NGHIÊN cứu rối LOẠN NUỐT ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não GIAI đoạn cấp BẰNG THANG điểm LƯỢNG GIÁ MASA tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ 2015 2016 và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP BẰNG THANG ĐIỂM LƯỢNG
GIÁ MASA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 2015-2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP BẰNG THANG ĐIỂM LƯỢNG
GIÁ MASA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 2015-2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành
Mã số

: Thần kinh

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI – 2015


CHỮ VIẾT TẮT

CS

: Cộng sự

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐM

: Động mạch

FEES

: Nội soi ống mềm đánh giá nuốt
( Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing)

GĐ

: Giai đoạn

GUSS

: Thang điểm lượng giá Gugging
(Gugging Swallowing Scale)

HA

: Huyết áp

MASA

: Thang điểm lượng giá chức năng nuốt của Mann
(Mann Assessment of Swallwing Ability)

NKQ

: Nội khí quản

NMN

: Nhồi máu não

PHCN

: Phục hồi chức năng

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

VFS

: Chiếu điện quang quay video(Videofluoroscopy)

XHN

: Xuất huyết não

XHDN

: Xuyết huyết dưới nhện


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não(TBMMN) là vấn đề thời sự của tất cả các quốc gia
trên toàn thế giới, vì tai biến mạch máu não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn phế rất
cao, ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và toàn xã hội [1]. một
nghiên cứu phân tích gộp bao gồm 119 nghiên cứu (58 từ các nước có thu nhập cao
và 61 từ các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình). Từ năm 1990 đến năm

2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi của TBMMN giảm đáng kể 12% (95% CI 6-17)
ở các nước có thu nhập cao, và tăng 12% (-3 đến 22) ở các nước có thu nhập thấp
và thu nhập trung bình. Tỷ lệ tử vong giảm đáng kể ở cả nước có thu nhập cao
(37%, 31-41) và có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (20%, 15-30). Trong năm
2010, xác nhận con số những người mắc TBMMN lần đầu (16,9 triệu), số người
sống sót sau TBMMN (33 triệu),chết liên quan đến TBMMN (5,9 triệu), và khuyết
tật (102 triệu) đều ở mức cao và đã tăng đáng kể kể từ năm 1990 (68%, 84%, 26%,
và 12%, tăng tương ứng), với hầu hết các gánh nặng (68,6% biến cố TBMMN,
52,2%TBMMN đang lưu hành , 70,9% trường hợp tử vong do TBMMN, và 77,7%
khuyết tật) ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Trong năm 2010,
5,2 triệu (31%) là đột quỵ ở trẻ em (tuổi <20 tuổi) và người lớn trẻ tuổi và trung
niên (20-64 tuổi), mà trẻ em và thanh thiếu niên và trung niên có thu nhập thấp và
các quốc gia thu nhập trung bình đã đóng góp gần 74.000 (89%) và 4.000.000
(78%) của gánh nặng. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt đáng kể từ 3-10 lần
về gánh năng TBMMN giữa các vùng và các nước. Hơn 62% ca TBMMN mới,
69,8% TBMMN đang lưu hành , 45,5% các ca tử vong do TBMMN, và 71,7% các
ca khuyết tật vì TBMMN là ở những người trẻ hơn 75 năm [2].
Rối loạn nuốt xảy ra trong khoảng một nửa số bệnh nhân TBMMN và
thường kết hợp với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. Xem xét hồi cứu 536 bệnh
nhân TBMMN nhập viên vào bệnh viện ở Úc vào năm 2010 cho thấy tần suất chung
của nhiễm trùng đường hô hấp là 11%. Trong tuần đầu tiên sau TBMMN, bệnh nhân
có sonde dạ dày qua đường mũi [OR 3.91, 95% CI 1.73, 8.80] có liên quan với
nhiễm trùng đường hô hấp. Nhồi máu não với hạn chế vận động đáng kể đã được


7

chứng minh liên quan với khó khăn khi nuốt. Nghiên cứu này với một tập hợp lượng
lớn các bệnh nhân TBMMN cấp cho thấy hít sặc và viêm phổi liên quan đến nhau[3],
[4]. Rối loạn nuốt(dysphasia) xảy ra ở 23-65% bệnh nhân TBMMN, trong số này 37%

phát triển thành viêm phổi hít. Nếu viểm phổi hít không được chẩn đoán và điều trị thì
3,8% sẽ tử vong. Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinh dương, mất
nước, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lượng sấu[5]. Rối loạn nuốt xuất hiện trong
NMN cấp được đánh giá có tỷ lệ khá cao. Báo cáo từ một trung tâm đột quỵ xác định
một mẫu ngẫu nhiên 250 bệnh nhân NMN cấp tính ở Canada (2003-2008). Ước tính tỷ
lệ mắc chứng khó nuốt là 44% (CI 95%, 38-51) [6].
Điều này đặt ra cho các nhân viên y tế cần phải phát hiện sớm rối loạn nuốt ở
bệnh nhân TBMMN nói chung và bệnh nhân NMN nói riêng, nhằm phòng tránh các
biến chứng trên[7],[8]. Trên thế giới có nhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ở
bệnh nhân TBMMN. Các phương pháp đánh giá cơ bản như chiếu điện quang có
quay video (VFS-Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES-Fibre
Endoscopic Evaluation of Swallowing) [9],[10] đòi hỏi phải có trang thiết bị chẩn
đoán hình ảnh hiện đại, có kỹ thuật và chuyên khoa sâu, song khó áp dụng trong
giai đoạn cấp của TBMMN, khó lặp lại nhiều lần. Đơn giản hơn và dễ áp dụng là
các phương pháp lượng giá lâm sàng. Các công cụ đánh giá nhanh tại giường chỉ có
ý nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại các đơn vị cấp cứu. Do vậy áp dụng các
phương pháp lượng giá chi tiết tại giường bởi các chuyên gia ngôn ngữ là rất cần
thiết để quản lý rối loạn nuốt. Mann và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thang điểm
lượng giá rối loạn nuốt vào năm 2002 được coi là công cụ hiệu quả và có giá trị cho
chuyên viên ngôn ngữ trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt[11],[12].
Ở Việt Nam việc nghiên cứu về rối loạn nuốt sau TBMMN và NMN cấp nói
riêng còn rất mới mẻ, chủ yếu là các phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại một số
đơn vị cấp cứu như: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai; Phan Nhật
Trí và Nguyễn Thu Hương(2010) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau; Lường Văn
Long (2012) tại bệnh viện Bạch Mai[13],[14],[15]. Việc áp dụng phương pháp
lượng giá chi tiết xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân NMN giai đoạn cấp
bởi các chuyên gia ngôn ngữ hầu như chưa được thực hiện. Do vậy chúng tôi tiến


8

hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp
bằng thang điểm lượng giá MASA tại bệnh viện Hữu Nghị 2015-2016 và một số
yếu tố liên quan.” Với mục tiêu sau:
1. Xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại

bệnh viện Hữu Nghị bằng thang điểm lượng giá MASA.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân
nhồi máu não giai đoạn cấp.


9

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1.

ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT

1.1.1. Định nghĩa quá trình nuốt [16], [17], [18]
Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và giãn nhiều
nhóm cơ với mục đích tống viên thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày.
1.1.2. Giải phẫu [19]
1.1.2.1. Miệng và lưỡi
- Miệng

Miệng là phần đầu của ống tiêu hóa. Những cấu trúc hợp nên miệng bao gồm
ổ miệng (Cung răng lợi ngăn ổ miệng ra làm hai phần: Phần hẹp ở phia trước ngoài
là tiền đình miệng và phần lớn ở phía trong sau là ổ miệng chính), các tuyến nước

-

bọt, răng và lưỡi. Môi, má , khẩu cái và lợi là những cấu trúc thuộc ổ miệng.
- Lưỡi
Là một khối cơ di động dễ dàng, được bao phủ bởi niêm mạc miệng, nằm trên sàng

-

miệng, đóng vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nói...
Lưỡi bao gồm phần miệng và phần hầu ngăn cách nhau bằng rãnh hình chữ V ở mặt
lưng gọi là rãnh tận cùng. Phần miệng của lưỡi, hay thân lưỡi, có rãnh giữa lưỡi

-

tương ứng với vách lưỡi ở bên dưới.
Lưỡi được cấu tạo gồm 2 phần: Khung lưỡi và các cơ. Khung lưỡi: Gồm xương
móng và các cân. Các cơ của lưỡi: Gồm 15 cơ chia làm hai loại, cơ ngoại lai và nội
tại.
-

Thần kinh lưỡi:
+ Vận động: Thần kinh XII (TK hạ thiệt) vận động tất cả các cơ của lưỡi.
+ Cảm giác: Ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của TK hàm dưới)

tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh mặt tiếp nhận cảm giác vị
giác. Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do TK thiệt hầu và TK lang thang chi phối.
1.1.2.2.

Hầu

10

Hình 1.1: Hầu
1. Ổ mũi 2. Ổ miệng 3. Thanh quản 4. Tỵ hầu 5. Khẩu hầu
6. Thanh hầu 7. Lỗ mũi sau 8. Lưỡi gà 9. Nắp thanh môn
10. Vách mũi 11. Ngách hình lê 12. Thực quản
* Hình thể ngoài
Hầu là một ống cơ-sợi được phủ bởi niêm mạc, dài khoảng 12-14cm đi từ
nền sọ tới đầu trên thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI. Hầu nằm trước cột sống
cổ, phía sau ổ mũi, ổ miệng và thanh quản. Hầu là một dạng tiền đình thông nối ổ
mũi với thanh quản, ổ miệng với thực quản, hay như một ngã tư giữa đường hô hấp
và đường tiêu hoá. Hầu được chia làm 3 phần: mũi, miệng và thanh quản.
- Phần mũi: Còn gọi là tỵ hầu, là phần hầu ở sau ổ mũi, trên khẩu cái mềm.

.


11

Hình1.2: Tỵ hầu
1. Hạnh nhân hầu
-

2. Lỗ hầu của vòi tai

3. Gờ cơ nâng

4. Nếp vòi hầu

Phần miệng: Hay khẩu hầu nằm sau ổ miệng, đi từ bờ sau khẩu cái mềm đến bờ trên
nắp thanh môn. Là khoang được giới hạn: phía trên là khẩu cái mềm, hai bên là các
cung khẩu cái lưỡi, khẩu cái hầu và hố hạnh nhân cùng hạnh nhân khẩu cái, phía
dưới là phần hầu của lưỡi.

Hình1.3: Khẩu hầu
1. Khẩu cái mềm

2. Cung khẩu cái lưỡi

3. Nếp vòi hầu

4. Hạnh nhân khẩu cái

5. Cung khẩu cái

6. Lỗ tịt


12

•

Phần thanh quản hay thanh hầu: Thanh hầu nằm sau thanh quản, từ bờ trên sụn nắp
thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ IV đến bờ dưới đốt sống
cổ VI. Hơi rộng ở trên (ngang mức xương móng, đường kính ngang là 4cm), hẹp ở
chỗ nối với thực quản (đường kính chỉ 2cm).
* Cấu tạo
Hầu có cấu tạo từ trong ra ngoài bởi các lớp:
-

Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của hầu, liên tiếp với niêm mạc ổ mũi, ổ

-

miệng, thanh quản và thực quản...
Lớp dưới niêm mạc: Tạo nên mạc trong hầu. Phía trên hơi dày, dính vào mặt

-

dưới nền sọ, gọi là mạc hầu nền.
Lớp cơ gồm hai lớp: Lớp cơ vòng và cơ dọc, ba cơ khít hầu tạo thành lớp cơ
vòng bên ngoài và hai cơ trâm hầu, vòi hầu tạo thành lớp cơ dọc bên trong.

-

Các cơ khít hầu đóng vai trò qua trọng trong cơ chế nuốt.
Thần kinh: Thần kinh của hầu phát sinh từ đám rối hầu do nhánh hầu của
thần kinh X và thần kinh IX tạo nên cùng với các nhánh giao cảm cổ. Về vận
động, thần kinh X chi phối tất cả các cơ, ngoại trừ cơ trâm hầu do thần kinh

IX điều khiển.
1.1.2.3. Thanh quản
Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông với hầu,
dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một cái van bảo vệ
khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt). Nó nằm ở giữa cổ ngay trước thanh hầu, ngang
mức từ thân đốt sống cổ III đến VI. Hai bên liên quan với các cơ dưới móng, tuyến
giáp, với bao cảnh và các thành phần của nó. Thanh quản thường di động dễ dàng
lên xuống (khi nuốt, khi ngữa gập cổ), hoặc sang bên.
-

Cấu tạo
• Các sụn thanh quản gồm có 3 sụn đơn: Sụn giáp, sụn nhẫn và sun nắp thanh
môn và 4 sụn đôi là: Sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong đó
sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ.
• Các cơ thanh quản:
+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu chéo và

ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.
+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.


13

•

Cấu trúc trong thanh quản. Từ trên xuống:

+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên.
+ Băng thanh nhất.
+ Buồng Morgagni.
+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh.
+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản.
+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng.
•

Thần kinh: Do hai dây thần kinh quanh thanh quản trên và dưới, tách từ dây
thần kinh X.

+ Dây thanh quản trên: Cảm giác cho thanh quản ở phía trên lớp thanh âm và

vận động cơ nhẫn giáp.
+ Dây thanh quản dưới: Hay dậy quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ của
thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống. Thần kinh giao cảm của
thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên.
1.1.2.4. Thực quản
• Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu xuống đến dạ dày, hình trụ dẹt trước

sau, dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức dốt sống cổ VI, phía
•

dưới thong với dạ dày ở tâm vị, ngang đốt sống ngực X.
Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia là 3 đoạn: Đoạn cổ dài
khoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20cm và đoạn bụng dài khoảng 2cm.

1.1.3. Sinh lý của quá trình nhai và nuốt
1.1.3.1. Nhai [20]

Động tác này được thực hiện bởi răng: Răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền.
Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn răng). Hầu hết các
cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối. Trung tâm nhai nằm ở thân não.
Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhai làm
hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dưới nâng lên
làm hai hàm răng khít lại ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai lại bị ức chế …, cứ
như vậy động tác cơ nhai được lập đi lập lại.


14

Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzyme chỉ tác
dụng trên bề mặt của các phần tử thức ăn. Sự nghiền thức ăn thành các phần tử nhỏ

rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc mà không làm tổn thương
ống tiêu hóa. Riêng đối với rau quả, nhai còn quan trọng ở chỗ nó làm vỡ màng bọc
cellulose để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong có thể được tiêu hóa và hấp
thụ. Những người không có răng thường không thể ăn được thức ăn khô.
1.1.3.2. Nuốt [21], [22]
Nuốt là một động tác nửa tùy ý (có nhận thức) nửa tự động (không nhận
thức) có cơ chế phức tạp:
•

Tùy ý: Xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình 21ml đầy

miệng để kích thích nuốt.
• Tự động: Xảy ra khi thức ăn và uống nước kích thích phần sau lưỡi hoặc cung khẩu
cái, để kích thích tiết nước bọt khi miệng bị khô hoặc nuốt nước bọt tích đọng trong
miệng và hầu (1-2ml).
Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế của các vận động cơ được chia làm 4
giai đoạn:
•

Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: Chú ý, có sự chuẩn bị cho việc tiếp nhận
thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai. Thức ăn được xử lý trong miệng và nhai
khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ có thể nuốt. Tại các giai
đoạn này viên thưc ăn được hình thành do đã được nhào trộn với nước bọt hoặc
khối chất lỏng. Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự thích thú trong khi ăn.
• Giai đoạn miệng:
+ Kích thích vùng cảm nhận nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh
nhân, xung động chuyền về trung tâm nuốt ở thành não bộ theo các sợi cảm giác
của dây tam thoa, dây số IX.
+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước ra sau, tại đây nó được chia vào vị trí để đi
vào vùng hầu.

+ Giai đoạn này kéo dài 1-2 giây.
•

Giai đoạn hầu:


15

+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào ngược của
thức ăn vào khoang mũi.
+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnh
dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho thức ăn hoặc vật có kích
thước quá lớn đi qua.
+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra trước
bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp
thanh môn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn bị đi vào khí
quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2-3 giây.
•

Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ họng vào
dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng
8-10 giây. Các sóng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây thần kinh số
IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach.
Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực quản
giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên
thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày – thực quản ở trạng thái co
trương lực để ngăn sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản.
1.1.4. Chi phối thần kinh [23], [24], [25]
Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thể được

phân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát. Khu vực trên lều kiểm soát
hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán đến vỏ não vận động cảm giác. Khu vực
dưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trình nuốt bao gồm phần lưng
của hành não và phần bụng trước của hành não. Tại phần lưng của hành não có bó
tứ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân cảm giác dây thần kinh sọ VII, IX, X,
dây thần kinh thanh quản trên, nhân cảm giác dây X tại cầu não và thể lưới. Nhân
mơ hồ tại phần bụng của hành não gửi tín hiệu tới các cơ quan thanh quản, hầu và
thực quản.
Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường quan trọng trong việc khởi động
nuốt. Các tín hiệu nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm dò các vùng


16

vận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằng các cơ trong miệng
như cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa hai bán cầu đại não. Trong khi đó
các cơ quan vùng hầu họng được đại diện không đối xứng giữa hai bán cầu đại não
và hầu hết mọi người đều có một bán cầu ưu thế hơn. Ý nghĩa của những nghiên
cứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu như khó nuốt hầu họng là do tổn thương bán cầu não
ưu thế.
Phần lưng và bụng của hành não kiểm soát quá trình nuốt được đại diện ở cả
hai bên và có sự liên kết với nhau. Cả hai bên có thể phối hợp hoạt động trong hầu
và thực quản, tuy nhiên do chúng có sự liên kết với nhau nên vận động và cảm giác
bình thường của mỗi bên thực quản cần có sự nguyên vẹn của cả hai bên hành não.
Ý nghĩa của nghiên cứu lâm sàng là tổn thương hành tủy một bên cỏ thể dẫn tới rối
loạn vận động và cảm giác thực quản cả hai bên.

Hình 1.4: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt

17

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt
Dây thần kinh Nhân vận động
sọ
V (tam thoa)
- Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong và
ngoài, căng màng nhĩ, căng màn khẩu cái,
hàm móng và bụng trước cơ nhị thân.
- Nhai, ép hạ và căng khẩu cái mềm, tạo các
động tác lên và trước của thanh quản.

Nhân cảm giác

VII (mặt)

- Vị giác 2/3
trước lưỡi

- Phần thân vận động kích hoạt tất cả các cơ
tạo mặt: cơ vòng miệng, cơ gò má phải co
lại trong giai đoạn miệng của quy trình nuốt
để ngăn không cho thức ăn trào ra khỏi
miệng.
- Các cơ mút phải tiếp tục căng trong quy
trình nuốt để ngăn không cho thức ăn đọng
giữa răng và má.
IX (thiệt hầu) - Vận động: chi phối cơ trâm hầu gây rãn
Dây hỗn hợp
hầu, giúp nâng thanh quản và hầu.

Liên quan 3 - Tự động: tiết nước bọt.
nhân:
Nhần
mơ hồ, nhân
nước bọt dưới
và nhân đơn
độc.
X (lang thang) - Cùng với dây thần kinh sọ IX chi phối các
Dây hỗn hợp
cơ hầu, thanh quản, nâng khẩu cái và lưỡi
Liên quan các gà.
nhân: nhân mơ - Thần kinh thanh quản trên chi phối vận
hồ, nhân lưng, động cơ nhẫn giáp.
nhân đơn độc. - Thần kinh thanh quản quặt ngược chi phối
các cơ nội tại còn lại của thanh quản.
XI (dây phụ)
- Lưỡi gà, khẩu cái hầu và nâng khẩu cái
(cùng với dây X)
- Các cơ ức đòn chum và cơ thang.
XII (hạ thiệt)

1.2.

- Thông tin về
cảm giác ở mặt,
miệng,
hàm
dưới.

- cảm giác của

hầu, khẩu cái
mềm / khẩu hầu/
hạch hạnh nhân.
- vị giác 1/3 sau
lưỡi.
- Thần kinh
thanh quản trên
chi phối cảm
giác thanh quản.

- Phó giao cảm
cơ trơn phế
quản, thực quản,
tim, dạ dày.

- Kích hoạt tất cả các cơ nội tại và ngoại lai
của lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi, và trám lưỡi.

MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIAN)
1.2.1Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não
trên thế giới và Việt Nam


18

Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dung để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn các
giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt. Rối loạn nuốt bản thân nó
không phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý có nguồn gốc thần
kinh, ung bưới, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc do điều trị.
Rối loạn nuốt sau TBMMN rất thường gặp và phát hiện rối loạn nuốt là một

phần quan tọng của quả lý TBMMN cấp. Tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN
cấp từ 52%, sau 1 tuần 25-30% [26], [27]. Rối loạn nuốt có thể tồn tại nhiều tháng
sau TBMMN, sau 6 tháng có thể thấy trên lâm sàng của rối loạn nuốt từ 11-50% các
trường hợp [28], [29], [30]. Tỷ lệ này dao động khá lớn do nó phụ thuộc vào cách
xác định rối loạn và thiết kế nghiên cứu. Cơ quan nghiên cứu y tế và chất lượng
(AHRQ) ước tính rối loạn nuốt do TBMMN và bệnh lý thần kinh ảnh hưởng đến
khoảng 300.000-600.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ [31]. Trong đó, rối loạn nuốt
giai đoạn hầu họng sau TBMMN xảy trong khoảng 10% của tất cả các bệnh nhân
cấp tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, và 50% số
bệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng. Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sau TBMMN
được ước tính có 20.000 người mắc mỗi năm. Những hậu quả kinh tế của rối loạn
nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi phí điều trị viêm phổi ở
Canada đã được ước tính 1000 USD cho mỗi ngày nằm viện. Bên cạnh sự suy giảm
về mặt chức năng, rỗi loạn nuốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đáng kể cho chất lượng
của cuộc sống và sức khỏe nói chung [32].
Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn và mang tính
chất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau TBMMN. Các nghiên cứu này hầu
hết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh viện đa khoa trên đối tượng
bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp bằng nghiệm pháp sàng lọc GUSS (là phương
pháp đánh giá lâm sàng tại giường rút gọn) . Tác giả Nguyễn Thu Hương và Hoàng
Khánh thống kê tỷ lệ 33,33% trong số các bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp vào
điều trị tại khoa thần kinh và Lão khoa tại bệnh viện đa khoa Khánh Hòa từ 9/ 2006
– 6/2007 [33]. Tác giả Phạm Nhựt Trí và Nguyễn Thị Thu Hương thống kê được
81% rối loạn nuốt ở các bệnh nhân TBMMN lần đầu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Cà
Mau năm 2011 [14]. Tác giả Nguyễn Thế Dũng thống kê được 64,3% số bện nhân


19

TBMMN giai đoạn cấp ngày đầu tại khoa cấp cứu A9 – bệnh viện Bạch Mai có rối

loạn nuốt [13]. Tác giả Nguyễn Thị Dung thống kê được 56,1% rối loạn nuốt bằng
thang điểm MASA ở bệnh nhân TBMMN trong giai đoạn phục hồi điều trị tại Trung
tâm phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai. Như vậy ở Việt Nam chưa có nghiên
cứu nào xác định rối loạn nuốt bằng phương pháp lượng giá lâm sàng chi tiết trên
đối tượng bệnh nhân NMN giai đoạn cấp. Trong khi đó theo các nghiên cứu nước
ngoài thì tỷ lệ rối loạn nuốt ở đối tượng bệnh nhân này không hề nhỏ và liên quan
đến các biến chứng như: Viêm phổi hít, suy dinh dưỡng, mất nước…ảnh hưởng tiêu
cực đến tiên lượng bệnh của bệnh nhân.
1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt [17], [34], [35]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:
Tồn đọng thức ăn trong miệng.
Chảy nước dãi.
Trào ngược miệng/ mũi
Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:
Chảy nước dãi.

Trào ngược qua mũi.
Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt.
Ho hoặc sặc trong khi nuốt.
Ho chủ động không hiệu quả.
Sút cân không rõ nguyên nhân.
Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:
Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực.
Chảy nước dãi.
Viên phổi gần đây.
Sút cân không rõ nguyên nhân.
Thay đổi thói quen ăn uống.

1.2.3. Chuẩn đoán rối loạn nuốt [36], [37].
Việc chuẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:
•

Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm 2 bước:

+ Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt được thực hiện bởi các
nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu hoặc khoa
phòng không phải đơn vị PHCN.
+ Bước 2: Thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đã được
chuẩn hóa bởi chuyên viên ngôn ngữ tại các đơn vị PHCN.


20

•

Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VEEF, VFS): Nghiệm pháp chuyên

sâu được thực hiện bởi các chuyên gia.

Trong đó, phương pháp can thiệp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêu
chuẩn vàng trong chuẩn đoán rối loạn nuốt.
1.2.3.1. Nghiệm pháp sàng lọc
Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rối loạn
nuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tần suất mắc viêm
phổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhân TBMMN, Guideline về
TBMMN được phát triển tại Canada, Mỹ, Úc và những nước khác, nhấn mạnh việc
xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt bởi các nghiệm pháp sàng lọc có giá trị [38],
[39], [40]. Nhưng Guideline khuyến nghị những nhân viên y tế được đào tạo nên
tiến hành sàng lọc rối loạn nuốt sớm nhất có thể với những người bệnh TBMMN
hay nghi ngờ TBMMN ngay khi họ tỉnh táo. Những người bệnh được sàng lọc có
tình trạng rối loạn nuốt không nên cho ăn bằng đường miệng và được gửi đến các
chuyên viên ngôn ngữ để thực hiện lượng giá lâm sàng trong vòng 24 giờ.
Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp đánh giá lâm sàng
tại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ rối loạn nuốt. phương pháp
này chỉ dựa vào sự có mặt của cá triệu chứng của rối loạn nuốt từ đó khẳng định có
hay không nguy cơ rối loạn nuốt.
Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường
Tác giả/ tên
phương pháp
Antonios et al.
2010
Lượng
giả
nuốt của Mann
cải
tiến
(MMASA)

[41]

Trapl
2007

và

Các thành phần và cách thức tiến hành
150 bệnh nhân bị NMN cấp tính được
lượng giá nhanh bởi 2 chuyên viên thần
kinh sau nhập viện. Kết quả được so sánh
với kết quả lượng giá bởi chuyên viên ngữ
với thang điểm MASA đầy đủ.
12 trong số 24 mục của thang điểm
MASA được sử dụng, điểm tối đa là 100.

Kết quả

Tần số rối loạn
nuốt được xác định
khi sử dụng thang
điểm
MASA:
54
(36,2%)
Độ nhạy: 87 &
93%
Độ đặc hiệu: 86 &
84%
Cs Đánh giá sơ bộ (sự cẩn trọng, làm sạch Xác định nguy cơ

họng, nuốt nước bọt)
hít phải dị vật.


21

Phương pháp Quan sát nuốt trực tiếp (dịch đặc, dịch
sàng
lọc lỏng, nước)
Gugging [42]
Thang điểm: 0 (nặng) – 20 (không rối loạn
nuốt)
Thử nghiệm trên 80 bệnh nhân TBMMN
cấp.
Kết quả được so sánh với nội soi bằng ống
mêm.
Martino và Cs 311 bệnh nhân TBMMN (103 cấp, 208
2009
đang điều trị PHCN) được đưa vào nghiên
Phương pháp cứu. Phương pháp này được thiết kế để
sàng lọc tại xác định có rối loạn nuốt hay không.
giường (TOR- Các mục bao gồm: Giọng nói trước và sau
BSST) [43]
uống nước, cử động của lưỡi, uông nước.
Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rối
loạn ≥ 1/4 mục
Kết quả được so sánh với phương pháp
VMBS
Edmiaston và 300 bệnh nhân TBMMN được điều dưỡng
Cs 2009

sàng lọc trong vòng 8-32 giờ sau khi nhập
USA
viện.
[44]
Các mục báo gồm:
Glassgow < 13, liệt mặt, đi động của lưỡi
và khẩu cái kém. Nếu không có các yếu tố
trên thì tiến hành cho bệnh nhân uống 3 oz
nước. Nếu không có biểu hiện rối loạn
nuốt trong khi uống nước thì bệnh nhân sẽ
được tiến hành sàng lọc.
Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rối
loạn ≥ 1/4 mục.
Kết quả được so sánh với thang điểm
lượng giá MASA thực hiện bởi chuyên
viên ngôn ngữ.

Nhóm 1 gồm 50
bệnh nhân
Độ nhạy: 100%
Độ đặc hiệu: 50%
Nhóm 2 gồm 30
bệnh nhân
Độ nhạy: 100%
Độ đặc hiệu: 69%
Tần số rối loạn
nuốt được xác định
bằng phương pháp
VFS là 39%
Độ nhạy: 91%

Độ đặc hiệu: 67%
Độ tin cậy ICC =
0,92
(95% CI: 0,850,96)
Tần số rối loạn
nuốt được xác định
khi sử dụng thang
điểm
MASA: 29%
Đánh giá nguy cơ
hít phải dị vật.
Độ nhạy: 94%
Độ
đặc
hiệu:
92,5%


22

1.2.3.2. Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường
a. Sơ lược về phương pháp giá lâm sàng tại giường
Lượng giá lâm sàng tại giường là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình trạng
nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền sử, lượng
giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thử nghiệm với các đồ ăn và thức
uống khác nhau.
Từ đó đưa ra các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của pha
miệng hầu và các giả thuyết về rối loạn nuốt tại pha thực quản. Đây là nền tảng cho
việc chuẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp
[39], [45].

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc và
phương pháp lượng giá lâm sàng tại giương.
Điểm khác nhau Nghiệm pháp sàng lọc
(Screening test)
Mục đích
Có/ không nguy cơ rối
loạn nuốt.
Tiên lượng.
Khuyến nghị can thiệp
tạm thời

Phương
đánh giá

pháp Quan sát triệu chứng cơ
năng.
Thực hiện thử nghiêm ăn
uống để phát hiện các
dấu hiệu nguy hiểm.

Giá trị
Người thực hiện
Thời gian

Lượng giá lâm sàng tại giường
(Clinical bedside assessment)
Có/ không tình trạng rối loạn nuốt và
hít sặc.
Đánh giá mức độ rối loạn nuốt và hít
sặc.

Chẩn đoán giai đoạn rối loạn nuốt.
Tiên lượng.
Khuyến nghị ăn uống an toàn, và chiến
lược điều trị.
Khai thác tiền sử bệnh.
Quan sát triệu chứng cơ năng và khám
thực thể (ý thưc, cảm giác vận động
của các cơ quan liên quan đến quá
trình nuốt).
Thực hiện thử nghiệm ăn uống để
đánh giá các bất thường trong các giai
đoạn của quá trình nuốt.
Độ đặc hiệu cao
Chuyên viên ngôn ngữ.

Độ nhạy cao
Nhân viên y tế được
huấn luyện không phải
chuyên viên ngôn ngữ
Nhanh trong vong 15-20 Cần nhiều thời gian hơn, ít nhất trong
phút.
30 phút.


23

Việc lượng giá lâm sàng tại giường có thể được phân chia thành 8 phần sau
đây:






Thông tin bệnh sử.
Quan sát thực thể.
Khả năng giao tiếp, nhận thức và hành vì.
Lượng giá vận động, cảm giác của các dây thần kinh sọ và các cơ quan tham






gia trong quá trình nuốt.
Lượng giá với thức ăn: đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt.
Khuyến nghị cho các đánh giá khac
Nhận định tổng quát và chẩn đoán.
Kế hoạch quản lý.

1.2.3.3 Các phương pháp đánh giá can thiệp lâm sàng
a. Chiếu điện quang có quay video (VFS – videofluoroscopy)
Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến. VFS là tiêu chuẩn vàng
kinh điển để đánh giá quá trình nuốt [46]. Bệnh nhân đứng hoặc ngồi độ dốc 45 o90o, uống barit được hòa vào nước hoặc cho vào thức ăn sau đó được chiếu điện
quang từ phía bên và phía trươc, các hình ảnh được ghi lại trên băng video [47].
VFS có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải phẫu và các giai
đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng – hầu – thực quản. Nó có lợi thế là
có thể chiếu lại với tốc độ chậm. Hít sặc xảy ra khi có hình ảnh barit đi vào đường
thở.
Bất lợi của VFS là bệnh nhân phải chịu tia X, mặc dù liều thấp. Quy trình
phải được làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tại phòng bệnh và trong điều kiện cấp

cứu nên không thể làm một cách phổ biến. Tỷ trọng của barit khác với thức ăn nên
bệnh nhân có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặc thức ăn khăc. Đánh giá
không làm được ở những bệnh nhân không ngồi được [48].
Độ tin cậy ( K value) từ 0,4 -0,8. Tuy nhiên điều này còn liên quan đến trình
độ và kinh nghiệm của người đánh giá [49].


24

Hình 1.5: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng VFS
A. Giai đoạn miệng; B. Giai đoạn thanh quản; C. Hít sặc vào khí quản.
b. Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES-Fibre Endoscoppic Evaluation of
Swallowing)
Được báo cáo lần đầu vào năm 1988. Dùng ống soi mềm đưa qua mũi quan sát
hầu họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu.
Ưu điểm: Rất an toàn, tỷ lệ chảy máu mũi là 1/1000 ca. Làm được tại giường.
Có thể đánh giá với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu và cảm giác vung hầu
họng [50].
Nhược điểm: Đòi hỏi phương tiện, trình độ của người thực hiện. Không quan sát
được giai đoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi qua hầu họng do các
cơ vùng này co thắt khít khi nuốt. So với VFS: Độ nhạy trên 0.88, độ đặc hiệu 0,50,92, giá trị dương tính của chẩn đoán là 0,69 – 0,88, giá trị âm tính của chẩn đoán


25

là 0,63-1,0[51].

Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng FEES
A. Chất lỏng chảy xuống trong giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng

B. Chất lỏng đã đổ đến rãnh dọc
C. Chất lỏng tồn đọng trong xoang Lê
D. Hít sặc trước khi nuốt, viên thức ăn vào thanh quản, rơi bên dưới thanh
môn
E. Hít sặc trong giai đoạn nuốt, tồn đọng chất lỏng dưới hạ thanh môn
F. Tồn đọng chất lỏng lan tỏa khắp hầu, một số trong tiền đình thanh quản
c. Đánh giá bằng bão hòa oxy mao mạch [52], [53].
- Đo SpO2 đầu ngón tay khi bệnh nhân làm nghiệm pháp nuốt chất lỏng.
- Chẩn đoán dương tính khi SpO2 dảm 2% giá trị ban đầu.