Chăm sóc người bệnh khớp (viem khớp, thoái hóa khớp)

Bài 33. CHĂM SÓC NGƯỜI MẮC BỆNH KHỚP
MỤC TIÊU
Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được những đặc trưng cơ bản của viêm khớp và thoái hóa khớp về khái
niệm, nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng và biện pháp điều trị.
2. Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đối với người
bệnh khớp.
NỘI DUNG
1. Những đặc trưng cơ bản của một số bệnh khớp
1.1. Viêm khớp
1.1.1. Khái niệm
Viêm khớp (Arthritis) là tình trạng rối loạn tại khớp được đặc trưng bởi hiện tượng
viêm tại khớp với hơn 100 dạng viêm khớp khác nhau, điển hình là viêm khớp dạng thấp
(Rheumatoid Arthritis) với biểu hiện lâm sàng đặc trưng là đau và cứng ở một hoặc nhiều
khớp.
1.1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm khớp rất khác nhau tùy thuộc vào loại viêm khớp. Trên lâm
sàng viêm khớp có thể do những nguyên nhân như: do chấn thương; do nhiễm trùng hay
viêm khớp phản ứng (viêm khớp vô khuẩn do nhiễm trùng ở các cơ quan khác như tiết
niệu sinh dục, tiêu hóa, hô hấp...); do rối loạn chuyển hóa (như viêm khớp trong bệnh
gout); do tự miễn (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp trong lupus ban đỏ hệ thống...) và có
những trường hợp viêm khớp không rõ nguyên nhân.
1.1.3. Biểu hiện của viêm khớp
Lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp sẽ khác nhau tùy thuộc vào loại viêm khớp,
tuy nhiên các biểu hiện dặc trưng của tình trạng viêm tại khớp bao gồm: sưng, nóng, đỏ,
đau tại khớp và cứng khớp.
Các biểu hiện khác kèm theo tình trạng viêm khớp tùy loại viêm khớp và mức độ
viêm khớp như: hạn chế vận động khớp, yếu và teo cơ.
Nhiều viêm khớp thuộc viêm khớp dạng thấp (có yếu tố tự miễn) có thể ảnh hưởng
đến toàn thân và các cơ quan khác như: sốt, sụt cân, cơ thể mệt nhọc và thậm chí xuất

hiện các biểu hiện ở phổi, tim hay thận.
Cận lâm sàng


Tùy thuộc vào nguyên nhân, loại viêm khớp và giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện
cận lâm sàng khác nhau.
Xquang: đối với VKDT có thể thấy hình bào mòn sụn khớp, mất chất khoáng đầu
xương, khe khớp hẹp, biến dạng và lệch trục khớp (Hình 7.1).

Hình 7.1.Thí dụ về hình ảnh Xquang xương bàn tay người VKDT
Xét nghiệm máu: đối với VKDT thấy yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator - RF)
và/hoặc Anti-CCP (kháng thể cyclic citrullinated peptide) dương tính trong huyết thanh;
các biểu hiện của tình trạng viêm như: tăng tốc độ máu lắng và/hoặc Protein C phản ứng
(C-Reactive Protein - CRP); acid uric máu tăng cao đối với viêm khớp trong gout cấp
tính.
Xét nghiệm dịch khớp, nội soi khớp, sinh thiết màng hoạt dịch (nếu có điều kiện): có
thể thấy biểu hiện viêm của dịch khớp, viêm màng hoạt dịch khớp đặc hiệu hoặc không
đặc hiệu.
Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân hoặc đánh giá tổn thương ngoài khớp tùy theo
yêu cầu chẩn đoán và điều trị bệnh.
1.1.4. Tiến triển và tiên lượng
Viêm khớp dạng thấp và các viêm khớp có yếu tố tự miễn thường tiến triển mạn tính
với những hậu quả tại khớp và toàn thân như dính và biến dạng khớp, teo cơ, mất vận
động và dẫn đến tàn phế (Hình 7.2).


Hình 7.2. Một số hình ảnh tổn thương VKDT giai đoạn muộn
Viêm khớp phản ứng thường có tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm và điều trị tốt căn
nguyên.
1.1.5. Điều trị

Tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể gây nên viêm khớp, độ nặng và mức độ ảnh
hưởng đến hoạt động hàng ngày, tuổi và nghề nghiệp của người bệnh. Việc điều trị cơ bản
bao gồm loại bỏ những nguyên nhân gây viêm khớp nếu có thể, làm giảm các triệu chứng
của viêm khớp, ngăn chặn dẫn đến những tổn thương khớp không hồi phục hoặc tàn phế
và mang lại sự thoải mái cho người bệnh.
Các biện pháp điều trị viêm khớp bao gồm sử dụng thuốc: giảm đau; giảm đau chống
viêm non-steroid; corticoid; thuốc ức chế miễn dịch; chế phẩm sinh học như
glucosamine.., các biện pháp không dùng thuốc: vật lý trị liệu, thay đổi lối sống, tập thể
dục, chế độ nghỉ ngơi, và phẫu thuật thay khớp.
1.2. Thoái hóa khớp
1.2.1. Khái niệm
Thoái hóa khớp (Osteoarthritis) là tình trạng thoái triển khớp, hậu quả của quá trình
cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại sụn khớp và xương dưới
sụn khớp.
1.2.2. Nguyên nhân
Thoái hóa khớp nguyên phát: do quá trình lão hóa; do di truyền; do rối loạn nội tiết và
chuyển hóa. Thoái hóa khớp thứ phát: sau chấn thương; dị dạng khớp; rối loạn phát triển;
tiền sử phẫu thuật hoặc bệnh xương; bệnh nội tiết và chuyển hóa...
1.2.3. Biểu hiện của thoái hóa khớp
Lâm sàng
Đau khớp có tính chất cơ học: đau âm ỉ tại khớp bị thoái hóa, đau tăng khi vận động,
khi thay đổi tư thế, đau giảm về đêm khi ngủ và khi nghỉ ngơi. Đau có thể diễn biến từng
đợt hoặc đau liên tục tăng dần.


Hạn chế vận động: tùy thuộc vào khớp bị thoái hóa, thí dụ đối với thoái hóa khớp gối
- thường gặp ở Việt Nam, thường gây hạn chế các động tác khi bước lên hoặc xuống cầu
thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm.
Các biểu hiện khác: Biến dạng khớp thường không nhiều, thường gặp trong các
trường hợp có gai xương tân tạo, do khớp bị lệch trục hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

Tiếng lục khục khi vận động, cứng khớp buổi sáng khi ngủ dậy hết sau khi thức dậy
khoảng 30 phút (dấu hiệu “phá rỉ khớp”). Có thể sờ thấy các chồi xương, teo cơ, tràn dịch
khớp.
Cận lâm sàng
Chụp Xquang thấy 3 biểu hiện cơ bản của thoái hóa khớp: hẹp khe khớp không đồng
đều, đặc xương dưới sụn với những hốc nhỏ sáng hơn trong phần xương đặc, và gai
xương tân tạo thô và đặc, có thể có một số mảnh từ gai xương rơi ra nằm trong ổ khớp
hoặc trong phần mềm quanh khớp (Hình 7.3).

Hình 7.3.Thí dụ về hình ảnh Xquang thoái hóa khớp gối
Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu bình thường, tốc độ máu lắng bình thường,
Protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng nhẹ.
Xét nghiệm dịch khớp (nếu có): dịch thường màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc
giảm nhẹ, số lượng tế bào < 1000 tế bào/mm3.
1.2.4. Biến chứng của thoái hóa khớp
Đau tái diễn thành từng đợt hoặc tiến triển liên tục tăng dần làm người bệnh hạn chế
vận động dẫn đến teo cơ và biến dạng khớp, tình trạng thoái khóa những khớp lớn nếu
không được giải quyết tốt có thể dẫn đến mất vận động khớp bị tổn thương.
1.2.5. Điều trị


Việc điều trị thoái hóa khớp nhằm giảm đau khớp, cải thiện khả năng vận động, ngăn
ngừa biến chứng teo cơ; biến dạng khớp, hạn chế tác dụng phụ của thuốc điều trị và cải
thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Các biện pháp điều trị bao gồm:
Điều trị nội khoa: gồm các biện pháp không dùng thuốc như áp dụng vật lý trị liệu,
điều chỉnh lối sống, sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế
Thế giới, thuốc chống viêm không steroid khi đau nhiều.
Điều trị ngoại khoa: khi không đáp ứng với điều trị nội khoa, qua nội soi khớp làm
sạch khớp; phẫu thuật sửa chữa biến dạng; phẫu thuật thay khớp.
2. Chăm sóc người bệnh viêm khớp và thoái hóa khớp

2.1. Nhận định người bệnh
Nhận định toàn diện và chi tiết, chú ý khai thác những yếu tố về tiền sử, yếu tố thúc
đẩy bệnh tiến triển, các biểu hiện đặc trưng của tổn thương khớp trên lâm sàng, mức độ
đau và hạn chế vận động khớp để có kế hoạch chăm sóc phù hợp, thí dụ:
Viêm khớp dạng thấp (VKDT): Thường viêm các khớp nhỏ và nhỡ, có tính chất đối
xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và diễn biến mạn tính, hạt dưới da giai đoạn
muộn.
Viêm khớp phản ứng (VKPƯ): Xảy ra sau nhiễm khuẩn thường là nhiễm khuẩn ngoài
khớp (tiết niệu, sinh dục, tiêu hóa, hô hấp…), tổn thương gồm viêm khớp, viêm kết mạc
mắt, viêm niệu đạo (hội chứng Reiter), hội chứng lỵ…
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu: Sưng, đau khớp gối kéo dài,
tái phát nhiều lần nhưng không tìm thấy nguyên nhân, tuy nhiên cũng có thể là giai đoạn
đầu của bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sông dính khớp.
Viêm khớp trong bệnh gout: Cơn gout cấp tính có khởi phát đau đột ngột, dữ dội vào
ban đêm, cảm giác bỏng rát, sưng nóng đỏ rõ, thường ở các khớp chi dưới như: khớp bànngón chân cái, khớp gối, đáp ứng tốt với colchicin hết các biểu hiện viêm sau 48 giờ hoặc
trong vòng 1-2 tuần mà không cần điều trị.
Thoái hóa khớp: đau khớp có tính chất cơ học, dấu hiệu “phá rỉ khớp” vào buổi sáng,
tiếng lục khục khớp.
Tham khảo đầy đủ các kết quả cận lâm sàng: hình ảnh Xquang, kết quả xét nghiệm
sinh hóa máu...
Đánh giá nhận thức của người bệnh về kiểm soát quá trình bệnh và phòng ngừa các
biến chứng.
2.2. Chẩn đoán điều dưỡng


Dựa trên kết quả nhận định để đưa ra chẩn đoán điều dưỡng phù hợp với từng trường
hợp viêm khớp. Liên quan đến tổn thương tại khớp có thể đưa ra các chẩn đoán điều
dưỡngnhư sau:
- Đau khớp do viêm, thay đổi cấu trúc khớp và mô mềm quanh khớp.
- Hạn chế vận động khớp do đau, sưng và cứng khớp.

- Mệt và hạn chế các hoạt động thể lực do nhiều yếu tố nhưdinh dưỡng không đảm
bảo, tác dụng phụ của thuốc, teo cơ, mất ngủ, và/hoặc trầm cảm.
- Nguy cơ bị các tai nạn thứ phát như ngã, tai nạn khi sinh hoạt do khó khăn về vận
động, do sử dụng không hiệu quả các phương tiện hỗ trợ việc di chuyển.
- Thiếu kiến thức về kiểm soát quá trình bệnh và phòng các biến chứng do chưa
được tư vấn đầy đủ.
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Các mục tiêu chăm sóc sẽ phụ thuộc vào các chẩn đoán điều dưỡng, với các chẩn
đoán điều dưỡng đã đề cập, các mục tiêu chăm sóc tương ứng cho người bệnh khớp sẽ là:
- Làm giảm và hết đau khớp cho người bệnh.
- Cải thiện vận động khớp cho người bệnh.
- Giảm mệt và cải thiện hoạt động thể lực cho người bệnh.
- Ngăn ngừa các tai nạn thứ phát cho người bệnh.
- Tăng cường nhận thức về kiểm soát bệnh và phòng ngừa biến chứng.
2.4. Thực hiện chăm sóc
2.4.1. Làm giảm và hết đau khớp
Trong giai đoạn khớp đang sưng đau, yêu cầu người bệnh giảm các hoạt động đòi hỏi
vận động khớp đau, đồng thời tăng cường thời gian nghỉ ngơi, trong khi nghỉ đặt khớp ở
tư thế thích hợp (góc cơ năng và chùng cơ) để giảm áp lực tác động lên khớp.
Cung cấp và hướng dẫn người bệnh sử dụng các phương tiện hỗ trợ như nẹp hỗ trợ
khớp, giúp giảm lực đè nén lên khớp khi vận động (Hình 7.4).

Hình 7.4.Mô phỏng một số kiểu nẹp hỗ trợ vận động khớp


Áp dụng các biện pháp vật lý trị liệu để làm giảm đau và giảm sưng khớp như áp lạnh
trong trường hợp viêm cấp khi khớp sưng to, nóng đỏ; hoặc chườm ấm hoặc chiếu đèn
hồng ngoại khi thời tiết lạnh và trong giai đoạn mạn tính của viêm.
Hướng dẫn người bệnh sử dụng và thực hiện đúng các thuốc đã được chỉ định đặc biệt
là các thuốc chống viêm non-steroid và corticoid, chú ý các tác dụng phụ, cách dùng để

hạn chế tác dụng phụ của thuốc và cách theo dõi phát hiện tác dụng phụ của thuốc.
2.4.2. Cải thiện vận động khớp
Khi các biểu hiện của giai đoạn cấp thuyên giảm hoặc ở giai đoạn mạn, cho người
bệnh sử dụng các biện pháp vật lý trị liệu để cải thiện cứng khớp như đắp parafin, áp túi
nóng, tắm ấm, chiếu đèn hồng ngoại.
Khuyến khích người bệnh tập cải thiện tầm vận động khớp (Range of Motion
Exercises – ROM exercises), giảm tần suất tập nếu xuất hiện đau và sưng nề ở khớp
(Hình 7.5).
Lên lịch tập trong ngày và hướng dẫn người bệnh thực hiện các bài tập, hướng dẫn
người bệnh sử dụng các phương tiện hỗ trợ khớp và hỗ trợ người bệnh vệ sinh cơ thể khi
cần.
Cổ vũ, khích lệ người bệnh áp dụng các biện pháp vật lý để hạn chế cứng khớp đồng
thời chú ý bảo vệ khớp tránh các hoạt động gây sức nặng đè nén lên khớp.

Hình 7.5. Minh họa một số động tác tập cải thiện tầm vận động khớp
2.4.3. Giảm mệt và cải thiện hoạt động thể lực
Đảm bảo sự cân bằng giữa những lúc vận động với các giai đoạn nghỉ ngơi thư giãn,
động viên người bệnh tham gia các hoạt động thể lực với mức độ tăng dần để tăng khả
năng chịu đựng của cơ thể như đi bộ, đạp xe đạp, bơi.


Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng người bệnh, trên cơ sở đó hướng dẫn về chế độ
dinh dưỡng phù hợp như chế độ ăn giảm calo và chất béo nếu thừa cân, chế độ ăn bổ
sung năng lượng và dinh dưỡng nếu cơ thể gày và ăn uống không đảm bảo. Đối với viêm
khớp trong bệnh gout cần ăn giảm đạm (không quá 150 gam thịt/ngày), tránh thức ăn
chứa nhiều purin (thịt đỏ, phủ tạng động vật, hải sản), cần uống nhiều nước khoáng kiềm,
tránh rượu bia (tham khảo Phụ lục 3 và 4).
Các tác dụng phụ trên dạ dày ruột của các thuốc điều trị bệnh làm giảm sự ngon
miệng, gây rối loạn tiêu hóa và mệt, cần đánh giá cụ thể và có biện pháp thích hợp để làm
giảm những khó chịu này giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng và mệt nhọc cho người

bệnh.
Xem xét tình trạng giấc ngủ của người bệnh trên cơ sở đó có biện pháp cải thiện giấc
ngủ như tạo môi trường yên tĩnh, tập thư giãn trước khi ngủ, tránh sử dụng các chất gây
khó ngủ và sử dụng thuốc an thần đã chỉ định.
Giới thiệu người bệnh gặp chuyên gia tâm lý để được tư vấn nếu người bệnh có biểu
hiện lo lắng quá mức hoặc trầm cảm.
2.4.4. Phòng ngừa tai nạn thứ phát
Đảm bảo an toàn môi trường buồng bệnh, nơi sinh hoạt của người bệnh như chống
trơn trượt, bố trí các tay vịn nơi cần thiết (hành lang, nhà vệ sinh...), các đồ dùng phải sắp
đặt ngăn nắp, dễ lấy và đảm bảo an toàn.
Khi cung cấp phương tiện hỗ trợ việc đi lại cho người bệnh, phải hướng dẫn người
bệnh cách sử dụng, cho người bệnh quen với việc sử dụng và hỗ trợ người bệnh cho đến
khi người bệnh sử dụng thành thạo.
Đảm bảo sự phù hợp của người bệnh với các nẹp hỗ trợ khớp, tránh quá lỏng hoặc
quá chật và đảm bảo sự phù hợp với việc di chuyển, đi lại.
Hướng dẫn cho gia đình người bệnh giúp người bệnh sử dụng an toàn các phương tiện
hỗ trợ đi lại và sắp đặt đồ đạc trong nhà nơi người bệnh sinh hoạt hang ngày đảm bảo an
toàn cho người bệnh.
2.4.5. Tăng cường nhận thức về kiểm soát bệnh và phòng ngừa biến chứng
Đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày của người bệnh và hỗ trợ người
bệnh một số hoạt động khi cần thiết.
Hướng dẫn và khuyến khích người bệnh cách sử dụng các phương tiện hỗ trợ khớp
lâu dài để bảo vệ người bệnh trước nguy cơ cứng khớp.


Hướng dẫn và khuyến khích người bệnh áp dụng đều đặn các biện pháp hạn chế cúng
khớp như chườm ấm tại khớp và tránh teo cơ mất vận động như đi bộ, đạp xe, tập bơi.
Khuyên người bệnh không lao động nặng, tránh các hoạt động gây sức nặng đè lên
khớp, luôn dành các khoảng thời gian nghỉ ngơi, thư giãn xen kẽ lúc vận động.
Hướng dẫn người bệnh duy trì chế độ ăn uống hợp lý, giảm calo và chất béo với

người thừa cân để tránh sức nặng đè lên khớp, tăng calo và đảm bảo đủ đạm với người có
thể tạng gày yếu, giảm đạm và tránh thức ăn chứa nhiều nhân putin đối với người bệnh
gout, bổ sung thêm vitamin từ rau xanh, trái cây.
2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
Dựa trên các mục tiêu đã đề ra để đánh giá, các kết quả mong muốn cho người bệnh
viêm khớp là: người bệnh giảm và hết đau, vận động khớp được cải thiện, người bệnh đỡ
mệt, tham gia được các hoạt động hàng ngày, không xảy ra các tai nạn, được cung cấp
kiến thức, tuân thủ chế độ điều trị và biết cách tự chăm sóc bảo vệ khớp, tránh các nguy
cơ cứng khớp, teo cơ.
TỰ LƯỢNG GIÁ
 Tóm tắt những đặc trưng cơ bản của viêm khớp và thoái hóa khớp về khái niệm,
nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng và điều trị.
 Trình bày những nội dung cần nhận định đối với người bệnh khớp.
 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh khớp và cách giải quyết theo trình
tự: Chẩn đoán điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp
chăm sóc nhằm đạt được mục tiêu → Tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc.