PHÂN LOẠI bề mặt IMPLANT NHA KHOA

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp
ở Việt Nam và thế giới. Ở nước ngoài, tỷ lệ trẻ em mới sinh mắc phải loại di
tật này dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý và điều kiện kinh tế,
xã hội tại vùng đó [1],[2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 - 2/1000
[1],[3].
Khi mắc phải di tật bẩm sinh là KHM - VM trẻ chịu những rối loạn từ tại
chỗ đến toàn thân, từ hình thái giải phẫu đến chức năng, thẩm mỹ và tâm sinh
lý. Những rối loạn đó là: Biến dạng về giải phẫu môi, mũi và vòm miệng dẫn
đến biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt. Những thay đổi về giải phẫu này
ảnh hưởng tới việc hình thành và mọc răng hàm trên bên khe hở, dẫn đến răng
vùng khe hở mọc lệch lạc.Những biến dạng và thay đổi này dẫn tới biến đổi
khớp cắn, khớp nhai và chức năng ăn – nhai. Trẻ ăn uống thường sặc, mắc các
bệnh về đường hô hấp một cách thường xuyên, rối loạn chức năng nghe và
phát âm, những điều đó ảnh hưởng lớn tới tâm lý của trẻ, trẻ trở nên mặc cảm,
tự ti, xa lánh cộng đồng [4].
Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM và những rối loạn do KHM-VM
gây ra cho người bệnh cần sự phối hợp của các bác sĩ chuyên ngành: bao gồm
phẫu thuật tạo hình , gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn ngữ học
và tâm lý. Với sự phối hợp giữa các biện pháp và kỹ thuật trong một thời gian
dài. Trong đó phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở là biện pháp đầu tiên và cơ
bản nhất.
Từ nhiều thập kỷ qua các tác giả trên thế giới và trong nước đã nghiên
cứu, áp dụng nhiều phương pháp tạo hình KHM - VM. Tuy nhiên các phương
pháp này chỉ đáp ứng yêu cầu đóng kín khe hở bằng tổ chức mềm. Sau phẫu
thuật vẫn còn thiếu hổng xương vùng khe hở, nhiều trường hợp vẫn còn


2

đường dò mũi - miệng. Còn nguyên những rối loạn hình thành và mọc răng ở
phía bên khe hở. Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũi
không được đặt trên nên xương đầy đủ.
Để khắc phục tồn tại này, các nhà phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đã
sớm chú ý tới phần còn lại của khe hở. Từ năm 1908 Lexer đã thử ghép
xương ổ răng ở khe hở cung hàm cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm
miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn,
xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm
vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng.
Nhưng đến những năm đầu thập niên 1960, xuất hiện một loại báo cáo
chỉ ra sự hạn chế phát triển chiều cao của xương hàm trên gây ra bởi việc
ghép xương ổ răng ngay thì đầu cùng với việc tạo hình môi khi trẻ dưới 3 tuổi
như báo cáo của Ritter 1959, Gabka 1964, Johanson 1964, Schrudde và
Trauner 1972, Nylen và cộng sự 1974, Schmid và cộng sự 1974…….[5].
Nhằm khắc phục hạn chế trên, từ giữa thập niên 1970 đến nay, trên thế
giới đã có không ít những nghiên cứu về ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau
phẫu thuật tạo hình KHM - VM được báo cáo với kết quả tốt. Như Boyne và
Sands 1972 [6], Waite và Kersten 1980, Abyholm và cộng sự 1982, Bergland,
Semb và cộng sự 1986[7], Olekas J và Zaleckas L 2003 [8]…
Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM đã
đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung
hàm, làm xương hàm trên liền nhau thành khối thống nhất ở phía trước, đóng
được đường dò mũi miệng (nếu còn sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm
miệng). Từ đó kích thích sự mọc răng ở vùng khe hở. Tạo nền xương đầy đủ
cho điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả những răng thiếu hổng trên khe
hở. Tạo nền cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ


3

về sau. Không những vậy, phẫu thuật này còn là bước chuẩn bị cho phẫu thuật
tạo hình xương mặt sau này nếu cần [6],[9],[10].
Việc ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM –
VM tại Việt Nam cũng đã được một số nhà phẫu thuật thực hiện trong vài
năm gần đây. Đã có một số tác giả tiến hành nghiên cứu vấn đề này một cách
có hệ thống. Tiểu luận này nhằm:
1. Hệ thống lại kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm trên bệnh nhân
mắc dị tật khe hở môi - vòm miệng toàn bộ và một số nghiên cứu về
kỹ thuật này.
2. Đánh giá kết việc sử dụng kỹ thuật này trong “Nghiên cứu ghép
xương khe hở cung hàm trên bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng
bằng xương chậu kết hợp với vật liệu sinh học”.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MÔI - VÒM MIỆNG.

1.1.1. Môi
Vùng môi cấu tạo nên miệng và thành trước miệng. Giới hạn bởi phía
trên là nền mũi, phía dưới là rãnh cằm môi, hai bên là rãnh mũi má.
Vùng môi gồm môi trên và môi dưới nối tiếp nhau bởi mép môi, được
cấu tạo bởi các cơ vòng môi, giữa các bó cơ có ĐM vòng môi và nhánh của
dây TK mặt đi vào.
Từ ngoài vào trong, môi có ba lớp:
- Da và tố chức dưới da.

- Cơ vòng môi, mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc.
Mặt ngoài môi có đặc điểm giải phẫu cần lưu ý: đó là đường viền môi và
niêm mạc môi đỏ, ở môi trên chính giữa là nhân trung, hai bên nhân trung là
gờ nhân trung, đường viền môi đỏ nối điểm thấp nhất của gờ nhân trung hai
bên được gọi là cung Cupidon.
Các cơ vòng môi trên và dưới được cấu tạo bằng những sợi hình cung
bắt chéo nhau ở mép. Các cơ lân cận đi tới môi trên có: cơ hạ góc miệng, cơ
nâng góc miệng, cơ cười, cơ mút, cơ hạ vách mũi, cơ nâng cánh mũi, cơ nâng
môi trên, cơ nanh, cơ tiếp, cơ gò má nhỏ, cơ gò má lớn… Môi dưới ngoài cơ
vòng môi còn có cơ hạ góc miệng, cơ cằm và cơ hạ môi dưới.
Vùng môi có nhiều mạch máu nuôi dưỡng. Động mạch môi trên và dưới
tạo thành vòng ĐM quanh môi, nó là nhánh của động mạch mặt. ĐM này nằm


5

giữa các thớ cơ. Hệ TM độc lập với động mạch, xuất phát từ TM mặt và TM
dưới cằm [11],[12].
GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG MÔI-MŨI

Da
Ranh giới môi đỏ-trắng
Khóe mép
Làn môi đỏ

Rãnh môi má
Nhân trung
Cung cupidon
Rãnh cằm môi

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngoài của môi [13]


6

Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu của các cơ vùng môi [13].

1.1.2. Vòm miệng.
Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm.
Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên.
Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phía
sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà.
1.1.2.1. Vòm miệng mềm (màn hầu).
Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra
sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính với bờ sau xương
khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa.
Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ:
- Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà.
- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánh
trong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu.
- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở
màn hầu.
- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏa
vào lưỡi.
- Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bó: bó màn hầu, bó vòi
nhĩ, bó chân bướm. Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau
rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu.
1.1.2.2. Vòm miệng cứng.
Hai phần ba (2/3) trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt

trong xương hàm trên hai bên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở


7

đường giữa hình thành một mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm
là máng mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía.
Một phần ba sau (1/3) của VM cứng được hình thành do mảnh ngang
của xương khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang
xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu
cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau.
Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh
khẩu cái lớn đi qua. Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ
khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh
bướm khẩu. Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiên phát và thứ phát trong
thời kỳ hình thành của bào thai [11],[14].

Tiền hàm
Lỗ răng cửa

Xương
khẩu cái

Xương hàm trên

Móc bướm
Cơ căng
màn hầu
Cơ nâng màn hầu

8

Hình 1.3: Hình giải phầu của vòm miệng bình thường [13].

1.1.2.3. Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng.
ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là các nhánh của ĐM hàm
trong. Những ĐM này cấp máu nuôi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạc
vòm miệng.
Các nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lên
thuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm.
Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong.
Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.
TK cảm giác do các dây khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàm
trên) chi phối. TK vận động do các nhánh của dây hàm dưới, nhánh dây VII,
đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối [11],[14].
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên.
Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, và
tạo nên cung hàm trên. Phía trước là môi trên. Che phủ mặt ngoài và mặt
trong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng. Quanh huyệt ổ
răng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và
chân răng [15].
Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vào
ống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu đi qua.


9

Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng với
vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm. Ở bên - trên là xoang hàm

hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [11].
1.1.4. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng.
Giới hạn phía trên của môi chính là nền mũi.
Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơ
vòng môi, cơ nâng môi trên.
Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng.
Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau và
mấu tiền hàm ở phía trước.
1.1.5. Mô học của xương ổ răng.
Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo lên cung hàm.
Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “tổ ong”, xen kẽ là hệ mao
mạch dầy đặc.
1.2. PHÂN LOẠI KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG.

Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kermahan và Starkn
(1958). Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp với
bào thai học, lấy lỗ răng cửa làm làm ranh giới giữa vòm miệng tiên phát và
thứ phát [16],[17].
Theo đó mỗi dạng khe hở lại được chia thành 3 mực độ:
1.2.1. Khe hở tiên phát
Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa).
1.2.1.1. Khe hở môi:
- Độ 1: Khuyết môi đỏ.
- Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi.
- Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi.


10

Hình 1.4: Hình ảnh minh họa khe hở môi toàn bộ một bên [17].

1.2.1.2. Khe hở cung hàm
- Độ 1: Có vết hằn ở phía trước cung răng cửa bên.
- Độ 2: Khe hở ở vùng ổ răng.
- Độ 3: Khe hở toàn bộ cung hàm tới lỗ răng cửa.
1.2.2. Khe hở thứ phát.


11

Là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa.
1.2.2.1. Khe hở vòm miệng mềm:
- Độ 1: Khe hở lưỡi gà.
- Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm.
- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng mềm.
1.2.2.2. Khe hở vòm miệng cứng:
- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng.
- Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng.
- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa.
1.2.3. Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát.
- Loại 1: Không thông suốt: Khe hở môi không toàn bộ và KHVM không
toàn bộ.
- Loại 2: Khe hở thông suốt từ trước ra sau: KHM và KHVM toàn bộ.
1.2.4. Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên.
Được chia ra theo mức độ giống như trên.
Để đơn giản hóa, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị phân loại khe hở
môi và vòm miệng.
Đến năm 1971 Kernahan đưa ra sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM VM của mình (Phụ lục 2).
Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y của Kernahan để đưa ra sơ đồ
mô tả và phân loại KHM - VM gọi là “ Striped Y”: [9],[10],[17] (Phụ lục 2).

12

1.3. CÁC BIẾN DẠNG VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU KHI MẮC DỊ TẬT KHE HỞ
MÔI – VÒM MIỆNG.

1.3.1. Các biến dạng về cấu trúc giải phẫu khi mắc dị tật KHM - VM nói
chung.
1.3.1.1. Các rối loạn về cấu trúc giải phẫu môi - mũi - vòm miệng.
 Rối loạn cấu trúc môi – mũi:

- Môi trên không liên tục, bị ngắt quãng tại bên có khe hở. Làm biến
dạng nhân trung, gờ nhân trung bên có khe hở và biến dạng cung Cupidon.
- Các cơ vòng môi không liên tục tại chỗ khe hở, tại vị trí này cơ vòng
môi bị kéo lên trên dọc theo hai bên bờ khe hở do tác động của các cơ nâng
môi trên, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ nâng cánh mũi, cơ nâng góc miệng.
- Nền mũi không liên tục tách rời chân cánh mũi và vách ngăn mũi. Vách
ngăn và chân cánh mũi bị kéo sang hai bên ngược chiều nhau, vì vậy khe hở
càng rộng cánh mũi càng sập.
- Trong KHM - VM toàn bộ một bên, sụn vách ngăn mũi (Vomer) bám
vào mảnh ngang của xương hàm trên và xương khẩu cái (phần tạo lên vòm
miệng cứng), ở trên phía bên không bị khe hở, do đó vách ngăn mũi thường
lệch về bên đó. Khi mắc phải KHM - VM toàn bộ hai bên, vách này lơ lửng ở
phía dưới, chỉ bám vào mấu tiền hàm ở phía trước.
Rối loạn do thay đổi cấu trúc vòm miệng:
a. Những thay đổi về cấu trúc xương:
- Vòm miệng cứng được cấu tạo nên bởi một phần xương hàm trên và
xương khẩu cái, những xương này tạo thành khối thống nhất với khối xương
sọ mặt thông qua các khớp nối. Vì vậy những khuyết hổng tại vòm miệng
cứng dẫn tới sự kém phát triển xương hàm trên theo chiều đứng, chiều ngang

13

và chiều trước – sau và do đó khối xương mặt kém phát triển. Theo tác giả
Nguyễn Thị Thu Phương sự kém phát triển theo chiều trước sau của xương
hàm trên do nguyên nhân KHM - VM chiếm tỷ lệ 34,6% [18],[19],[20].

Hình 1.5: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan của khe hở với cấu
trúc và sự phát triển của xương hàm trên [2].
- Khi mắc phải di tật KHM - VM toàn bộ một bên, lưỡi thường đưa lên
chèn vào khe hở, ngăn cản sự phát triển ở vùng trung gian giữa hai xương
hàm trên. Lực ép do lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho
cung hàm bên lành bị đẩy ra trước. Trong khi đó cung hàm bên bệnh bị đẩy
sang bên do áp lực từ phía trong của lưỡi và áp lực từ phía ngoài má mất cân
bằng, dẫn đến chiều rộng của cung hàm trên bệnh nhân KHM - VM lớn hơn
bình thường. Các nghiên cứu của Pruzansky (1968), harding và Mazaheri đã
chứng minh [2],[17],[21].


14

Hình 1.6: Hình ảnh mô tả hướng biến dạng xương hàm trên trong khe hở VM
toàn bộ [21].
- Trong KHM - VM toàn bộ hai bên, ngoài việc cung hàm bị đẩy rộng ra,
mấu tiền hàm thường bị đẩy ra trước, do không có lực ép của cơ vòng môi.
Kèm theo mấu tiền hàm bị đẩy sang bên do tác động của lưỡi.
b, Những thay đổi trong hệ thống cơ:
- Cơ nâng màn hầu: Trên bênh nhân có KHVM, các cơ này đi từ xương
đá và mặt dưới vòi nhĩ thay vì đi tới 1/3 giữa VM mềm, nằm ngang, dính

vào cân màn hầu, tiếp nối với nhau theo hướng ngang như ở những trường
hợp bình thường thì chúng lại đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau hai
bên KHVM cứng.
- Tương tự cơ căng màn hầu và cân màn hầu cũng đi từ sau ra trước, tận
hết bằng việc bám vào bờ sau xương khẩu cái hai bên bờ khe hở.


15

Móc
bướm

Cơ căng
màn hầu

Cơ nâng
màn hầu

Hình 1.7: Hình ảnh giải phẫu các cơ trong KHVM [14].
1.3.2. Các rối loạn còn lại sau sau khi trẻ đã được phẫu thuật tạo hình
môi và vòm miệng.
Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của
cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạt
niêm mạc màng xương và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên
và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe hở
xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thành
một khối.
Aduss và Pruzansky (1967) đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài tháng
những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớn hơn
chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, các xương VM tiến sát với

nhau ở đường giữa nhưng không dính liền [2],[22]. Nghiên cứu của
Berkowitz (1985) cho thấy thay đổi này hoàn thiện chỉ sau 3 tháng sau khi mổ
tạo hình môi và vòm miệng [17].
Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vì
không dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau.
Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải
phẫu cả về khối lượng và chất lượng.


16

Những yếu tố trên ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên theo
cả chiều đứng và chiều trước - sau.
Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường dò mũi miệng. Thức ăn vẫn qua
đường dò thông nên mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫn đến viêm
tắc mũi mãn tính [7].
Vách ngăn mũi (vomer), tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưng
vẫn lệch về phía bên lành.
Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so với
bên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tương xứng với
bên lành.
Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại. Xương vùng khe hở thiếu hụt
làm cho điều trị chỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả.
Lệch lạc khớp cắn hầu như không thay đổi.

Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc
xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân
KHM - VM toàn bộ [2].

17

1.3.3. Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn.
Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM toàn bộ, bệnh nhân chịu những biến
đổi lớn về sự hình thành và mọc răng. Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ
hoặc không mọc răng trên vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của
các răng cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe hở [23].
Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh của sự thiếu răng cửa bên ở bệnh
nhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác
nhau) [9]. Số còn lại có sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm về thay đổi vị
trí và xoay hướng là rất cao. Theo tác giả Vig K.W.L và cộng sự, trong nghiên
cứu của mình cho thấy 36% bênh nhân KHM và cung hàm không có răng cửa
bên, 64% có răng cửa bên. Trong 64% có răng cửa bên có đến 90% răng di
lệch hướng vào phía khe hở. Cũng trong nghiên cứu này, đối với KHM - VM
toàn bộ có tới 57% không có răng cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó
87% trường hợp răng cửa bên lệch hướng vào khe hở [24].
Đối với răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là không
đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên.
Nhưng răng cửa giữa bên khe hở có đến 82% lệch về phía khe hở, kèm theo là
xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ [24].
Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm
trễ về tuổi mọc răng.


18

Hình 1.9: Hình ảnh thiếu răng nanh, răng cửa bên và xoay răng cửa giữa
trên cung hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu.
và kém phát triển XHT theo chiều trước – sau.
Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước sau ở bệnh nhân KHM - KHVM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triển

tầng mặt trên, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn. Đặc
biệt sự kém phát triển XHT theo chiều trước - sau dẫn đến tình trạng khớp cắn
loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao [18],[23], [25],
[26].


19

Hình 1.10: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng,
trước ghép xương ổ răng [9].

1.4. VAI TRÒ CỦA TẾ BÀO MÁU VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA SỰ LÀNH THƯƠNG

1.4.1. Vai trò của các tế bào máu trong quá trình lành thương [27]:
1.4.1.1. Đại thực bào.
Đây là các tế bào thực bào đơn nhân tham gia phản ứng có nguồn gốc từ
các tiền tế bào trong tủy xương. Những tế bào này thoát ra khỏi máu, trải qua
sự thay đổi cấu trúc và chức năng phát triển thành đại thực bào. Một vài ngày
sau phẫu thuật bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế và duy trì đến khi giai đoạn sửa
chữa hoàn thành.


20

Các đại thực bào được hoạt hóa bởi các sản phẩm của các tế bào lympho
(lymphokines), các phức hợp miễn dịch, C3b (Sản phẩm của quá trình phân
tách). Quá trình hoạt hóa dẫn đến một chuỗi các đáp ứng có vai trò quan trọng
trong quá trình tiêu và tái tạo xương. Đại thực bào được cho là có khả năng
quyết định đến tốc độ xâm nhập của mạch máu mới vào vùng ghép. Các
nhú của áo trong mạch máu phát triển bởi có sự xâm nhập của đại thực bào

vào vùng ghép, do các đại thực bào được hoạt hóa, sản sinh ra yếu tố hình
thành mạch máu, yếu tố này kích thích sự xâm nhập và biệt hóa của các tế
bào nội mô.
Khi đại thực bào xâm nhập vào vùng ghép qua các mô lân cận và mạch
máu, chúng tiêu hóa các mảnh vụn và các hoạt động hóa sinh của chúng tăng
mạch. Nguyên nhân được cho là sự giải phóng các Enzym thủy phân vào
khoảng gian bào. Các Enzym tiêu Protein trung tính như Collagenase,
Elastase, cathepsin B và D đóng vai trò xúc tác sự chuyển hóa Plasminogen
thành Plasmin có tác dụng dung giải Fibrin thành các sản phẩm phân rã khác
có tác dụng như các yếu tố hướng dẫn khoáng hóa vùng ghép. Đã có những
bằng chứng cho thấy đại thực bào có khả năng sản xuất ra Polypeptide Inter
Leukin 1 có tác dụng như chất truyền tin phân bào cho tế bào Lympho. Nhiều
nghiên cứu cho thấy đại thực bào đóng vai trò chủ chốt trong quá trình lành
thương tại vùng ghép. Một yếu tố đơn (Monokine) được giải phóng từ đại
thực bào là yếu tố hoại tử δ và là chất có tác dụng hình thành mạch đặc trưng
được tiết ra bởi đại thực bào ở vùng ghép.
Nhìn chung trong vai trò của các tế bào miễn dịch thì đại thực bào đóng
vai trò chính, giải phóng các yếu tố hình thành mạch máu, vai trò hỗ trợ cho
tiểu cầu, tế bào lympho, nguyên bào tạo xương.
1.4.1.2. Tiểu cầu: Là tế bào không nhân của tủy xương được sinh ra từ tế bào
tủy xương lớn hoạt động trong hệ tuần hoàn 9 – 11 ngày. Tế bào chất chứa


21

glycogen và nhiều hạt đặc mà khi giải phóng sẽ tham gia vào giai đoạn đầu
của sự lành thương. Khi tiểu cầu tiếp xúc với mô liên kết dưới nội mô của
mạch máu tổn thương chúng sẽ gắn với các collagen bị lộ ra và tiểu cầu bị
mất hạt và giải phóng adenosin diphosphate, serotonin Prostaglandin và
thromboxane A2 . Khi giải phóng những chất này gắn các tiểu cầu khác vào

lớp tiểu cầu đầu tiên gây nên sự ngưng tập tiểu cầu. Tiểu cầu mất hạt trong
quá trình ngưng tập và giải phóng các thành phần làm tăng tính thấm thành
mạch (Serotonin, Kinin, Prostaglandin) đóng góp vào phản ứng viêm. Do tiểu
cầu có một cơ chế tổng hợp protein thô sơ, chúng là chỗ chứa các chất kích
thích phân bào mà được giải phóng khi có mặt các chất như thrombin,
collagen và ADP. Hoạt động phân bào được quan sát cùng với giải phóng các
yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF). PDGF có thể được giải phóng với số
lượng lớn trong suốt thì đầu của sự lành thương bởi tính chất hóa ứng động
của bạch cầu và tính chất phân bào của nó làm tăng sinh tế bào. Điều này kích
thích phân bào của cả mô liên kết quanh mảnh ghép và các tế bào tạo xương
và các tế bào trung mô chưa biệt hóa trong mảnh ghép.
1.4.1.3. Bạch cầu đa nhân:
Ngày nay đã chứng minh được chức năng chính của bạch cầu đa nhân
trong quá trình lành thương là tự ly giải và giải phóng các chất nội bào, đối
lập với quan điểm thực bào. Các bạch cầu đa nhân xâm nhập vào vùng tổn
thương trước tiên bằng cách bám vào nội mô thành mạch. Sau đó xuyên mạch
qua các tế bào nội mô. Khi chúng đến vùng tổn thương, chúng sẽ giải phóng
các chất trong các hạt tế bào chết. Các hạt chứa Enzym như: Collagenase
elastase, Cathepsin và các protein cation có thể thu hút tế bào khổng lồ. Sự
xuất hiện các bạch cầu đa nhân trong vùng ghép mang tính chất hai mặt: Các
Enzym của chúng và sản phẩm của chúng hoạt hóa các tế bào khác tạo điều


22

kiện cho quá trình lành thương. Mặt khác các Enzym này cũng gây tiêu mảnh
ghép do tính chất ly giải của các Enzym này.
1.4.1.4. Tế bào Lympho:
Tế bào Lympho B và T được thu hút đến xương ghép bởi các sản phẩm
phụ trong quá trình hoạt hóa bổ thể tế bào Lympho chứa một số Enzym mà

sản phẩm của chúng được sử dụng như một chất truyền tin phân bào trong
quá trình sửa chữa. Các Lymphokin có khả năng ngăn chặn các phản ứng quá
mức bằng cách hoạt hóa quá trình chuyển hóa acid Arachidronic các sản
phẩm của sự chuyển hóa có tác dụng ức chế hoạt động của tế bào Lympho.
Một vài nghiên cứu đã chỉ ra sự tham gia của tế bào lympho T trong quá
trình lành thương là một cơ chế điều hòa phụ thuộc vào mật độ của chính tế
bào T. Tế bào T có khả năng tiết ra các Lymphokin có thể điều hòa hoạt động
của nguyên bào sợi cũng như tế bào trung mô. Do vậy, sự có mặt của tế bào T
ở vùng ghép có thể thúc đẩy hoặc hạn chế quá trình lành thương.
1.4.2. Đặc điểm sinh lý của sự sinh xương mới và lành xương ở vùng
xương ghép.
Khi xương tự do được cấy ghép vào vùng ghép xương, và nó được che
phủ bởi những vạt niêm mạc màng xương, trong điều kiện lý tưởng quá trình
sinh xương mới đã bắt đầu chỉ trong giờ đầu tiên. Các tế bào miễn dịch bao
gồm tiểu cầu trong máu xuất hiện tại vùng ghép. Kèm theo là các yếu tố tăng
trưởng PDGF, TGF-Beta 1 được phân chia từ tiểu cầu xuất hiện. Nhờ các yếu
tố tăng trưởng này, cùng với sự phân chia của tế bào, tế bào xương mới xuất
hiện, nó cùng với tế bào máu tăng nhanh về số lượng. Đến ngày thứ ba, nhờ
tuần hoàn máu, tại vùng ghép xuất hiện đại thực bào. Đại thực bào này cũng
trở thành nguồn cung các yếu tố tăng trưởng. Nhờ đó có sự tăng lên mạnh mẽ
của các yếu tố PDGF, TGF-Beta 1, yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc
(MDAF), tế bào sợi, IGF và hoạt tố tế bào xương (OAF). Đến ngày 14 sau khi


23

ghép xương, hề thống mao mạch mới, cùng tế bào xương mới và xương ghép
đã bắt đầu tạo ra một lớp xuong mới trên vùng ghép. Mặc dù vậy chỉ sau bốn
tháng quá trình lành thương này mới hoàn thiện.
TIỂU CẦU

XƯƠNG GHÉP

VÙNG NHẬN

Hình 1.11: Sơ đồ mô tả sự sinh xương và liền thương
1.5. XƯƠNG GHÉP
Việc lựa chọn xương ghép với tiêu chí xương ghép phải đạt được sự
tương thích sinh học, dễ dàng dung nạp tại vùng được ghép và được tái hấp
thu bởi vùng ghép xương, từ đó hình thành sự sinh xương mới. Xương ghép
được lựa chọn phải ít hoặc không bị tiêu sau ghép do phản ứng tự miễn dịch
của cơ thể trong quá trình lành thương. Dễ tạo hình cung hàm theo đúng hình
thái giải phẫu trong khi phẫu thuật. Phục hồi được cung hàm đủ về khối lượng
và chất lượng. Răng dễ dàng mọc ra ở vùng xương ghép và kích thích tạo
xương ổ răng. Có được nền xương vững chắc tạo tiền đề cho chỉnh nha và
phục hình răng giả sau này.


24

1.5.1. Xương tự thân
Với tiêu chí trên hầu hết các tác giả lựa chọn sử dụng xương tự thân để
ghép xương ổ răng, có rất ít tác giả đưa ra các báo cáo về việc sử dụng xương
khô lạnh (lyophilized bone) [28],[29],[30].
Xương tự thân là phần xương được lấy từ một vị trí nào đó để ghép vào
vị trí khác trên cùng một cơ thể.
Vị trí cho xương ghép ngoài miệng: Mào chậu, xương sườn, xương chày,
xương mác, vỏ hộp sọ.
Vị trí cho trong miệng: cằm, cành cao, lồi củ xương hàm trên, lồi xương.
Mục đích ghép: bù đắp những thiếu hổng xương vùng xương ổ răng trên

cung hàm.
Cấu trúc xương tự thân có thể là xương khối cùng với cả vỏ xương
(cortical bone) hay xương xốp (Cancellous bone). Tuy nhiên với đặc điểm
sinh lý của của sự liền xương và sinh xương nêu ở trên, khi sử dụng xương
xốp việc hình thành và phân bố hệ thống mao mạch mới diễn ra nhanh hơn
nhiều so với việc sử dụng xương khối bao gồm cả vỏ xương, vì vậy sự sinh
xương và liền xương cũng diễn ra nhanh hơn. Khi dùng xương xốp, sau khi
liền xương răng mọc ra vùng ghép cũng dễ dàng hơn. Mảnh xương xốp càng
nhỏ thì sự hình thành và phân bố hệ thống mao mạch mới càng nhanh, càng
rộng, càng dầy đặc nhờ đó sinh xương mới và liền xương lại càng nhanh
hơn. Nhưng mảnh xương xốp nhỏ quá lại dễ tiêu đi (Fonsca và cộng sự,
1980) [9].
Đã có rất nhiều báo cáo cho thấy kết quả của việc ghép xương ổ răng sau
khi tạo hình KHM - VM bằng xương tự thân lấy từ xương sườn, vỏ hộp sọ,
xương mào chậu, đầu trên xương chày, xương hàm dưới (vùng cành cao, vùng
cằm), với việc sử dụng xương khối bao gồm vỏ xương hoặc xương xốp. Như
Robertson và Jolleys(1968), Hogeman,Jacobsson và Sarnas(1972) sử dụng
xương sườn khối. Johanson và cộng sự (1974) sử dụng đầu trên xương chày.


25

Wolfe và Berkowitz (1983) sử dụng vỏ xương hộp sọ. Ngoài ra còn nhiều báo
cáo khác về việc sử dụng xương mào chậu trong khe hở một bên rộng hoặc
hai bên [9],[10],[22],[30]. Peterson đưa ra bảng so sánh các loại xương tự
thân và chỉ định cho các trường hợp sử dụng như sau [9]:
LOẠI
Xương chậu
Vỏ hộp sọ

ĐẶC ĐIỂM
Nhiều xương xốp

CHỈ ĐỊNH
Cho tất loại khe hở với tỷ lệ thành

Ít xương xốp hơn

công cao
Sử dụng trong KH một bên, tỷ lệ

Xương hàm dưới Không nhiều xương xốp
Xương sườn
Xương xốp nghèo nàn
Đầu trên xương Ít xương xốp

thành công ít hơn
Sử dụng cho trẻ lớn, với khe hở hẹp
Không nên sử dụng
Không nên sử dụng khi trẻ chưa hết

chày

tuổi lớn.
Dựa trên bảng so sánh các loại xương ghép của Peterson chúng tôi lựa

chọn xương chậu là vật liệu ghép chính trong nghiên cứu này.
* Cấu trúc giải phẫu xương chậu: Được chia làm hai phần thân xương
và cánh xương chậu. Trong đó mào xương chậu là vùng bờ gianh giới cao
nhất của cánh xương chậu. Nó cũng là vùng dầy nhất và khỏe nhất của cánh

xương chậu. Mào chậu chính là vùng chứa khối lượng lớn xương xốp. Tại vị
trí này việc lấy xương sử dung làm vật liệu ghép trong phẫu thuật tạo hình
không gây ảnh hưởng tới chức năng và thẩm mỹ của cơ thể con người.
Màoxươngchậu