Chăm sóc người bệnh gan mật(xơ gan, áp xe gan)

Bài 18. CHĂM SÓC NGƯỜIMẮC BỆNH GAN MẬT
MỤC TIÊU
Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được những đặc trưng cơ bản của nhiễm trùng đường mật, áp xe gan
amip và xơ gan về định nghĩa, nguyên nhân/yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và
cận lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị.
2. Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đối với người
bệnh gan mật.
NỘI DUNG
1. Nhiễm trùng đường mật
1.1. Những đặc trưng cơ bản của nhiễm trùng đường mật
1.1.1. Khái niệm
Nhiễm trùng đường mật là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn thường xảy ra trên
người bệnh có ứ trệ đường mật.
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Vi khuẩn: nhiễm trùng đường mật có thể gây bởi nhiều chủng vi khuẩn, nhưng chủ
yếu gây bởi vi khuẩn Gram âm từ đường ruột như: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella,
Bacteroides, Enterococus feacalis; các vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens; cũng có
khi do tụ cầu.
Các yếu tố gây ứ trệ đường mật: sỏi mật, giun chui ống mật, u đầu tụy, u bóng Vater,
chít hẹp cơ Oddi, túi thừa tá tràng, dị dạng đường mật.
1.1.3. Biểu hiện của nhiễm trùng đường mật
Lâm sàng
Trường hợp điển hình: ở người bệnh có tiền sử sỏi mật; giun chui ống mật; hoặc phẫu
thuật nối mật ruột. Xuất hiện đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn gan.
Sốt cao 39-400C, rét run, vã mồ hôi, sốt có thể kéo dài. Vàng da, vàng mắt. Gan và túi
mật to, đau những cũng có thể gan hoặc túi mật không to. Rối loạn tiêu hóa như chán ăn,
rối loạn đại tiện.
Trường không điển hình:Các biểu hiện trên không đầy đủ hoặc không rõ ràng. Có thể
có sốt; đau hạ sườn phải; vàng da. Cũng có khi người bệnh đến bệnh viện vì một biến
chứng của nhiễm trùng đường mật.

Cận lâm sàng


Xét nghiệm máu:Số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính tăng cao. Tốc độ máu lắng
tăng. Bilirubin tăng, bilirubin trực tiếp tăng (tắc mật). Phosphatase kiềm tăng. Cholesterol
tăng. Tỷ lệ prothrombin giảm, sau tiêm vitamin K 72 giờ thấy tăng lên. Protein C phản
ứng (CRP) thường tăng cao. Cấy máu cho bằng chứng của nhiễm trùng huyết.
Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm có hình ảnh giãn đường mật trong gan và ngoài gan,
thành đường mật dày, có thể có khi trong đường mật, có thể thấy nguyên nhân gây cản trở
đường mật như sỏi, giun... Chụp cắt lớp ổ bụng và cộng hưởng từ đường mật (đối với
một số trường hợp): có thể thấy hình ảnh gây cản trở đường mật trực tiếp như sỏi hoặc
gián tiếp như giãn đường mật, khí hoặc ổ áp xe đường mật.
1.1.4. Biến chứng của nhiễm trùng đường mật
Tùy tình trạng nhiễm khuẩn, nguyên nhân gây tắc mật và mức độ tắc đường mật có
thể có các biến chứng sau: sốc nhiễm khuẩn, sốc mật, chảy máu đường mật, tắc mật gây
viêm phúc mạc mật.
1.1.5. Điều trị nhiễm trùng đường mật
Chống nhiễm khuẩn:Dùng kháng sinh tốt nhất là theo kháng sinh đồ (nếu có), chọn
kháng sinh có chu trình mật - ruột, có hiệu lực với vi khuẩn Gram âm hoặc phổ rộng
khuếch tán tốt vào máu và thải trừ qua gan mật. Phối hợp với kháng sinh có tác dụng với
vi khuẩn kỵ khí, thí dụ: Augmentin 625mg (Amoxicillin + acid Clavulanic) uống 2
viên/lần x 2 lần/ngày có thể kết hợp với nhóm quinolon như Ciprofloxacin 500mg uống 1
viên/lần x 2 lần/ngày; hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Cefoperazon 2-4 gam/ngày, chia 2-3
lần) phối hợp với quinolon hoặc Metronidazol 2-4 gam/ngày chia 2-3 lần... Thời gian sử
dụng kháng sinh phải đủ dài, thường 10-14 ngày.
Chống sốc nhiễm khuẩn:Thở ô xy. Bồi phụ dịch điện giải theo áp lực tĩnh mạch trung
tâm. Dùng thuốc vận mạch dopamine; dobutamin; adrenalin; noradrenalin. Phối hợp
kháng sinh, giải quyết nguyên nhân gây tắc mật.
Điều trị triệu chứng: hạ sốt (paracetamon), giảm đau giãn cơ trơn (Spasmaverin; Nospa).
Giải quyết tắc nghẽn đường mật: Dẫn lưu đường mật qua nội soi mật - tụy ngược

dòng. Phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi; cắt mở cơ Oddi, lấy sỏi hoặc giun, đặt stent đường
mật; dẫn lưu mật qua da.
1.2. Chăm sóc người bệnh nhiễm trùng đường mật
1.2.1. Nhận định người bệnh


Nhận định toàn diện người bệnh, chú ý khai thác tiền sử bệnh lý đường mật. Khai thác
các biểu hiện của nhiễm trùng đường mật, chú ý các biểu hiện của nhiễm trùng đường
mật như đau hạ sườn phải, sốt rét run, vàng mắt vàng da...
Theo dõi diễn biến thân nhiệt, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, biểu hiện suy đa tạng,
tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch. Chú ý các dấu hiệu gợi ý các biến chứng
như:
Nhiễm trùng máu và sốc nhiễm khuẩn: sốt cao rét run nhiều, mạch nhanh nhỏ khó bắt,
huyết áp tụt, chướng bụng, vô niệu, CTM có số lượng bạch cầu trung tính quá thấp hoặc
quá cao.
Sốc mật: sốt cao, vàng da đậm, mạch nhanh, huyết áp tụt rất thấp, thiểu niệu vô niệu,
toàn trạng nặng suy sụp nhanh chóng.
Chảy máu đường mật: đau sốt vàng da, nôn ra máu cục máu có hình dài nâu như ruột
bút chì.
Các biến chứng khác của tắc đường mật, cổ túi mật như: túi mật căng to dọa vỡ, hoại
tử túi mật, thấm mật phúc mạc.
Tham khảo kết quả các xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh.
Đánh giá nhận thức của người bệnh về phòng và kiểm soát bệnh.
1.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Các chẩn đoán điều dưỡng cụ thể phải dựa trên kết quả nhận định thực tế người bệnh.
Liên quan đến nhiễm trùng đường mật, có thể đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng sau:

- Đau hạ sườn phải, khó chịu do các rối loạn thân nhiệt, hậu quả của tình trạng
nhiễm trùng và tắc nghẽn đường mật.

- Nguy cơ sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc mật do nhiễm khuẩn đường mật và tắc nghẽn
lưu thông đường mật.

- Nguy cơ không đảm bảo dinh dưỡng so với nhu cầu do hậu quả của tình trạng
nhiễm khuẩn và tắc nghẽn đường mật.

- Thiếu kiến thức về phòng và kiểm soát bệnh do chưa được tư vấn đầy đủ.
1.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Trên cơ sở các chẩn đoán điều dưỡng đã có, các mục tiêu chăm sóc tương ứng đối với
người bệnh nhiễm trùng đường mật là:

- Giảm đau và giảm các khó chịu do tình trạng nhiễm khuẩn đường mật cho người
bệnh.

- Ngăn chặn, khắc phục tình trạng sốc nhiễm khuẩn và sốc mật cho người bệnh.


- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát nhiễm trùng đường mật.
1.2.4. Thực hiện chăm sóc
Giảm đau và giảm các khó chịu do tình trạng nhiễm trùng đường mật
Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ ở tư thế mà người bệnh cảm thấy thoải mái đỡ đau
và hạn chế tối đa các hoạt động gắng sức không cần thiết.
Thực hiện và hướng dẫn người bệnh và gia đình người bệnhcác biện pháp vệ sinh cơ
thể cho người bệnh hàng ngày như sử dụng khăn nhúng nước ấm để lau người, chú ý lau
và thấm khô từng bộ phận, chườm ấm cho người bệnh khi có cơn rét run.
Thực hiện đầy đủ và chính xác các thuốc hạ sốt khi có sốt cao, thuốc giảm đau giãn
cơ trơn theo chỉ định.
Giải thích một cách hợp lý một số đặc điểm cơ bản về tình trạng bệnh trên cơ sở đó
thuyết phục người bệnh hợp tác trong điều trị và chăm sóc.

Ngăn chặn và khắc phục tình trạng sốc
Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ ở tư thế đầu bằng với thân, với những trường hợp có
huyết áp thấp cần để người bệnh nằm ở tư thế đầu thấp hơn thân mình.
Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu cảnh báo sốc như thân nhiệt tăng cao, rét run
nhiều, mạch nhanh, huyết áp hạ, chướng bụng, nước tiểu ít, vàng da tăng.
Thực hiện đầy đủ và chính xác các thuốc đã chỉ định nhằm đạt hiệu điều trị quả tối đa
cho người bệnh thông qua kết hợp kháng sinh,truyền dịch, điện giải và thuốc vận mạch.
Thực hiện nhanh chóng,đầy đủ các xét nghiệm và theo dõi kết quả các xét nghiệm để
đánh giá và tiên lượng bệnh.
Theo dõi các đáp ứng của người bệnh với điều trị, khi có các dấu hiệu cảnh báo sớm
của sốc phải thông báo ngay cho bác sỹ và cùng với bác sỹ thực hiện các biện pháp xử trí
thích hợp như hồi sức tích cực, can thiệp giải phóng tắc nghẽn đường mật.
Đảm bảo dinh dưỡng
Xây dựng và cung cấp cho người bệnh khẩu phần ăn đảm bảo đủ năng lượng và protid
để chống đỡ với tình trạng nhiễm khuẩn đặc biệt khi có biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết.
Lựa chọn và chế biến thức ăn dưới dạng dễ tiêu hóa hấp thu (sữa, cháo thịt, trứng...),
chia ăn thành nhiều lần trong ngày.
Bổ sung thêm các vitamin trong khẩu phần ăn, từ uống nước ép các loại trái cây, theo
dõi cân nặng hàng ngày cho người bệnh.
Tăng cường nhận thức tự về phòng và kiểm soát nhiễm trùng đường mật


Dặn người bệnh khi ra viện tiếp tục dùng thuốc đúng theo đơn, giải quyết triệt để các
ổ nhiễm trùng và các yếu tố có nguy cơ gây cản trở đường mật như sỏi đường mật.
Thực hiện chế độ ăn uống đảm bảo đủ năng lượng và protid, không uống rượu hoặc
bia.
Khám sức khỏe định kỳ, kịp thời điều trị các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đường
mật.
1.2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Đánh giá kết quả chăm sóc phải dựa trên các mục tiêu chăm sóc ở từng thời điểm.

Nói chung, chăm sóc người bệnh nhiễm trùng đường mật được coi là có kết quả khi
người bệnh: giảm đau và hết dần các khó chịu, không rơi vào tình trạng sốc hoặc tình
trạng sốc được phát hiện và khác phục kịp thời, ăn được, duy trì được cân nặng tối ưu,
biết cách phòng và kiểm soát bệnh.
2. Áp xe gan do amip
2.1. Những đặc trưng cơ bản của áp xe gan do amip
2.1.1. Khái niệm
Áp xe gan do amip là một dạng tổn thương nhu mô gan do amip tiến triển qua hai
giai đoạn: 1) xung huyết với gan to, đỏ đặc biệt đỏ xẫm tại ổ viêm nhiễm và 2) hình thành
ổ mủ với đặc điểm mủ có màu sô-cô-la do tan máu tại chỗ, thường là một ổ mủ lớn chứa
1 - 2 lít mủ, cũng có thể vài ổ nhỏ thông với nhau.
2.1.2. Amip gây áp xe gan

Hình 3.10.Mô phỏng quá trình hình thành áp xe gan do amip


A míp có 2 loại: Loại nhỏ (Minuta) 10-20micron, không ăn hồng cầu, không có khả
năng gây áp xe gan. Loại to (Entamoeba vegetative histolytica) 20-40micron, ăn hồng
cầu, đây là loại gây áp xe gan.
Amíp thường cư trú ở đại tràng, theo các tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan, lúc
đầu amip gây ra các vi huyết khối do tắc mạch, các vi huyết khối sau đó hoại tử và tạo
thành các ổ áp xe, nhiều ổ hoại tử nhỏ hợp thành ổ hoại tử lớn hơn (Hình 3.9). Lúc đầu ổ
áp xe không có thành riêng, trong lòng lồi lõm, về sau xung quanh ổ áp xe tạo thành vỏ
xơ, thành ổ áp xe trở nên nhẵn hơn.
Vị trí ổ áp xe: Trên 90% nằm ở gan phải, dưới 10% nằm ở gan trái. Số lượng ổ áp xe:
trên 90% có từ 1 - 2 ổ. Một số ít trường hợp có hàng trăm ổ rải rác trong gan. Khối lượng
ổ áp xe: trung bình 5-6cm, có nhiều trường hợp to đến 15-16cm hoặc chiếm gần hết cả
gan, mủ chọc ra không có mùi, màu chocolate.
2.1.3. Biểu hiện của áp xe gan do amip
Lâm sàng

Áp xe gan do amip điển hình thường có 3 biểu hiện, gọi là tam chứng Fontan, với
những đặc điểm (1) Sốt: người bệnh thường cósốt cao, cũng có thể sốt vừa trong vài ba
ngày hoặc kéo dài hàng tháng, (2) Đau hạ sườn phải: thường rất đau, cử động hoặc thở
mạnh cũng gây đau, đau cắn rứt không đau quặn thành cơn, (3) Gan to: gan to mềm và ấn
đau,có điểm đau chói ở khoang liên sườn tương ứng với vị trí ổ áp xe.
Biểu hiện tại chỗ: da vùng đau nhất có thể phù nề, tấy đỏ thậm chí có cả tuần hoàn
bàng hệ, dấu hiệu này ít gặp nhưng rất quan trọng.
Một số biểu hiện khác:chán ăn, ỉa lỏng hoặc ỉa nhầy máu mủ, xét nghiệm phân có thể
tìm thấy amíp.Gầy sút: có khi gầy nhiều và nhanh, dễ nhầm với ung thư gan.Tràn dịch
màng phổi, tràn dịch màng tim.
Cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu trong máu tăng cao.Tốc độ máu lắng tăng cao. Xquang: Cơ hoành
phải bị đẩy lên cao, di động kém.Có thể có tràn dịch màng phổi phải.


Hình 3.11.Thí dụ về phát hiện ổ áp xe gan trên siêu âm
Siêu âm gan: có thể chẩn đoán chính xác tới 95 % trường hợp ổ áp xe gan, siêu âm
còn cho biết số lượng, vị trí ổ áp xe, qua đó chọc dò và hút mủ dưới sự hướng dẫn của
siêu âm rất chính xác.
Phản ứng ELISA với amíp: Dương tính khi độ pha loãng huyết thanh trên 1/200.
2.1.4. Biến chứng của áp xe gan amip
Vỡ ổ áp xe gan vào các tạng lân cận: phụ thuộc vào vị trí ổ áp xe như vào màng phổi;
phổi; màng ngoài tim; ổ bụng; ống tiêu hóa; thậm chí vỡ vào thành bụng, là biến chứng
thường gặp và nguy hiểm nhất dễ gây tử vong.
Các biến chứng khác: Suy kiệt cơ thể do nung mủ kéo dài làm cho người gầy mòn, da
bọc xương, phù, thiếu máu dễ nhầm với ung thư gan.Bội nhiễm vi khuẩn gây khó khăn
cho điều trị.Chảy máu trong ổ áp xe gây sốc.
2.1.5. Điều trị áp xe gan amip
Dùng thuốc diệt amíp đơn thuần:Diệt amíp trong gan: Dehydroemetin; 5
Metronidazol (klion, flagyl...) ; Frasygin; Tinidazol; Chloroquin. Thời gian dùng 10-14

ngày.Diệt amíp ruột: Intetrix, dùng 7-10 ngày.
Dùng thuốc diệt amíp kết hợp với chọc hút mủ:Khi dùng thuốc không có kết quả,
người bệnh đến muộn trên 3 tháng, có thể phối hợp với chọc hút mủ thay thế cho phẫu
thuật dẫn lưu. Chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm rất chính xác và an toàn, cũng có thể
chọc mù hoặc chọc dưới sự hướng dẫn của đèn soi ổ bụng.
Mở dẫn lưu chỉ khi có biến chứng, điều trị như trên không có kết quả, ổ áp xe quá to,
kết hợp thuốc diệt amip như trên
2.2. Chăm sóc người bệnh áp xe gan amip
2.2.1. Nhận định người bệnh
Nhận định đầy đủ và toàn diện, chú ý khai thác tiền sử nhiễm amip như tiền sử bị lỵ
amip.


Phát hiện các biểu hiện của áp xe gan như tam chứng Fontan và những biểu hiện kèm
theo khác như rối loạn tiêu hóa, toàn trạng gày sút...
Trong khi nhận định thực thể chú ý nguy cơ vỡ ổ áp xe và tuyệt đối tránh các động
tác thăm khám thô bạo lên vùng gan để tránh nguy cơ gây vỡ ổ áp xe gan.
Tham khảo kết quả các xét nghiệm, đặc biệt là các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
như siêu âm gan, chụp cắt lớp ổ bụng.
Đánh giá nhận thức của người bệnh về phòng và kiểm soát áp xe gan amip.
2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Các chẩn đoán điều dưỡng cụ thể phụ thuộc vào kết quả nhận định thực tế người
bệnh. Liên quan đến áp xe gan do amip, có thể đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng sau:

- Đau vùng gan, sốt cao vàcác khó chịu khác do có ổ mủ trong gan.
- Nguy cơ vỡ ổ áp xe gan và các biến chứng khác do bản chất và diễn biến của ổ áp
-

xe trong gan.
Nguy cơ thiếu hụt năng lượng và protein do tình trạng nung mủ trong gan và do

-

các rối loạn về tiêu hóa.
Thiếu kiến thức về kiểm soát và phòng mắc áp xe gan amip do chưa được tư vấn

đầy đủ.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

-

Giảm đau,hạ sốt và giảm các khó chịu cho người bệnh.
Ngăn chặn nguy cơ vỡ ổ áp xe gan và các biến chứng khác cho người bệnh.
Đảm bảo đủ năng lượng và protein cho người bệnh.
Tăng cường nhận thức về kiểm soát và phòng mắc áp xe gan do amip.

2.2.4. Thực hiện chăm sóc
Giảm đau, hạ sốt và giảm các khó chịu
Tìm cho người bệnh tư thế phù hợp tùy thuộc vị trí của ổ áp xe trong gan và mức độ
tổn thương nhu mô gan và duy trìtư thế nằm nghỉ thoải mái và ít cảm giác đau nhất cho
người bệnh. Thực hiện các thuốc giảm đau theo chỉ định.
Chườm mát vùng nách, trán cho người bệnh khi có sốt cao, dùng khăn khô thấm mồ
hôicho người bệnh khi hạ nhiệt. Có thể chườm mát vùng gan bằng đặt nhẹ nhàng một
khăn lạnh lên trên vùng gan trong giai đoạn đầu của áp xe. Thực hiện thuốc hạ sốt theo
chỉ định.
Theo dõi mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở hàng ngày, trường hợp cần thiết phải
theo dõi mỗi 3 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn.
Ngăn chặn các biến chứng

Ngăn chặn nguy cơ vỡ ổ áp xe gan: Vỡ ổ áp xe gan là biến chứng thường gặp và rất
nguy hiểm có thể gây tử vong. Cần chủ động ngăn chặn biến chứng này, đặc biệt với ổ áp
xe có kích thước lớn và chưa được dẫn lưu ổ mủ.
Tuyệt đối tránh các động tác thăm khám thô bạo hoặc thay đổi tư thế của người bệnh
đột ngột, khi người bệnh cần di chuyển phải hết sức nhẹ nhàng, dặn người bệnh và gia
đình chú ý giữ gìn vùng gan, không được xoa day, đè ép hoặc bất cứ tác độngmạnh lên
vùng gan.
Thực hiện đầy đủ các thuốc diệt amip, thuốc giảm đau, hạ sốt khi có chỉ định.
Chuẩn bị sẵn sàng và đầy đủ các điều kiện về người bệnh, dụng cụ, thuốc men và
cùng với bác sỹ chủ động tiến hành thủ thuật chọc hút mủ ổ áp xe ngay khi có chỉ định.
Theo dõi liên tục tần số mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt trước, trong và sau khi chọc
hút mủ ổ áp xe.

Hình 3.12.Chọc hút mủ ổ áp xe gan dưới hướng dẫn của siêu âm
Theo dõi một cách hệ thống nhằm phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra
như: Vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi: người bệnh đột ngột ho nhiều, ho khan,
khó thở, tím tái.Vỡ vào ổ bụng: đột ngột đau khắp bụng, trụy tim mạch, sờ thành bụng
thấy cứng.Chảy máu ổ áp xe: xuất hiện đau vùng gan dữ dội, mạch nhanh yếu, huyết áp
tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
Thông báo ngay cho bác sỹ khi có bất cứ dấu hiệu bất thường nào, đồng thời chuẩn bị
các điều kiện để cùng với bác sỹ hồi sức tích cực và thực hiện các biện pháp xử trí thích
hợp cho người bệnh.
Đảm bảo đủ năng lượng và protein
Tình trạng nung mủ sâu, sốt cao, chán ăn và ỉa lỏng làm cho người bệnh suy sụp
nhanh chóng nên cần được cung cấp chế độ ăn giàu năng lượng khoảng 2500-3000
Kcalo/24giờ), tăng đạmvà vitamin.
Lựa chọn và chế biến thức ăn đảm bảo dễ tiêu hóa hấp thu phù hợp với khẩu vị của
người bệnh (cháo, sữa, súp, nước trái cây), chia khẩu phần ăn trong ngày thành nhiều bữa
để đảm bảo người bệnh ăn hết khẩu phần.

Sốt cao gây mất nước nên cần cho người bệnh uống nước đầy đủ (1,5-2,5 lít/24giờ),
chia uống làm nhiều lần trong ngày, sử dụng thêm nước quả ép để bổ sung thêm các
vitamin tự nhiên.
Tránh các thức ăn nhiều mỡ, thức ăn khó tiêu hóa, tuyệt đối không để người bệnh
uống rượu bia.
Tăng cường nhận thức về kiểm soát và phòng mắc áp xe gan amip
Thuyết phục người bệnh thực hiện chế độ ăn uống đảm bảo vệ sinh, tuyệt đối tránh ăn
các thực phẩm có nguy cơ nhiễm bào nang chứa amip như các loại gỏi, các loại rau sống
chưa được xử lý sạch.
Thuyết phục người bệnh duy trì chế độ ăn uống đủ năng lượng và protein, hạn chế
mỡ, không uống rượu, có chế độ nghỉ ngơi và lao động thích hợp.
Với những người có tiền sử lỵ amip (amip đại tràng) phải điều trị triệt để bằng các
thuốc diệt amip ruột.
Dặn người bệnh khi có các dấu hiệu như sốt, đau vùng hạ sườn bên phải, cần đi khám
để được phát hiện bệnh và điều trị kịp thời.
2.2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh cần dựa trên các mục tiêu chăm sóc ở từng
thời điểm. Nói chung chăm sóc người bệnh áp xe gan do amip có kếtquả tốt khi người
bệnh: hết sốt, hết đau vùng gan, biến chứng không xảy ra hoặc được phát hiện và xử trí
kịp thời, ăn được và duy trì được cân nặng tối ưu, biết cách kiểm soát và phòng mắc áp
xe gan amip.
3. Xơ gan
3.1. Những đặc trưng cơ bản của xơ gan
3.1.1. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của tình trạng tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử. Ngược lại tổ chức
xơ phát triển rất mạnh. Gan xơ rất cứng, mặt lần sần da cóc (nhân xơ), màu gan vàng
nhạt, loang lổ, khối lượng gan nhỏ lại có khi chỉ còn 200-300gam.
Về mặt vi thể: Các múi gan teo nhỏ lại, có một vỏ xơ dày bao bọc chung quanh bóp
nghẹt các múi gan. Khoảng cửa cũng bị tổ chức xơ phát triển mạnh lan cả vào trong tiểu

thùy và tạo thành các nhân xơ tân tạo.
Xơ gan đồng nghĩa với bệnh gan giai đoạn cuối, không có khả năng hồi phục, do
Laennec mô tả năm 1819.


Hình 3.13. Hình ảnh đại thể và vi thể của xơ gan
3.1.2. Nguyên nhân gây xơ gan
Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến xơ gan, trong đó thường gặp nhất là do viêm gan
virút nhất là virút viêm gan B và C tiếp theo là viêm gan do rượu (uống 200ml/ngày, liên
tục ít nhất trong 2 năm sẽ dẫn đến viêm gan và sau đó là xơ gan).
Các nguyên nhân khác bao gồm: Viêm gan mạn tính tự miễn hay viêm gan mạn tính
tiến triển; Tắc mật lâu ngày dosỏi mật, teo đường mật; Do suy dinh dưỡng ăn uống thiếu
thốn nhất là thiếu protit; Do sán lá gan;Rối loạn chuyển hoá sắt, đồng…
3.1.3. Biểu hiện của xơ gan
Lâm sàng
Thường tiến triển qua 2 giai đoạn: giai đoạn tiềm tàng hay xơ gan còn bù và giai
đoạn xơ gan mất bù.
Trong giai đoạn xơ gan tiềm tàng, người bệnh có những biểu hiện về rối loạn tiêu hoá
như: chán ăn, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân sống hoặc nát.Phù: thường
phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo đái ít.Đau hạ sườn phải: đau
thật sự hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải.Da xạm, xuất hiện nhiều trứng cá, có sao
mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ. Toàn trạng: gầy sút, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt
nhẹ hoặc đậm.Khám bụng: có thể thấy gan to chắc, lách to.
Trong giai đoạn xơ gan mất bù, thường biểu hiện rõ ràng với 2 hội chứng:
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng: có dịch tự do trong ổ bụng, thường
nhiều dịch (3-10lít), dịch màu vàng chanh, Rivanta (-), Albumin < 25 gam/L.Tuần hoàn
bàng hệ: xuất hiện những tĩnh mạch nổi lên ở da bụng thường xuất hiện cùng với cổ
trướng.Lách ngày càng to.Giãn tĩnh mạch thực quản: phát hiện bằng chụp Xquang thực
quản, nội soi thực quản bằng ống soi mềm.
Hội chứng suy tế bào gan:Thể trạng gầy sút, suy nhược, chán ăn, chậm tiêu, sút

cân.Phù, và cổ trướng.Vàng da lúc đầu kín đáo về sau ngày càng đậm.Chảy máu cam,
chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.Thiếu máu: niêm mạc nhợt, da xanh.


Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: các Transaminase gồm SGOT (Serum Glutamin Oxalo
Transaminase) tăng, bình thường: 1,31±0,38mmol/l. SGPT (Serum Glutamin Pyruvic
Transaminase) tăng, bình thường: 1,1 ± 0,45 mmol/l.Protit máu giảm, Albumin máu giảm
nặng.Điện di protein: Globulin tăng, đặc biệt α Globulin tăng nhiều. Tỷ lệ A/G < 1 (Bình
thường: 1,3 - 1,8).Tỷ lệ prothrombin giảm (Bình thường: 80 - 100%).
Siêu âm gan: bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, tĩnh mạch cửa giãn rộng đường
kính > 1,2cm, bụng có dịch tự do nhiều hoặc ít.
Soi ổ bụng: màu sắc gan thay đổi, mặt gan mất tính chất nhẵn bóng, có thể mấp mô,
bờ gan sắc mỏng.
3.1.4. Tiến triển và biến chứng của xơ gan
Tiến triển: Giai đoạn còn bù tiến triển chậm trong nhiều năm, có khi hàng chục
năm.Giai đoạn mất bù diễn biến nhanh, thời gian ngắn hơn, trung bình 3 - 4 năm, tuy
nhiên tiến triển nhanh hay chậm còn phụ thuộc vào nguyên nhân và biến chứng.
Biến chứng: chảy máu tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản, hôn mê gan và hội chứng
não-gan, ung thư hoá, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch và suy kiệt cơ thể.
3.1.5. Điều trị xơ gan
Trong những đợt bệnh tiến triển phải nghỉ ngơi, tuyệt đối không lao động nặng.
Chế độ ăn tăng đạm, chỉ hạn chế đạm khi có đe dọa hôn mê gan, tăng đường và bổ
sung vitamin, hạn chế mỡ, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ trướng.Không
được uống rượu, không dùng các thuốc hoặc hóa chất độc với gan.
Sử dụng một số thuốc hỗ trợ: vitamin B 1, B6, B12, C, K liều cao.Các axit amin, nước
nhân trần, actiso.Tuỳ từng trường hợp, có thể cho thuốc lợi tiểu, corticoit.
Điều trị ngoại khoa: cắt lách, nối tĩnh mạch cửa - chủ hoặc lách - thận.
3.2. Chăm sóc người bệnh xơ gan
3.2.1. Nhận định người bệnh

Nhận định đầy đủ và chi tiết, khai thác tiền sử nhiễm vi rút viêm gan, uống rượu sử
dụng các thuốc; hóa chất gây độc cho gan, các biến chứng của xơ gan.
Nhận định các biểu hiện lâm sàng của xơ gan, chú ý những biểu hiện về rối loạn tiêu
hóa, các biểu về da, các biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch
cửa cả về các biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, chủ động xét nghiệm
xác định nhóm máu cho người bệnh.


Xác định giai đoạn của xơ gan để có kế hoạch chăm sóc thích hợp (Bảng 3.3). điểm
càng cao tiên lượng càng nặng.
Bảng 3.3. Bảng điểm của Child-Pugh cho tiên lượng xơ gan
Tiêu chuẩn đánh giá
Bilirubin huyết thanh (µmol/l)
Albumin huyết thanh (g/l)
Prothrombin (%)
Hội chứng não gan
Cổ trướng

1 điểm
< 35
> 35
> 60
không có
không có

2 điểm
35-50
35-28
60-40
tiền hôn mê

ít

3 điểm
> 50
< 28
< 40
hôn mê
nhiều

Ngoài ra cần chú ý đánh giá sớm các biến chứng như giãn tĩnh mạch thực quản, dấu
hiệu não – gan, để có thể chủ động xử trí và phòng ngừa.
Đánh giá nhận thức của người bệnh về hạn chế tiến triển bệnh và phòng ngừa các
biến chứng của xơ gan.
3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Dựa trên kết quả nhận định thực tế người bệnh để đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng
phù hợp. Liên quan đến tình trạng xơ gan, có thể đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng sau:
- Gầy sút, suy kiệt cơ thể liên quan đến rối loạn tiêu hóa hấp thu do chức năng gan
suy giảm.
- Cổ trướng và phù do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm áp lực keo hậu quả của xơ
gan.
- Nguy cơ xảy ra các biến chứng liên quan đến tình trạng suy tế bào gan và tăng áp
lực tĩnh mạch cửa.
- Thiếu kiến thức về hạn chế tiến triển của xơ gan do chưa được tư vấn đầy đủ.
3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Trên cơ sở các chẩn đoán điều dưỡng đã được xác định, các mục tiêu chăm sóc cần
đạt được cho người bệnh xơ gan là :
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Giảm cổ trướng và giảm phù cho người bệnh.
- Ngăn chặn và xử trí kịp thời các biến chứng cho người bệnh.
- Tăng cường nhận thức về hạn chế tiến triển của xơ gan.

3.2.4. Thực hiện chăm sóc
Đảm bảo dinh dưỡng
Cung cấp và hướng dẫn cho người bệnh thực hiện chế độ ăn uống phù hợp với các
giai đoạn của xơ gan đảm bảo các yêu cầu như:


Giàu năng lượng từ 2500-3000 Kcalo/ngày với lượng đạm 100mg/ngày khi xơ gan
còn bù, hạn chế lipid, bổ sung các vitamin, không uống rượu bia (tham khảo Phụ lục 3).
Hạn chế đạm khi xơ gan mất bù để tránh nguy cơ hôn mê gan và ngừng cung cấp đạm
khi có dấu hiệu não gan (tham khảo Phụ lục 3).
Lựa chọn thực phẩm (tham khảo Phụ lục 4) và chế biến hợp khẩu vị và chia khẩu
phần ăn thành nhiều bữa trong ngày, động viên người bệnh ăn hết khẩu phần.
Thường xuyên vệ sinh sạch sẽ mũi và miệng đặc biệt khi có chảy máu cam, chảy máu
chân răng để đề phòng nhiễm khuẩn và tạo cảm giác ngon miệng.
Thực hiện một số thuốc đã chỉ định:Vitamin B 1, B6, B12, K. Truyền dịch, truyền dung
dịch Albumin.
Phát hiện kịp thời những biểu hiện chán ăn, chậm tiêu để có điều chỉnh thích hợp,
theo dõi cân nặng người bệnh hàng tuần.
Giảm cổ trướng và giảm phù
Yêu cầu người bệnh nghỉ ngơi tuyệt đối khi có phù và cổ trướng, áp dụng các biện
pháp giảm ứ trệ dịch trong cơ thể như hạn chế muối hoặc phải ăn nhạt hoàn toàn khi phù
to và cổ trướng nhiều, kiểm soát và hạn chế dịch vào cơ thể, sử dụng thuốc lợi tiểu khi có
chỉ định (thường phối hợp furosemid và aldakton).
Chuẩn bị đầy đủ các điều kiện và cùng với bác sỹ chọc tháo dịch ổ bụng khi cổ
trướng to gây khó thở cho người bệnh, thực hiện các xét nghiệm dịch cổ trướng khi có
yêu cầu.

Hình 3.14.Mô phỏng chọc dịch cổ trướng cho người bệnh
Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn trước, trong và sau chọc dịch cổ trướng, theo dõi
lượng nước tiểu 24 giờ và đáp ứng của người bệnh dựa trên mức độ cổ trướng và phù.

Ngăn chặn và xử trí các biến chứng của xơ gan
Theo dõi sát các biểu hiện chỉ báo các biến chứngđặc biệt là chảy máu và hôn mê
gan.


Với biến chứng chảy máu: Thường xuyên theo dõi những thay đổi về tần số mạch và
số đo huyết áp, luôn chủ động chuẩn bị đầy đủ và sẵn sàng các điều kiện, cùng với bác
sỹtiến hành soi thực quản và thực hiện các thủ thuật ngăn ngừa vỡ búi giãn tĩnh mạch
thực quản qua nội soi hoặc cầm máu qua nội soi.
Khi có biểu hiện của chảy máu tiêu hóa cần nhanh chóng thực hiện các biện
pháp:Cho người bệnh nằm nghỉ tuyệt đối, đầu thấp nghiêng về một bên, ủ ấm cho người
bệnh.Tạm ngừng cho người bệnh ăn bằng đường miệng, thay thế bằng đường tĩnh
mạch.Đánh giá mức độ mất máu (xem bài xuất huyết tiêu hóa), chuẩn bị và sẵn sàng
truyền dịch, truyền máu khi có chỉ định, theo sát dõi mạch, huyết áp với tần suất theo
mức độ mất máu.Phụ giúp bác sỹ đặt Catether và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt
sonde dạ dày hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày, rửa dạ dày bằng nước lạnh.Thụt tháo
phân để loại trừ nhanh chóng máu đã xuống ruột ra ngoài khi cần thiết.
Với biến chứng hôn mê gan:Hàng ngày thường xuyên theo dõi những diến biến về
tinh thần và tri giác của người bệnh như đang vui rồi lại buồn hoặc thờ ơ,rối loạn về trí
nhớ, mất định hướng về thời gian và không gian, mất khả năng tập trung tư tưởng, bàn
tay run do rối loạn trương lực cơ, nếu đặt cẳng tay thẳng góc với cánh tay và mặt giường
sẽ thấy bàn tay run không đều.
Khi phát hiện ra các dấu hiệu này phải thông báo ngay cho bác sỹ và cùng với bác sỹ
thực hiện một số biện pháp xử trí như:Chống phù não, đảm bảo thông khí và duy trì tuần
hoàn.Dùng lactulose (Duphalac) 20-40gam/24 giờ gây ỉa lỏng để đào thải NH 3, giảm liều
khi phân lỏng nhiều ; hoặc thụt tháo phân 1-2 lần/ngày.Dùng kháng sinh đường ruột
Neomycin; Klion; Ciprobay đường uống. Truyền acid amin phân nhánh Morihepamin;
Cavaplasma-Hepa.Truyền các thuốc giúp trung hòa NH 3 như Ornicetin 10-20 gam/ngày;
Hepamerz 10-20 gam/ngày.
Tăng cường nhận thức về hạn chế tiến triển của xơ gan

Thuyết phục người bệnh không lao động nặng nhọc, nghỉ ngơi hoàn toàn khi có thấy
các biểu hiệu bệnh nặng lên.
Nhấn mạnh tác hại của rượu và những nguy cơ có thể xảy ra nếu sử dụng rượu khi đã
xơ gan như bệnh sẽ nặng lên nhanh chóng, dễ bị các biến chứng năng dẫn đến tử vong
trên cơ sở đó thuyết phục những người bệnh có tiền sử lạm dụng rượu.
Chỉ cho người bệnh những thuốc và hóa chất có hại cho gan, trên cơ sở đó dặn người
bệnh thậntrọng với những chất này, không tự ý sử dụng và phải thông báo cho thầy thuốc
khi phải sử dụng thuốc để điều trị một bệnh khác.


Thuyết phục người bệnh duy trì chế độ ăn phù hợp như hạn chế mỡ, tăng đạm khi xơ
gan còn bù, bổ sung vitamin, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù.
Dặn người bệnh thường xuyên kiểm tra sức khoẻ tại cơ sở y tế, kịp thời phát hiện và
điều trị ngay khi có các diễn biến xấu.
3.2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Đánh giá kết quả chăm sóc phải dựa trên các mục tiêu chăm sóc ở từng thời điểm.
Nói chung, chăm sóc người bệnh xơ gan được coi là có kết quả khi người bệnh: thực hiện
được chế độ ăn phù hợp, không sụt cân thêm và duy trì được cân nặng, phù và cổ trướng
giảm và hết, không xảy ra hoặc được xử trí kịp thời các biến chứng có sự hiểu biết nhất
định về hạn chế tiến triển xơ gan khi ra viện.
TỰ LƯỢNG GIÁ
 Tóm tắt những đặc trưng cơ bản của nhiễm trùng đường mật, áp xe gan amip và
xơ gan về khái niệm, nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng và điều trị.
 Trình bày những nội dung cần nhận định đối với người bệnh nhiễm trùng đường
mật, áp xe gan amip và xơ gan.
 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh nhiễm trùng đường mật, áp xe gan
amip, xơ ganvà cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dưỡng → Mục tiêu
chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt được mục tiêu → Tiêu
chí đánh giá kết quả chăm sóc.