Phân loại dị sản ruột trong viêm dạ dày mạn tính bằng kỹ thuật hoá mô

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) là một bệnh khá phổ biến trên thế
giới cũng như Việt Nam. Viêm dạ dày mạn nếu không được điều trị và đặc
biệt là VDDMT Helicobacter pylori dương tính có thể dẫn đến biến chứng
không lường trước. Một trong các yếu tố được coi là tiền ung thư khi
VDDMT có dị sản và loạn sản ruột [1],[2].
Dị sản ruột (DSR) là sự biến đổi tế bào biểu mô của niêm mạc dạ dày
thành tế bào biểu mô của niêm mạc ruột với sự xuất hiện các tế bào đài chế
nhầy và các tế bào hấp thu. DSR không bao giờ gặp ở niêm mạc dạ dày bình
thường mà thường gặp trong các tình huống bệnh lý của dạ dày như VDDMT,
loét dạ dày mạn hoặc ung thư dạ dày. Gần đây DSR được coi là một trong
những tổn thương tiền ung thư, là cơ sở để để ung thư dạ dày phát triển. Theo
Olmez và cộng sự, tỷ lệ DSR ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính là 13,8%, ở
bệnh nhân nữ là 40.5%, bệnh nhân nam là 59.5% [3]. Trong nước cũng có
nhiều công trình nghiên cứu về DSR và VDDMT.
DSR được chia thành 3 type I, II, II dựa trên loại chất nhầy (chất nhầy
trung tính, sialomucin, sulfomucin) có trong các tế bào DSR, trong đó type III
là có khả năng tiến triển thành ung thư cao nhất [4]. Hiện nay, các kỹ thuật
nhuộm hoá mô (Aclian blue pH 1.0 và 2.5, High iron diamine, Periodic acid
Schiff, Alcian blue/Periodic acid Schiff, High iron diamine/Alcian blue pH
2.5) được sử dụng song hành cùng kỹ thuật nhuộm Hematoxyline – Eosin
trong chẩn đoán và phân loại DSR.
Kỹ thuật Alcian blue pH1.0 và 2.5 với quy trình kỹ thuật không quá
phức tạp, dễ triển khai cho phép phân loại các chất nhầy acid với giá thành
hợp lý và trả kết quả trong thời gian ngắn hiện đang được sử dụng rộng rãi
trong chẩn đoán DSR. Tuy nhiên, Forder R và cộng sự trong nghiên cứu của

1

2

mình đã chỉ ra sự thay đổi thành phần chất nhầy dưới ảnh hưởng của vi
khuẩn (Helicobacter pylori, …) ở các tế bào chế nhầy acid với việc làm
giảm các sulfomucin, thay vào đó là các sialomucin, điều này cho thấy sự
hạn chế của kỹ thuật Alcian blue trong phân loại DSR với các trường hợp
nhiễm khuẩn [18].
Trong khi đó, kỹ thuật High iron diamine/Alcian blue pH 2.5 với ái lực
mạnh với các sulfomucin, đồng thời nhận biết được sự có mặt của các
sialomucin nhờ Alcian blue pH 2.5, được coi là kỹ thuật hoá mô sử dụng để
phân loại DSR với độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất [18].
Với nguy cơ tiềm tàng và tỉ lệ khá cao của DSR trên bệnh lý viêm dạ
dày mạn tính nhiễm Helicobacter pylori, cũng như sự phổ biến của bệnh lý
này trên cộng đồng, phát hiện và quản lý bệnh nhân có DSR, đặc biệt là type
có nguy cơ cao là rất cần thiết trong dự phòng và phát hiện sớm ung thư dạ
dày. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Phân loại dị sản ruột trong
viêm dạ dày mạn tính bằng kỹ thuật hoá mô” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm và xác định tỷ lệ dị sản ruột ở mô dạ dày viêm mạn
tính nhiễm Helicobacter pylori bằng kỹ thuật hoá mô High iron
Diamine kết hợp Alcian blue pH 2.5 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.

năm 2018.
Đối chiếu kết quả phân loại dị sản ruột bằng kỹ thuật hoá mô High
iron Diamine kết hợp Alcian blue pH 2.5 và kỹ thuật Alcian blue pH
1.0, 2.5 ở mô dạ dày viêm mạn tính nhiễm Helicobacter pylori tại

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2018.

2


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược giải phẫu mô học của dạ dày
1.1.1. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và
tá tràng. Dạ dày được bắt nguồn từ lỗ tâm vị và được ngăn cách với thực quản
bởi cơ thắt tâm vị thường chỉ khoảng 1-2 cm.
Tâm vị là vùng tiếp nối với thực quản.
Thân vị: ngay sau tâm vị, phần đầu của dạ dày phình rộng ra tạo thành
đáy vị, thân vị chiếm 2/3 trên của dạ dày.
Hang vị: chỉ chiếm 1/3 dưới dạ dày, hang vị hẹp hơn thân vị và thon
dần xuống tới môn vị.
Niêm mạc dạ dày có nhiều nếp gấp chạy dọc từ đáy vị và thân vị xuống
phía dưới và dẹt dần khi xuống tới hang vị, đặc biệt là dọc theo bờ cong nhỏ.
Các nếp này sẽ giãn phẳng khi dạ dày căng. Khi quan sát, bề mặt niêm mạc dạ
dày trông như một tấm thảm thô với những chỗ lồi lên rất nhỏ xen kẽ với
những hố lõm xung quanh. Đáy của các hỗ lõm này là chỗ đổ ra của các tuyến
niêm mạc dạ dày [5].

3

4

Hình 1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.2. Mô học
Thành dạ dày gồm 4 lớp từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm
mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc.
1.1.2.1. Lớp niêm mạc
Gồm 3 lớp là lớp biểu mô phủ, lớp đệm và lớp cơ niêm.
a. Lớp biểu mô phủ
Biểu mô lợp trên mặt dạ dày thuộc loại biểu mô trụ đơn, cao 20-40 µm,
do một loại tế bào tạo thành. Những tế bào biểu mô lợp dạ dày có khả năng
tiết ra chất nhầy trung tính, tạo thành một lớp nhầy nằm trên mặt biểu mô, có
tác dụng bảo vệ biểu mô dưới tác động của acid HCL, thường xuyên có trong
dạ dày.

4


5

b.Lớp đệm
Là mô liên kết trong có một lượng lớn tuyến, các tuyến trong lớp đệm
của dạ dày thuộc loại tuyến ống, mở vào đáy các rãnh.
Ở ba vùng khác nhau của dạ dày, mỗi vùng có một loại có một tuyến riêng:
- Tuyến tâm vị: là những tuyến ống chia nhánh, tuyến thân vị được lợp
bởi những tế bào nhầy của tuyến môn vị hoặc với những tế bào nhầy giống tế
bào nhầy của tuyến môn vị hoặc với những tế bào nhầy cổ tuyến của tuyến
đáy vị.
- Tuyến đáy vị: là tuyến ống thẳng, chia nhánh, tiết ra một số chất nhầy,
hầu hết cả ba loại men và acid HCl. Tuyến đáy vị được lợp bổi bốn loại tế

bào: tế bào chính (tế bào sinh enzyme), tế bào thành (tế bào viền), tế bào nhầy
cổ tuyến và tế bào ưa bạc.
- Tuyến môn vị: là tuyến ống cong queo, chia nhánh. Thành tuyến được
lợp bởi những tế bào nhầy hình khối vuông, bào tương nhạt màu và có những
hạt giống các hạt ở tế bào khác của biểu mô niêm mạc dạ dày, nhân tế bào dẹt,
nằm ở phía đáy tế bào.
c. Lớp cơ niêm
Gồm một lớp cơ trơn hướng vòng nằm trong và lớp cơ trơn hướng dọc
nằm ngoài. Những tế bào bó cơ trơn của lớp cơ niêm có thể tiến vào phía
tuyến, các sợi cơ này khi co rút, ép tầng niêm mạc làm các tuyến có thể dễ
dàng đẩy các sản phẩm mà chúng sản xuất ra ngoài.
1.1.2.2. Lớp dưới niêm mạc
Được tạo thành bởi mô liên kết thưa có nhiều tế bào mỡ, dưỡng bào, tế
bào lympho tự do và những bạch cầu hạt trung tính. Trong tầng dưới niêm
mạc đồng thời có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết.

5


6

1.1.2.3. Lớp cơ
Gồm ba lớp cơ trơn: lớp ngoài chủ yếu là những bó sợi cơ trơn có
hướng dọc, lớp giữa có những bó sợ hướng vòng và lớp trong hướng chéo.
Những bó sợi cơ ngoài cùng là những bó cơ trơn hướng dọc kéo dài từ thực
quản xuống.
1.1.2.4. Lớp thanh mạc
Lớp ngoài cùng của thành dạ dày, tầng vỏ ngoài là lớp mỏng mô liên
kết phía ngoài tầng cơ. Mặt ngoài cùng của tầng vỏ ngoài có lớp trung biểu
mô lợp.

1.2. Bài tiết dịch vị ở dạ dày
1.2.1. Nguồn gốc, tính chất và thành phần dịch vị
Dạ dày bài tiết khoảng 1 đến 3 lít dịch vị mỗi ngày. Dịch vị là một chất
lỏng, không màu, quánh. Dịch vị có nồng độ acid clohydric cao (khoảng 150
mmol/lít, pH~1) và chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất nhầy [19].
- Hầu hết dịch vị do các tuyến sinh acid (tuyến oxyntic) nằm ở niêm mạc
vùng thân và đáy dạ dày bài tiết. Các tuyến này gồm 4 loại tế bào: (1) Tế bào
viền bài tiết acid clohydric và yếu tố nội, (2) tế bào chính bài tiết pepsinogen
và lipase dạ dày, (3) tế bào nội tiết gồm tế bào ưa crom bài tiết histamin, tế bào D
sản xuất somatostatin, (4) tế bào cổ tuyến bài tiết chất nhầy. Tế bào cổ tuyến là tế
bào gốc của các loại tế bào khác của tuyến nhờ hoạt động phân bào.
- Các tuyến tâm vị khư trú ở niêm mạc tâm vị bài tiết chất nhầy.
- Các tuyến môn vị khư trú ở niêm mạc vùng hang và chứa các tế bào
sản xuất chất nhầy và pepsin, tế bào G sản xuất gastrin và tế bào D sản xuất
somatostatin.

6


7

- Bề mặt dạ dày được lát bằng một lớp tế bào biểu mô hình trụ bài tiết
chất nhầy và dịch kiềm giàu bicarbonate.

Hình 1.2. Mô học tuyến dạ dày
1.2.2. Bài tiết acid chlohydric (HCl)
HCl do tế bào viền bài tiết. Khi bị kích thích, tế bào viền bài tiết một
dung dịch chứa khoảng 150 mmol HCl/lít, pH= 1. Ở pH này nồng độ ion
H+ cao gấp hơn một triệu lần nồng độ ion H+ trong máu động mạch.
Tế bào viền chứa những kênh nhỏ (hình - Cấu trúc tế bào viền). HCl

được tạo ra ở màng nhung mao của kênh. Các kênh này đổ vào lòng ống
tuyến sinh acid [19].

7


8

Hình 1.3. Cấu trúc tế bào viền.

Hình 1.4. Quá trình tạo HCl tại tế bào viền
- Vai trò của HCl [19]:
•
•
•

Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen.
Tạo pH tối ưu cho pepsin hoạt động.
Sát khuẩn: Tiêu diệt các vi khuẩn có trong thức ăn. Những người bài
tiết ít HCl dễ bị nhiễm khuẩn đường tiêu hoá.
8


9

•
•
•

Phá vỡ lớp vỏ bọc sợi cơ thịt.

Thuỷ phân cellulose ở thực vật non.
Tham gia cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị.

1.2.3. Sự bài tiết và vai trò của nhóm enzym tiêu hoá.
- Pepsin: Tế bào chính của tuyến sinh acid và tế bào nhầy của tuyến môn
vị bài tiết pepsinogen không hoạt động. Ngay khi pepsinogen tiếp xúc với
HCl, đặc biệt khi chúng tiếp xúc với một ít pepsin được tạo ra trước đó cộng
thêm HCl chúng được hoạt hoá thành pepsin.
Pepsin hoạt động mạnh nhất ở pH từ 2 đến 3 và bị bất hoạt ở pH>5.
Pepsin là một endopeptidase có tác dụng thuỷ phân protein thành proteose,
pepton và polypeptid. Pepsin cũng có khả năng tiêu hoá collagen, thành phần
chủ yếu của mô liên kết giữa các tế bào của thịt. Chỉ khi các sợi collagen bị
tiêu hoá thì các enzym tiêu hoá khác mới thấm được vào thịt và tiêu hoá
protein. Pepsin tiêu hoá khoảng 10 đến 20% protein thức ăn.
- Lipase của dịch vị có cùng nguồn gốc với pepsinogen. Mỗi ngày chúng
ta ăn khoảng 60 đến 100g lipid. Lipid gồm triglycerid (chiếm 90%),
cholesterol ester, phospholipid và một số ít các loại vitamin tan trong mỡ.
Lipase dịch vị là một enzym yếu và chỉ tác dụng trên những lipid đã nhũ
tương hoá như lipid của sữa, trứng. Lipase dịch vị phân giải triglycerid thành
acid béo và diglycerid. pH tối thuận của lipase dịch vị nằm trong khoảng từ 4
đến 6. Acid béo được giải phóng ở dạ dày sẽ kích thích niêm mạc tá tràng bài
tiết hormon cholecystokinin. Hormon này kích thích tụy bài tiết lipase [19].
1.2.4. Sự bài tiết và vai trò của yếu tố nội
Yếu tố nội do tế bào viền bài tiết cùng với HCl. Yếu tố nội rất cần cho sự
hấp thu sinh tố B12 ở hồi tràng. Trong bệnh viêm dạ dày mạn tính, teo niêm
mạc dạ dày, tế bào viền bị phá huỷ, bệnh nhân không chỉ bị vô toan mà còn bị
thiếu máu ác tính vì vitamin B12 rất cần cho sự chín của hồng cầu ở tuỷ

9

10

xương [19]
1.2.5. Sự bài tiết và vai trò của chất nhầy
Chất nhầy do các tế bào tuyến tâm vị, tuyến môn vị và tế bào cổ của
tuyến sinh acid bài tiết. Ngoài ra, trên toàn bộ bề mặt của niêm mạc, ở giữa
các tuyến, có một lớp tế bào nhầy gọi là tế bào nhầy bề mặt. Các tế bào nhầy
bề mặt bài tiết chất nhầy quánh và kiềm, không hoà tan, tạo thành một lớp gel
nhầy, dầy trên 1 milimét bao phủ niêm mạc dạ dày.
Chất nhầy gồm các phân tử glycoprotein giàu carbohydrate, các phân tử
phospholipid và acid nucleic. Màng chất nhầy dai và kiềm này bảo vệ niêm
mạc dạ dày và tá tràng khỏi tác dụng ăn mòn và tiêu hoá của HCl và pepsin.
Bình thường sự bài tiết chất nhầy và bài tiết HCl, pepsin tương đương với
nhau nên dịch vị có thể tiêu hoá thức ăn nhưng lại không thể tiêu hoá được
bản thân dạ dày, tá tràng.
Chất nhầy cũng có tác dụng bôi trơn làm cho thức ăn được vận chuyển
dễ dàng.
Chất nhầy được bài tiết khi có các kích thích cơ học (thức ăn chạm vào
niêm mạc) hoặc kích thích hoá học (acetylcholin, prostaglandin…). Ngược
lại, cortisol và aspirin ức chế bài tiết chất nhầy [19].
Khi bài tiết chất nhầy giảm sút, niêm mạc dạ dày dễ bị ăn mòn, gây
hội chứng viêm loét dạ dày. Đặc biệt trong các trường hợp DSR, các tế bào
chế nhầy bài tiết nhầy acid dẫn tới biến đổi nội môi, mất cân bằng quá trình
điều hoà tự nhiên của cơ thể, gây ra hàng loạt các bất thường chức năng
của dạ dày.
1.3. Viêm dạ dày mạn tính
1.3.1 Nguyên nhân

10

11

Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng tổn thương niêm mạc dạ dày do
nhiều nguyên nhân khác nhau và được chia thành 3 nhóm chính:
Typ A (Autoimmunune): do tự miễn
Typ B (Bacteria): do vi khuẩn, nguyên nhân viêm dạ dày do vi khuẩn
Helicobacter pylori chiếm 70-80%.
Typ C (Chemical): do thuốc và hóa chất.
1.3.2. Định nghĩa và chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính
Định nghĩa:
VDDMT là một bệnh tiến triển với những biến đổi tế bào biểu mô và sự
mất dần các tuyến ở hang vị, thân vị. Sự biến đổi tế bào biểu mô có thể dẫn
tới dị sản ruột, loạn sản. Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp
bệnh tiến triển qua những đợt tái phát xen kẽ với những giai đoạn ổn định hay
kém hoạt động và hoạt động mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong
mô đệm mà trước đây thường dùng danh từ viêm dạ dày cấp [6].
Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sàng của VDDMT thường kín đáo, có thể là không có
triệu chứng hoặc có nhưng không đặc hiệu. Triệu chứng hay gặp nhất là đau
âm ỉ vùng thượng vị không có tính chất chu kỳ và không đặc hiệu. Ngoài đau
âm ỉ thượng vị người bệnh còn có một số triệu chứng khác: đầy bụng, chậm
tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn khan, ăn kém, mệt mỏi,
đại tiện có thể nát, lỏng hoặc táo bón…Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá
trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính [7],[8].
Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và mô bệnh
học. Trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
VDDMT [6].
Hình ảnh nội soi, mô bệnh học và lâm sàng viêm dạ dày mạn tính không

có mối tương quan, nhiều khi triệu chứng lâm sàng rất rầm rộ nhưng tổn
thương lại rất nhẹ [7].
11


12

Các xét nghiệm dịch vị và chụp dạ dày có uống thuốc cản quang hiện
nay ở nước ta ít dùng và ít có giá trị chẩn đoán VDDMT.
1.3.3. Phân loại viêm dạ dày mạn tính
Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính chính xác nhất là dựa vào kết quả mô
bệnh học. Có rất nhiều phân loại dạ dày khác nhau đã được đề xuất và ứng
dụng từ trước đến nay như phân loại theo Kimura, Whitehead, Sydney
System, OLGA... Mỗi cách phân loại có những ưu nhược điểm riêng điều này
đã gây không ít khó khăn trong nghiên cứu, trong trao đổi thông tin giữa
những người làm nội soi, những nhà bệnh học tiêu hóa với nhau [9],[10],[11].
Hệ thống đánh giá viêm teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura ra
đời từ năm 1969[9]. Tuy nhiên giá trị lâm sàng của hệ thống này chỉ mới được
khẳng định một cách rõ rệt nhất trong vòng một thập niên qua với những kết
quả nghiên cứu cho thấy có tương quan chặt giữa biểu hiện viêm teo niêm
mạc trên nội soi đánh giá theo phân loại Kimura và VDDMT được đánh giá
theo hệ thống Sydney cải tiến cũng như trong đánh giá nguy cơ ung thư dạ
dày sau 5 – 10 năm. Hiện nay các trung tâm nội soi và giải phẫu bệnh Tiêu
hóa ở Việt Nam đều đang đánh giá kết quả dựa theo hướng dẫn của hệ thống
phân loại Sydney năm 1990 và hoàn thiện năm 1994, đã được áp dụng rộng
rãi trên thế giới [10].
1.3.3.1. Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney System
Hội nghị tiêu hóa thế giới tổ chức tại Sydney năm 1990 đã đưa ra bảng
phân loại viêm dạ dày và đến tháng 9/1994 có sửa đổi và bổ xung với mục
đích thống nhất các phân loại viêm dạ dày đang sử dụng ở nhiều quốc gia. Hệ

thống này có 2 phần gồm hệ thông phân loại dựa trên nội soi và hệ thống
phân loại MBH, trong đó hệ thống phân loại MBH được chú trọng hơn [10],
[12].
a. Tổn thương viêm dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi

12


13

Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương (Hang
vị, thân vị, toàn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức độ
(nhẹ, vừa, nặng), xác định các dạng tổn thương dựa trên các tổn thương qua
sát được trong khi soi trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 type viêm dạ dày sau
[12],[13]:
+ Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần
sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.
+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nông trên
có giả mạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
+ Viêm dạ dày trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ
dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có
trợt nông.
+ Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu
khi bơm hơi căng. Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dưới dạng
những đốm trắng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.
+ Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp niêm
mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm) trên có
các đốm giả mạc bám.

+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các
nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
b. Viêm dạ dày dựa trên mô bệnh học
Cách đánh giá mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phân loại của
Whitehead. Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhất bao
gồm hai loại chính [10],[12].

13


14

*Viêm mạn nông: hình ảnh thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn nhân
và bạch cầu mono chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các
tuyến dạ dày phía dưới bình thường.
*Viêm mạn tính teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các
tuyến. Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích
và số lượng các tuyến.
Mức độ viêm teo: Dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia các loại
viêm teo nhẹ, vừa, nặng.
+ Viêm teo nhẹ: Có tổn thương tế bào tuyến, giảm thể tích nhưng ít.
+ Viêm teo vừa: Hình ảnh trung gian giữa viêm teo nhẹ và viêm teo
nặng. Niêm mạc trở nên mỏng hơn do teo tuyến, do giảm số lượng tuyến,
khoảng cách giữa các tuyến trở nên xa nhau, có dị sản ruột xuất hiện.
+ Viêm teo nặng: số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn, các tuyến
còn lại phân bố theo nhóm, có nơi tế bào tuyến kém biệt hóa, chiều dày niêm
mạc giảm rõ. Dị sản ruột thường gặp và lan rộng.
Mức độ viêm mạn: xác định mức độ viêm mạn dựa vào sự xâm nhập tế
bào đơn nhân (lympho, tương bào, mô bào)
+ Viêm mạn tính nhẹ: Số lượng bạch cầu đơn nhân không nhiều lắm rải

rác trong mô đệm.
+Viêm mạn tính vừa: Số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều phân
bố rộng, quan sát thấy ở trên các vi trường.
+ Viêm mạn tính nặng: rất nhiều lympho, mô bào, tương bào, phân bố
đều hoặc tập trung thành đám trong mô đệm.
Mức độ viêm hoạt động: Xác định mức độ viêm hoạt động dựa vào sự có
mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT)
trong mô đệm, trong các khe và trong lớp biểu mô phủ bề mặt, biểu mô tuyến.

14


15

+ Hoạt động nhẹ: Khi BCĐNTT chỉ rải rác ở 1/3 trên của khe và biểu mô
phủ.
+ Hoạt động vừa: Khi BCĐNTT không nhiều phân bố ở mô đệm, các
khe, có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe tuyến.
+ Hoạt động nặng: Khi BCĐNTT nhiều, phân bố ở trong mô đệm trong
các khe, xâm nhập vào giữa các tế bào biểu mô hoặc tập trung thành các đám
các ổ thâm nhiễm >2/3 độ sâu của khe.
+ Không hoạt động: khi không có xâm nhập BCĐNTT.
* Dị sản ruột (DSR): là sự biến đổi một phần hay toàn bộ cấu trúc của biểu
mô niêm mạc dạ dày sang biểu mô niêm mạc ruột [10].
+ DSR type I (DSR hoàn toàn): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn
sang niêm mạc ruột với các tế bào hấp thu có riềm bàn chải và các tế bào hình
đài tiết sialomucin, các khe tuyến tương đối thẳng cấu trúc đều.
+ DSR type II (DSR không hoàn toàn): Niêm mạc vùng DSR vẫn còn
giữ một phần tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế hình đài tiết
sialomucin và các tế bào hình trụ (tế bào trung gian) tiết mucin trung tính và

mucin acid, có ít hoặc không có tế bào hấp thu. Cấu trúc của tuyến bị biến đổi
với mức độ khác nhau.
+ DSR type III: gần giống DSR type II nhưng sulfomucin nhiều hơn, có
tế bào trung gian tiết sulfomucin và các tế bào hình đài tiết sialomucin hoặc
sulfomucin.
Cả 3 type DSR này đều có thể phối hợp trên cùng một bệnh nhân.
1.3.3.2. Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống OLGA
Sau 20 năm áp dụng hệ thống phân loại Sydey System đã bộc lộ những
bất cập quan trọng là không giúp thầy thuốc lâm sàng nhận ra đối tượng bệnh
nhân có nguy cơ ung thư dạ dày cao để lập kế hoạch theo dõi và điều trị ngăn
ngừa. Năm 2008 một nhóm các nhà bệnh lí học thế giới đề nghị một hệ thống

15


16

phân chia các giai đoạn của VDD mạn teo đó là Hệ thống phân loại OLGA
(Operative Link for Gastritis Assessment) [11].
Hệ thống OLGA chia VDDMT thành 5 giai đoạn từ 0-IV: Không teo
(viêm nông), teo nhẹ, teo vừa và teo nặng theo cách cộng điểm đánh giá mức
độ viêm teo niêm mạc vùng hang vị và thân vị, theo cách phân loại này các
nhà MBH định nghĩa viêm teo niêm mạc là tình trạng mất các tuyến thích hợp
(appropriate glands) và dị sản ruột cũng có biểu hiện mất các tuyến thích hợp
và được xếp vào nhóm teo niêm mạc có đi kèm dị sản (metaplastic atrophy).
Cách đánh giá trên đã đạt được sự thống nhất cao hơn và giúp cho tiên lượng
nguy cơ ung thư dạ dày dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng [11].
1.4. Dị sản ruột
1.4.1. Khái niệm dị sản ruột
Dị sản là sự hiện diện một mô, lẽ ra là của cơ quan khác, chức năng và

hình thái của mô đó vẫn không thay đổi ở vị trí mới, làm đảo lộn chức năng
sinh lý ở nơi đó. Có thể đó là phản ứng biến đổi của mô này thành mô khác
trước những kích thích sinh lý hoặc bệnh lý.
Dị sản ruột là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày sang biểu mô ruột non
mà vẫn giữ chức năng tiết chất nhầy và hấp thu như ở ruột với sự xuất hiện tế
bào đài chế nhầy và tế bào hấp thu có xu hướng hình thành nhung mao và
riềm bàn chải ở đỉnh tế bào.
DSR đầu tiên phát triển từ vùng giữa khe tuyến hoặc vùng cổ tuyến, vị
trí sinh sản ra các tế bào tuyến. Từ đáy các tế bào dị sản phát triển lên lớp biể
mô phủ, sau đó mới phát triển xuống đáy tuyến, dẫn tới hình thành khe dị sản.
1.4.2. Phân loại dị sản ruột theo hoá mô
Hiện nay hệ thống phân loại DSR được quốc tế thừa nhận là phân loại
dựa trên hóa mô và một số nghiên cứu sâu hơn đánh giá dựa trên các hiện

16


17

tượng phân tử (DNA) tại mô bệnh. Hệ thống phân loại theo hóa mô vẫn là cơ
sở áp dụng cho hầu hết các nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng.
DSR được phân loại theo nhiều cách khác nhau, nhưng phân loại cuả
các tác giả Jass và Filipe được chấp nhận, sử dụng rộng rãi nhất. Jass và Filipe
chia dị sản ruột thành 3 loại, dựa trên loại chất nhầy (chất nhầy trung tính,
chất nhầy có chứa acid sialic – sialomucin, chất nhầy có chứa acid sulfuric –
sulfomucin) chứa trong các tế bào trụ [14].
1.4.2.1. Dị sản ruột type I
DSR type là DSR hoàn toàn, có các tế bào hấp thu trưởng thành, các tế
bào hình đài chế nhầy và tế bào Paneth.
Các tế bào hấp thu chứa các men tiêu hoá (peptidase, disaccharide),

alkaline phosphatase.
Các tế bào hình đài chế nhầy chứa các sialicmucin và sulfomucin.
1.4.2.2. Dị sản ruột type II
DSR type là DSR không hoàn toàn, có ít hay không có tế bào hấp thu,
có mặt của các tế bào trụ trung gian.
Các tế bào hình đài chế nhầy chứa các sialomucin và sulfomucin.
Các tế bào trụ trung gian xen kẽ các tế bào hình đài chế nhầy, có vi
nhung mao ngắn và không chứa các men tiêu hoá, chứa chất nhầy trung tính,
sialomucin.
1.4.2.3. Dị sản ruột type III
DSR type III là DSR không hoàn toàn.
Các tế bào trụ trung gian tiết chủ yếu sulfomucin.
Các tế bào hình đài chế nhầy chứa sialomucin và sulfomucin.
Bảng 1.1. Loại chất nhầy trong tế bào ở các type dị sản ruột
Type DSR
Type I
Type II
Type III

Tế bào hình đài chế nhầy
Tế bào trụ
Sialomucin, sulfomucin
(-)
Sialomucin, sulfomucin
Sialomucin, chất nhầy trung tính
Sialomucin, sulfomucin
Sulfomucin

17

18

1.4.3. Biến đổi nội môi trong DSR tại dạ dày
Dị sản ruột là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày sang biểu mô ruột non
mà vẫn giữ chức năng tiết chất nhầy và hấp thu như ở ruột với sự xuất hiện tế
bào đài chế nhầy và tế bào hấp thu có xu hướng hình thành nhung mao và
riềm bàn chải ở đỉnh tế bào. Do đó, các tuyến dạ dày suy giảm hay biến đổi
chức năng do sự có mặt của các tế bào biểu mô đường ruột.

Chất nhầy được bài tiết bởi các tế bào dạ dày phần lớn là các chất nhầy
trung tính, hình thành màng chất nhầy dai và kiềm này bảo vệ niêm mạc dạ
dày và tá tràng khỏi tác dụng ăn mòn và tiêu hoá của HCl và pepsin. Bình
thường sự bài tiết chất nhầy và bài tiết HCl, pepsin tương đương với nhau nên
dịch vị có thể tiêu hoá thức ăn nhưng lại không thể tiêu hoá được bản thân dạ
dày, tá tràng. Chất nhầy cũng có tác dụng bôi trơn làm cho thức ăn được vận
chuyển dễ dàng [19].
Sự có mặt của các tế bào biểu mô đường ruột, với sự bài tiết các chất
nhầy acid (sialomucin, sulfomucin), làm giảm pH, thay đổi sự cân bằng nội
môi, suy giảm chức năng bảo vệ của dạ dày. Sự có mặt của các vi khuẩn, điển
hình là Helicobacter pylori tại dạ dày, mặc dù không làm thay đổi chức năng
chế nhầy của các tế bào DSR, tuy nhiên lại làm thay đổi nồng độ các chất
nhầy acid với sự giảm nồng độ của các sulfomucin, tăng các sialomucin. Sự
biến đổi bất thường các chất nhầy acid, đặc biệt là sự suy giảm sulfomucin
gây khó khăn cho quá trình phân loại DSR bằng các kỹ thuật hoá mô, điển
hình là kỹ thuật Alcian blue [18].
1.5. Kỹ thuật hoá mô sử dụng phân loại dị sản ruột
1.5.1. Các kỹ thuật hoá mô sử dụng để phân loại chất nhầy

18

19

Các loại chất nhầy được xác định bằng các phương pháp nhuộm hoá
mô: Periodic acid Schiff (PAS), Alcian blue pH 2.5 và pH 1.0 (Ab 2.5, Ab
1.0), Alcian blue pH 2.5/Periodic acid schiff (Ab 2.5/PAS, High iron
diamine/Alcian blue pH 2.5 (HID/Ab 2.5) (Bảng 1.2, 1.3) [15],[16].

19


20

Bảng 1.2. Biểu hiện trên hoá mô của các loại chất nhầy
Phương pháp nhuộm
Loại chất nhầy
Chất nhầy trung tính
Sialomucin

PAS

HID/Ab

PAS

2.5

-

Đỏ tím

-

Xanh

-

Xanh

Xanh

Xanh

Xanh

Xanh

Nâu – đen

Ab 1.0

-

Đỏ
tím
Đỏ
tím
-

Sulfomucin

Ab 2.5/

Ab 2.5

Bảng 1.3. Biểu hiện trên hoá mô của các loại chất nhầy trên các tế bào trụ
Type DSR

PAS

Type I
Type II
Type III

+
-

Alcian blue
pH 2.5
pH 1.0
+
+
+

HID/Ab
+

1.5.2. Kỹ thuật nhuộm Alcian blue
1.5.2.1. Mục đích

Alcian blue cho phép phát hiện sự có mặt của các chất nhầy acid. Tại
mỗi pH khác nhau (0.5 – 2.9), loại chất nhầy tương ứng được ion hoá thành
các anion. Các anion này liên kết với phẩm nhuộm cation Alcian blue 8X nhờ
liên kết tĩnh điện. Sự có mặt của các chất nhầy acid được biểu hiện bằng màu
xanh trên kính hiển vi quang học.
1.5.2.2. Nguyên lý kỹ thuật
a. Alcian blue pH 2.5
Các nhóm sulfate/carboxylate của sialomucin/sulfomucin có trong các
tế bào DSR được ion hoá ở pH 2.5 thành các anion. Các nhóm anion này liên
kết với các cation isothiouronium của thuốc nhuộm Alcian blue bằng liên kết
tĩnh điện. Do đó, các sialomucin/sulfomucin được nhận biết bằng màu xanh
trên tiêu bản [15].
20


21

b. Alcian pH 1.0
Các sialomucin với tính acid yếu hơn, không có khả năng ion hoá thành
các anion giống như sulfomucin ở pH 1.0. Do đó, tại pH 1.0 chỉ cho phép
phát hiện các sulfomucin mà không phát hiện được các sialomucin [15].
1.5.2.3. Quy trình kỹ thuật (Mowry 1956)
a. Chuẩn bị thuốc nhuộm
- Dung dịch Alcian blue
Alcian blue 8X:

1g

Dung dịch acid acetic 3%:

100 ml

- Dung dịch Nuclear fast red
Aluminum sulfate:

5g

Nước cất:

100 ml

Nuclear fast red:

0.1 g

b. Tiến hành
Bước 1: Tẩy paraffin bằng xylene, loại xylene bằng cồn, hoạt hoá trong nước.
Bước 2: Nhuộm mảnh cắt trong dung dịch Alcian blue trong 30 phút.
Bước 3: Rửa nước chảy trong 5 phút.
Bước 4: Nhuộm mảnh cắt trong dung dịch Nuclear fast red 10 phút.
Bước 5: Rửa nước chảy trong 1 phút.
Bước 6: Khử nước bằng cồn, làm trong bằng xylene, gắn lamell.
c. Kết qủa:
Sulfomucin và Sialomucin:

bắt màu xanh

Proteoglycan và hyaluronic acid:

bắt màu xanh

Nhân:

bắt màu đỏ

1.5.3. Kỹ thuật High iron diamine/Alcian blue pH 2.5
1.5.3.1. Mục đích

21


22

Kỹ thuật High iron diamine được sử dụng để phát hiện sự có mặt của
chất nhầy có tính acid mạnh là sulfomucin, các sialomucin không được phát
hiện bởi kỹ thuật này. Mặt khác, kỹ thuật Alcian blue pH 2.5 cho phép phát
hiện sự có mặt của các sialomucin mà không phát hiện được các sulfomucin.
Sự kết hợp giữa hai kỹ thuật trên cho phép phát hiện đồng thời sialomucin và
sulfomucin trên cùng một tiêu bản, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán
DSR [15].
1.5.3.2. Nguyên lý kỹ thuật
Sự kết hợp giữa hai kỹ thuật High iron diamine và Alcian blue pH 2.5
cho phép phát hiện đồng thời các sulfomucin và sialomucin có trong các tế
bào dạ dày biến đổi dị sản ruột.
a. High iron diamine
High iron diamine được sử dụng để phát hiện các sulfomucin có tính
acid cao thông qua việc ion hoá các nhóm sulfate của chúng thành các anion
tích điện lớn. Kỹ thuật này không cho phép phát hiện các sialomucin [15].
b. Alcian blue pH 2.5
Các nhóm sulfate/carboxylate của sialomucin/sulfomucin có trong các

tế bào DSR được ion hoá ở pH 2.5 thành các anion. Các nhóm anion này liên
kết với các cation isothiouronium của thuốc nhuộm Alcian blue bằng liên kết
tĩnh điện. Do đó, các sialomucin/sulfomucin được nhận biết bằng màu xanh
trên tiêu bản [15].
1.5.3.3. Quy trình kỹ thuật nhuộm HID/Ab pH 2.5 (theo Spicer 1965)
a. Chuẩn bị thuốc nhuộm
- Dung dịch High iron diamine
N,N-dimethyl-m-phenylenediamine (HCl):

120mg

N,N-dimethyl-p-phenylenediamine (HCl):

20mg

22


23

Hoà tan hỗn hợp trên vào 50 ml nước cất. Sau đó thêm vào dung dịch
trên 1.4 ml dung dịch N.F. 10% ferric chloride.
- Dung dịch Alcian blue pH 2.5
b. Tiến hành
Bước 1: Tẩy paraffin bằng xylene, loại xylene bằng cồn, hoạt hoá trong nước
Bước 2: Nhuộm mảnh cắt trong dung dịch High iron diamine trong 18 giờ.
Bước 3: Rửa nước chảy trong 5 phút.
Bước 4: Nhuộm mảnh cắt trong dung dịch Alcian blue pH 2.5 trong 30 phút.
Bước 5: Rửa nước chảy trong 10 phút.
Bước 6: Khử nước bằng cồn, làm trong bằng xylene, gắn lamell.

c. Kết qủa:
Sulfomucin và proteoglycan:

bắt màu nâu – đen

Sialomucin và hyaluronic acid:

bắt màu xanh

1.5.3.4. Biểu hiện hoá mô của kỹ thuật HID/Ab pH 2.5 trong chẩn đoán DSR
Kỹ thuật nhuộm HID kết hợp Ab pH 2.5 phát hiện sự có mặt của
sialomucin và sulfomucin trên các tế bào tuyến dạ dày có dị sản ruột (tế bào
hình đài chế nhầy và tế bào trụ trung gian), từ đó giúp định type dị sản ruột
(Bảng 3).
Bảng 1.4. Biểu hiện hoá mô theo các type DSR trên kỹ thuật HID/Ab pH 2.5
Loại chất nhầy
Type DSR
Type I
Type II
Type III

Sialomucin

Sulfomucin

(xanh)
Tế bào hình đài chế nhầy
Tế bào hình đài chế nhầy

(nâu – đen)

Tế bào hình đài chế nhầy

Tế bào trụ trung gian
Tế bào hình đài chế nhầy

Tế bào hình đài chế nhầy
Tế bào hình đài chế nhầy
Tế bào trụ trung gian

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

23


24

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được sinh thiết dạ dày làm xét nghiệm mô bệnh học, có
chẩn đoán mô bệnh học viêm dạ dày mạn tính, có nhiễm Helicobacter pylori.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi là viêm/loét dạ dày mạn tính, có
sinh thiết và có kết quả chẩn đoán mô bệnh học là viêm dạ dày mạn tính.
- Chẩn đoán HP dương tính trên mô bệnh học bằng kỹ thuật nhuộm
Giemsa.
- Số lượng mảnh sinh thiết: ít nhất là 3 mảnh với kích thước 2x5 mm.
- Còn khối nến bệnh phẩm đủ để thực hiện kỹ thuật hoá mô.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân viêm dạ dày cấp và ung thư dạ dày.
- Sinh thiết lấy vào vùng mô hoại tử hoặc bấm quá nông chỉ có biểu mô phủ.

- Mảnh sinh thiết bị thoái hoá do kỹ thuật vi thể.
- Những trường hợp sinh thiết lại sau điều trị.
- Những trường hợp đã cắt dạ dày bán phần hoặc 2/3 dạ dày để điều trị
bệnh nhân ung thư dạ dày, loét dạ dày.
- Bệnh nhân không còn đủ thông tin hồ sơ bệnh án.
- Bệnh nhân không còn khối nến bệnh phẩm hoặc khối nến bệnh phẩm
không đủ làm kỹ thuật hoá mô.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3.1. Địa điểm nghiên cứu

24


25

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện đại học
Y Hà Nội.
2.3.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018.
2.4. Phương pháp tính toán cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: 201 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
- Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho ước tính 1
tỉ lệ:
n = Z21-α/2
Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
Z1-α/2: Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy 95% (α = 0.05, Z1-α/2 = 1.96)
p: tỉ lệ ước tính (nghiên cứu tại cộng đồng tương tự là 13,8 %)

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (với 0.1 < p < 0.3, chọn d = 0.05)
Áp dụng công thức trên cỡ mẫu tối thiểu cần phải điều tra là 182 bệnh
nhân, dự phòng 10% mẫu loại trừ, làm tròn lấy 201 bệnh nhân tham gia
nghiên cứu.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp: ngẫu nhiên đơn.
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu được trình bày ở bảng 2.1

25