XÁC ĐỊNH một số KÍCH THƯỚC SỌ mặt TRÊN PHIM sọ mặt NGHIÊNG từ XA ở học SINH 12 TUỔI dân tộc KINH tại hà nội và BÌNH DƯƠNG năm 2017 2018

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
**************

HÒA THỊ PHƯƠNG

XÁC ĐỊNH MỘT SỐ KÍCH THƯỚC SỌ MẶT
TRÊN PHIM SỌ MẶT NGHIÊNG TỪ XA Ở
HỌC SINH 12 TUỔI DÂN TỘC KINH TẠI HÀ NỘI
VÀ BÌNH DƯƠNG NĂM 2017- 2018

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
**************

HÒA THỊ PHƯƠNG

XÁC ĐỊNH MỘT SỐ KÍCH THƯỚC SỌ MẶT
TRÊN PHIM SỌ MẶT NGHIÊNG TỪ XA Ở
HỌC SINH 12 TUỔI DÂN TỘC KINH TẠI HÀ NỘI
VÀ BÌNH DƯƠNG NĂM 2017- 2018
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK62722815

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hòa Thị Phương, học viên lớp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 khóa 30,
chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Phương.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội ngày 24 tháng 10 năm 2018
Học viên

Hòa Thị Phương


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi muốn được bày tỏ là lòng biết ơn sâu sắc nhất tới Cô
PGS. TS. Nguyễn Thị Thu Phương, Viện phó Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Hà Nội, là người hướng dẫn khoa học. Cô là người luôn
định hướng cho tôi trong nghiên cứu, truyền dạy cho tôi biết bao kiến thức
khoa học và cuộc sống. Sự động viên, giúp đỡ của Cô đã cho tôi thêm nghị
lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó khăn trở ngại.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Trương Mạnh Dũng,
Viện trưởng Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại Học Y Hà Nội, chủ
nhiệm đề tài cấp Nhà nước “Nghiên cứu đặc điểm nhân trắc đầu mặt ở người Việt
Nam để ứng dụng trong y học”, đã luôn luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi và
giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn trân trọng tới PGS. TS. Võ Trương Như
Ngọc, Trưởng bộ môn Răng Trẻ Em, Viện phó Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại Học Y Hà Nội, thư ký đề tài cấp Nhà Nước, là người đã tận tình
giúp đỡ, hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các thầy cô trong hội đồng chấm luận
văn là GS.TS. Trịnh Đình Hải, TS. Lê Long Nghĩa, PGS.TS. Hoàng Việt Hải,
TS. Trần Ngọc Thành và PGS.TS. Lê Minh Giang đã đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quí báu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn đến Phòng đào tạo cùng các thầy cô Viện Đào
tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, Văn phòng quản lý các Chương trình trọng điểm cấp
Quốc gia đã giúp tôi hoàn thiện được công trình nghiên cứu này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới 634 em học sinh đã tình nguyện hợp tác giúp
tôi thực hiện nghiên cứu này.


Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu

thương của Cha mẹ cùng sự ủng hộ, động viên, khích lệ của các em trong gia
đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học
tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Hoà Thị Phương


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT
ANS

: Gai mũi trước

ANB

: Góc tương quan XHT và XHD

CS

: Cộng sự

MP

: Mặt phẳng, mặt phẳng hàm dưới

PAL

: Khẩu cái

PNS

: Gai mũi sau

THCS

: Trung học cơ sở

Thêm BN

: Thêm bệnh nhân

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên

XQ

: X quang


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Để nghiên cứu về sọ mặt các nhà khoa học đang áp dụng hai phương pháp:
(1) phương pháp trực tiếp; (2) phương pháp gián tiếp. Trong đó phân tích qua
phim XQ chụp theo kỹ thuật từ xa là một phương pháp gián tiếp được nhiều
người sử dụng và nhận xét có tính khách quan cao, có thể phân tích được cả mô
cứng và mô mềm.
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phân tích phim cephalometric như:
Steiner, Downs, Ricketts, Tweed [1] [2] [3] [4].... Tuy nhiên mỗi phương pháp
phân tích có ưu và nhược điểm. Các phương pháp này thường được sử dụng
rộng rãi bởi các nhà chỉnh nha lâm sàng và các phẫu thuật viên do đơn giản,
dễ sử dụng trong việc đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xương
hàm dưới theo chiều trước sau, đồng thời đánh giá được từng phần tạo nên
thẩm mỹ khuôn mặt .
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhau để mô tả các đặc điểm
nhân trắc đầu của các chủng tộc khác nhau bằng phim chụp sọ mặt. Nhưng hầu
hết các nghiên cứu trên người da Trắng và không thể áp dụng tốt cho người Việt
Nam. Ở Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu về sọ mặt trên
phim cephalometric, song nhìn chung đó là những nghiên cứu nhỏ lẻ, cỡ mẫu
chưa lớn nên các số liệu hiện có chưa thể coi là có tính đại diện cho người
Việt Nam. Chính vì thế việc có một bộ số liệu đầy đủ và chính xác, phù hợp
với từng lứa tuổi, từng dân tộc là một yêu cầu bức thiết được đặt ra.

Lệch lạc khớp cắn, lệch lạc xương không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe,
đời sống, thẩm mỹ, tâm lý và chức năng ăn nhai mà còn tạo điều kiện cho các
bệnh răng miệng khác phát triển. Tình trạng lệch lạc răng hàm của trẻ em Việt
Nam có tỉ lệ khá cao. Tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc răng và hàm ở trẻ rất cao
chiếm 96,1% tại Hà Nội, 83,25% tại thành phốHồ Chí Minh [5]. Lứa tuổi 12


12

là thời điểm bộ răng vĩnh viễn vừa được hoàn thiện, là thời điểm bắt đầu tuổi
dậy thì, là đỉnh tăng trưởng trong sự phát triển của xương hàm và cũng là thời
kỳ can thiệp nắn chỉnh răng có hiệu quả cao. Số liệu nhân trắc đầu mặt ở độ
tuổi này vì thế khá quan trọng do đó việc phát hiện và điều trị sớm lệch lạc
răng, sai lệch khớp cắn cho đối tượng trẻ em đang là vấn đề ngày càng được
chú trọng. Những thông số về phát triển sọ mặt ở trẻ em cần phải được quan
tâm nghiên cứu.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, với mục đích nhằm nâng cao chất lượng
chẩn đoán những sai lệch sọ mặt sớm ở trẻ em 12 tuổi, góp phần cho việc xây
dựng kế hoạch điều trị toàn diện và có thể đưa ra được một bộ số liệu chính
xác, hoàn thiện, mang tính đặc trưng cao cho người Việt Nam, chúng tôi thực
hiện đề tài: "Xác định một số kích thước sọ mặt trên phim sọ nghiêng tư
xa ở học sinh 12 tuổi dân tộc Kinh tại Hà nội và Bình Dương năm 20172018". Với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ lệch lạc xương trên phim sọ nghiêng từ xa ở một
nhóm học sinh 12 tuổi dân tộc Kinh tại Hà Nội và Bình Dương
2017- 2018.
2. Xác định một số kích thước, số đo về mô cứng và mô mềm trên
phim sọ nghiêng từ xa ở nhóm đối tượng trên.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt sau khi sinh.
Sọ mặt là một cấu trúc hết sức phức tạp, sự tăng trưởng và phát triển của
sọ mặt là kết quả của rất nhiều quá trình tương tác với nhau.
-

Sự tăng trưởng (growth): là thuật ngữ dùng để chỉ sự tăng lên về kích thước
hoặc số lượng nhưng thường gắn với sự thay đổi (thường là một sự thay đổi
về giải phẫu).Tăng trưởng bao gồm tăng trưởng âm và tăng trưởng dương.

-

Sự phát triển (developpement): là thuật ngữ dùng để chỉ mức độ tăng lên của
một tổ chức nào đó và thường dẫn tới hậu quả làm thay đổi tính chất tự nhiên
ban đầu (thường là sự thay đổi về sinh lí và hành vi).
Các cấu trúc sọ - mặt của người trưởng thành là kết quả của quá trình
tăng trưởng và phát triển kéo dài suốt từ thời kì phôi thai cho tới sau khi sinh
1.1.1. Sự tăng trưởng của xương vòm sọ
Vòm sọ là một phần của hộp sọ được hình thành từ xương màng, bao gồm
xương trán, xương đỉnh, phần đứng của xương thái dương và xương chẩm.
Khi mới sinh các xương phẳng của sọ được ngăn cách nhau khá xa bởi
mô liên kết lỏng lẻo gọi là thóp. Các thóp tạo ra sự biến đổi hộp sọ tạm thời
lúc sinh. Trẻ sơ sinh có 6 thóp, trong đó thóp lớn nhất là thóp trước được đóng
lại lúc 18 tháng.
Sau khi sinh, sự bồi đắp dọc theo bờ của thóp làm thu hẹp khoảng trống
khá nhanh nhưng các xương vẫn ngăn cách nhau trong nhiều năm ở các
đường khớp và hợp lại lúc trưởng thành.

Tốc độ tăng trưởng vòm sọ đi theo sự tăng trưởng của não: đạt 87% của
sọ người lớn lúc 2 tuổi, 90% ở 5 tuổi và 98% lúc 15 tuổi [6].


14

1.1.2. Sự tăng trưởng của nền sọ
Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đó
được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những vùng
phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và
giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này
giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp
sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành
trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [7], [8].

Hình 1.1. Đường khớp sụn [9]
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên có ảnh hưởng lớn đến tầng giữa
mặtMặt có nhiều xương nhưng ở đây đặc biệt chú ý đến xương hàm trên
(XHT), xương khẩu cái hợp thành vùng khẩu cứng và xương hàm dưới
(XHD).


15

Sự phát triển của xương mặt tuân theo nhũng quy luật phát triển chung
của xương và chịu ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói,
nuốt, trương lực cơ… Những hoạt động chức năng và trưởng lực cơ sẽ tạo
nên hình thể xương mặt [10]
Có hai nguyên tắc tăng trưởng chính của khối mặt đó là nguyên tắc chữ

V và nguyên tắc bề mặt.
Nguyên tắc bề mặt: mặt tương ứng với hướng tăng trưởng thì bồi xương
và ngược lại mặt không tương ứng với hướng tăng trưởng thì tiêu xương.
Nguyên tắc chữ V đúng với các xương sọ mặt hình chữ V. Tiêu xương ở
mặt ngoài và bồi xương ở mặt trong, hướng tăng trưởng theo hướng mở chữ V.
1.1.3.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên.
-

Xương hàm trên tăng trưởng sau khi sinh theo kiểu hình thành xương từ
xương màng. Bởi vì không có sự tham gia của sụn nên sự tăng trưởng của
xương hàm trên diễn ra theo hai cách: thứ nhất bằng sự bồi đắp xương ở
đường khớp nối XHT với xương sọ và nền sọ. Thứ hai bằng sự bồi đắp xương

-

cũng như tiêu xương bề mặt.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt. Xương
hàm trên hình thành do hai xương bên phải và bên trái mỗi bên có:
+ Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường
khớp giữa.
+ Xương hàm trên : nối với xương tiền hàm nhờ khớp cửa- nanh.
Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ:
+ Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và

-

nền sọ.
+ Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong.
+ Do mọc răng tạo xương ổ răng.
Xương hàm trên tăng trưởng ra trước và xuống dưới liên quan chặt chẽ tới sự

tăng trưởng của vòm sọ và nền sọ. Xương hàm trên tăng trưởng ra trước nhờ
sự tăng trưởng của nền sọ và sự tăng trưởng ở các khớp. Xương hàm trên


16

khớp với phía trước của nền sọ, do đó khi nền sọ dài ra trong quá trình tăng
-

trưởng sẽ đẩy xương hàm trên ra phía trước.
Cho đến thời điểm 6 tuổi, sự tăng trưởng của nền sọ giữ vai trò quan trọng
trong sự di chuyển ra trước của xương hàm trên. Khi trẻ 7 tuổi, sự tăng trưởng
của nền sọ dừng lại và lúc này sự tăng trưởng ở các khớp là cơ chế duy nhất

-

đưa xương hàm trên ra trước.
Các khớp nối xương hàm trên với sọ là các khớp có cấu trúc kiểu màng xương,
trong quá trình tăng trưởng xương mới được bồi thêm vào cả hai phía của đường

-

khớp và làm xương hàm trên dịch chuyển ra trước, xuống dưới.
Phần phía sau của xương hàm trên là phần lồi củ. Xương sẽ được thêm vào
phần lồi củ nơi các răng sữa và răng hàm vĩnh viễn mọc lên. Một điều đặc
biệt diễn ra, trong khi xương hàm trên dịch chuyển xuống dưới và ra trước thì
hiện tượng bồi đắp xương diễn ra theo hướng ngược lại, bề mặt xương hàm
trên phía trước diễn ra hiện tượng tiêu xương còn hiện tượng bồi đắp xương
diễn ra ở mặt trong xương hàm trên.

Hình 1.2: Sự tăng trưởng ra trước của xương hàm trên giống như một
chiếc xe được kéo ra trước, dù cho có hiện tượng tiêu xương bề mặt diễn ra
theo hướng ngược lại, tiêu ở mặt ngoài và bồi đắp ở mặt trong [10]
a.
-

Sự tăng trưởng theo chiều ngang:
Xương hàm trên tăng trưởng theo chiều ngang là do:
+ Sự đắp thêm xương mới ở hai bên đường dọc giữa đó chính là
đường khớp giữa: hai mấu khẩu cái XHT, hai mấu ngang xương khẩu cái.


17

Có tác giả cho rằng sự tăng trưởng theo chiều rộng này hoàn tất khoảng 5/6
lúc 4 tuổi, vùng răng cối nhỏ hoàn tất lúc 7 tuổi và vùng răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất lúc 9 tuổi, tối đa là 10 tuổi. có tác giả cho rằng sự hoàn tất
này chấm dứt lúc 21 tuổi.
+ Đường khớp châm bướm và xương khẩu cái. Đường khớp xương
sàng, xương lệ và xương mũi.
-

Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ răng cho răng
mọc. Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm
cho xương hàm tăng kích thước nhưng trọng lượng không quá nặng.

-

Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất, sau đó sự tăng
trưởng theo chiều ngang là ít nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo

chiều cao và chiều trước – sau.

b.

Sự tăng trưởng chiều cao:
Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao của mặt:

-

Sự phát triển của nền sọ.

-

Sự tăng trưởng của vách mũi (xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía).

-

Các đường khớp xương: đường khớp nối xương trán và xương hàm trên,
đường khớp nối xương gò má và hàm trên, đường khớp nối chân bướm và
khẩu cái.

-

Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.

-

Sự phát triển xuống dưới của mấu vòm miệng xương hàm trên và mấu ngang
xương khẩu cái. Có hiện tượng tiêu xương ở nền mũi và hiện tượng bồi đắp
xương ở mặt tiếp xúc với miệng làm cho vòm miệng dịch chuyển xuống dưới

và rộng ra.

-

Sự tăng chiều cao của hàm cũng như của mặt mạnh nhất vào lúc mọc răng
vĩnh viễn.

c.

Sự tăng trưởng chiều trước – sau:

-

Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ.


18

-

Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ
mặt: khớp vòm miệng – chân bướm, khớp bướm – sàng, khớp gò má – thái
dương, khớp giữa xương bướm.

-

Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương khác: khớp giữa xương hàm
trên và xương gò má, khớp giữa xương hàm trên và xương khẩu cái, khớp
giữa xương tiền hàm và xương hàm trên (đến 7 tuổi).

-

Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương ở mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗ cho
răng hàm sữa và răng hàm vĩnh viễn. Sự mọc răng bình thường cũng làm xương hàm
trên phát triển ra trước và làm tăng chiều dài cung răng [11], [12]
1.1.3.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

-

Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và từ sụn. Sau khi xương hàm
dưới đã thành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu,
mỏm vẹt, góc hàm). Sau khi sinh, ở xương hàm dưới chỉ có sụn lồi cầu còn
tồn tại và hoạt động cho tới 18 tuổi, có khi tới 25 tuổi.

-

Mặc dù sụn lồi cầu không giống với bản sụn ở đầu chi hay đường khớp sụn bất
động của nền sọ nhưng sự tăng sản, sự nở to và hình thành xương từ sụn đều
diễn ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được hình
thành, tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương bề mặt.

-

Sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.

-

Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian:
+ Chiều rộng: sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng chủ
yếu do sự bồi đắp thêm xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong.

+ Chiều cao: sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự
kết hợp giữa tăng trưởngcủa nhiều yếu tố làm tăng chiều dài cành lên và chiều
cao thân xương hàm: quá trình mọc răng và sự tăng trưởng của xương ổ răng:
sự đắp xương ở mặt ngoài.
+ Chiều trước – sau: ở nhánh đứng xương hàm dưới có sự đắp thêm
xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng sự tiêu xương xảy
ra với tốc độ chậm hơn.
Như vậy:


19

+ Sự tăng trưởng của hai hàm diễn ra theo ba chiều trong không gian
nhưng chủ yếu theo hướng ngang và theo một thứ tự nhất định: chiều
ngang; chiều trước sau và cuối cùng là chiều cao.
+ Chiều rộng hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì.
+ Sự tăng trưởng của sọ- mặt theo nguyên tắc tương ứng nghĩa là các
phần có mối liên hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau.(hàm
dưới tăng trưởng tương ứng với hàm trên)
1.2. Sự tăng trưởng sọ mặt lứa tuổi 12
Người ta thường theo dõi sự tăng trưởng của cơ thể nói chung và sự
tăng trưởng của hệ thống sọ mặt nói riêng theo tuổi năm sinh. Tuổi năm sinh
thường liên quan với mức độ tăng trưởng của cơ thể [13],[14].
Ở lứa tuổi này có thời điểm quan trọng ảnh hưởng đến sự tăng trưởng
và phát triển đó là đỉnh tăng trưởng. Do đỉnh tăng trưởng không diễn ra ở một
thời điểm nhất định, nên tuổi tính theo năm sinh thường không phải là một
dấu hiệu phản ánh cho tình trạng tăng trưởng cá nhân[13]. Ví dụ, có cá thể ở
tuổi 12 đã đạt đỉnh tăng trưởng và sau đó tốc độ tăng trưởng chậm lại nhưng
có cá thể đạt đỉnh tăng trưởng ở lứa tuổi 10 và sự tăng trưởng đã chậm lại
trước lứa tuổi 12. Những cá thể đạt đỉnh lúc 14 tuổi sẽ còn tăng trưởng kéo

dài hơn.
Woodside (1979) chỉ ra giai đoạn tăng trưởng nhanh nhất của đầu-mặt
đạt khi nữ 11-12 tuổi và nam 13-14 tuổi, phù hợp với tăng trưởng chung của cơ
thể về cân nặng, chiều cao [15].
Nghiên cứu của Björk (1955), cho thấy mức tăng trưởng tối đa xảy ra ở tuổi
dậy thì và giảm dần [15].


20

Hình 1.3: Đỉnh tăng trưởng chiều cao ở hai giới [16]
Hunter (1966), Popovich và Thompson (1977) kết luận rằng, thời kỳ có
sự tăng trưởng mặt tối đa và thời kỳ có tốc độ tăng trưởng chiều cao nhanh nhất
trùng nhau. Một số kích thước của mặt đã đạt được mức tối đa ngay trước tuổi
trưởng thành. Điều này có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng, giúp tiên lượng được
mức độ tăng trưởng trước và sau khi can thiệp đối với các bệnh nhân trẻ [15].
Đống Khắc Thẩm, Hoàng Tử Hùng [17] nghiên cứu trên 503 trẻ em Việt
Nam từ 3 đến 13 tuổi, nhận thấy khối sọ mặt tăng trưởng đáng kể theo chiều
trước sau và chiều đứng; trong đó xương hàm dưới tăng trưởng về phía trước
nhanh nhất.
Mối liên quan tăng trưởng vùng đầu-mặt với cơ thể ở tuổi dậy thì qua
các nghiên cứu, có những điểm chung:
•

Tuổi khời đầu giai đoạn tuổi dậy thì của nữ sớm hơn nam, của nữ từ

•

10,5 đến 12 tuổi, ở nam từ 12 đến 13 tuổi.
Đỉnh tăng trưởng của xương diễn ra trong giai đoạn này, ở nữ đạt

khi 12 tuổi, ở nam đạt khi 14 tuổi.

Mặc dù có sự thay đổi khác nhau ở từng cá thể nhưng đỉnh tăng trưởng
ở nữ thường xảy ra sớm hơn nam hai năm. Hiện tượng này có ảnh hưởng
quan trọng đến thời điểm điều trị chỉnh hình, phải bắt đầu điều trị sớm hơn ở
nữ so với nam để tận dụng đỉnh tăng trưởng vị thành niên [14].


21

1.3. Phân loại tương quan xương theo ANB
Steiner [1] là người đã phổ biến góc ANB vào năm 1959 trong một bài
báo của ông. Góc này đã được chấp nhận rộng rãi như là một phương pháp có ý
nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tương quan xương hai hàm theo chiều
trước sau [1] và hiện nay góc này vẫn là giá trị trên phim sọ nghiêng từ xa được
sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán và điều trị của các bác sỹ phẫu thuật
chỉnh hình hàm mặt tại Việt Nam. Góc ANB là góc giữa đường thẳng NA
(Nasion–Subspinal) và đường thẳng NB (Nasion– Submental). Góc này được
xác định bằng cách đo trực tiếp hoặc bằng cách lấy góc SNA trừ đi góc SNB.
Mặc dù vẫn rất phổ biến và hữu dụng, nhưng góc ANB đã được chứng
minh trong y văn là thường có sự khác biệt giữa giá trị của góc này và sự khác
biệt thực sự với nền sọ. Một vài tác giả đã chỉ ra rằng điểm Nasion không cố
định trong quá trình phát triển (điểm Nasion tăng lên 1mm mỗi năm) và bất cứ
sự thay đổi vị trí nào của điểm Nasion cũng ảnh hưởng trực tiếp đến góc ANB
[1]. Hơn nữa, sự xoay của xương hàm trong quá trình phát triển cũng như điều
trị chỉnh nha cũng có thể làm thay đổi góc ANB. Chiều dài, độ nghiêng của nền
sọ và chiều cao mặt trước cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến góc ANB. Tuổi
càng tăng, giá trị góc ANB càng giảm do sự phát triển xoay theo chiều kim đồng
hồ của xương hàm.

22

Hình 1.4: Góc SNA, SNB, ANB và tương quan xương [1]
Phân loại tương quan xương
Tương quan

Loại I

Loại II

Loại III

0-40

>40

<0

xương
ANB(độ)

1.̀4. Tổng quan về phim sọ nghiêng tư xa
Khi điều trị những vấn đề liên quan đến thẩm mỹ, chúng ta không thể
chỉ dựa vào cảm nhận qua quan sát lâm sàng mà phải kết hợp giữa quan sát
lâm sàng và những đánh giá cận lâm sàng có cơ sở khoa học.
Trước đây, hình thái đầu mặt được biết đến qua phân tích trên xương sọ
khô. Đến năm 1899, Manouvrier và Broca đã phát triển từ đo đạc trên xương
sọ khô sang đo đạc trên cơ thể người sống.
Năm 1931, Holly Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) giới thiệu về phim

23

sọ nghiêng với mục đích nghiên cứu các hướng phát triển của phức hợp sọ
mặt đã đem lại nhiều ý nghĩa đối với chỉnh hình răng mặt. Hàng loạt những
nghiên cứu về mặt đã được đánh giá qua phân tích trên phim. Một số phân
tích được thực hiện với mục đích đưa ra các tiêu chuẩn đồng thời được sử
dụng để xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như các phân tích của
Tweed (1954), Steiner (1960) và Ricketts (1961).
Phim XQ sọ nghiêng chụp theo kỹ thuật từ xa giúp chúng ta nghiên
cứu những thay đổi do phát triển, giúp đánh giá cấu trúc mô xương và mô
mềm khi chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị, định hướng các thủ thuật điều trị
chỉnh hình và phẫu thuật, và cuối cùng giúp theo dõi, đánh giá các kết quả
điều trị.
1.4.1. Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng từ xa
Khi chụp phim, chùm tia từ bóng đến vật được chụp và phim đi theo
một trường hình nón, do đó, bóng càng ở gần vật thì độ phóng đại càng lớn.
Do vậy, để giảm độ phóng đại, bóng nên đặt cách vật được chụp trung bình
khoảng 1,52m trên mặt phẳng dọc giữa. Đối tượng được chụp đứng ở tư thế
thẳng, đầu tự nhiên có hoặc không có định vị tai, hai môi khép kín, răng ở tư
thế chạm múi tối đa. Chùm tia X đi qua tai ngoài thẳng góc với phim.
Để xác định độ phóng đại khi chụp bằng X-quang thường, cần đặt một
đoạn dây kim loại thẳng có đường kính xác định khoảng 20mm lên mặt phẳng
dọc giữa trán trước khi chụp, sau đó đo lại chính xác chiều dài hình ảnh của
đoạn dây kim loại trên phim tia X. Độ phóng đại được tính là tỷ lệ % chiều
dài trên phim so với chiều dài thật của đoạn dây kim loại. Tất cả số liệu đo
kích thước được trả về kích thước thật sau khi trừ đi độ phóng đại.
Để xác định tư thế đầu tự nhiên, thường dùng tư thế đầu tự nhiên của
Moorree: bệnh nhân đứng thẳng, mắt nhìn thẳng vào gương đặt cách 90cm ở

điểm giữa hai đồng tử.
Phương pháp sử dụng phim tia X để phân tích thẩm mỹ là một trong số


24

những phương pháp tồn tại lâu đời và được sử dụng phổ biến cho tới ngày
nay. Phân tích phim sọ nghiêng giúp ta xác định được dạng mặt, định hướng
được điều trị nhờ phân tích tương quan xương và tương quan mô mềm.
1.4.2. Tiêu chuẩn của phim sọ nghiêng từ xa
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu
chí sau :
 Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt.
 Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm.
- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu.
Tư thế chụp đúng:
- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùng nhau.
- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm.
1.4.3.Các điểm mốc và một số chỉ số theo chiều trước sau trên phim sọ
nghiêng từ xa
1.4.3.1. Trên mô xương
-

Điểm Nasion (Na): Điểm trước nhất trên đường khớp trán – mũi theo mặt

-

phẳng dọc giữa.
Sella Turcica (S): Điểm giữa của hố yên xương bướm.

Basion (Ba): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm.
Orbital (Or): Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.
Anterior Nasal Spine (ANS): Điểm gai mũi trước.
Posterior Nasal Spine (PNS): Điểm gai mũi sau.
Subspinale (Ss hoặc điểm A): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên.
Submental (Sm hoặc điểm B): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới.
Pogonion (Pg hoặc Pog): Điểm trước nhất của cằm.
Gnathion (Gn): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
Menton (Me): Điểm thấp nhất của cằm.
Gonion (Go): Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới.
Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.
Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờ
dưới của nền sọ (phần sau xương chẩm).


25

-

Pterygomaxillare (Ptm): Khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạn phía
trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trước mỏm
chân bướm của xương bướm. Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàm là Ptm.

Hình 1.5: Các điểm mốc trên phim sọ nghiêng[18]
1.4.3.2. Trên mô mềm
-

Glabella (G): Điểm trước nhất của trán.
Nasion (Ns hoặc Na’): Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán – mũi.
Pronasale (Pn): Điểm trước nhất trên đỉnh mũi.

Subnasale (Sn): Điểm ngay dưới chân mũi.
Librale superus (Ls): Điểm giữa trên bờ viền môi trên.
Librale inferus (Li): Điểm giữa trên bờ viền môi dưới.
Pogonion (Pog’): Điểm trước nhất của cằm.
Gnathion (Gn’): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
Menton (Me’): Điểm dưới nhất của cằm.
Orbital (Or): Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.