Chuyên đề 3 sinh lý và nhu cầu dinh dưỡng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

SINH LÝ HỌC VÀ TRAO ĐỔI CÁC CHẤT
DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ CÓ THAI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

SINH LÝ HỌC VÀ TRAO ĐỔI CÁC CHẤT
DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ CÓ THAI
NGƯỜI HƯỚNG DẪN CHUYÊN ĐỀ: TS. Trần Huy Thịnh

CHO ĐỀ TÀI NCS:
Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
sắt, vitamin A ở phụ nữ mang thai được bổ sung thực phẩm

Chuyên ngành

: Hóa Sinh Y Học

Mã số

: 62720112

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG......................................................................................................................... 4
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................................... 5
MỞ ĐẦU................................................................................................................................................. 1
1.NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ CỦA THAI PHỤ...............................................3
1.1Thay đổi về hormon...................................................................................3
1.2Thay đổi về lượng nước và máu................................................................7
1.3 Tăng cân trong thai kỳ..............................................................................8
2. TRAO ĐỔI CHẤT DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI.......10
2.1 Thay đổi nhu cầu năng lượng.................................................................11
2.2 Thay đổi nhu cầu lipid, các axit béo cơ bản...........................................16
2.3 Thay đổi nhu cầu Protein........................................................................17
2.4 Thay đổi nhu cầu glucid.........................................................................19
2.5 Trao đổi các khoáng chất và vitamin trong thai kỳ.................................20
2.5.1 Những thay đổi về khoáng chất trong thai kỳ...................................20
2.5.2 Thay đổi nhu cầu các vitamin trong thai kỳ......................................27
2.6 Các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng khác............................................34

2.6.1 Biến chứng khi mang thai ở phụ nữ béo phì.....................................34
2.6.2 Đái tháo đường khi mang thai..........................................................34
2.6.3 Tiền sản giật......................................................................................35
2.6.4 Tác động của việc lạm dụng chất cồn và caffeine............................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.

Những thay đổi về nồng độ hormon huyết thanh và dự trữ về
dinh dưỡng trong thai kỳ ..............................................................6

Bảng 2:

Những thay đổi ở mô của bà mẹ trong thai kỳ..............................7

Bảng 3.

Số cân nặng tăng thêm được khuyến nghị ....................................9

Bảng 4.

Năng lượng chuyển hóa cơ bản...................................................12

Bảng 5.

Hệ số hoạt động thể lực của người trưởng thành so với mức
năng lượng chuyển hóa cơ bản....................................................12

Bảng 6.

Phân loại mức hoạt động thể lực theo loại hình lao động
của phụ nữ...................................................................................13

Bảng 7.

Nhu cầu khuyến nghị năng lượng ..............................................13

Bảng 8.

Nhu cầu khuyến nghị sắt.............................................................23


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH

Corticotropin

BMI

body mass index

CRH

Corticotropin-Releasing Hormon

DHA

Docosahexaenoic acid

DHEA-s

Dehydro epiandrosterone sulfate

EPA

Eicosapentaenoic acid

HCG

Human Chorionic Gonadotropin

PIH

Pregnancy induced hypertension

PLP

pyrydoxal phosphat

RDA

Recommended dietary allowances

VitA

Vitamin A

VitD

Vitamin D



1
MỞ ĐẦU
Mang thai là tình trạng sinh lý đặc biệt, liên tục chuyển động và đồng
hóa không ngừng. Chỉ trong vòng vài tuần sau khi thụ thai, nhau thai đã được
hình thành và tiết ra các hormon, lượng progesteron và estrogen được sản
xuất tăng dần lên cho tới khi thai đủ tháng đã ức chế tuyến yên giải phóng
FSH, LH và kích thích bài tiết prolactin [1]. Sự thay đổi hormon có tác động
tới chuyển hóa của các chất dinh dưỡng. Cùng với sự thay đổi của giải phẫu
và sinh lý của người mẹ, các thay đổi trong chuyển hóa các chất dinh dưỡng
đã hỗ trợ cho sự phát triển và tăng trưởng của bào thai trong khi vẫn duy trì
quá trình tạo máu và chuẩn bị tạo sữa của bà mẹ [2].
Điều kiện dinh dưỡng của phụ nữ trong thời kỳ có thai ảnh hưởng sâu
sắc tới sự phát triển của phôi và quá trình tăng trưởng sau này. Tổn thương
nặng nề về dinh dưỡng và chuyển hóa ở giai đoạn này sẽ gây suy yếu hệ
thống chức phận đang phát triển của phôi thai mà sau này ít hoặc không thể
phục hồi được. Thiếu dinh dưỡng trong bào thai dẫn đến cân nặng sơ sinh
thấp, vòng đầu và chiều dài thấp hơn [3]. Trẻ sơ sinh có cân nặng thấp thường
có tỷ lệ tử vong cao và trở nên thấp nhỏ về sau. Có nhiều bằng chứng cho
thấy trẻ sơ sinh nhẹ cân do mẹ thiếu dinh dưỡng có nguy cơ cao mắc các bệnh
như bệnh mạch vành, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp khi trưởng thành
[4]. [5]. Những đứa trẻ này cũng có nguy cơ béo phì và tiểu đường týp 2 [6].
Phụ nữ có thai có nhu cầu các chất dinh dưỡng cao hơn so với phụ nữ
tuổi sinh đẻ cùng lứa tuổi. Tuy nhiên phải chú ý đến tính cân đối của khẩu
phần ăn. Việc tiêu thụ quá nhiều một chất dinh dưỡng nào đó cũng có thể gây
ảnh hưởng không tốt đến trẻ sau này. Nghiên cứu của Parr Cl và cộng sự cho

thấy uống bổ sung acid folic kết hợp với khẩu phần ăn giàu folat làm mức tiêu
thụ folat quá cao so với nhu cầu khuyến nghị khi mang thai làm tăng nguy cơ
mắc bệnh hen và ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ [7]. Tiêu thụ quá nhiều


2
protein khi mang thai không giúp cho sự tăng trưởng của thai nhi mà thậm chí
còn ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển chiều dài của trẻ trong 6 tháng đầu
đời [8].
Khi lượng hấp thụ từ khẩu phần ăn vào không phù hợp quá nhiều hoặc
quá ít đều gây ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển và chức năng của phôi.
Do vậy, mọi cố gắng để có một tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ tốt trước khi
mang thai cũng như trong suốt quá trình thai nghén là giải pháp tốt nhất đảm
bảo cho sự phát triển và tăng trưởng của bào thai.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục
tiêu: Tìm hiểu và phân tích những thay đổi về sinh lý và nhu cầu các chất dinh
dưỡng trong thời kỳ mang thai.


3
1.NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ CỦA THAI PHỤ
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và
sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụ
tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Cơ thể người phụ nữ thay đổi để
đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra.
1.1Thay đổi về hormon
Vài ngày sau khi thụ tinh, hoàng thể và nhau thai tiết ra các hormon để
duy trì quá trình mang thai và có ảnh hưởng tới chuyển hóa. Các hormon này
đảm bảo cung cấp các dưỡng chất cho quá trình mang thai và giúp người mẹ
chuẩn bị cho sự phát triển của phôi.

Hormon HCG (human chorionic gonadotropin) được tế bào nuôi tiết ra
rất sớm giúp duy trì hoàng thể. Hai tuần sau khi thụ thai, lượng HCG chế tiết
trong cơ thể đã có thể phát hiện được. Nồng độ HCG tiếp tục tăng nhanh và
đạt giá trị cực đại vào tuần thứ 8. Sau thời gian này, nồng độ HCG giảm
xuống cũng nhanh như khi nó tăng lên song vẫn được giữ ở mức cao trong
suốt quá trình mang thai. HCG duy trì hoàng thể trong thời kỳ đầu của thai
kỳ.
Để duy trì hoàng thể, lactogen nhau thai tiết ngay khi trứng bám tử
cung. Sự tiết lactogen nhau thai tiếp tục tăng trong quá trình mang thai. Nồng
độ lactogen trong huyết thanh ở thời điểm sinh đúng kỳ cao gấp 20 lần trước
khi thụ tinh. Lactogen nhau thai ở người nằm trong nhóm gien hormon kích
thích tăng trưởng-prolactin. Nó kích thích tăng trưởng nhau thai và phôi thai,
đồng thời điều tiết sự sản xuất nhân tố sinh trưởng phôi thai nội tử cung, điều
chỉnh nguồn dinh dưỡng đến phôi thai bằng cách kích thích phân giải mỡ ở
mẹ và kháng lại tác động của insulin. Nó cũng kích thích tuyến vú phát triển
để chuẩn bị tiết sữa [9, 10].


4
Tầm quan trọng của hormon giải phóng corticotropin (CRH:
corticotropin-releasing hormon). Năm 1995, McLean và các cộng sự cho thấy
có thể phát hiện nguy cơ sinh non khi thai kì mới chỉ 18 tuần do nồng độ CRH
ở mẹ cao, và nhận thấy nguy cơ sinh quá kỳ khi nồng độ này thấp [11]. CRH
được sản sinh bởi các thành phần nhau thai từ mẹ và phôi sau khi thụ tinh 8
tuần, nhưng trong đa số các trường hợp thai kì đều không thể phát hiện được
cho đến quý thứ 3, khi mà lượng giải phóng đã tăng lên gấp 50 lần. CRH ở
nhau thai kích thích tổng hợp corticotrophin (ACTH) bởi thùy trước tuyến
yên của phôi, và sau đó là bằng sự sản xuất cortisol từ tuyến thượng thận của
phôi. Cortisol ngăn hiệu ứng ức chế của progesterone tác động lên sự tổng
hợp CRH ở nhau thai và cortisol ở phôi. Nồng độ CRH và cortisol tăng khi

thai phụ bị tiền sản giật, căng thẳng, và nhiễm trùng. Việc này giải thích
nguyên nhân sinh non trong các trường hợp trên [12]. Nồng độ CRH ở dây
rốn và cortisol tăng mạnh khi phôi kém phát triển [13].
Tổng hợp sinh học của estrogen (ví dụ estrone, estradiol, và estriol) là
một quá trình phức tạp bao gồm các yếu tố từ người mẹ, bào thai và nhau thai.
Thêm vào tác dụng của dây rốn và các cơ quan sinh sản khác. Nồng độ
estrogen trong huyết thanh tăng rất sớm trong quá trình mang thai. Nồng độ
CRH và ACTH cao làm kích thích tuyến thượng thận ở phôi làm sản sinh
DHEA-S (dehydroepi-androsterone sulfate) và được chuyển hóa thành
estrogen nhờ nhau thai. Estrogen giúp mẹ chuẩn bị sinh con. Estrogen kích
thích tổng hợp phân tử connexon bằng tế bào cơ tử cung để chúng hoạt động
đồng bộ khi sinh, đồng thời kích thích tổng hợp thụ thể oxytocin ở tử cung để
tế bào cơ tử cung co thắt khi sinh và kích thích tổng hợp các prostaglandin


5
nhằm tiêu hóa collagen ở cổ tử cung, khiến cổ tử cung linh động hơn trong
khi sinh. Estrogen cũng thay đổi cơ cấu trao đổi chất lipid và carbohydrate,
tăng tốc độ luân chuyển xương, và kích thích chuyển hóa tế bào somatotroph
trong tuyến yên của mẹ sang các mammotroph tiết prolactin. Sự sản xuất
prolactin của các tế bào này rất cần thiết cho sự tạo sữa và tiết sữa.
Progesterone ban đầu đến từ hoàng thể và sau đó là từ nhau thai. Progesterone
làm giãn các tế bào cơ trơn của đường tiêu hóa và tử cung, kích thích hô hấp ở
mẹ, tăng cường phát triển tiểu thùy tuyến vú và ngăn tiết sữa trong thai kì.
Trong giai đoạn thai kì, tế bào β tuyến tụy ngày càng tăng kháng
insulin. Sự ức chế này diễn ra cùng lúc với sự tăng tiết HCG, progesterone,
cortisol, prolactin, cho phép glucose, các lipoprotein tỷ trọng rất thấp
(VLDL), và các axit amin đi tới phôi thay vì dự trữ ở mô của người mẹ.
Nhìn chung, thai kì cần có một lượng dinh dưỡng lớn đáp ứng sự phát
triển mô của người mẹ cũng như hỗ trợ việc trao đổi chất giữa các mô của

người mẹ và bào thai, đồng thời giúp dự trữ ở thai nhi. Nhu cầu một số chất
dinh dưỡng được đáp ứng bởi việc tăng khẩu phần của người mẹ, song chính
những thay đổi lớn về trao đổi chất trong việc tối ưu hóa dinh dưỡng mới thực
sự hỗ trợ sự phát triển của thai nhi. Một số thay đổi quan trọng nhất về nồng
độ hormon huyết thanh và sự trao đổi chất ở các mô được liệt kê ở Bảng 1.


6
Bảng 1. Những thay đổi về nồng độ hormon huyết thanh và dự trữ về
dinh dưỡng trong thai kỳ [10]
Tuần thai
10

20

30

40

Hormon HCG người (104 U/L)

1.3

4.0

3.0

2.5

Lactogen nhau thai người (nmol/L)

23

139

255

394

Estradiol (pmol/L)

5

22

55

66

Sự trao đổi chất cơ bản/ngày (kcal)

80

170

260

400

Tích trữ chất béo (g)

328

2064

3594

3825

Tích trữ protein (g)

36

165

498

925

Tăng sắt (mg)

-

-

-

565

Tăng canxi (g)

-

-

-

30

Tăng kẽm (mg)

-

-

-

100

125

117

119

130

Hormon nhau thai

Tăng dự trữ dinh dưỡng ở mẹ và thai

Hemoglobin (g/L)

Dù cân nặng của phôi tăng trong suốt thai kì, nhưng khoảng 90% sự
phát triển của phôi diễn ra trong 20 tuần cuối (Bảng 2). Sự phát triển phôi đi
kèm với sự phát triển nhau thai, tử cung, và tuyến vú. Các mô mới tăng sự
trao đổi chất ở phụ nữ mang thai lên thêm 60% ở nửa cuối thai kì, do vậy làm
tăng nhu cầu các chất sinh năng lượng cũng như vitamin và khoáng chất trong
khẩu phần như: protein, chất béo, vitamin và khoáng chất nhằm nuôi dưỡng
và dự trữ trong mô của phôi và mô người mẹ. Các chất dinh dưỡng được cung


7
cấp từ khẩu phần được cải thiện của người mẹ cùng hoạt động hấp thụ ở
đường ruột và hiệu quả của mức lọc cầu thận phù hợp với từng loại dinh
dưỡng.
Bảng 2: Những thay đổi ở mô của bà mẹ trong thai kỳ
Tuần thai
10

20

30

40

Phôi thai (g)

5

300

1500

3400

Nhau thai (g)

20

170

430

650

Dịch ối (g)

30

250

750

800

Tử cung (g)

140

320

600

970

Tuyến vú (g)

45

180

360

405

Lượng huyết tương (mL)

50

800

1200

1500

Sự phát triển bào thai

Sự tăng thêm mô ở mẹ

1.2Thay đổi về lượng nước và máu
Lượng nước tăng trong suốt quá trình mang thai do tăng giữ nước trong
tế bào và huyết tương. Khi thai đủ tháng, lượng nước trong thai nhi, bánh rau
và nước ối khoảng 3,5 lít. Ngoài ra còn có khoảng 3 lít nước do tăng khối
lượng máu của mẹ ở tử cung, vú. Tổng lượng nước ngoài tế bào của phụ nữ
mang thai khoảng 6,5 lít [14]. Nguyên nhân gây ứ nước là do tăng hút nước
và muối trở lại của ống thận, tăng tiết aldosteron và sự kiểm soát hậu yên đối
với sự chế tiết nước tiểu.


8
Lượng huyết thanh tăng khoảng 50% khoảng 1,5 lít khi thai kỳ ở giai
đoạn cuối. Khối lượng hồng cầu tăng chỉ khoảng 15-20%. Tình trạng “loãng
máu” khi mang thai làm nồng độ hematocrit và hemoglobin giảm, đặc biệt
trong quý thứ hai khi lượng huyết tương tăng mạnh nhất (Bảng 2). Để giải
quyết hiện tượng này, ngưỡng hemoglobin vốn thể hiện tình trạng thiếu máu
giảm còn 110g/L trong quý 1 và quý 3 và giảm xuống 105g/L trong quý 2
[15]. Nồng độ albumin huyết thanh giảm 8-10% trong 10 tuần đầu thai kỳ và
đa số các dưỡng chất khác cũng thấp hơn trong thai kì do loãng máu và thay
đổi trong quá trình luân chuyển các chất dinh dưỡng từ mẹ và thai nhi. Ngược
lại, hàm lượng của các globulin, lipid (nhất là triacylglycerol), và vitamin E
lại tăng cao hơn. Lượng huyết tương ở thận tăng 75% và hoạt động lọc cầu
thận tăng 50%, cùng với lượng glucose, amino axit và vitamin tan trong nước
tăng trong nước tiểu.
1.3 Tăng cân trong thai kỳ
Tình trạng dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai được biểu hiện qua
mức tăng cân. Nếu dinh dưỡng tốt mức tăng cân đủ, thai nhi sẽ phát triển tốt
và sức khỏe của người mẹ đảm bảo và đủ sữa cho con sau khi sinh. Việc cải
thiện tăng trưởng của bào thai và trẻ nhỏ có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh
tât ở những giai đoạn muộn hơn của cuộc đời [16].

Theo tài liệu hướng dẫn tăng cân cho thai phụ được Ban Thực phẩm và
Dinh dưỡng công bố ở Mỹ vào năm 1990 [17]. Trung bình một phụ nữ khỏe
mạnh tính từ khi mang thai đến cuối thai kì tăng khoảng 12-15 kg. Mức tăng
cân này cho thấy, cân nặng tăng thêm tỉ lệ nghịch với chỉ số cơ thể (chỉ số
BMI; tính bằng kg/m2) của phụ nữ khi bắt đầu thụ thai. Dựa trên dữ liệu điều
tra trên nước Mỹ năm 1990, số cân tăng thêm của những phụ nữ khỏe mạnh
sinh con đúng kì và trẻ sơ sinh khỏe mạnh đạt cân nặng 3-4 kg đã được dùng
để tính vào từng loại chỉ số BMI [17]. Dữ liệu ước tính này cho phép Ban


9
Thực phẩm và Dinh dưỡng Mỹ công bố số cân nặng tăng thêm hợp lí theo
như bảng 3.
Bảng 3. Số cân nặng tăng thêm được khuyến nghị [17]
Các mức độ chỉ số BMI (kg/m2)

Số cân được khuyến nghị tăng (kg)

Thấp (BMI < 19.8)

12.5-18

Bình thường (BMI 19.8 - 26.0)

11.5-16

Cao (BMI ≥ 26.0 tới 29.0)

7-11.5

Béo phì (BMI ≥ 29.0)

≥6.0

Phụ nữ béo phì thường tăng ít cân song có thể sinh con có cân nặng
bình thường. Do vậy, để tránh thừa cân sau sinh, phụ nữ béo phì được khuyên
tăng ít cân hơn so với phụ nữ có các chỉ số BMI khác, tuy nhiên vẫn phải đảm
bảo tăng ít nhất 6 kg. Nữ thanh niên trẻ và phụ nữ da đen nên tăng số cân
nặng nằm ở mức trên của số cân khuyến nghị vì số cân này tương thích với
việc sinh con khỏe mạnh hơn. Với phụ nữ thấp (<157 cm) thì nên tăng số cân
ở mức khuyến nghị dưới chỉ số BMI của mình. Do tỉ lệ sinh thiếu cân cao
nhất nằm ở nhóm phụ nữ gầy tăng ít cân, nhóm phụ nữ này nên được tư vấn
và hỗ trợ dinh dưỡng.
Tài liệu hướng dẫn thực hiện của Ban Thực phẩm và Dinh dưỡng của
Mỹ là một trong số các nguồn thông tin tốt nhất về cách đánh giá, theo dõi,
cung cấp dinh dưỡng trong thai kì và quá trình tạo sữa [18]. Tài liệu bao gồm
các ô để đánh dấu quá trình tăng cân và đối chiếu với quá trình tăng cân lí
tưởng theo chỉ số BMI của phụ nữ dựa trên chiều cao và cân nặng. Nó nhấn
mạnh mức độ quan trọng của việc theo dõi sự thay đổi cân nặng và đưa ra
khuyến nghị thích hợp nếu tăng ít hơn 1 kg/tháng hay nhiều hơn 3 kg/tháng,
hay liên tục cao hơn/thấp hơn số cân được khuyến nghị. Danh sách ô được


10
phát mỗi khi đi khám để đánh giá chế độ ăn uống và tình trạng dinh dưỡng
trong thời kì mang thai và sinh sữa, đi kèm với các lời khuyên về tư vấn và
can thiệp kịp thời đúng cách.
Tài liệu hướng dẫn của Ban Thực phẩm và Dinh dưỡng của Mỹ đã
được áp dụng bởi nhiều chuyên gia sức khỏe. Một bản đánh giá cho thấy các
kết quả sinh nở tốt nhất đến từ việc theo đúng chỉ dẫn tăng cân. Tăng cân dưới

mức khuyến nghị thường đi kèm với việc sinh non, thiếu cân, còn tăng cân
trên mức khuyến nghị đi kèm với sinh con thừa cân, đẻ mổ, và thừa cân sau
sinh.
2. TRAO ĐỔI CHẤT DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI
Các thay đổi lớn về sinh lý gây “loãng máu” làm thay đổi tỉ lệ giữa các
dạng dinh dưỡng tự do với dinh dưỡng bắt buộc khiến quá trình trao đổi các
chất dinh dưỡng và ổn định nội môi bị thay đổi. Những thay đổi đó ảnh hưởng
đến khả năng đánh giá tình trạng dinh dưỡng cũng như nhu cầu dinh dưỡng
trong thai kì. Với đa số các loại dinh dưỡng, lượng dinh dưỡng cần thiết được
tính bằng cách tiếp cận theo hướng ảnh hưởng của từng nhân tố. Việc tính
toán bao gồm việc cộng 2 phần sau:
- Một: Uớc tính lượng dinh dưỡng tích trữ ở mẹ và con cộng thêm
lượng dự trữ khi việc tận dụng dinh dưỡng không hiệu quả.
- Hai: Nhu cầu dinh dưỡng cơ bản ở phụ nữ không mang thai.
Dinh dưỡng tốt cho người mẹ khi mang thai là rất cần thiết cho sức
khỏe của mẹ và sự phát triển của con từ trong bào thai cho tới khi trưởng
thành, nếu người mẹ khi mang thai không được đáp ứng đủ các chất dinh
dưỡng thì thai nhi sẽ chậm phát triển do dinh dưỡng kém. Việc cải thiện tăng
trưởng của bào thai và trẻ nhỏ có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật ở những
giai đoạn muộn hơn của cuộc đời.


11
2.1 Thay đổi nhu cầu năng lượng
Phụ nữ đang mang thai không chỉ ăn cho bản thân mà còn phải ăn uống
thay cho đứa con của mình nên cần phải ăn uống nhiều hơn về số lượng và
đảm bảo cân đối về chất lượng. Những người mẹ bị thiếu ăn hoặc ăn uống
kiêm khem không hợp lý có nhiều nguy cơ sinh ra đứa trẻ có cân nặng thấp
dưới 2500g. Ngoài ra, nếu người mẹ có chế độ dinh dưỡng tốt trong thời gian
mang thai, thì sẽ tích lũy được khoảng 4kg mỡ, là nguồn dự trữ để sản xuất

sữa sau khi sinh [19].
Theo tài liệu mới ban hành của Bộ Y tế và Viện Dinh dưỡng năm 2016
về nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, nhu cầu khuyến
nghị năng lượng cả ngày của PNCT và BMCCB được tính theo công thức
sau đây:
NCKNNL (kcal) = NL chuyển hóa cơ bản (kcal) x Hệ số hoạt động thể lực
Năng lượng chuyển hóa cơ bản (CHCB) trong một ngày được sử dụng
làm cơ sở cho việc tính toán nhu cầu năng lượng. Tuy nhiên, khi nghiên cứu
về chuyển hóa cơ bản của Viện Dinh dưỡng quốc gia trên đối tượng vị thành
niên, người trưởng thành và người cao tuổi cho thấy công thức này ước tính
vượt trội cho người Việt Nam so với số liệu đo thực tế. Mặt khác, kết quả
nghiên cứu cũng cho thấy chuyển hóa cơ bản đo thực tế của người Việt Nam
khá tương đồng với chuyển hóa cơ bản của người Nhật. Vì vậy, trong bảng
nhu cầu khuyến nghị 2016 đã áp dụng chuyển hóa cơ bản của người Nhật [20]
(kcal/kg/ngày) để tính toán cho người Việt Nam [19].
Năng lượng chuyển hóa cơ bản của phụ nữ tuổi sinh để trong một ngày
được tính như bảng 4:
Bảng 4. Năng lượng chuyển hóa cơ bản
Phụ nữ tuổi

CHCB§

Cân nặng tham chiếu*

CHCB#


12
sinh đẻ
20-29 tuổi

30-49 tuổi

(kcal/kg/ngày)
22,1
21,7

(kg)

(kcal/ngày)

53,0

1170

53,1

1150

Nguồn: National Institute of Health and Nutrition. Dietary Reference Intakes for Japanese 2015.
§

CHCB: chuyển hóa cơ bản tính theo kcal/kg/ngày, tính theo người Nhật

*Cân nặng tham chiếu: 20-49 tuổi lấy BMI chuẩn 21, chiều cao trung bình của phụ nữ Việt
nam theo tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010+2SD
#

CHCB:chuyển hóa cơ bản tính theo kcal/ngày=CHCB x cân nặng tham chiếu

Hệ số hoạt động thể lực

Hệ số hoạt động thể lực so với mức năng lượng chuyển hóa cơ bản được
phân theo 3 mức: nhẹ, trung bình và nặng được ghi trong bảng 5.
Bảng 5. Hệ số hoạt động thể lực của người trưởng thành so với mức
năng lượng chuyển hóa cơ bản
Nhóm tuổi

Hoạt động thể

Hoạt động thể

Hoạt động thể

lực nhẹ

lực trung bình

lực nặng

20-29 tuổi

1,50

1,75

2,00

30-49 tuổi

1,50

1,75

2,00


13
Bảng 6. Phân loại mức hoạt động thể lực theo loại hình lao động của
phụ nữ
Phân loại mức hoạt động thể

Loại hình lao động

lực
Các ngành nghề có mức hoạt

Cán bộ/ nhân viên văn phòng, nội trợ cơ

động thể lực nhẹ

giới, giáo viên và hầu hết các nghề khác.

Các ngành nghề có mức hoạt

Công nhân công nghiệp nhẹ, nội trợ không

động thể lực trung bình

cơ giới, sinh viên, công nhân cửa hàng bách

Các ngành nghề có mức hoạt

hoá.động nông nghiệp trong vụ thu hoạch,
Lao

động thể lực nặng

vũ nữ, vận động viên thể thao, công nhân
xây dựng.

Theo công thức tính toán trên, NCKNNL cho phụ nữ, phụ nữ có thai và
cho con bú Việt Nam theo mức hoạt động thể lực và tình trạng sinh lý, được
điều chỉnh lại như trong bảng 7 dưới đây:
Bảng 7. Nhu cầu khuyến nghị năng lượng (kcal/ngày)
Nhóm tuổi

NCKN cho

NCKN cho HĐTL

HĐTL nhẹ

trung bình

Phụ nữ: 20-29 tuổi

1760

2050

Phụ nữ: 30 - 49 tuổi

1730

2010

Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu

+ 50

Phụ nữ mang thai 3 tháng giữa

+ 250

Phụ nữ mang thai 3 tháng cuối

+ 450

Phụ nữ cho con bú

+ 500

Đối với phụ nữ mang thai trong ba tháng đầu: có thể ăn uống đảm bảo
năng lượng như khi chưa có thai nhưng cần chú ý ăn nhiều thức ăn động vật
để cung cấp đầy đủ protein giúp cho bào thai phát triển tốt nhất. Trong 3


14
tháng giữa: cần ăn nhiều hơn, đảm bảo năng lượng cung cấp tăng thêm 250
kcal/ngày và chú ý ăn đa dạng với nhiều thức ăn động vật hơn. Trong 3 tháng
cuối, cần ăn nhiều hơn nữa, đảm bảo năng lượng cung cấp tăng thêm 450

kcal/ngày [19].
Theo tài liệu của Ban Thực phẩm và Dinh dưỡng của Mỹ, bà mẹ trong
giai đoạn mang thai có nhu cầu năng lượng tăng lên để đáp ứng nhu cầu tích
trữ năng lượng ở mẹ và phôi thai là khoảng 41000 kcal trong đó khoảng 5200
kcal là protein cộng và 36000 kcal là mỡ. Thêm vào đó là năng lượng cần có
để trao đổi chất ở mẹ và phôi (khoảng 36000 kcal, và năng lượng để chuyển
đổi từ khẩu phần thành năng lượng dùng cho trao đổi chất khoảng 8000 kcal).
Tổng cộng quá trình mang thai, người mẹ cần khoảng 85000 kcal, hay 300
kcal/ngày trong 280 ngày của thai kì [21]. Vào năm 1996 một nhóm quốc tế
xem xét và sửa con số này xuống thành 10000 kcal dự trữ năng lượng ở phôi,
23740 kcal dự trữ mỡ ở mẹ, và 38760 kcal năng lượng duy trì hoạt động,
tổng cộng giảm xuống còn 71702 kcal, hay 239 kcal/ngày [22].
Để đánh giá chế độ dinh dưỡng đã hợp lý chưa, trước tiên, phụ nữ có
thai cần đảm bảo một chế độ ăn hợp lý cần có đầy đủ 4 nhóm thức ăn: Đường,
đạm, béo, vitamin và muối khoáng, mỗi nhóm thức ăn cung cấp một hoặc
nhiều thành phần cần thiết cho cơ thể. Với chế độ ăn như vậy, các dưỡng chất
trong bữa ăn mới có thể đáp ứng tốt nhu cầu dinh dưỡng tăng lên trong thời
kỳ sinh lý đặc biệt này [23].
Mỗi người phụ nữ có nhu cầu năng lượng khác nhau. Một nghiên cứu
10 phụ nữ Bắc Mỹ khỏe mạnh cho thấy tổng năng lượng của việc trao đổi
chất và tích trữ ở mô là từ 60000 đến 170000kcal [24]. Như đã miêu tả ở mục
cân nặng tăng thêm trong thai kì, tùy vào mức độ béo ở người mẹ khi thụ thai
ảnh hưởng đến số cân tăng thêm và lượng mỡ dự trữ. Phụ nữ gầy tăng cân


15
nhiều hơn một phần do sự trao đổi tăng chất tăng không nhiều trong khi phụ
nữ béo tăng thêm cân ít hơn và tăng trao đổi chất nhiều hơn [25].
Hormon leptin liên quan đến cơ chế khiến khối lượng mỡ ở mẹ tỉ lệ
nghịch với mức trao đổi chất khi nghỉ ngơi trong thai kì. Hormon leptin có

một phần từ nhau thai, nồng độ leptin liên quan đến chỉ số BMI của người mẹ
trước khi mang thai và ở quí 2 của thai kỳ [26]. Nồng độ leptin ở người béo
cao hơn, và thường liên quan đến mức độ trao đổi chất cao.
Chưa thể đưa ra được khuyến nghị gì về việc hấp thu năng lượng dựa
trên sự thay đổi trong quá trình dự trữ năng lượng trên. Việc tăng hấp thu
năng lượng trong thai kì của các phụ nữ thiếu cân có thể cải thiện cân nặng và
chiều dài thai nhi, và giảm thiểu tỉ lệ chết lưu và chết chu sinh [27, 28]. Tăng
hấp thu năng lượng làm tăng tích trữ mỡ và mức độ trao đổi chất cho cả người
đủ dinh dưỡng lẫn thiếu dinh dưỡng. Ở Gambia, mức trao đổi chất khi nghỉ
ngơi ở phụ nữ thiếu dinh dưỡng đang mang thai giảm dưới mức trước khi
mang thai, song lại được tăng bởi việc bổ sung năng lượng. Có bằng chứng
cho thấy việc tiêu hao năng lượng và dự trữ năng lượng thích nghi dựa vào
điều kiện năng lượng sẵn có [29]; tuy vậy những sự thích nghi này không nhất
thiết dẫn đến sự phát triển phôi một cách tối ưu. Có nhiều bằng chứng hỗ trợ
cho ý nghĩ rằng các cá thể thiếu dinh dưỡng trong bụng mẹ có kiểu gien “tiết
kiệm”. Dù điều này giúp cá thể sống sót khi thiếu dinh dưỡng, nó cũng khiến
tăng nguy cơ béo phì và tiểu đường týp 2 khi nguồn thức ăn dồi dào [6].
Những đứa trẻ khi sinh ra còi cọc khi trưởng thành có nguy cơ cao mắc các
bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, cholesterol cao, cao huyết áp [4]. Vấn đề
dinh dưỡng từ trong bụng mẹ cũng gây ảnh hưởng xấu đến khả năng đề kháng
của người trưởng thành. Ở Gambia, người trưởng thành sinh ra trong mùa
thiếu ăn có nguy cơ tử vong do nhiễm trùng cao gấp 11 lần những người sinh


16
ra trong các thời điểm còn lại trong năm. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho
thấy thiếu dưỡng chất trong bụng mẹ gây hậu quả lâu dài lên sức khỏe.
Hiện nay chiến lược tốt nhất là theo dõi quá trình tăng cân sát sao và tư
vấn phụ nữ ăn nhiều, hoặc ít dưỡng chất tùy nhu cầu. Do nhu cầu dưỡng chất
tăng nhiều hơn nhu cầu năng lượng, cần khuyến nghị ăn ít đi cẩn thận. Nên

khuyên cải thiện chất lượng thực phẩm và tập thể dục đầy đủ.
2.2 Thay đổi nhu cầu lipid, các axit béo cơ bản
Lipid là thành phần thiết yếu của bữa ăn, nó cung cấp năng lượng với
độ đậm cao gấp 2 lần so với protein và glucid, khoảng 9,3 Kcal/1 gam lipid.
Các axit béo là các chất mang của các vitamin tan trong dầu mỡ như vitamin
A, D, E và K. Giá trị sinh học của các chất dinh dưỡng tan trong dầu phụ
thuộc vào khả năng hấp thu lipid của cơ thể [19]. Các axit béo không bão hòa
đa nối đôi nhất thiết phải có trong bữa ăn vì người không thể tự tổng hợp
chúng. Các axit béo gồm các tiền axit béo – linoleic axit (18:2n-6) và
linolenic axit (18:3n-3) – vốn được tìm thấy ở dầu hạt cùng các chất không
tan chuỗi dài được gọi là polyene chuỗi dài. Các polyene chuỗi dài quan trọng
có gốc linoleic axit bao gồm arachidonic axit và dihomo-γ-linolenic axit. Các
chất bắt nguồn từ linolenic axit gồm eicosapentaenoic axit (EPA) và
docosahexaenoic axit (DHA). Các polyene chuỗi dài gốc từ linoleic axit là
tiền thân của các prostanoid. Các linolenic axit là axit béo quan trọng trong
não bộ, và DHA cùng linolenic axit có thể chuyển thành các axit béo hydroxyl
có hoạt tính sinh học. Nguồn cung axit béo không bão hòa đa nối đôi cho phôi
thai phụ thuộc vào tình trạng axit béo không bão hòa đa của mẹ, vốn đã giảm
trong thai kì. Thật vậy, tình trạng axit béo không bão hòa đa nối đôi của nhiều
phụ nữ có thai không cung cấp đến thể trạng sơ sinh một cách tối ưu, nhất là ở
các trường hợp đa thai [30]. Tình trạng DHA của trẻ sơ sinh liên quan đến chu
vi đầu, chiều dài và cân nặng của trẻ. Bổ sung DHA cho trẻ sinh non giúp


17
tăng xử lý thông tin hình ảnh, khả năng tập trung và chức năng võng mạc.
Hiện đang có các nghiên cứu nhằm giải quyết hệ quả lâu dài lên chức năng
của EPA ở trẻ mới sinh. Nguồn linolenic axit chủ yếu có trong lòng đỏ trứng
và thịt nạc. DHA có trong thịt và cá có chất béo.
Theo nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2016,

nhu cầu lipid khuyến nghị đối với phụ nữ mang thai cần đạt 20-25% tối đa có
thể tới 30% năng lượng của khẩu phần. Đặc biệt các axit béo no không được
vượt quá 10% năng lượng khẩu phần. Để làm được điều này, có thể tăng
cường sử dụng các loại dầu thực vật và hạn chế tiêu thụ các loại mỡ động vật.
Các Axit béo không no (như axit linoleic, linolenic, decosahexaenoic và các axit
béo không no khác) phải đảm bảo cung cấp 11-15% năng lượng [19]. Để đạt được
điều này, cần tăng cường tiêu thụ các loại dầu thực vật và cá mỡ. Nhu cầu khuyến
nghị axit béo không no cho phụ nữ mang thai và cho con bú cần cung cấp axit
linoleic 2g/ngày và axit alpha linolenic 0,5g/ngày [19].

Tiêu thụ nhiều chất béo chuyển hóa (trans fat) sẽ làm suy giảm tình
trạng axit béo không bão hòa đa ở mẹ và trẻ sơ sinh, có thể dẫn đến thừa cân –
béo phì, có liên quan đến các bệnh mạn tính không lây và hội chứng rối loạn
chuyển hóa [31]. Do vây, nên hạn chế tối đa việc tiêu thụ chất béo này sẽ có
lợi.
2.3 Thay đổi nhu cầu Protein
Định nghĩa về nhu cầu protein và amino axit:
Năm 2007 WHO/FAO/UNU đã đưa ra khuyến cáo về nhu cầu protein
và amino axit [32], trong đó nêu rõ trên cơ sở nhu cầu protein trong chế độ ăn
phải đảm bảo cung cấp cho sự duy trì các chức phận của cơ thể và cho bất kỳ
nhu cầu đặc biệt nào về sinh sản và cho con bú. Nhu cầu protein được định
nghĩa là mức khẩu phần protein thấp nhất đảm bảo cân bằng với lượng
nitrogen trong cơ thể bị mất đi, và do đó duy trì được khối protein của cơ thể,


18
ở người có trạng thái cân bằng năng lượng với mức hoạt động thể lực thấp
nhất; hơn thế nữa, ở phụ nữ có thai và cho con bú, nhu cầu protein còn đảm
bảo sự hình thành các mô hoặc sự bài tiết sữa mà vẫn duy trì sức khỏe tốt.
Như vậy nhu cầu khẩu phần khuyến nghị đối với protein sẽ là khẩu

phần tối thiểu đáp ứng các nhu cầu chuyển hóa, duy trì cấu trúc cơ thể và tốc
độ tăng trưởng của thai nhi, bài tiết sữa, sau khi xem xét hiệu quả của việc
tiêu hóa và chuyển hóa và được tính bằng nhu cầu của người phụ nữ trưởng
thành bình thường cộng thêm lượng protein cần thiết trong quá trình mang
thai hoặc bà mẹ trong thời gian cho con bú. Để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa,
protein khẩu phần phải có số lượng đủ và có thể tiêu hóa được đối với các
amino axit thiết yếu (Histidine,Isoleucine, Leucine, Lysine, Methionine,
Phenylalanine, Threonine, Tryptophan và Valine), và các amino axit có thể trở
thành thiết yếu trong một số điều kiện sinh lý hoặc bệnh lý cụ thể (thiết yếu
có điều kiện như Cysteine, Tyrosine, Taurine, Glycine, Arginine Glutamine và
Proline), cộng với đủ tổng nitơ amino axit có thể được cung cấp từ bất kỳ
amino axit nào trên đây, từ các amino axit không thiết yếu (Aspartic axit,
Asparagine, Glutamic axit, Alanine và Serine) hoặc từ các nguồn nitơ không
thiết yếu khác. Việc sử dụng protein chung, đó là sự sử dụng protein thực
(NPU), do đó sẽ phản ánh cả khả năng tiêu hóa và giá trị sinh học.
Từ đầu thai kì, cơ cấu trao đổi chất nitơ của mẹ đã có sự thích nghi làm
tăng trữ lượng nitơ ở mẹ và con. Sự thích nghi bao gồm giảm sản sinh và tiết
urê, α-amino nitrogen trong huyết tương thấp, và giảm tốc độ chuyển hóa các
amino axit mạch nhánh [33].
Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2016,
đưa ra khuyến nghị nhu cầu tiêu thụ protein đối với phụ nữ có thai giai đoạn 3
đến 6 tháng đầu tăng thêm 1g đến 10g protein/ngày, 3 tháng cuối tăng thêm
31g protein/ngày [19].


19
Năm 1989, ban thực phẩm và dinh dưỡng của Mỹ đã khuyến nghị một
ngày nên tăng 10 g protein để đáp ứng dự trữ 0.11, 0.52 và 0.92 g nitơ tương
ứng trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, với 30% hệ
số dao động và 70% hiệu suất chuyển đổi protein khẩu phần thành protein mô

[34]. Đa phần phụ nữ ở các nước công nghiệp hóa và các nước đang phát
triển, đều hấp thụ ít đúng nhất khẩu phần protein được khuyến nghị [9].
2.4 Thay đổi nhu cầu glucid

Trong dinh dưỡng, vai trò chính của glucid là sinh năng lượng với hơn
1/2 năng lượng của khẩu phần là do glucid cung cấp. Trong cơ thể 1g glucid
được oxy hóa cho 4kcal, đó là nguồn năng lượng chính cho hoạt động của cơ,
nó được oxy hóa theo cả hai con đường hiếu khí và kỵ khí. Lao động tay chân
căng thẳng kéo dài kèm theo tăng sử dụng glucose xuất hiện giảm oxy mô.
Glucid thoả mãn nhu cầu năng lượng của cơ thể và tránh gây toan hóa máu
Ngoài vai trò sinh năng lượng, ở mức độ nhất định glucid có cả vai trò
tạo hình vì có mặt trong thành phần tế bào, tổ chức. Mặc dù cơ thể luôn luôn
phân hủy glucid để cung cấp năng lượng, mức glucid trong cơ thể vẫn ổn định
nếu ăn vào đầy đủ.
Glucid tham gia chuyển hoá lipid. Glucid giúp cơ thể chuyển hoá thể
cetonic có tính chất axit, do đó giúp cơ thể giữ được hằng định nội môi.
Glucid liên quan chặt chẽ với chuyển hoá lipid. Khi nhu cầu năng lượng cao
mà dự trữ glucid của cơ thể và glucid của thức ăn không đầy đủ, cơ thể tạo
glucid từ lipid. Khả năng tích chứa có hạn của glucid trong cơ thể dẫn đến sự
chuyển đổi dễ dàng một lượng glucid thừa thành lipid tích lũy trong các tổ
chức mỡ dự trữ của cơ thể.
Các thức ăn thực vật là nguồn glucid của khẩu phần ăn. Các thực phẩm
động vật không có vai trò cung cấp glucid đáng kể. Trong các glucid động vật