Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị

KHOA Y DƢỢC

dP
ha

rm
ac
y,

----------***----------

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HIỀN

an

NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM

ed
ici
ne

SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN
LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở

ho

ol

of

M

THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ

NGÀNH Y ĐA KHOA

Co

py

rig

ht
@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

HÀ NỘI – 2019


VN
U

KHOA Y DƢỢC

dP
ha

-------***----------

rm
ac
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ed
ici
ne

an

Ngƣời thực hiện: TRỊNH THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM

M

SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN

of

LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH.2013.Y
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. LÊ THỊ LUYẾN


VN
U

LỜI CẢM ƠN

rm
ac

y,

Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tƣởng cũng nhƣ thực
hiện, em đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị
cán bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời
cảm ơn tới:

dP
ha

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Liên chuyên khoa, Khoa Y – Dƣợc,
Đại học Quốc Gia Hà Nội.

an

Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Phổi

ed
ici
ne

Trung Ƣơng, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ƣơng.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong
hội đồng khoa học thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận

M

đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn

of

thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.

ol

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

ho

PGS. TS Lê Thị Luyến, cô đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để

Sc

giúp đỡ và hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia

ht
@

đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn

Co

py

rig

thành khóa luận này.
Hà Nội, Tháng 5 năm 2019.

VN
U

LỜI CAM ĐOAN

rm
ac
y,

Em tên là Trịnh Thị Hiền, sinh viên khóa QH.2013Y, ngành Y đa khoa,
Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân em thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS.
Lê Thị Luyến.

dP
ha

2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.

an

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên

ed
ici

ne

cứu.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

Em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Sinh viên

Trịnh Thị Hiền


VN

U

rm
ac
y,

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB

Acid fast bacilli

EMB

Ethambutol

GU

Growth Unit

INH

Izoniazid

MDR

Multi drug resistance

Đa kháng thuốc

NTM

Non Tuberculosis
Mycobacterium

Vi khuẩn lao không điển hình

RIF

Rifampicin

SM

Streptomycin

TTD

Time to detection

Thời gian cho tín hiệu dương tính

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

M

ed

ici
ne

an

dP
ha

Đơn vị tăng trưởng

of
ol
ho
Sc
ht
@
rig
py
Co

Trực khuẩn kháng acid


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

rm
ac
y,

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam ........................................ 3
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới .............................................................. 3
1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam.............................................................. 3

dP
ha

1.2. Đại cƣơng về bệnh lao ............................................................................... 4
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh ............................................................................ 4

an

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi ........ 5
1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao ........................................................................... 9

ed
ici
ne

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 11
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 11
2.1.1. Đối tƣợng .............................................................................................. 11

M

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng ............................................................. 11

of

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 11
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 1 1

ol

2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu……………………………………………….....11

ho

2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu........................................................................ 11

Sc

2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng ............................................................................. 12
2.2.5. Nghiên cứu cận lâm sàng ...................................................................... 12

ht
@

2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 14
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 15

rig

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 17

py

3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ......... 17

Co

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh lao................. 17
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................................. 18
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................. 19


VN
U

3.1.4. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ......................................................... 20
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng trƣớc khi điều trị................................................ 21
3.2. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn lao........................................................... 22

rm
ac
y,

3.2.1. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp .............................. 22
3.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC .................... 22
3.2.3. Xét nghiệm GenXpert MTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định

dP
ha

nhanh tính kháng Rifampicin .......................................................................... 23

3.2.4. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1 .............. 24
3.3. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi .................................................. 26

an

3.3.1. Vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi...................................................... 26

ed
ici
ne

3.3.2. Hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi ............................................... 27
3.3.3. Mức độ tổn thƣơng trên X quang phổi.................................................. 27
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 29
4.1. Đặc điểm tuổi và giới ............................................................................... 29

M

4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ............................................................ 29

of

4.3. Triệu chứng lâm sàng trƣớc điều trị ......................................................... 30

ol

4.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp và kết quả

ho

nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT/BACTEC ................................................. 31
4.5. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc chống lao hàng 1 ....................... 32

Sc

4.6. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi .................................................. 33

ht
@

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 36

Co

py

rig

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 37


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh nhân lao tái trị ..17

rm
ac

y,

Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp................................................20
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của lao mới và lao tái trị. ......................................21

dP
ha

Bảng 3.4: Số lƣợng vi khuẩn và thời gian cho tín hiệu dƣơng tính ..........................23
Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ và số thuốc kháng của các chủng vi khuẩn M.
tuberculosis phân lập từ bệnh nhân xác định bằng kháng sinh đồ. ...........................24

an

Bảng 3.6: Tỷ lệ kháng của từng thuốc và đa kháng của các chủng vi khuẩn M.
tuberculosis đối với thuốc chống lao hàng 1. ............................................................25

ed
ici
ne

Bảng 3.7: So sánh vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi. ...........................................26

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

Bảng 3.8: So sánh hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi. .....................................27


VN
U

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1: Phân bố độ tuổi nhóm lao mới và lao tái trị ......................................................... 18

rm
ac
y,

Hình 3.2: Phân bố giới của nhóm lao mới và Tổ chức Y tế Thế giới lao tái trị. ............... 19
Hình 3.3: Mức độ AFB trong đờm bằng soi trực tiếp giữa lao mới và lao tái trị.............. 22

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

dP
ha

Hình 3.4: Tỷ lệ mức độ tổn thƣơng trên X quang. ............................................................... 28

VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao tiếp tục là mối quan tâm về sức khỏe của các quốc gia trên thế

rm
ac
y,

giới, ngay cả Việt Nam. Đây là một bệnh nhiễm trùng mạn tính với các biểu hiện
lâm sàng khác nhau, do vi khuẩn Mycobacterium tuberculoris gây nên. M.
tuberculosis là nguyên nhân gây ra 97 - 99% trƣờng hợp mắc lao. Bệnh lao có
thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất

dP
ha

(chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho ngƣời xung quanh [21],
[4], [27]. Phát hiện sớm, điều trị khỏi triệt để cho những trƣờng hợp lao phổi có

an

vi khuẩn lao trong đờm nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhât để khống
chế và thanh toán bệnh lao. Đó cũng là mục tiêu chính của chƣơng trình chống

ed
ici
ne

lao quốc gia các nƣớc. Ở Việt Nam, mặc dù chƣơng trình chống lao quốc gia đã
có nhiều cố gắng kiểm soát và khống chế bệnh lao nhƣng tỷ lệ mắc lao vẫn
không giảm một cách đáng kể. Một trong những nguyên nhân đó là sự gia tăng

M

các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc nhất là đa kháng thuốc.
Bệnh nhân lao phổi tái trị thƣờng biểu hiện bệnh lý phức tạp hơn lao phổi

of

mới bởi những tổn thƣơng mạn tính ở phổi, những di chứng của lần điều trị

ol

trƣớc đó. Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao

ho

phổi mới và lao phổi tái trị giúp định hƣớng chẩn đoán, tiên lƣợng bệnh lao phổi

Sc

tái phát đồng thời còn cho thấy việc phát hiện sớm, điều trị có kết quả tốt, ít để
lại di chứng ở phổi đối với bệnh lao phổi mới.

ht
@

Theo Hƣớng dẫn của Chƣơng trình chống lao Quốc gia, những bệnh nhân

đã từng điều trị lao nhƣng tái phát hoặc thất bại điều trị, nếu không đƣợc xác

rig

định là đa kháng thuốc đƣợc chỉ định tái trị bằng thuốc chống lao hàng 1. Ở Việt

py

Nam năm 2016, kết quả điều trị ở bệnh nhân lao thành công khoảng 92%, trong
đó lao mới khoảng 95%, nhƣng chỉ 77% số bệnh nhân tái trị điều trị thành công

Co

[5]. Về lâm sàng và cận lâm sàng liệu có sự khác biệt giữa bệnh nhân lao mới
và tái trị?
1


VN
U

Từ những lý do đƣợc đề cập trên đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài ”Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị” với 2 mục tiêu

rm
ac
y,

sau:

1. So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị
ở thời điểm trƣớc điều trị.

dP
ha

2. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng (vi sinh và X quang phổi) ở

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trƣớc điều trị.

2


1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam

rm
ac
y,

1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới

VN
U

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

Hiện nay trên thế giới không có một quốc gia nào không có ngƣời bị
nhiễm, bị bệnh và chết vì lao [3], [43]. Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân

dP
ha

hàng đầu gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu từ một tác nhân truyền
nhiễm duy nhất (đứng trên cả HIV/AIDS). Theo ƣớc tính của WHO, năm
2017 có 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao trong đó khoảng 1,3 triệu ca tử vong

an

[39]. Bệnh lao cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những ngƣời

ed
ici
ne

nhiễm HIV: năm 2016 có 40% số ca HIV dƣơng tính tử vong là do bệnh lao
[40]. Bệnh lao xảy ra ở hầu hết các nhóm tuổi nhƣng nhìn chung 90% là
ngƣời trƣởng thành (độ tuổi ≥ 15 tuổi), 9% những ngƣời nhiễm HIV (72% ở
Châu Phi) [39]. Lao ngoài phổi (LNP) chiếm 25% tổng số các trƣờng hợp lao,

M

tỷ lệ này cao hơn ở những ngƣời nhiễm HIV và trẻ em [42].

of

Gánh nặng toàn cầu bệnh lao chủ yếu ở Đông Nam Á, Đông Thái Bình

ol

Dƣơng, và Châu Phi [7]. Gần hai phần ba số ca mắc bệnh lao trên thế giới tập

ho

trung ở 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%),

ht
@

(3%) [39].

Sc

Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi

1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

rig

Việt Nam nằm trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế

giới, đứng thứ 16/30 về số ngƣời mắc lao cao và đứng 15/30 gánh nặng lao

py

kháng đa thuốc. Trong đó, 64% số ngƣời bệnh lao thƣờng và 98% số ngƣời

Co

bệnh lao kháng thuốc phải chịu gánh nặng chi phí cao. Theo báo cáo thống
kê, tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa hai giới nam: nữ xấp xỉ 2,4 : 1. Theo
3

VN
U

báo cáo WHO năm 2018, ƣớc tính Việt Nam năm 2017 có thêm 124000
ngƣời mắc lao và có 1000 ngƣời chết do lao. So với ƣớc tính năm 2015, số
ngƣời mắc lao giảm đƣợc 4000 ngƣời và số ngƣời chết đã giảm đƣợc 4000

rm
ac
y,

ngƣời. Lao đồng nhiễm HIV ngày càng giảm từ 7% đã xuống 3% trong số
bệnh nhân lao đƣợc phát hiện. Trong 10 năm qua, dịch tễ bệnh lao đã giảm
đƣợc 31%, trung bình 3,8% một năm [7].

dP
ha

Việt Nam cũng nằm trong số các nƣớc có vi khuẩn lao kháng thuốc cao,
cùng với Bangladesh, DRP Hàn Quốc, Pakistan, Philippin, Nga Federation,

an

và trong số 4 nƣớc Đông Nam Á có gánh nặng về bệnh lao. Lao đa kháng
thuốc ƣớc tính có 4900 ngƣời, con số này cũng giảm đi rõ rệt so với năm

ed
ici
ne

2015 (ƣớc tính 2015 có 5200 ngƣời). Tỷ lệ bệnh nhân lao mới đa kháng thuốc
chiếm 4,1%, kháng rifampicin là 32%, con số này ở bệnh nhân lao tái trị cao
hơn rất nhiều là 17% và 67% [43].

M

Hầu hết các kỹ thuật mới đều đƣợc áp dụng có hiệu quả cao và đến nay

of

đã phát hiện và điều trị cho trên 100000 ngƣời mắc lao trên toàn quốc với tỷ
lệ khỏi bệnh cao (trên 90% với những trƣờng hợp điều trị lần đầu và trên 75%

ol

các trƣờng hợp lao kháng thuốc nói chung và 80% cho ngƣời mắc lao đa

Sc

80% [2], [39].

ho

kháng thuốc đơn thuần với phác đồ ngắn hạn). Số ngƣời mắc lao phổi chiếm

ht
@

1.2. Đại cƣơng về bệnh lao

rig

1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh
Vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao. Vi khuẩn lao ngƣời

py

Mycobacterium tuberculosis là chủng chủ yếu gây bệnh lao trên toàn thế giới.

Co

Ngoài ra các chủng vi khuẩn khác thuộc họ Mycobacteria cũng có thể gây
bệnh lao nhƣ: M.africanum, M.avium,…Đây là những vi khuẩn kháng cồn,
4


VN
U

kháng acid phát hiện bằng phƣơng pháp Ziehl-Neelsen [20]. Một số đặc điểm
cơ bản của vi khuẩn lao:

rm
ac
y,

 Vi khuẩn lao là một loại vi khuẩn hiếu khí: giải thích lao phổi là thể lao phổ
biến nhất và số lƣợng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản
thông.

 Vi khuẩn lao sinh sản chậm: trong điều kiện bình thƣờng, chu kỳ là 12-24

dP
ha

giờ/lần, nhƣng có khi hàng tháng. Áp dụng đặc điểm này để điều trị bệnh lao,
chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày và phác đồ điều trị lao phải cần

an

thời gian dài mới có thể làm sạch vi khuẩn trong tổn thƣơng, giảm nguy cơ tái

ed
ici
ne

phát.

 Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trƣờng bên ngoài: vi khuẩn lao
có thể tồn tại 3- 4 tháng trong điều kiện tự nhiên. Trong đờm của bệnh nhân
lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ nguyên độc lực.

M

Dƣới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút [20].

of

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi

ho

ol

1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh lao phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoặc không có triệu

Sc

chứng trên lâm sàng nhƣng sau đó phát triển nhanh trong vài tháng . Các triệu

ht
@

chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu vì nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng
giống lao phổi. Các triệu chứng chính là: mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về

rig

đêm, ho kéo dài, có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu, sốt về chiều,
đau ngực, đôi khi khó thở, nhất là ngƣời bệnh mắc bệnh lâu, tổn thƣơng phổi

Co

py

rộng [25].
Triệu chứng toàn thân

5


VN
U

Sốt là một trong những dấu hiệu sớm và hay gặp ở bệnh nhân lao phổi.
Sốt biểu hiện dƣới nhiều dạng nhƣ sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thƣờng nhƣng hay
gặp nhất là sốt nhẹ về chiều, kéo dài. Gầy sút cân cũng là triệu chứng thƣờng

rm
ac
y,

gặp ở ngƣời lớn. Mức độ sút cân thƣờng từ từ, sút khoảng 1-2 kg/1 tháng. Các
nghiên cứu cho thấy đổ mồ hôi về đêm hay đi kèm với sốt thƣờng liên quan
đến bệnh lao ở ngƣời lớn [29]. Các triệu chứng toàn thân khác còn có thể gặp

dP
ha

nhƣ mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc lao.
Theo các tác giả Aggarwal I (2006), Đặng Văn Khoa (2010), Nguyễn Thanh
Tùng (2015) triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi ngƣời lớn là

an

sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về đêm [13], [17],

ed

ici
ne

[21].
Triệu chứng cơ năng và thực thể

Lao phổi ở ngƣời lớn là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân

M

gây ho ra máu. Theo Hoàng Minh (1997) ho ra máu có căn nguyên lao mới
chiếm 83%, số còn lại giãn phế quản, áp xe phổi, ung thƣ phế quản, viêm

of

phổi... Ho ra máu nói lên tình trạng bệnh đang tiến triển ở bệnh nhân lao phổi

ol

và thƣờng là lý do bệnh nhân đến viện [15], [16], [23], [35]. Ho khạc đờm ở

ho

bệnh nhân lao phổi thƣờng có đặc điểm lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, ho

Sc

dai dẳng kéo dài. Khoảng 50% bệnh nhân lao phổi có đau ngực, thƣờng đau
ngực ở mức độ vừa phải, nếu kèm theo tràn dịch màng phổi thì bệnh nhân đau

ht
@

nhiều bên tràn dịch. Khó thở ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng ít gặp, nếu có
khó thở thì ở mức độ vừa phải, tiến triển từ từ theo thời gian mắc bệnh. Còn

rig

bệnh nhân lao phổi tái trị có thể gặp khó thở mức độ nhẹ, vừa có thể suy hô

Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng nghèo nàn,

Co

py

hấp tùy thuộc vào mức độ tổn thƣơng và bệnh phối hợp.

khám lâm sàng đôi khi thấy ít ran bệnh lý, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn

6


VN
U

thƣơng. Khác với bệnh nhân lao phổi mới, các triệu chứng thực thể ở bệnh
nhân lao phổi tái trị thƣờng đa dạng và phức tạp hơn. Khi thăm khám bệnh
nhân có thể phát hiện các tiếng ran bệnh lý nhƣ ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran

rm
ac
y,

ngáy do tình trạng tăng tiết và ứ đọng đờm ở phế quản, vùng phế nang bị giãn
sẽ làm cho tình trạng bệnh nặng nề hơn, đặc biệt tổn thƣơng xơ hang gây co

dP
ha

kéo làm biến đổi cấu trúc bình thƣờng của phổi [10], [12], [14], [23].
1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.

Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp là phƣơng pháp đƣợc

an

sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán lao phổi và có sẵn trong hầu hết các

ed
ici
ne

phòng thí nghiệm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cấp độ trung tâm y tế [44].
Tuy nhiên độ nhạy của phƣơng pháp này đạt từ 30-80% [26].
Chụp X quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh lao phổi. Các vị

M

trí tổn thƣơng trong lao phổi hay gặp ở khu vực đỉnh phổi, phân thùy sau của

thùy trên, phân thùy cao của thùy dƣới. Có thể thấy những dấu hiệu tổn

of

thƣơng nhƣ: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi và tràn dịch màng phổi. Hình ảnh

ol

X quang ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng có tổn thƣơng ban đầu (đám mờ)

ho

xuất hiện trƣớc sau đó xuất hiện tổn thƣơng lan tràn (nốt, thâm nhiễm). Trong

Sc

khi đó hình ảnh X quang ở bệnh nhân lao phổi tái trị có vị trí tổn thƣơng, hình
thái tổn thƣơng và mức độ tổn thƣơng khác nhau nhƣ tỷ lệ gặp tổn thƣơng cả

ht
@

hai phổi cao hơn, tổn thƣơng xơ hang lớn.
Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC: Nuối cấy trong

rig

môi trƣờng lỏng đƣợc ứng dụng phổ biến gần đây và đƣợc WHO khuyến cáo

py

sử dụng. Ƣu điểm là thời gian mọc của vi khuẩn nhanh hơn (trung bình 10-14

Co

ngày), nhƣng chi phí cao và đòi hỏi trang bị phức tạp hơn, chi phí - hiệu quả
cũng là vấn đề khó khăn trong áp dụng các kỹ thuật này ở những nƣớc có

7


VN
U

nguồn lực hạn chế. Nghiên cứu của Mehedi Hasan và cộng sự (2013) cho thấy
độ nhạy cao (100%), đặc hiệu (93,3%), chính xác (93,6%) và phát hiện vi

rm
ac
y,

khuẩn lao nhanh hơn khi so sánh với nuôi cấy Lowenstein–Jensen [32].

Xét nghiệm GenXpertMTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định
nhanh tính kháng Rifampicin: Xpert MTB/RIF là một trong những kĩ thuật
mới, chỉ trong 2 giờ có thể trả kết quả là có vi khuẩn lao hay không, có nhiều

dP
ha

hay ít và có kháng thuốc Rifampicine hay không với độ nhay và độ đặc hiệu
rất cao tƣơng đƣơng với kỹ thuật nuôi cấy (phải mất 2 – 4 tháng theo phƣơng

an

pháp truyền thống), mặt khác thao tác thực hiện đơn giản và có thể thực hiện
ngay tại tuyến huyện. Hiện nay cả nƣớc đã có 112 máy GenXpert [8]. Xét

ed
ici
ne

nghiệm XpertMTB/RIF là một xét nghiệm ứng dụng kĩ thuật sinh học phân
tử, thời gian cho kết quả nhanh chóng với độ chính xác cao để phát hiện lao
phổi (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 99%) [37].

M

Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1: Kháng

of

thuốc của vi khuẩn lao làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi
phí điều trị bệnh [27]. Kháng thuốc là hiện tƣợng giảm độ nhạy cảm với thuốc

ol

chữa lao in vitro của vi khuẩn lao với nồng độ vừa đủ hợp lý của một vài

ho

chủng kiểm tra so với chủng hoang dại chƣa tiếp xúc với thuốc chữa lao bao

Sc

giờ. Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc là do đột biến gen. Điều này giải

ht
@

thích các phác đồ điều trị lao phải phối hợp thuốc và phải tuân thủ nguyên tắc
điều trị chặt chẽ. Các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao cho
thấy tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị cao hơn ở bệnh nhân

py

rig

lao phổi mới. Hiện nay, kháng thuốc đƣợc phân loại nhƣ sau:
Kháng thuốc tiên phát là kháng thuốc ở ngƣời bệnh chƣa từng điều trị

Co

thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ ngƣời
bệnh bị lao kháng thuốc.
8


VN
U

Kháng thuốc mắc phải là kháng thuốc ở ngƣời bệnh đã điều trị lao,
nhƣng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.

rm
ac
y,

Kháng thuốc ban đầu là kháng thuốc ở ngƣời bệnh khai báo chƣa dùng
thuốc lao bao giờ (nhƣng không xác định đƣợc chắc chắn). Nhƣ vậy loại này
gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải.

dP
ha

Đa kháng thuốc (Multi drug resistance: MDR) là kháng thuốc ở ngƣời
bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin. Đây là 2
thuốc có hiệu lực tiêu diệt vi khuẩn lao mạnh nhất trong số các thuốc chống

an

lao.

ed
ici
ne

Siêu kháng thuốc (Extensively drug Resistance: XDR) là tình trạng vi
khuẩn lao kháng ít nhất RMP, INH, Fluoroquinolone và ít nhất 1 trong 3
thuốc loại tiêm sử dụng trong điều trị lao: Capeomycin, kanamycin và

M

amikacin [17], [24], [31], [33], [41].

of

1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao

ol

Hiện nay, thuốc chống lao đƣợc chia thành 2 hàng dựa vào mức độ lƣu

ho

hành của thuốc nhƣ sau:

Sc

Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1: Isoniazid (H), Rifampicin (R),
Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Ngoài ra, hiện nay

ht
@

TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin

rig

(Rfb) và Rifapentine (Rpt).

py

Các thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân
thành các nhóm nhƣ sau:

Co

 Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacine (Am),
Capreomycin (Cm).

9


VN
U

 Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto), Prothionamide (Pto),
Cycloserine (Cs), Terizidone (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS), Paraaminosalicylate sodium (PAS-Na).

rm
ac
y,

 Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones: Levofloxacin (Lfx),
Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin
(Ofx).

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

dP
ha

 Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq),
Dekamanid (Dlm), Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Amoxicilline/
Clavulanate (Amx/Clv), Meropenem (Mpm), Thioacetazone (T),
Clarithromycin (Clr) [6].

10


VN
U

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

rm
ac
y,

2.1.1. Đối tượng

Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 130 bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi
tái trị, điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và

dP
ha

Bệnh viện Phổi Hà Nội từ tháng 3/2017 đến tháng 8/2018, chia 2 nhóm:

nhân.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

an

Nhóm lao phổi mới gồm 74 bệnh nhân và nhóm lao phổi tái trị gồm 56 bệnh

ed
ici
ne

 Đƣợc chẩn đoán lao phổi mới hoặc lao phổi tái trị có bằng chứng vi khuẩn
AFB(+) hoặc MGIT BACTEC(+) ở các mẫu đờm trƣớc điều trị.
 Lao phổi mới: Chƣa từng điều trị lao hoặc mới dùng thuốc điều trị <1 tháng.

M

 Lao phổi tái trị: Đã từng điều trị lao, đƣợc chẩn đoán lao phổi tái phát hoặc

of

thất bại điều trị.

ol

 Kết quả GenXpert MTB+/RIF- mẫu đờm trƣớc điều trị (loại trừ kháng

ho

RMP).

Sc

 Chỉ định điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1.

ht

@

 Tuổi từ 16 trở lên.

 Chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu.

rig

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

Co

py

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu

11


VN
U

Cỡ mẫu: Tất cả bệnh án của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lao phổi mới
hoặc lao phổi tái trị có bằng chứng vi khuẩn AFB(+) hoặc MGIT

BACTEC(+), GenXpert MTB+/RIF- ở các mẫu đờm trƣớc điều trị (loại trừ

rm

ac
y,

kháng RMP), đƣợc chỉ định điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1 tại Bệnh
viện Phổi Trung ƣơng, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và Bệnh viện Phổi Hà Nội.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu

dP
ha

Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng

- Thông tin chung: giới tính (nam, nữ), tuổi (phân thành 5 nhóm tuổi: <30,

an

30-39, 40-49, 50-59, ≥60 tuổi).

ed
ici
ne

- Thể lao: Lao mới và lao tái trị.

- Tiền sử điều trị bệnh lao (đối với bệnh lao tái trị).
- Các yếu tố liên quan và bệnh phối hợp.

- Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng toàn thân (sốt, mệt mỏi, chán ăn,

M

gầy sút cân, đổ mồ hôi đêm), triệu chứng cơ năng (ho khan, ho khạc đờm, ho

of

ra máu, đau ngực, khó thở), triệu chứng thực thể ở phổi: tiếng ran bệnh lý.

ho

ol

2.2.5. Nghiên cứu cận lâm sàng

Sc

Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp
Nơi tiến hành: Tiến hành nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB tại phòng

ht
@

xét nghiệm vi sinh Bệnh viện 74 Trung ƣơng, Bệnh viện Phổi Trung ƣơng và
Bệnh viện Phổi Hà Nội.

rig

Phƣơng pháp nhuộm Ziehl-Neelsen: Nhận định kết quả theo quy định

py

của Hiệp hội chống lao thế giới [38]:

Co

 Âm tính: Không thấy trực khuẩn kháng cồn toan (AFB) trên 100 vi trƣờng.
 Có từ 1-9 AFB trên 100 vi trƣờng: ghi số AFB cụ thể.
12


VN
U

 Dƣơng tính 1+: Có từ 10-99 AFB trên 100 vi trƣờng.

 Dƣơng tính 2+: Có từ 1-10 AFB trên 1 vi trƣờng (soi ít nhất 50 vi trƣờng)

rm
ac
y,

 Dƣơng tính 3+: >10 AFB trên một vi trƣờng (soi ít nhất 20 vi trƣờng)
Hình ảnh X quang phổi chuẩn

dP
ha

Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng theo tiêu chuẩn kỹ thuật tại khoa
chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện 74 Trung ƣơng, Bệnh viện Phổi Trung ƣơng và
Bệnh viện Phổi Hà Nội. Sinh viên đọc phim dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS

an

Lê Thị Luyến.

ed
ici
ne

Các hình thái tổn thƣơng cơ bản gồm nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi
[34].

 Nốt: Là bóng mờ có đƣờng kính nhỏ hơn 10mm.
 Thâm nhiễm: Là đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất có đƣờng kính

M

lớn hơn 10mm.

of

 Hang lao: Hình sáng tròn, trái xoan hoặc méo mó, giới hạn bởi 1 bờ cản

ol

quang khép kín.

ho

 Xơ: Là những dải mờ trong phổi, đậm độ cản quang ngang trung thất hoặc

xƣơng, co kéo các tổ chức xung quanh.

Sc

 Vôi: Hình mờ đậm độ cản quang hơn xƣơng hoặc trung thất

ht
@

Xác định vị trí của tổn thƣơng trên phim: Phổi phải, phổi trái hoặc cả 2

bên phổi.

rig

Xác định mức độ tổn thƣơng theo phân loại của ATS (2000), chia làm 3

mức độ:

py

 Tổn thƣơng diện hẹp (độ I): Tổn thƣơng không có hang ở một bên phổi hoặc

Co

hai bên phổi, nhƣng bề rộng của tổn thƣơng khi gộp lại không vƣợt quá diện
tích phổi nằm trên một đƣờng ngang qua khớp ức sƣờn 2.
13

VN
U

 Tổn thƣơng diện trung bình (độ II): Gồm các tổn thƣơng rải rác ở 1 hoặc 2

bên phổi, tổng diện tích không vƣợt quá một thùy phổi. Nếu tổn thƣơng liên

các hang cộng lại không quá 4cm.

rm
ac
y,

kết với nhau thì cũng không quá 1/3 một phổi. Khi có hang thì đƣờng kính
 Tổn thƣơng diện rộng (độ III): Tổng diện tích tổn thƣơng vƣợt quá 1 thùy

phổi, hoặc tổng đƣờng kính các hang lao >4cm [23].

dP
ha

Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC.

Các mẫu bệnh phẩm đƣơc xét nghiệm trên hệ thống BACTEC 960 tại

an

Khoa Vi sinh - Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và Bệnh

ed
ici
ne

viện Phổi Trung ƣơng.

Xác định nhanh vi khuẩn lao và tính kháng Rifampicin bằng kỹ thuật
GenXpert MTB/RIF tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện
74 Trung ƣơng.

M

Kháng sinh đồ xác định tính nhạy cảm của M.tuberculosis với các thuốc

of

chống lao hàng 1. Tất cả các chủng vi khuẩn lao đã đƣợc phân lập từ mẫu
đờm của 74 bệnh nhân lao phổi mới và 56 bệnh nhân lao phổi tái trị tại Khoa

ol

Vi sinh và Labo lao chuẩn quốc gia - Bệnh viện Phổi Trung ƣơng làm kháng

ho

sinh đồ xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao bằng kỹ thuật Lowenstein-

Sc

Jensen với 4 thuốc chống lao thiết yếu đó là: R, H, S, E.

ht
@

2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ đƣợc làm sạch và nhập vào máy tính bằng

rig

phần mềm SPSS 20, theo bộ nhập đƣợc thiết kế sẵn từ bộ câu hỏi phỏng vấn.

py

Các phân tích sẽ đƣợc thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm:

Co

 Thống kê mô tả: số lƣợng, tỷ lệ phần trăm, mode, mean, độ lệch chuẩn….

14


VN
U

 Thống kê suy luận đều đƣợc thực hiện, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05
sẽ đƣợc sử dụng trong thống kê suy luận.

rm
ac

y,

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giải thích về mục đích và nội dung của
nghiên cứu trƣớc khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp

dP
ha

nhận hợp tác tham gia của đối tƣợng nghiên cứu.

Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín. Các số
liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không

an

phục vụ cho mục đích nào khác.

ed
ici
ne

Nghiên cứu đƣợc triển khai sau khi đƣợc Hội đồng đạo đức trong nghiên
cứu y sinh học Khoa Y dƣợc - Đại học Quốc gia Hà Nội xét duyệt hồ sơ và
chấp thuận. Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học nêu trên có mã số

M

IRB-VN01016 do Bộ Y tế cấp và IRB0001047 School of Medicine and

of

Pharmacy VNU do HHS-OHRP Hoa Kỳ cấp mã số hoạt động.

ol

Bệnh nhân tuyển chọn vào nghiên cứu đều đƣợc thực hiện đầy đủ quy

Co

py

rig

ht
@

Sc

nghiên cứu.

ho

trình lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu và ký bản chấp thuận tham gia

15


Lao phổi tái trị

rm
ac
y,

Lao phổi mới
(n=74)

(n=56)

Đặc điểm lâm sàng

dP
ha

Đặc điểm lâm sàng

ed
ici
ne

(toàn thân, cơ năng, thực thể)

M

Đặc điểm cận lâm sàng

Tuổi
Giới
Bệnh phối hợp và các

yếu tố liên quan
Triệu chứng lâm sàng

an

Tuổi
Giới
Bệnh phối hợp và các
yếu tố liên quan
Triệu chứng lâm sàng

(toàn thân, cơ năng, thực thể)

Đặc điểm cận lâm sàng
X quang phổi chuẩn.
Xét nghiệm vi khuẩn lao
bằng nhuộm soi trực
tiếp, MGIT/BACTEC,
GenXpert.
Kháng sinh đồ.

So sánh, đối chiếu

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

X quang phổi chuẩn.
Xét nghiệm vi khuẩn lao
bằng nhuộm soi trực
tiếp, MGIT/BACTEC,
GenXpert.
Kháng sinh đồ.

Co

VN
U

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Kết luận

16