ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH ở TRẺ EM SAU nạo v a

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH
Ở TRẺ EM SAU NẠO V.A

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH
Ở TRẺ EM SAU NẠO V.A
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI – 2015


DANH MỤC VIẾT TẮT

ABG

: Air Bone Gap – khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí và
đường xương.

PTA

: Pure Tone Average – ngưỡng nghe trung bình đường khí

V.A

: Végétations Adénoides

VTGTD

: Viêm tai giữa tiết dịch


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu......................................................................................................3
1.1.1. Thế giới................................................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam...........................................................................................................4
1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa.......................................................................................5
1.2.1. Hòm nhi................................................................................................................5
1.2.2. Các xương con......................................................................................................7
1.2.3. Xương chũm.........................................................................................................7
1.2.4. Giải phẫu và chức năng vòi nhi............................................................................7
1.3. Đánh giá chức năng tai giữa......................................................................................12
1.3.1 Đo thính lực đơn âm............................................................................................12
1.3.2. Đo nhi lượng.......................................................................................................13
1.4. Viêm tai giữa tiết dịch...............................................................................................14
1.4.1. Đặc điểm chung viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em...............................................14
1.4.2. Bệnh nguyên.......................................................................................................15
1.4.3. Bệnh sinh............................................................................................................16
1.4.4. Lâm sàng............................................................................................................18
1.4.5. Triệu chứng cận lâm sàng:..................................................................................19
......................................................................................................................................21
1.4.6. Thể lâm sàng......................................................................................................22
1.4.7. Chẩn đoán...........................................................................................................23
1.4.8. Điều trị................................................................................................................23

CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................26
- Bệnh nhân được chẩn đoán VTGTD có chỉ định nạo V.A........................................26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................27
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu......................................................................................27
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................................28
2.2.4. Các bước tiến hành.............................................................................................29
2.2.5. Nội dung nghiên cứu..........................................................................................29
2.3. Xử lý số liệu..............................................................................................................34
2.4. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................34

CHƯƠNG 3....................................................................................................35


DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................35
3.1. Đối chiếu mức độ quá phát của V.A với tình trạng VTGTD.....................................35
3.1.1. Mức độ quá phát của V.A...................................................................................35
3.1.2. Độ quá phát V.A với lý do đến khám bệnh.........................................................35
3.1.3. Độ quá phát VA với màu sắc màng nhi..............................................................35
3.1.4. Độ quá phát V.A với hình dạng màng nhi..........................................................36
3.1.5. Độ quá phát V.A với hình dạng nhi đồ...............................................................37
3.1.6. Độ quá phát V.A với PTA...................................................................................37
3.1.7. Độ quá phát V.A với độ thông thuận của nhi đồ.................................................37
3.1.8. Độ quá phát V.A với áp lực đỉnh của nhi đồ (MEP)...........................................38
3.1.9. Độ quá phát V.A với ABG..................................................................................39
3.2. Đánh giá kết quả điều trị VTTD ở trẻ em sau nạo V.A.............................................39
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau nạo V.A.......................................................39
3.2.2. Hình dạng màng nhi trước và sau nạo V.A.........................................................39
3.2.3. Màu sắc màng nhi trước và sau nạo V.A............................................................40
3.2.4. Hình dạng nhi đồ trước và sau nạo V.A.............................................................41
3.2.5. PTA trước và sau nạo V.A..................................................................................41

3.2.6. ABG trước và sau nạo V.A.................................................................................42
3.2.7. Độ V.A với triệu chứng cơ năng sau điều trị......................................................42
3.2.8. Độ V.A với hình dạng màng nhi sau điều trị......................................................43
3.2.9. Độ V.A với màu sắc màng nhi sau điều trị.........................................................43
3.2.10. Độ V.A với hình dạng nhi đồ............................................................................44
3.2.11. Độ V.A với PTA sau điều trị (ở trẻ lớn và hợp tác)..........................................44
3.2.12. Độ V.A với ABG sau điều trị (ở trẻ lớn và hợp tác).........................................45

CHƯƠNG 4....................................................................................................46
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................46
4.1. MỨC ĐỘ QUÁ PHÁT CỦA V.A VỚI TÌNH TRẠNG VTGTD..............................46
4.1.1 Mức độ quá phát của V.A....................................................................................46
4.1.2. Mức độ quá phát của V.A với lý do đến khám bệnh..........................................46
4.1.3. Mức độ quá phát của V.A với hình dạng màng nhi............................................46
4.1.4. Mức độ quá phát của V.A với màu sắc màng nhi...............................................46
4.1.5. Mức độ quá phát của V.A với hình dạng nhi đồ.................................................46
4.1.6. Mức độ quá phát của V.A với PTA.....................................................................46
4.1.7. Mức độ quá phát của V.A với độ thông thuận của nhi đồ..................................46
4.1.8. Mức độ quá phát của V.A với áp lực đỉnh của nhi đồ........................................46
4.1.9. Mức độ quá phát của V.A với ABG....................................................................46
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VTGTD SAU NẠO V.A...................................46
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau nạo V.A.......................................................46
4.2.2. Hình dạng màng nhi trước và sau nạo V.A.........................................................46
4.2.3. Màu sắc màng nhi trước và sau nạo V.A............................................................46
4.2.4. Hình dạng nhi đồ trước và sau nạo V.A.............................................................46
4.2.5. PTA trước và sau nạo V.A..................................................................................46
4.2.6 ABG trước và sau nạo V.A..................................................................................46
4.2.7. Độ V.A với triệu chứng lâm sàng sau điều trị.....................................................46
4.2.8. Độ V.A với hình dạng màng nhi sau điều trị......................................................46

4.2.9. Độ V.A với màu sắc màng nhi sau điều trị.........................................................47
4.2.10. Độ V.A với hình dạng nhi đồ sau điều trị.........................................................47
4.2.11. Độ V.A với PTA sau điều trị (ở trẻ lớn, hợp tác)..............................................47
4.2.12. Độ V.A với ABG sau điều trị (ở trẻ lớn, hợp tác).............................................47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................49
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân loại mức độ quá phát của V.A.........................................................35
Bảng 3.2: Độ quá phát V.A với lý do khám bệnh....................................................35
Bảng 3.3. Độ quá phát VA với màu sắc màng nhi....................................................35
Bảng 3.4: Độ quá phát V.A với hình dạng màng nhi................................................36
Bảng 3.5: Độ quá phát V.A với hình dạng nhi đồ.....................................................37
Bảng 3.6: Độ quá phát V.A với PTA........................................................................37
Bảng 3.7. Độ quá phát VA với độ thông thuận nhi đồ..............................................37
Bảng 3.8. Độ quá phát VA với áp lực lực đỉnh của nhi đồ.......................................38
Bảng 3.9. Độ quá phát V.A với ABG........................................................................39
Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng trước và sau nạo V.A..........................................39
Bảng 3.11. Hình dạng màng nhi trước và sau nạo V.A............................................39
Bảng 3.12. Màu sắc màng nhi trước và sau nạo V.A...............................................40
Bảng 3.13. Hình dạng nhi đồ trước và sau nạo V.A.................................................41
Bảng 3.14. PTA trước và sau nạo V.A......................................................................41
Bảng 3.15: ABG trước và sau nạo V.A.....................................................................42
Bảng 3.16: Độ V.A với triệu chứng cơ năng sau điều trị..........................................42
Bảng 3.17: Độ V.A với hình dạng màng nhi sau điều trị..........................................43
Bảng 3.18. Độ V.A với màu sắc màng nhi sau điều trị.............................................43

Bảng 3.19. Độ V.A với hình dạng nhi đồ sau điều trị...............................................44
Bảng 3.20: Độ V.A với PTA sau điều trị (ở trẻ lớn và hợp tác)................................44
Bảng 3.21: Độ V.A với ABG sau điều trị(ở trẻ lớn và hợp tác)................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào..........................................6
Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ..............................................................................7
Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ..............................................................................9
Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn...........10
Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ.............................................................12
Trong 3 chức năng trên thì chức năng thông khí là quan trọng nhất vì chức năng này
đóng vai trò rất quan trọng nhất trong sinh lý truyền âm của tai giữa.............................12
- Đo thính lực đơn âm là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnh
nhân với kích thích âm thanh. Nó cho phép đánh giá mức độ và loại nghe kém. Chúng ta
có thể đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa trên mức độ cải thiện thính lực sau phẫu thuật.
..........................................................................................................................................12
- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe tối thiểu âm đơn đường khí và
đường xương ở từng tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 (Hz). Nối các ngưỡng
nghe từng tần số ta có dạng của thính lực đồ...................................................................12
- Ngưỡng nghe trung bình nằm trong khoảng 0 – 15 dB.................................................12
- Ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA) là giá trị trung bình cộng ngưỡng nghe
đường khí ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 (Hz)............................................................12
- Khoảng cách giữa đường khí – đường xương (ABG) là hiệu số của ngưỡng nghe
đường khí với ngưỡng nghe đường xương ở cùng một tần số.........................................12
- Đo nhi lượng là phương pháp khách quan giúp đánh giá những tổn thương tai giữa
không nhìn thấy trực tiếp được như mức độ bít tắc của vòi nhi, sự tồn tại dịch trong hòm
nhi và mức độ liên kết của hệ thống màng nhi xương con...............................................13
- Đo nhi lượng là xét nghiệm quan trọng bắt buộc trong chẩn đoán VTTD với độ nhạy

lên tới 90%.......................................................................................................................13
- Nguyên lý đo: tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng một áp lực
thay đổi từ -400 đến +200 daPa. Áp lực này tạo ra sự phản hồi khác nhau của màng nhi
với một âm cố dịnh 226Hz. Sự phản hồi này được ghi lại bằng một đồ thị gọi là nhi đồ13
- Bình thường nhi đồ có hình nón loe, cân xứng, đỉnh ở giữa, áp lực đỉnh dao động xung
quanh 0 daPa (từ -50 daPa đến +50 daPa), độ thông thuận từ 0,3-1,6ml ở người lớn, trẻ
em từ 3-5 tuổi là 0,2-0,9ml...............................................................................................13
..........................................................................................................................................13

Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường......................................................................13
Hình 1.7. Thời gian ứ dịch sau viêm tai giữa cấp.............................................................14
- Bệnh nguyên của VTGTD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng.....................15
- Nhóm nguyên nhân cơ học:...........................................................................................15
+ Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: V.A – Amidan quá phát, polyp mũi phát triển ra vùng
vòm họng, các khối u vùng vòm họng,............................................................................16


+ Nguyên nhân nội tại vòi nhi: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm mũi xoang, viêm
V.A mạn tính...) hoặc chấn thương áp lực dẫn đến tình trạng phù nề, sung huyết, giảm
hoạt động lông chuyển, dị sản niêm mạc vòi nhi hình thành tổ chức hạt........................16
+ Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhi: thường gặp sau phẫu thuật nạo V.A có làm tổn
thương lỗ vòi nhi, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà...............................................16
- Nhóm nguyên nhân chức năng:.....................................................................................16
+ Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down... ảnh hưởng đến sự co cơ căng màn
hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi..................................................................16
+ Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ..................................................16
+ Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vi khuẩn, hoặc bất
thường cấu trúc lông chuyển di truyền.............................................................................16
- Các yếu tố thuận lợi: Dị ứng và các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.........16
- Ở trạng thái bình thường, niêm mạc hòm nhi và vòi nhi liên tục tiết dịch. Sau đó dịch

này được vận chuyển qua vòi nhi xuống họng mũi nhờ hoạt động của hệ thống lông
chuyển niêm mạc hòm nhi và vòi nhi. Tất cả các yếu tố gây nên tiết dịch quá mức của
niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vận chuyển dịch hoặc kết hợp cả hai yếu tố sẽ
gây nên tình trạng ứ dịch trong hòm tai...........................................................................16
- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do hoạt động trao đổi
và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa. Xu hướng này được cân bằng bởi hoạt động mở
của vòi nhi, mỗi khi vòi nhi mở ra thì một phần không khí từ họng mũi lại đi vào trong
hòm nhi làm cân bằng với môi trương bên ngoài. Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ
hình thành áp lực âm trong hòm nhi.................................................................................16
- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGTD. Hậu quả của rối loạn
chức năng vòi dẫn đến:.....................................................................................................17
+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhi gây nên sự xuất tiết dịch quá mức của niêm
mạc hòm nhi, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họng vào hòm nhi khi vòi tai
mở.....................................................................................................................................17
+ Sự hẹp lòng của vòi nhi, giảm khả năng hoạt động của lông chuyển và rối loạn tuần
hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòm nhi xuống họng mũi kém
đi.......................................................................................................................................17
- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêm V.A) dẫn tới sự phù
nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhi và vòi nhi. Điều này làm tăng hấp thụ oxy của
niêm mạc hòm nhi và hẹp lòng của vòi nhi dẫn đến làm tăng áp lực âm trong hòm nhi.17
- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn mao mạch, thâm
nhiễm bạch cầu đa nhân. Nếu bệnh không được điều trị kịp thời, đúng cách thì phản ứng
viêm sẽ trở thành mạn tính. Khi đó niêm mạc hòm nhi bị dị sản thâm nhiễm tế bào
lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ở lớp biểu mô, dưới biểu mô. Các men
phân giải protein, collagen, elastin, men tiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá
trình viêm. Cuối cùng tổ chức hạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc
vòi nhi làm cho tình trạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa,
vòi nhi kém hơn. Vì vậy áp lực âm trong hòm nhi càng tăng và phản ứng viêm càng
mạnh hơn. Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của VTGTD..................................................17
- Quá trình viêm mạn tính tái phát nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tai lúc đầu là thanh

dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày. Khi đó viêm tai thanh dịch trở thành viêm tai keo
hay viêm tai nhày..............................................................................................................17
- Áp lực âm trong hòm nhi hút màng nhi vào trong hòm tai đồng thời các men tiêu
protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhi làm màng ni bị suy yếu. Khi đó


viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhi hoặc xẹp nhi, tiêu hủy các cấu trúc xương của
hòm tai như xương con, tường thượng nhi... dẫn tới suy giảm sức nghe trầm trọng. Theo
Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bị VTGTD hình thành túi co kéo thượng nhi sau 3-8
năm...................................................................................................................................18
- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhi dính sát vào thành trong ống tai,
mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổ chức liên kết của thành trong
hòm tai. Hòm nhi không còn nữa. Ống tai ngoài kéo dài tới tận thành mê đạo. Niêm mạc
hòm nhi bị thay thế bởi một lớp màng 2 lớp: lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên
kết bên trong, dính vào tất cả các cấu trúc trong hòm tai, lan lên thượng nhi, sào đạo, sào
bào cuối cùng hình thành cholestetoma. Theo Nguyễn Tấn Phong có khoảng 30% trường
hợp viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholestetoma...............................................18
- Nghe kém: Là triệu chứng phổ biến nhất, tiến triển từ từ tăng dần. Ở trẻ lớn có thế tự
phát hiện ra nghe kém và phàn nàn với bố mẹ. Còn trẻ nhỏ chưa thể tự phát hiện và diễn
đạt triệu chứng của mình nên nghe kém biểu hiện gián tiếp thông qua các triệu chứng:
không tập trung, không chú ý, thay đổi tính tình, nghễnh ngãng, kết quả học tập giảm
sút.....................................................................................................................................18
- Cảm giác đầy tai, nước vào tai.......................................................................................18
- Ù tai tiếng trầm: liên tục hoặc từng lúc..........................................................................18
- Tiếng tự vang trong tai...................................................................................................18
- Chóng mặt là triệu chứng hiếm gặp...............................................................................18
- Biểu hiện bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năng vòi: chảy mũi, ngạt
mũi....................................................................................................................................19
- Có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, VTGTD được phát hiện tình cờ qua thăm
khám sức khỏe định kỳ.....................................................................................................19

- Nội soi tai quan sát hình ảnh màng nhi:.........................................................................19
+ Không có lỗ thủng........................................................................................................19
+ Tăng sinh mạch máu vùng rìa......................................................................................19
+ Dày đục mất nón sáng..................................................................................................19
+ Những màng nhi mỏng có thể thấy hình ảnh dịch trong hòm nhi: mức nước hơi hoặc
có khí................................................................................................................................19
+ Màu sắc màng nhi có thể màu vàng hoặc màu xanh....................................................19
+ Màng nhi lõm hoặc hơi phồng.....................................................................................19
+ Màng nhi kém di động: Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán VTGTD.
Đánh giá bằng cách sử dụng nghiệm pháp Valsava hoặc ống soi tai có bơm khí............19
- Ngoài ra nội soi mũi họng để phát hiện các bệnh lý đi kèm có thể gây tắc vòi: viêm
V.A, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng..........................................19
- Trong VTGTD thính lực đồ thường thể hiện tình trạng nghe kém dẫn truyền, với
ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15dB...........................................................................19
Hình 1.8: Phân loại nhi đồ theo Jerger, 1970...................................................................20
Đối với bệnh lý VTGTD ta hay gặp nhi đồ có dạng B, dạng C.......................................20
Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhi đồ theo trục tung .......................................................21
Hình 1.10: Hình ảnh biến động nhi đồ theo trục hoành ..................................................21
Hình 1.11: Hình ảnh viêm tai thanh dịch.........................................................................22
- Màng nhi: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí......................................................22
- Dịch trong hòm nhi thường là dịch loãng, trong............................................................22
Hình 1.12: Hình ảnh viêm tai keo....................................................................................22
- Màng nhi có màu vàng mật ong hoặc nâu thẫm............................................................22


- Không có khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài...............................................23
- Màng nhi thường lõm, giảm độ di động........................................................................23
- Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiêm thăm dò
chức năng mà quan trọng nhất là kết quả nhi lượng........................................................23
Hình 1.13: Họng mũi và V.A............................................................................................24

Hình 2.1. Bộ nội soi Tai Mũi Họng- Máy đo nhi lượng...................................................28
Hình 2.2. Máy đo nhi lượng.............................................................................................28
Hình 2.3. Máy đo thính lực..............................................................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa tiết dịch là tình trạng ứ dịch trong hòm nhi với màng nhi
không thủng và không có dấu hiệu viêm cấp tính . Dịch hòm nhi được tiết ra
do quá trình viêm của niêm mạc tai giữa, có thể là thanh dịch, dịch nhày keo
hoặc nhày mủ.
VTGTD là bệnh thường gặp đặc biệt ở trẻ em. Theo Harison (1969) tỷ
lệ mắc bệnh là 4,5%, Magnan (1979) là 12%, Tos (1984) 13-18% trẻ em từ 15 tuổi . Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thị Hoài An ở lứa tuổi mẫu
giáo và học đường có khoảng 8,9% trẻ bị bệnh này. Bệnh có xu hướng giảm
khi tuổi càng lớn đặc biệt lứa tuổi gặp nhiều nhất là 2 tuổi (12,21%) và lứa
tuổi mắc bệnh ít nhất là 14 tuổi (1,67%) , .
Bệnh biểu hiện mạn tính và tồn tại dai dẳng, có thể dẫn đến nhiều biến
chứng, di chứng nặng nề như suy giảm sức nghe, xẹp nhi, túi co kéo, thậm chí
có thế dẫn tới hình thành cholestetoma. Theo Tos và Poulsen khoảng 34% trẻ
em bị VTGTD hình thành túi co kéo thượng nhi sau 3-8 năm , . Hay tỷ lệ hình
hành Cholestetoma từ xẹp nhi khoảng 30% theo Magnan và Bremond . Vì vậy
để tránh biến chứng cho trẻ, bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích
cực.
Nguyên nhân và bệnh sinh của VTGTD là đa yếu tố bao gồm nhiễm
trùng (thường do vi khuẩn), rối loạn chức năng vòi tai, dị ứng, giảm khả năng
miễn dịch và tất cả các yếu tố về xã hội, môi trường như điều kiện vệ sinh,
kinh tế, sự ô nhiễm môi trường, khói thuốc lá…Trong các yếu tố này, nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên đặc biệt là viêm V.A đóng vai trò quan trọng trong
bệnh sinh của VTGTD ,. Theo tác giả Tos (1990), viêm V.A là nguyên nhân

gặp thường xuyên và quan trọng nhất của VTGTD , .


2

V.A là mô tân bào lớn thứ hai sau amidan khẩu cái của vòng bạch huyết
Waldeyer, nằm ở vùng vòm họng ngay gần cửa mũi sau liên quan mật thiết
với vòi nhi. Viêm V.A quá phát gây giảm chức năng vòi do V.A to gây chèn ép
cơ học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhi ở trẻ em , đồng thời sự tắc nghẽn
vòi nhi gây cản trở dẫn lưu và rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch từ hòm nhi đến
họng mũi cho nên càng gây ứ dịch ở tai giữa . Theo Gates và cộng sự (1988)
khuyên rằng nạo V.A nên là điều trị ngoại khoa đầu tiên của VTGTD , .
Vì vậy với những trẻ VTGTD kèm theo V.A quá phát có chỉ định phẫu
thuật thì nạo V.A là một phương pháp điều trị rất hiệu quả. Mục đích của việc
nạo V.A là loại bỏ ổ viêm nhiễm kế cận hay gặp nhất đồng thời tạo cân bằng
áp lực của tai giữa từ đó cải thiện được sức nghe, hạn chế các di chứng của
bệnh. Việc theo dõi, tái khám định kỳ giúp đánh giá kết quả điều trị bệnh
VTGTD cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng là rất cần thiết. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh
VTGTD ở trẻ em sau nạo V.A'' với hai mục tiêu sau:
1. Đối chiếu mức độ quá phát của V.A với tình trạng VTGTD ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu bệnh VTGTD ở trẻ em sau nạo
V.A.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu

1.1.1. Thế giới
1980, G.Muenker nghiên cứu kết quả điều trị VTGTD đã kết luận sau
nạo V.A sức nghe khôi phục được khoảng 50% và cải thiện hơn 25% trong số
các bệnh nhân .
1983, Br Med J nghiên cứu trên 103 trẻ VTGTD đánh giá sau 6 tuần, 3
tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm đã nhận xét mức độ dịch trong VTGTD ở trẻ
em giảm từ 36-46% sau nạo V.A .
1985, A. Richard Maw nhận xét xu hướng cải thiện dịch tiết trong
VTGTD ở nhóm trẻ trên 6 tuổi tốt hơn so với nhóm trẻ dưới 6 tuổi, đồng thời
việc loại bỏ V.A kích thước lớn đã làm giảm tình trạng VTGTD ở trẻ em .
1987, GA Gate, JC Cooper, CA Avery nghiên cứu trên 578 trẻ từ 4-8 tuổi
đã đề xuất nạo V.A nên được đặt ra ở những trẻ bị VTGTD mức độ nặng .
1988, Gates, George A và cộng sự nghiên cứu trên 476 trẻ đã nhận xét
việc giảm ổ chứa vi khuẩn ở tổ chức V.A bằng cách nạo V.A có hiệu quả trong
việc điều trị bệnh VTGTD ở trẻ em .
1989, K. Zaman nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure)
trên 100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo VA. Tác giả cho
thấy: trước phẫu thuật, MEP trung bình là - 89,3mm H2O, có sự khác biệt có
ý nghia thống kê giữa 2 nhóm VA to và nhỏ, MEP được cải thiện rõ rệt sau
phẫu thuật 2 tháng (- 32,4 mmH2O) .
2002, Furmann A nhận xét VA phì đại có thể gây giảm nghe đặc biệt ở
những tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa .
2003, Modrzynski M nghiên cứu về nhi đồ của trẻ em tuổi 4-10 được


4

chẩn đoán viêm V.A quá phát và có giảm thính lực .
2010, Wang Wuqing và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của V.A quá phát
lên chức năng tai giữa của trẻ từ 2-12 tuổi .

2014, Tian X, Liu Y và cộng sự đã kết luận lợi ích của nạo V.A trong
việc loại bỏ dịch trong tai giữa ở trẻ em VTTD .
2015, Alam MM, Ali MI và cộng sự nghiên cứu trên 60 trẻ để tìm ra tần
số VTGTD ở trẻ em V.A quá phát đã được phẫu thuật nạo V.A và mức độ
nghe kém ở trẻ V.A quá phát cũng như tần số VTGTD ở các độ tuổi khác nhau
.
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1990, Lương Si Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai
giữa ứ dịch.
1999, Đỗ Thành Chung đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm tai giữa ứ dịch tại viện Tai Mũi Họng .
2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm V.A mạn tính ở trẻ
em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhi có thể dẫn tới viêm tai
keo, co lõm màng nhi và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhi, từ đó có thể hình
thành Cholestetoma .
2003, Nguyễn Thị Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn nghiên cứu về ảnh
hưởng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tới viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em .
2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ
em và nhận xét tỷ lệ mắc bệnh là 8,9% .
2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biến động của
nhi đồ trong viêm tai màng nhi đóng kín .
2011, Hà Lan Phương nghiên cứu về hình thái nhi đồ ở trẻ V.A quá phát
có chỉ định phẫu thuật .
2012, Lê Minh Đức nghiên cứu ảnh hưởng của viêm V.A mạn tính đến


5

chức năng của tai giữa .
1.2. Giải phẫu chức năng tai giữa

Tai giữa là bộ phận chủ yếu dẫn truyền âm thanh bao gồm: hòm nhi, vòi
nhi và các tế bào xương chũm. Các phần này có liên quan mật thiết với nhau
về giải phẫu cũng như chức năng sinh lý.
1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhi là một hốc rỗng nằm trong xương đá, hình hộp chữ nhật gồm
6 thành. Phía trước thông với thành bên họng - mũi bởi vòi nhi, phía sau
thông với thông bào xương chũm bởi sào đạo.
- Thành ngoài của hòm nhi gồm 2 phần: phần trên là phần xương gọi là
tường thượng nhi, phần dưới là màng nhi. Màng nhi liên quan đến chẩn đoán
viêm tai giữa, chẩn đoán áp lực âm trong tai giữa, liên quan đến bệnh sinh của
túi co kéo và cholestetoma mắc phải. Màng nhi gồm 2 phần: phần trên là
màng chùng Shrapnel liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dưới là màng
căng. Độ mềm của màng nhi thay đổi ở những vùng khác nhau. Phần màng
chùng và góc phần tư sau trên của màng căng là khu vực mềm nhất. Khi đánh
giá độ di động của màng nhi qua soi tai có bơm khí, phần tư sau trên di động
nhanh, nhậy hơn so với các phần khác của màng căng. Phần màng chùng di
động nhưng khó đánh giá do vị trí khó quan sát và do diện tích khá bé của nó.
Khi một VTGTD xuất hiện, hai phần này trở nên đầy, phồng lên. Trái lại khi
có áp suất âm trong tai giữa, hai phần này sẽ co lõm vào dẫn tới hình thành túi
co kéo và cholestetoma.


6

Hình 1.1. Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào
- Thành trong: chia làm 2 phần bởi đoạn II dây VII. Phần trên là thành
trong của thượng nhi có gờ của ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên đoạn II
dây VII. Phần dưới là thành trong của trung nhi có 2 cửa sổ, của sổ bầu dục ở
phía sau trên ngay dưới ống Fallope, cửa sổ tròn ở phía sau dưới. Trong cửa
sổ bầu dục có đế xương bàn đạp lắp vào. Trong cửa sổ tròn chỉ có màng mỏng

bịt kín gọi là màng nhi phụ.
- Thành trước: Rất hẹp ở phần trên và mở rộng ở phần dưới nơi mà vòi
nhi mở vào hòm nhi. Ngay trên lỗ vòi nhi có lỗ thứ 2 nhỏ hơn, đó là lỗ cơ búa.
- Thành sau: phần trên của thành sau là sào đạo nối liền hòm nhi với
sào bào. Phần dưới của thành sau có tường dây VII (đoạn III) ngăn cách hòm
nhi với sào bào. Thành này có 2 ngách, ngách trong sát thành trong của hòm
nhi được gọi là ngách nhi, ngách ngoài gọi là ngách mặt.
- Thành dưới: thành dưới hòm nhi thấp hơn bờ dưới ống tai ngoài độ 34 mm, trong một cái hố lõm gọi là ngăn hạ nhi. Thành này liên hệ với nóc
vịnh cảnh. Thần kinh Jacobson nhánh của thần kinh XI chui vào từ mặt này.
- Thành trên: hay trần nhi là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa


7

với hố não giữa. Trong một số ít trường hợp lớp xương bị hở dọc theo đường
khớp đá trai trong và niêm mạc tai giữa liên hệ trực tiếp với màng não.
1.2.2. Các xương con
Đi từ ngoài vào trong lần lượt gồm có: xương búa, xương đe, xương
bàn đạp các xương này khớp với nhau thành hệ thống xương con để đảm
bảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhi.
1.2.3. Xương chũm
Là các thông bào xương chũm bao gồm sào đạo, sào bào thông với hòm
nhi và các thông bào xương chũm và đều được lót bởi một lớp niêm mạc liên
tiếp với niêm mạc hòm nhi, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnh tích từ
hòm nhi tới xương chũm và các cơ quan kế cận.
1.2.4. Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ
1.2.4.1. Giải phẫu

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ

8

- Vòi nhi là một ống sụn - xương nối thông hòm tai và thành bên họng mũi.
- Vòi nhi đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt
phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ em
- Chiều dài vòi nhi khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ <9
tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm ở người trưởng thành.
- Vòi nhi gồm 2 phần: phần xương và phần sụn:
+ Phần xương: Chiếm 1/3 sau, nằm ngay dưới ống cơ búa, thành trong
liên quan đến động mạch cảnh trong.
+ Phần sụn: Chiếm 2/3 trước, gồm có sụn, cơ, màng. Phần sụn tạo nên
thành trên trong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài. Các sợi của cơ căng
màn hầu bám vào lớp màng. Sụn vòi nhi ở trẻ em thường mềm hơn người lớn
nên hoạt động mở của loa vòi kém hơn.
+ Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộng
khoảng 1mm. Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhi rất
thông thoáng. Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 160 0 mở ra
phía trước eo vòi.
- Niêm mạc của vòi nhi: Vòi nhi được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển chế tiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên
và niêm mạc hòm tai. Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức
lympho. Đôi khi tổ chức này phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay
amidan Gerlach.
- Các cơ vòi nhi gồm:
+ Bao gồm 4 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhi và cơ
căng màn khẩu cái.


9

+ Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) của
vòi nhi có tác dụng mở vòi trực tiếp. Khi cơ co có tác dụng mở vòi trực tiếp
nên còn gọi là cơ mở vòi.
- Bản lề elastin: phần mái nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi
rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề. Nó có tác dụng giữ cho vòi nhi đóng khi
các cơ giãn ra.
- Lớp mỡ Ostman: nằm ở dưới phần màng của vòi nhi. Nó cũng giúp
cho sự đóng vòi nhi đồng thời bảo vệ sự trào dịch từ mũi họng vào vòi nhi.

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ
1.2.4.2. Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn
Vòi nhi trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn,
những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai
giữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao.


10

- Chiều dài: Vòi nhi ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm
(13 – 18mm) bằng khoảng 1/2 ngưòi trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi
là 30mm.
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang
là 100. Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn.

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn
- Eo: Vòi nhi trẻ em thẳng, hầu như không có eo
- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi
họng vào vòi nhi. Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp cho
việc đóng vòi nhi và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng.

- Mật độ elastin: Vòi nhi người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ
em ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhi trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc
điểm này làm cho vòi nhi trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn
người lớn: ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở ra
còn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn.


11

- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và
người lớn. Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ở
trẻ em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần
tai giữa của vòi. Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kém
hiệu quả ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em.
1.2.4.3. Chức năng vòi nhĩ
Có 3 chức năng cơ bản như sau
Chức năng thông khí
Thông qua khả năng đóng mở loa vòi, vòi nhi giúp cân bằng áp lực giữa
hòm nhi với môi trường bên ngoài hay giữa phía trong và phía ngoài màng nhi,
là điều kiện để màng nhi rung động tối đa và nghe tốt nhất. Trong điều kiện bình
thường vòi nhi đóng khi nghỉ, nó mở trong khi nuốt, hắt hơi và ngáp. Tư thế
cũng có ảnh hưởng đến chức năng của vòi nhi, nó mở kém hiệu quả khi ở tư thế
nằm và trong khi ngủ do sự ứ máu tinh mạch. Chức năng này cũng kém ở trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ do đó bệnh lý tai giữa cũng thường gặp hơn ở lứa tuổi này.
Chức năng bảo vệ
Phản xạ đóng loa vòi giúp ngăn áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi
họng xâm nhập vào tai giữa. Vòi nhi cũng bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược
dịch từ mũi họng. Sự trào ngược này xảy ra dễ dàng hơn ở những vòi nhi loe
rộng, vòi nhi ngắn (như vòi nhi trẻ em) hoặc có lỗ thủng màng nhi. Áp lực cao
từ mũi họng cũng có thể đẩy dịch tiết mũi họng vào hòm tai như khi xì mũi,

khi nuốt ở những trường hợp mũi bịt kín (VA to, tắc 2 bên mũi).
Chức năng dẫn lưu và làm sạch
Thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịch lông chuyển của niêm
mạc hòm nhi và vòi nhi mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên


12

xuống vòm họng.

THÔNG KHÍ

MN: Màng nhi

OTN: Ống tai ngoài

HT: Hòm tai

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ
Trong 3 chức năng trên thì chức năng thông khí là quan trọng nhất vì chức
năng này đóng vai trò rất quan trọng nhất trong sinh lý truyền âm của tai giữa.
1.3. Đánh giá chức năng tai giữa
1.3.1 Đo thính lực đơn âm
- Đo thính lực đơn âm là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả
lời của bệnh nhân với kích thích âm thanh. Nó cho phép đánh giá mức độ và loại
nghe kém. Chúng ta có thể đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa trên mức độ cải
thiện thính lực sau phẫu thuật.
- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe tối thiểu âm đơn
đường khí và đường xương ở từng tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000
(Hz). Nối các ngưỡng nghe từng tần số ta có dạng của thính lực đồ.

- Ngưỡng nghe trung bình nằm trong khoảng 0 – 15 dB.
- Ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA) là giá trị trung bình cộng
ngưỡng nghe đường khí ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 (Hz).
- Khoảng cách giữa đường khí – đường xương (ABG) là hiệu số của
ngưỡng nghe đường khí với ngưỡng nghe đường xương ở cùng một tần số.


13

1.3.2. Đo nhĩ lượng
- Đo nhi lượng là phương pháp khách quan giúp đánh giá những tổn
thương tai giữa không nhìn thấy trực tiếp được như mức độ bít tắc của vòi
nhi, sự tồn tại dịch trong hòm nhi và mức độ liên kết của hệ thống màng nhi
xương con.
- Đo nhi lượng là xét nghiệm quan trọng bắt buộc trong chẩn đoán VTTD
với độ nhạy lên tới 90%.
- Nguyên lý đo: tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng
một áp lực thay đổi từ -400 đến +200 daPa. Áp lực này tạo ra sự phản hồi khác
nhau của màng nhi với một âm cố dịnh 226Hz. Sự phản hồi này được ghi lại
bằng một đồ thị gọi là nhi đồ
- Bình thường nhi đồ có hình nón loe, cân xứng, đỉnh ở giữa, áp lực đỉnh
dao động xung quanh 0 daPa (từ -50 daPa đến +50 daPa), độ thông thuận từ 0,31,6ml ở người lớn, trẻ em từ 3-5 tuổi là 0,2-0,9ml.

Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường


14

1.4. Viêm tai giữa tiết dịch
1.4.1. Đặc điểm chung viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em

1.4.1.1. Tuổi
VTGTD thường gặp ở trẻ em sau những đợt viêm tai giữa cấp do viêm
mũi họng, thường ở trẻ em từ 2-5 tuổi, trong đó hay gặp nhất là trẻ 2 tuổi
(2/3). Một nghiên cứu ở Boston cho thấy 71% trẻ em có ít nhất 1 lần viêm tai
giữa ở giai đoạn từ 0 đến 3 tuổi. Teele và cộng sự (1980) nghiên cứu trên trẻ
bị viêm tai giữa cấp ở Boston thấy: 70% số trẻ này còn bị ứ dịch sau viêm tai

Tỷ lệ % VTGTD

giữa cấp 2 tuần, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng, 10% sau 3 tháng.

Hình 1.7. Thời gian ứ dịch sau viêm tai giữa cấp
1.4.1.2. Giới
Khan và cộng sự (2006) có nhận xét VTGTD gặp ở nam gặp nhiều hơn
nữ: nam (66,6%), nữ (33,3%). Tuy nhiên trong đa số các nghiên cứu đều chưa
thấy sự khác biệt giữa nam và nữ.
1.4.1.3. Chủng tộc