVA..................................................................................................43
4.1.1. Lâm sàng......................................................................................43
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng và chẩn đoán..........................................43
4.2. Kết quả nghiên cứu...............................................................................43

4.2.1. Đáp ứng cơ năng..........................................................................43
4.2.2. Đáp ứng thực thể..........................................................................43
4.2.3. Một số độc tính của phác đồ........................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi.......................................................................33

Bảng 3.2.

Đặc điểm về giới.......................................................................33

Bảng 3.3.

Thời gian đến khám bệnh..........................................................34

Bảng 3.4.

Các yếu tố nguy cơ....................................................................34

Bảng 3.5.

Lý do đi khám bệnh..................................................................35

Bảng 3.6.

Mức độ nuốt nghẹn...................................................................35

Bảng 3.7.

Mức độ sút cân..........................................................................35

Bảng 3.8.

Chỉ số toàn trạng.......................................................................36

Bảng 3.9.

Kết quả xét nghiệm huyết học...................................................36

Bảng 3.10.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa.....................................................36

Bảng 3.11.

Vị trí u nguyên phát..................................................................37

Bảng 3.12.

Đặc điểm của u trên nội soi.......................................................37

Bảng 3.13.

Mô bệnh học..............................................................................37

Bảng 3.14.

Phân bố giai đoạn theo T,N.......................................................38

Bảng 3.15.

Giai đoạn trước điều trị.............................................................38

Bảng 3.16.

Tỷ lệ mở thông dạ dày trước điều trị........................................38

Bảng 3.17.

Đáp ứng lâm sàng.....................................................................39

Bảng 3.18.

Đánh giá đáp ứng trên nội soi thực quản-dạ dày......................39

Bảng 3.19.

Đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1..........................................39

Bảng 3.20.

Đáp ứng theo giai đoạn.............................................................40

Bảng 3.21.

Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu.................................................40

Bảng 3.22.

Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt...........................................41

Bảng 3.23.

Giảm huyết sắc tố......................................................................41

Bảng 3.24.

Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu..................................................41

Bảng 3.25.

Độc tính trên sinh hóa...............................................................42

Bảng 3.26.

Độc tính khác............................................................................42

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1: Minh hoạ giải phẫu và liên quan của thực quản ...........................5
Hình 1.2: Vi thể ung thư biểu mô vảy xâm nhập ..........................................8
Hình 1.3: Vi thể ung thư biểu mô tuyến.........................................................9
Hình 1.4: Chụp PET-CT bệnh nhân UTTQ 1/3 trên cT4aN3M0 ...............13

Hình 1.5: Nội soi thực quản: u sùi gây chít hẹp thực quản..........................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản là ung thư thường gặp. Theo số liệu của Globocan
2018, trung bình mỗi năm trên thế giới có khoảng 572,034 ca ung thư thực
quản mới mắc (đứng thứ 9 về tỉ lệ mắc) và khoảng 508,585 nguời tử vong do
ung thư thực quản (đứng thứ 6 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư)
[1]. Hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị song
việc điều trị ung thư thực quản vẫn đang là một thách thức lớn với các nhà
ung thư học, tiên lượng của ung thư thực quản còn kém, tỉ lệ sống sau 5 năm
trung bình cho các giai đoạn của ung thư thực quản chỉ đạt 19.2% theo thống
kê tại Mỹ năm 2018 [2].
Ung thư thực quản thường tiến triển âm thầm, triệu chứng không đặc hiệu
nên đa số bệnh nhân đến khám khi đã có triệu chứng nuốt nghẹn (u đã chiếm
≥ 1/2 chu vi), khi đó hầu hết bệnh đã ở giai đoạn tiến xa tại chỗ và/hoặc di
căn; ngay cả ở những nước có nền y học phát triển, tỉ lệ bệnh nhân được phát
hiện sớm vẫn còn khá khiêm tốn. Tại Mỹ, theo thống kê năm 2018, tỉ lệ bệnh
nhân được phát hiện ở gian đoạn khu trú tại chỗ (chưa di căn hạch) chỉ chiếm
18.9%, tỉ lệ được phát hiện ở giai đoạn đã có di căn hạch vùng là 32% [2].
Về điều trị ung thư thực quản hiện nay, phẫu thuật vẫn là vũ khí điều trị
triệt căn nhất, tuy nhiên phẫu thuật triệt căn chỉ thực sự có hiệu quả khi bệnh
ở giai đoạn sớm. Bên cạnh đó, phẫu thuật ung thư thực quản là một phẫu thuật
phức tạp, nặng nề, chỉ thực hiện được ở một số trung tâm phẫu thuật lớn, tỉ lệ
biến chứng sau mổ (biến chứng hô hấp, dò miệng nối, hẹp miệng nối, dò
dưỡng chấp,..) khá cao [3], do vậy mà trên thực tế hiện nay tỉ lệ bệnh nhân
ung thư thực quản có định phẫu thuật còn khiêm tốn.
Hiện nay, điều trị chuẩn cho ung thư thực quản giai đoạn tại chỗ, tại

vùng không có chỉ định phẫu thuật ngay là phối hợp xạ trị với hóa chất trong
phác đồ hóa xạ đồng thời (bao gồm cả bệnh nhân có chỉ định phẫu thuât
nhưng từ chối hoặc có bệnh phối hợp). Trong các phác đồ hóa chất dùng phối


2

hợp với xạ trị hiện nay, phác đồ phối hợp cisplatin/fluorouracil (CF) được sử
dụng từ những năm 90 và đã chứng minh hiệu quả so với xạ trị đơn thuần qua
nhiều nghiên cứu [4], [5], [6], [7]. Tuy nhiên việc sử dụng phác đồ CF cũng
gặp phải một số hạn chế nhất định: Tác dụng phụ hay gặp khi truyền cisplatin
liều cao (75-100mg/m2): buồn nôn, nôn, độc tính trên thận (cần truyền thêm
nhiều dịch trước/sau truyền) và thần kinh thính giác, đồng thời thuốc
fluorouracil trong phác đồ (liều 1000mg/m2, ngày 1-4) yêu cầu người bệnh
truyền tĩnh mạch liên tục trong 4 ngày liên tiếp làm tăng độc tính và ảnh
hưởng tới sinh hoạt tới sinh hoạt của người bệnh [4] [8].
Để khắc phục những hạn chế trên của phác đồ CF, nhiều nhiều nhóm
thuốc mới đã đưa vào thử nghiệm: carboplatin, oxaliplatin, capecitabine,
irinotecan, paclitaxel,... và đã chứng minh được hiệu quả nhất định [9],[10].
Phác đồ FOLFOX (oxaliplatin/ fluorouracil/leucovorin) phối hợp với xạ trị
trong điều trị hóa xạ đồng thời ung thư biểu mô thực quản đã được nghiên
cứu từ trên 10 năm nay tại Mỹ [8] và đã chứng minh hiệu quả không thua
kém phác đồ so với phác đồ CF đồng thời khắc phục những hạn chế của
phác đồ CF [11]. Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, điều trị ung thư thực
quản bằng hóa xạ trị đồng thời đã được thực hiện với nhiều phác đồ hóa chất
khác nhau, tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều
trị ung thư thực quản bằng hóa xạ đồng thời với hóa chất phác đồ FOLFOX,
chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả hóa
– xạ trị đồng thời ung thư thực quản giai đoạn II-IVA bằng phác đồ
FOLFOX tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu
mô thực quản giai đoạn II-IVA.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản giai đoạn II-IVA bằng
phác đồ FOLFOX tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư thực quản
1.1.1. Dịch tễ học
Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ UT thực quản khác nhau:
Tỷ lệ mắc UTTQ cao được ghi nhận ở miền Bắc Trung Quốc, các nước
vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp (10-36/100.000 đặc biệt là 2 tỉnh:
Normandi và Bretagne). Nhật Bản 6-14/100.000 dân đặc biệt tỷ lệ này rất cao ở
Iran 184/100.000 dân, ở Mỹ UT thực quản đứng hàng thứ 15 [21]. Việt Nam
theo ghi nhận của 5 vùng sinh thái khác nhau: Thái Nguyên, Hải Phòng, Hà Nội,
Huế và Cần Thơ ở 2 giai đoạn 2001 - 2004 và 2007 - 2008 cho thấy UT thực
quản ở Việt nam có xu hướng gia tăng đặc biệt ở Hà Nội và Hải Phòng [21].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
* Tuổi và giới: UT thực quản hiếm gặp ở người trẻ, thường gặp trên 50
tuổi; nam giới chiếm 3/4. Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ nam/nữ là 15.8 [18].
* Thuốc lá và rượu: được coi là yếu tố chính tăng UTTQ. 90% nguy cơ
của UTTQ biểu mô vẩy ở Châu Âu và Bắc Mỹ liên quan tới rượu và thuốc lá.
Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố không phụ thuộc lẫn nhau và ảnh hưởng của
chúng là độc lập, nếu kết hợp 2 yếu tố vào thì nguy cơ tăng UTTQ là cao hơn
cả. Nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô vẩy 5-10 lần và ung thư
biểu mô tuyến 2 lần. Nghiện cả rượu và thuốc lá nguy cơ tăng 100 lần [22].

* Thức ăn chứa Nitrosamin, thiếu hụt hay quá độ kim loại, thiếu Vitamin
A, E, thức ăn và đồ uống nóng... tăng tỷ lệ ung thư thực quản ở Châu Á và
Châu Phi. Vệ sinh miệng kém, nhiễm xạ trong không khí, nhiễm Asbestos
[24]. Tiền sử ung thư vùng tai mũi họng và ung thư phổi.
* Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến gấp 3 lần [23].
* Trào ngược dạ dày thực quản gây nên hội chứng bỏng thực quản bởi
acid của dạ dày thậm trí cả kiềm của dịch mật và hỗn hợp kiềm và acid. Lớp


4

niêm mạc bị biến đổi tạo nên hội chứng Barret thực quản. Đó là quá trình
viêm mạn tính hình thành biểu mô trụ cơ chế nhày rồi loạn sản ruột và cuối
cùng là UT biểu mô tuyến thực quản. Tình trạng trào ngược gây nên Barret
thực quản có nguy cơ gây UT biểu mô tuyến cao hơn người không bị Barret
từ 30-125 lần [24].
* Bệnh xơ bì.
* Co thắt tâm vị: là hậu quả của rối loạn nhu động thực quản thường tăng
trương lực cơ thắt dưới thực quản biểu hiện chủ yếu khó nuốt, nuốt nghẹn.
Thời gian bị co thắt tâm vị càng dài nguy cơ UT tế bào vảy càng cao. Tuy
nhiên, chẩn đoán co thắt tâm vị phải luôn đề phòng với chẩn đoán nhầm của
UT thực quản. Ngược lại phẫu thuật mổ cơ thắt thực quản điều trị co thắt tâm
vị (Phẫu thuật Heller) lại tạo điều kiện phát triển Barret thực quản ung thư
biểu mô tuyến tăng lên [25].
* Vết thương thực quản do acid hoặc kiềm (thường do uống nhầm) hay
gặp 1/3 giữa thực quản và chủ yếu là UT biểu mô tế bào vảy. Vì thế hẹp thực
quản do bỏng cần được phẫu thuật cắt bỏ sớm.
* Các yếu tố nguy cơ hiếm gặp khác:
+ Vách ngăn thực quản.
+ Túi thừa thực quản, UT thực quản trên bệnh nhân sau UT vòm mũi họng...

+ Tia phóng xạ là nguyên nhân gây bệnh trực tiếp của UT thực quản tế
bào vảy.
1.2. Giải phẫu, mô học, đặc điểm giải phẫu bệnh của thực quản
1.2.1. Giải phẫu thực quản
Hình dáng, kích thước
Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25 cm, dẹt trước sau, khẩu kính 2,2
cm, chạy dài từ cổ qua ngực xuống bụng, phía trên tiếp nối với hầu, phía dưới
thông với dạ dày qua lỗ tâm vị. Đối chiếu lên cột sống thực quản đi từ đốt


5

sống cổ 6 đến đốt sống ngực 11, có 4 chỗ hẹp tương ứng với các vị trí: sụn
nhẫn, phế quản gốc trái, cơ hoành, tâm vị [20], [25], [26], [27].
Thực quản thường được chia làm 3 đoạn
 Thực quản 1/3 trên: Gồm thực quản cổ và thực quản ngực trên.
Cách cung răng trên 15 - 25 cm.
 Thực quản 1/3 giữa: Là thực quản ngực giữa. Cách cung răng trên
26 - 32cm
 Thực quản 1/3 dưới: Là thực quản ngực dưới. Cách cung răng trên
33 - 40 cm, tương ứng với cơ thắt tâm vị.

Hình 1.1: Minh hoạ giải phẫu và liên quan của thực quản [25]
Liên quan:
Trong cổ: Liên quan phía trước với khí quản và dây thần kinh quặt
ngược, hai bên với bó mạch thần kinh cổ.
Trong ngực: Liên quan phía trước với mặt sau khí quản, chỗ phân đôi khí
quản, phế quản gốc trái, các động mạch phế quản và phổi trái, mặt sau tâm
nhĩ trái. Liên quan phía sau với tĩnh mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ
ngực và hai túi cùng màng phổi. Liên quan bên phải với tĩnh mạch đơn lớn,

bên trái với quai động mạnh chủ, ống ngực.
Trong bụng: Liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan [26]


6

Mạch máu thực quản
Động mạch
Thực quản được cấp máu bởi các nhánh của các động mạch sau
Nhánh thực quản của động mạch giáp dưới
Nhánh thực quản của động mạch phế quản
Nhánh thực quản của động mạch chủ
Nhánh thực quản của động mạch vị trái
Động mạch hoành dưới [29], [32], [33]
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch thực quản đi kèm theo các động mạch rồi sau đó đổ vào tĩnh
mạch chủ dưới và tĩnh mạch chủ trên [30].
Bạch huyết
Ở trên: Đổ vào chuỗi hạch cảnh trong.
Ở giữa: Phía sau đổ vào các hạch trung thất sau, hạch liên sườn, hạch
cơ hoành, ống ngực. Phía trước đổ vào các hạch khí quản, hạch khí phế quản,
hạch sau tim và dưới tim.
Ở dưới: Đổ vào các hạch vị trái và các hạch thân tạng
1.2.2. Mô học thực quản
Thành thực quản cấu tạo gồm 4 lớp [31]
 Lớp niêm mạc: được chia làm 3 lớp.
- Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hoá.
- Lớp đệm: là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô.
- Lớp cơ niêm: lớp cơ niêm của thực quản rất dày
 Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa. Trong lớp dưới

niêm mạc có những tuyến thực quản chính thức.
 Lớp cơ: 1/4 trên gồm những sợi cơ vân, 3/4 dưới gồm những sợi cơ
trơn dần dần thay thế những sợi cơ vân. Các sợi cơ được xếp thành hai
lớp, lớp trong hướng vòng, lớp ngoài hướng dọc. Giữa hai lớp cơ có
đám rối thần kinh Auerbach.


7



Lớp vỏ ngoài: Tạo bởi mô liên kết thưa dính mặt ngoài thực quản với
những phần xung quanh. Đây là điểm khác biệt của thực quản với các
đoạn ống tiêu hoá khác do không có lớp thanh mạc che phủ nên ung thư
thực quản rất dễ lan tràn ra các cơ quan lân cận trong trung thất [32],
[33].

1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Phân bố vị trí khối u:
- UTTQ 1/3 giữa và 1/3 dưới gặp nhiều nhất. Tỉ lệ thay đổi theo từng
nghiên cứu và tuỳ từng loại ung thư. Nói chung UTBM vẩy hay gặp nhiều
nhất ở 1/3 giữa và UTBM tuyến lại thường gặp ở 1/3 dưới thực quản. Theo
Phạm Đức Huấn tỷ lệ các vị trí 1/3 trên, giữa, dưới là 4,8%, 56% và 39,2%
[7]. Theo Rosenberg là 15%, 50% và 35% [20].
Hình ảnh đại thể:
Ung thư thực quản chia làm 3 hình thái kinh điển sau
 Thể sùi chiếm khoảng 60%
 Thể loét chiếm 20- 30%
 Thể thâm nhiễm ít gặp khoảng 10%
Tuy nhiên trên thực tế các hình thái tổn thương thường phối hợp với

nhau làm cho khó phân loại rõ ràng. Theo Phạm Đức Huấn các thể này lần
lượt chiếm tỷ lệ 60,7%; 25%; 9,5% và 4,8% không xếp loại [18].
Hình ảnh vi thể:
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2000 chia UTTQ làm hai
nhóm chính ung thư tế bào biểu mô và ung thư tế bào không phải biểu mô
[34], [35].
Ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC)
Ung thư biểu mô tế bào vảy gặp ở nam nhiều hơn nữ. Sinh bệnh học
của SCC có nhiều yếu tố và có thể khác nhau giữa các vùng địa lý. Các yếu tố
góp phần đáng kể nhất bao gồm sử dụng thuốc lá và rượu, thức ăn và nước


8

uống có chứa nitrate và nitrosamin, và thiếu hụt nhiều vitamin. Nhiễm virus
gây u nhú ở người (HPV) có thể thấy trong ung thư biểu mô vảy của thực
quản bằng việc nhận dạng DNA của HPV, hoặc bằng xét nghiệm lai tại chỗ,
hoặc bằng phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR) với tỷ lệ dao động trong khoảng
từ 0 - 66%. Nó liên tục được phát hiện thấy ở quần thể người Trung Quốc, và
thường không thấy ở ung thư biểu mô tế bào vảy của các nước phương Tây.
Có một số điều kiện khác dẫn đến phát triển SCC, bao gồm chứng co thắt
thực quản, hội chứng Plummer - Vinson, chít hẹp thực quản thứ phát do uống
phải kiềm hoặc acid, bệnh gen trội trên nhiễm sắc thể thường gây dày sừng
gan bàn tay, gan bàn chân. SCC của thực quản ở 60% bệnh nhân trước đó có
ung thư biểu mô vùng đầu - cổ có liên quan đến thuốc lá. Ngoài ra, SCC ở
đầu xa của thực quản cũng có thể xuất hiện ở vùng thực quản Barrett, là điều
kiện dễ dẫn đến phát triển ung thư biểu mô tuyến hơn.

Hình 1.2: Vi thể ung thư biểu mô vảy xâm nhập [26]

Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến là typ mô bệnh học vượt trội của ung thư thực
quản ở các nước phương Tây do tỷ lệ gia tăng đáng kể của ung thư biểu mô
tuyến ở đầu xa của thực quản và chỗ nối thực quản - dạ dày kể từ những năm


9

1970. Phần lớn (> 95%) ung thư biểu mô tuyến của thực quản nảy sinh liên
quan đến bệnh Barrett thực quản. Barrett thực quản được đặc trưng bởi dị sản
ruột (các tế bào hình ly) ở ống thực quản và phát triển trong khoảng 10%
bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày - thực quản mạn tính. Bệnh nhân có
Barrett thực quản có nguy cơ phát triển ung thư biểu mô tuyến tăng gấp 125
lần so với quần thể bình thường. Tuy nhiên, nguy cơ này có thể đã bị phóng
đại theo một số nghiên cứu gần đây [36], [37].
Một nhóm nhỏ (< 5%) của ung thư biểu mô tuyến của thực quản phát
sinh từ các tuyến hoặc ống dưới niêm mạc, hoặc từ dạ dày lạc chỗ ở đoạn trên
của thực quản.

Hình 1.3: Vi thể ung thư biểu mô tuyến [26]
1.3. Đặc điểm bệnh học UTTQ
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng hay gặp nhất trong UTTQ là nuốt nghẹn tăng dần, tiến
triển từ từ sau 3 - 4 tháng. Mới đầu chỉ là cảm giác khó chịu khi nuốt, nuốt
vướng sau đó nuốt nghẹn các thức ăn rắn, về sau là thức ăn lỏng, rồi nghẹn


10

hoàn toàn. Gặp trong 90% trường hợp. Do thực quản rất đàn hồi nên khi có

nuốt nghẹn khẩu kính thực quản chỉ còn 1cm2 và u đã lan ra 2/3 chu vi thực
quản [34]. Tổ chức Y tế thế giới chia nuốt nghẹn làm 5 độ:
Độ 0: Không nghẹn
Độ I: Nghẹn thức ăn rắn
Độ II: Nghẹn thức ăn nửa rắn
Độ III: Nghẹn lỏng
Độ IV: Nghẹn hoàn toàn
Đau khi nuốt gặp ở một nửa số bệnh nhân, thường đau sau xương ức.
Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau
lưng giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim. Khi đau lan ra sau
lưng thì cần nghi ngờ xâm lấn cột sống [19].
Sặc: một số bệnh nhân UT thực quản cổ (ngay sát dưới ngã ba hạ hầu),
sặc là triệu chứng thường gặp và khá sớm.
Các dấu hiệu tiến triển, xâm lấn gồm [39]:
 Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen.
 Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có khi là biến chứng.
Ho dai dẳng do rò thực - phế quản.
 Nói khó do xâm lấn dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
 Hội chứng Horner
 Chèn ép tĩnh mạch chủ trên
 Chảy máu dữ dội do UTTQ ăn mòn vào ĐM chủ.
Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương....
Triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút trên 90% bệnh nhân, da xạm,
khô do thiếu dinh dưỡng lâu ngày, thiếu máu, mệt mỏi... Gầy sút cân, đây là
bệnh có triệu chứng xuất hiện khá sớm vì liên quan đến nuốt nghẹn nên sợ ăn,


11

không ăn được đồng thời với quá trình tăng chuyển hóa của UT. Thường

những tháng đầu có thể mất từ 3 - 5kg/ tháng.
Khám thực thể có thể phát hiện thấy hình ảnh ung thư thứ hai phối hợp.
Tỷ lệ ung thu phối hợp với UTTQ 5- 12%, theo số liệu của viện GoustaveRousy (Pháp) và trung tâm Sloan- Kettering (Mỹ) là 25%. Các ung thư hay
gặp nhất là ung thư khoang miệng, hầu, thanh quản, và phổi. Do đó trong
bilan chẩn đoán cần khám tai mũi họng, nội soi thanh khí phế quản để tránh
bỏ sót.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X quang thực quản có thuốc cản quang
Là phương pháp không thể thiếu trong bilan đánh giá tổn thương
UTTQ. Phương pháp này được sử dụng rộng rãi với kỹ thuật đơn giản, giá
thành rẻ và an toàn. Tỷ lệ chính xác đạt 70% tuy nhiên hạn chế của nó là
không đánh giá được giai đoạn bệnh. Trên phim chụp thực quản với baryt tuỳ
theo thể ung thư chúng ta có thể thấy các hình ảnh khác nhau:
Thể thâm nhiễm biểu hiện bởi hình đoạn cứng, thành TQ mất mềm mại
trên một đoạn.
Thể sùi biểu hiện bởi các hình khuyết với bờ thường nham nhở không đều.
Thể loét thường gặp ổ loét lớn, chân ổ loét rộng, cứng, hay gặp phối
hợp hình loét trên một nền cứng thâm nhiễm hay sùi loét. Ở giai đoạn muộn
UTTQ thường gây chít hẹp thực quản [40], [41].
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính thực quản
UTTQ chủ yếu là ung thư biểu mô, tiến triển nhanh có xu huớng gây
hẹp lòng thực quản, xâm lấn thành và lan rộng quanh TQ, xâm lấn các cơ
quan lân cận và thuờng di căn hạch từ rất sớm. Chụp CLVT cho phép đánh
giá tình trạng xâm lấn của u vào thành thực quản vào tổ chức quanh u (khí
phế quản).


12

+ Khi u xâm lấn, lồi vào lòng khí phế quản hoặc đã có dò sang khí phế

quản không còn chỉ định phẫu thuật.
+ Khối u xâm lấn cơ hoành, màng tim, màng phổi và các mạch máu lớn
khác (T4) không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ.
+ Chụp cắt lớp vi tính phát hiện di căn phổi 100%, và hạch trung thất
(tuy nhiên khả năng phát hiện hạch với máy CT) thuờng chỉ đạt 60% [42], [43].
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ
Cho phép xem xét u theo chiều dọc thực quản. Ưu điểm hơn CT ở chỗ
phân biệt được tổn thuơng ở lớp thành thực quản và chụp CHT có ưu thế hơn
chụp CLVT là thăm dò với 3 bình diện. Do có thể chụp ở nhiều bình diện
khác nhau, CHT cho phép phân biệt rất tốt về cấu trúc, liên quan giải phẫu
của thực quản và các cơ quan lân cận qua đó xác định rất tốt xâm lấn của
UTTQ cũng như di căn hạch vùng... Tuy vậy nó cũng không phân biệt đuợc
bản chất u lành hay ác tính và cũng không thể phát hiện sớm được tổn thương
khi đang khu trú ở niêm mạc.
1.3.2.4. Chụp PET/CT
Trong những năm gần đây với sự ra đời của PET, PET/CT đã giúp đánh
giá chính xác hơn giai đoạn của nhiều bệnh ung thư nói chung và UTTQ nói
riêng. PET/CT là sự kết hợp PET với CT tức là ghép 2 loại đầu dò trên một
máy và dùng chung hệ thống ghi nhận lưu giữ số liệu, các kỹ thuật của máy
tính. PET cho những thông tin về thay đổi chức năng nhiều hơn là những thay
đổi về cấu trúc. Sự thay đổi về chức năng thường xảy ra sớm hơn nhiều trước
khi sự thay đổi về cấu trúc được phát hiện. Kết hợp PET-CT được dùng để
đánh giá u, hạch, tình trạng di căn xa; đánh giá giai đoạn ung thu thực quản
truớc và sau phẫu thuật, hoá trị, xạ trị với độ nhạy đạt đến 90% và độ đặc hiệu
trên 70% [44], [45]. PET-CT giúp đánh giá giai đoạn bệnh truớc điều trị từ đó
đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân. Ngoài ra còn giúp theo
dõi đáp ứng điều trị, tái phát, di căn xa [46].


13

Hình 1.4: Chụp PET-CT bệnh nhân UTTQ 1/3 trên cT4aN3M0 [42]
1.3.2.5. Nội soi thực quản ống mềm
Là phương pháp quan sát trực tiếp khối u bằng mắt thường, giúp đánh
giá chính xác tổn thương, xác định vị trí u so với cung răng trên. Qua nội soi
kết hợp chải rửa làm tế bào, nhuộm màu và sinh thiết tổn thuơng [47].
Hình ảnh tổn thương qua nội soi có các dạng loét, sùi, thâm nhiễm
cứng hoặc phối hợp. Bác sĩ nội soi có kinh nghiệm, sinh thiết tốt UTTQ được
chẩn đoán chính xác tới 100%.

Hình 1.5: Nội soi thực quản: u sùi gây chít hẹp thực quản [17]


14

1.3.2.6. Siêu âm nội soi
SANS rất có giá trị trong chấn đoán các tổn thương dưới niêm mạc và
chẩn đoán giai đoạn của ung thư biểu mô đường tiêu hóa nhất là với ung thư
biểu mô thực quản. Với đầu dò 7,5 MHz, hình ảnh thành ống tiêu hóa nói
chung và thành thực quản nói riêng thể hiện dưới 5 lớp như sau [48], [49]:
- Lớp thứ nhất: sát với đầu dò là một đường tăng âm mảnh tương ứng
với lớp biểu mô phủ.
- Lớp thứ hai: là một dải thưa siêu âm tương ứng với lớp cơ niêm.
- Lớp thứ ba: là một tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc.
- Lớp thứ tư: là một lớp giảm âm rộng tương ứng với lớp cơ.
- Lớp thứ năm: là một đường tăng âm tương ứng với lớp vỏ ngoài.
Tổn thương UTTQ chủ yếu gặp là ung thư biểu mô, đó là tổn thương
thay đổi cấu trúc âm xuất phát từ lớp biểu mô và đặc biệt là xâm lấn và phá
vỡ cấu trúc giải phẫu bình thường của thành thực quản, khác với một tổn
thương lành tính không có sự xâm lấn phá vỡ ấy. Đồng thời siêu âm nội soi

cho phép chẩn đoán hạch di căn xung quanh thực quản khi hạch to > 1cm
đường kính. Gần đây siêu âm nội soi với tần số cao 20 MHz cho phép chẩn
đoán UT thực quản sớm nên việc phẫu thuật tại chỗ qua nội soi đã được ứng
dụng thường xuyên ở Nhật Bản.
1.3.2.7. Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học qua nội soi
Nội soi kết hợp chải rửa tế bào giúp phát hiện sớm tổn thương có thể
tiến hành làm hàng loạt tuy nhiên giá trị chẩn đoán thấp.
Qua nội soi làm sinh thiết chẩn đoán xác định mô bệnh học cho giá trị
chẩn đoán xác định lên 70% - 80% [50]. Ưu điểm của phương pháp lấy bệnh
phẩm đúng vùng tổn thương, để tránh âm tính giả cần sinh thiết nhiều mảnh, ít


15

nhất là 5 vị trí ở tổn thương và rìa tổn thương. Nội soi kết hợp nhuộm màu và
sinh thiết giúp xác định vị trí tổn thương chính xác hơn. Có giá trị chẩn đoán
90% - 95% [53].
1.3.2.8. Nội soi hạ họng - thanh khí phế quản
Đánh giá xâm lấn của thực quản vào đường hô hấp, ngoài ra tìm ung
thư thứ hai phối hợp [51].
1.3.2.9. Các xét nghiệm đánh giá toàn thân và di căn xa
Công thức máu, sinh hoá máu, chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng,
chụp xạ hình xương, tế bào, mô bệnh học hạch ngoại vi...
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTTQ cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ
bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng,
đặc biệt tiêu chuẩn vàng là nội soi sinh thiết để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Co thắt tâm vị (cardiospasm)

+ Bệnh Barrett thực quản.
+ Bệnh Achalasia.
+ Những dị vật (hóc xương, các hạt sấu, hạt mơ khi ăn nuốt phải gây
phản xạ co thắt và được lưu giữ ở vùng tâm vị...).
1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo AJCC 8 Cancer staging manual seventh edition (2018) UTTQ được
phân loại theo TNM như sau:


16

Ung thư biểu mô vẩy và ung thư biểu mô tuyến
T
Tx
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4

U nguyên phát
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có bằng chứng của u nguyên phát
Loạn sản độ cao
U xâm lấn đệm, cơ niêm hoặc lớp dưới niêm mạc
U xâm lấn đệm hoặc cơ niêm
U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

U xâm lấn lớp cơ thực quản
U xâm lấn lớp vỏ ngoài bao quanh thực quản
U xâm lấn cấu trúc lân cận
T4a U xâm lấn màng phổi, màng tim, tĩnh mạch đơn, cơ hoành,
T4

N
Nx
N0
N1
N2
N3
M
M0
M1

hoặc phúc mạc thành.
U xâm lấn cấu trúc lân cận khác, như động mạch chủ, thân đốt

b
sống hoặc đường thở
Hạch vùng
Không đánh giá đươc hạch vùng
Chưa có di căn hạch vùng
Di căn 1-2 hạch vùng
Di căn 3-6 hạch vùng
Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
Di căn xa
Chưa di căn xa
Có di căn xa

Bảng phân loại giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn lâm sàng
Ung thư biểu mô vẩy
0
I
II

cT

cN

cM

Tis
T1
T2
T3

N0
N0–1
N0–1
N0

M0
M0
M0
M0

17

III
IVA
IVB
0
I
IIA
IIB
III
IVA

IVB

T3
T1–3
T4
T1–4
T1–4
Ung thư biểu mô tuyến
Tis
T1
T1
T2
T2
T3–4a
T1–4a
T4b
T1–4
T1–4

N1
N2
N0–2
N3
N0–3

M0
M0
M0
M0
M1

N0
N0
N1
N0
N1
N0–1
N2
N0–2
N3
N0–3

M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M1

1.4. Điều trị UTTQ
1.4.1. Điều trị theo giai đoạn TNM theo NCCN 2018 [52]
Điều trị ban đầu:
Tis, T1a: PT cắt u qua nội soi hoặc cắt thực quản + tạo hình thực quản
cT1b-T4a, N0 - N+:
+ Hóa xạ trị tiền phẫu: UTTQ 1/3 giữa, 1/3 dưới
+ Hóa xạ triệt căn: UTTQ cổ, bệnh nhân từ chối phẫu thuật
+ Hóa chất trước và sau mổ: UTTQ biểu mô tuyến
cT4bNxM0:
+ Hóa xạ triệt căn
+ Xạ trị giảm nhẹ + hóa chất


18

TxNxM1:
Xạ giảm nhẹ, hóa chất và điều trị triệu chứng.

1.4.2. Các phương pháp điều trị
1.4.2.1. Điều trị phẫu thuật