GIẢI PHẪU MI mắt, hốc mắt và NHỮNG BIẾN đổi TRONG BỆNH mắt DO BASEDOW

1

MỞ ĐẦU
Giải phẫu của mi mắt và nhãn cầu rất quan trọng trong quyết định cách
tiếp cận phẫu thuật đối với các bệnh mắt. Do đó, hiểu biết về các mối quan hệ
giải phẫu khác nhau cũng như các quá trình sinh lý chức năng sẽ giúp các
phẫu thuật viên thực hiện nhiều thao tác trong quá trình phẫu thuật. Cùng với
sự tiến bộ của công nghệ, các hiểu biết về giải phẫu sinh lý của mi mắt và lệ
bộ ngày càng phong phú, những nghiên cứu về những biến đổi giải phẫu liên
quan đến bệnh lý như trong bệnh mắt do Basedow (Thyroid Related
Orbitopathy – TRO) ngày càng phát triển. Trong chuyên đề này, chúng tôi
xem xét các đặc điểm giải phẫu mi mắt, các quá trình vận động biển đổi của
mi mắt và ảnh hưởng của bệnh Basedow lên mi mắt và và tổ chức hốc mắt,
đặc biệt là quá trình viêm, tăng sinh sơ sẹo liên quan đến bệnh Basedow, là
nguyên nhân thất bại chủ yếu trong phẫu thuật điều trị co rút mi mức độ vừa
và nặng.


2

I. GIẢI PHẪU SINH LÝ MI MẮT
Mí mắt là 1 tổ chức mô mềm bảo vệ nhãn cầu và phía trước của hốc
mắt. Mi mắt được giới hạn với các tổ chức hốc mắt bởi cân vách hốc mắt.
Tất cả các cấu trúc từ phía bề mặt da tới phần cân vách hốc mắt đều thuộc
về cấu tạo của mi mắt. Lớp da vùng quanh mi và cơ vòng mi được coi là
một phần của mi mắt. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu, cân vách hốc mắt không
kéo dài toàn bộ chiều dài của mí mắt và không mở rộng tới phía trên sụn.
Bên cạnh đó, vị trí góc trong mắt được chia thành nhiều lớp riêng biệt khó
để phân biệt thuộc hốc mắt hay mi mắt. Theo y văn, mi mắt được phân chia
với hốc mắt bởi phần cân vách. Nhưng trên thực tế, các cấu trúc của mi mắt
từ kết mạc tới da mi tạo thành một phức hợp với chức năng duy nhất cả về

giải phẫu và sinh lý.
1.1. Mô học mi mắt
Mi trên và mi dưới phát triển từ lớp trung mô phía trên và phía dưới
của đĩa thị ở tuần thứ 4 đến thứ 5 của thời kì bào thai. Mô liên kết giữa các
nếp gấp này được cho rằng có nguồn gốc từ liềm thần kinh (neutral crest
origin), phát triển về phía thái dương mũi và phía hàm trên rồi mở rộng ra
phía trước để tiếp nối với phần hốc mũi. Phần trung mô trong nếp này được
chia ra thành một vài loại mô: sụn trước, và cân vách hốc mắt phía trước.
Trong suốt tháng thứ hai của thai kì, lớp trung mô vẫn tiếp tục phát triển
bắt đầu từ phía góc mắt ngoài. Các phần này sẽ tiếp tục phát triển về phía
trước với tốc độ phát triển và biệt hoá khác nhau và kéo dài về phía trong.
Các mạch máu và các đại thực bào sẽ đi vào nếp này vào tháng thứ ba của
thai kì. Cơ vòng cung mi phát triển từ trung mô của cung tạng thứ hai, và di
chuyển vào mi mắt vào tuần lễ thứ mười của thời kì bào thai. Các sợi thần
kinh cũng được đi vào vùng mi trong khoảng thời gian này, kết nối với các
đầu tận của thần kinh vận động ở phần mạch máu kết mạc và trong phần cơ


3

vòng cung mi. Cơ nâng mi trên được phát triển từ phần trung mô của hốc
mắt, phân biệt với nguyên thuỷ của cơ trực trên. Phần cân cơ nâng mi di
chuyển vào phần mi mắt, phát triển các liên kết với tổ chức trước sụn và cơ
vòng cung mi. Phần nếp mi tiếp tục mở rộng và cuối cùng kết nối với phần
bờ mi bằng các thể liên kết tại tuần thứ mười của bào thai, từ đó tạo thành
sự ngăn cách mắt với nước ối.
Bắt đầu từ tuần thứ mười trở đi, lông mi đầu tiên sẽ xuất hiện trên bề mặt
của biểu mô dọc theo chiều dài bờ mi. Hình dáng lông mi được hình thành từ
sự xâm nhập và phát triển của các tế bào biểu mô, dọc theo lớp màng đáy nằm
dưới lớp trung mô. Các tế bào hình cầu chế tiết nhầy bắt đầu xuất hiện ở kết

mạc từ tuần thai thứ 11. Tuyến Meibomian xuất hiện như các chồi biểu mô tại
tuần thứ 13 của thai kì trong khi tuyến Moll và Zeiss xuất hiện tại tuần thai
thứ 15 và liên quan với sự phát triển của lông mi. Thể liên kết mi mắt bắt đầu
phân chia dọc theo bờ mi phía trước trong suốt tháng thứ 5 của thai kì.
1.2. Hình thể ngoài của mi mắt
Mi mắt có 2 mặt: trước và sau, 2 góc: trong và ngoài, bờ tự do.
Mặt trước: Giới hạn không rõ rệt, về phía trên có thể coi mi trên bắt đầu
từ bờ dưới cung lông mày trở xuống, mi dưới thì bắt đầu từ rãnh mi dưới trở
lên. Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nếp này hằn rõ khi mở to
mắt gọi là nếp gấp mi. Nếp gấp mi trên sâu hơn nếp gấp mi dưới [8].
Mặt sau: có kết mạc mi phủ kín. Bình thường kết mạc mi màu hồng, trơn,
bóng. Khi nhắm mắt độ cong của mặt sau áp sát vào phần trước nhãn cầu.
Góc ngoài: cách thành ngoài hốc mắt 6 -7 mm về phía trong và cách
khớp nối trán – gò má 10mm.
Góc trong: có cục lệ và nếp bán nguyệt. Cục lệ là một khối hình bầu dục,
màu hồng, kích thước 3 x 5 mm, bề mặt không đều, trên niêm mạc có phủ vài


4

sợi lông mịn. Nếp bán nguyệt là một nếp kết mạc hình liềm, nằm ngoài cục lệ.
Nếp bán nguyệt tạo với kết mạc nhãn cầu túi cùng sâu độ 2 mm.
Bờ tự do của mi mắt: Khi nhắm mắt, hai bờ tự do của hai mi sát vào
nhau hình thành một đường cong quay lên trên và ra sau. Khi mở mắt hai bờ
tự do tách nhau ra tạo thành một hình thoi nằm ngang.
Ở người trẻ tuổi, độ rộng khe mi theo chiều dọc từ 10 đến 11 mm,
nhưng theo thời gian, mi trên có xu hướng sụp xuống, độ rộng khe mi chỉ còn
8 đến 10 mm. Khe mi phát triển kích thước hoàn chỉnh đến năm 15 tuổi với
chiều dài khoảng 30 đến 31 mm. Mi trên và mi dưới tạo với nhau một góc
xấp xỉ 60°. Ở phía ngoài góc này ôm vào bề mặt nhãn cầu nhưng ở phía trong

nó có xu hướng tách khỏi bề mặt nhãn cầu khoảng 5 đến 6 mm. Khe mi có xu
hướng hơi chếch nhẹ lên trên khi đi ra phía ngoài, do vậy góc ngoài thường
cao hơn góc trong 2 đến 3 mm. Ở vị trí nguyên phát, rìa mi trên thường nằm ở
rìa trên giác mạc đối với trẻ nhỏ, và nằm dưới rìa trên giác mạc 1,5 đến 2 mm
ở người lớn. Bờ mi dưới nằm ở ngang rìa dưới của giác mạc.
Bờ mi có độ dày khoảng 2 mm. Ở phía sau, rìa bề mặt sụn được che phủ
bởi lớp biểu mô kết mạc và bị gián đoạn bởi lớp tuyến meibomian. Ở phía
trước, bờ mi được che phủ bởi phần da mi bắt đầu từ lông mi. Phía trước và
phía sau sụn được phân chia bởi một đường mờ gọi là đường xám, là nơi đi ra
của lông mi.


5

Hình 1: Thiết đồ cắt dọc của mi mắt trên
1.3. Giải phẫu của mi mắt
1.3.1. Da mi
Da mi mắt là phần da mỏng nhất trong cơ thể. Phần mỏng nhất phần tiếp
giáp với bờ tự do mi chỉ khoảng 0.3 mm và tăng dần lên đến bờ dưới cung
mày, độ dày da ở khu vực phía trên sụn là khoảng 0,8 mm, dưới lông mày là
khoảng 1 - 1,3 mm [9]. Da mi dễ di động, có mạng lưới mạch máu phong phú.
Da mi có lông ngắn, tuyến bã, tuyến mồ hôi, bám dính lỏng lẻo vào cơ vòng
mi ở phía dưới. Ở người cao tuổi, các sợi tạo keo, sợi chun bị thoái hóa nên da
càng lỏng lẻo rủ xuống làm biến đổi hình thể, che phủ lên nếp gấp mi tạo nên
tình trạng sa trễ mi trên.


6

Lớp mô dưới da mi là một lớp tế bào liên kết thưa và mỏng kết nối lớp

cơ bên dưới và lớp trung bì. Trong lớp cơ liên kết này không chứa mỡ cho
phép cả dịch mô bình thường và các loại dịch mô bệnh lý sau chấn thương,
sau phẫu thuật và viêm nhiễm dễ dàng thấm qua, lan rộng, do đó mi dễ bị
sưng nề nhanh chóng khi bị những tổn thương tại chỗ và lân cận [22].
1.3.2. Cơ vòng mi
Cơ vòng cung mi là một phức hợp các bản sợi chạy vòng quanh mắt nằm
ngay bên dưới da mi và nằm trong tổng thể hệ cân cơ vùng mặt (Superficial
musculoaponeurotic system - SMAS), là một phần của phức hợp cân cơ vùng
đầu che phủ nửa mặt trên. Phía trên cơ vòng cung mi tiếp nối với cân cơ trán
và phía ngoài tiếp nối với cân cơ thái dương. Phía dưới SMAS tiếp nối với
cân cơ vùng cổ và nửa mặt dưới. SMAS cung cấp các cơ giúp biểu cảm khuôn
mặt, nó chia tổ chức mỡ dưới da thành hai lớp là lớp bề mặt và lớp sâu. Từ cơ
vòng cung mi toả ra các thớ sợi đi xuyên qua lớp mỡ dưới da và đi vào phần
dưới da mi. Các sợi thần kinh vận động cơ vùng mặt cũng nằm phía trước
dưới của SMAS.


7

Cơ trán

Cơ vòng mi phần hốc mắt

Gân sâu của cơ cau
mày

Cơ vòng mi phần trước vách

Cơ tháp mũi

Hình 2: Giải phẫu cơ vòng mi
Về giải phẫu, cơ vòng cung mi được chia làm bốn phần, ba phần liên tiếp
nhau và một phần tách biệt. Phần liên tiếp nhau bao gồm phần hốc mắt, phần
trước cân vách và phần trước sụn. Phần tách rời chính là một phần của cơ
Riolan. Phần hốc mắt của cơ vòng mi nằm ngay trên bờ xương ổ mắt, nó toả
ra từ mỏm trán xương hàm trên ở phía trước của mào lệ trước, từ mỏm ổ mắt
của xương trán, và từ dây chằng mi trong. Các bó sợi chính đi vòng quanh ổ


8

mắt tạo thành vòng elip liên tục. Tại đây có sự phân bố thần kinh của nhánh
thái dương và nhánh gò má của dây thần kinh mặt để chi phối cho cơ vòng
mi.
Phần mí mắt của cơ vòng mi góp phần tạo nên nếp mí động. Các thớ sợi
trải theo hướng vòng tròn quanh mỗi mắt thành một nửa hình elip và cố định
vào dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài. Mặc dù phần mí mắt của cơ
vòng mi tại mỗi mi mắt có hình dáng cấu trúc giải phẫu đơn giản, nhưng
thông thường tổ chức này được chia thành hai phần là phần trước sụn và phần
trước cân vách hốc mắt.
Phần cơ vòng cung mi trước cân nằm phía trên cân vách hốc mắt ở cả
mi trên và mi dưới, và các sợi này toả theo hướng vuông góc với bờ trên và
bờ dưới của dây chằng mi trong. Phía dưới của phần cơ vòng trước vách đi ra
từ một đầu của dây chằng mi chung. Các sợi phía sau gắn với tổ chức sợi
collagen dày đặc của phần trên túi lệ. Phần cơ vòng trước cân vách xuất hiện
từ hai đầu của mi trên là đầu phía trước và đầu phía trên, nổi bật hơn và phát
triển thành một bản rộng từ phía trên bề mặt của dây chằng mi chung. Bờ trên
của dây chằng mi trong hợp nhất với đáy túi lệ bởi một lớp cân mạch sợi mà
khi co thắt, phần nằm ở phía sâu của cơ vòng trước vách kéo phần túi lệ, góp
phần vào cơ chế tạo lực hút của túi lệ. Các sợi phía trên và phía dưới của phần

cơ vòng trước vách chạy theo hình vòng cung quanh mắt và đan xen với nhau
ở phía ngoài. Cấu trúc này có thể không rõ ràng trong phần lớn cá thể. Từ
hướng phân bố của nó, cơ vòng mi mắt phần trước cân vách có chức năng đối
kháng với lực kéo của cân cơ nâng mi mắt. Ngoài ra nó cũng góp phần vào cơ
chế bơm hút của túi lệ tại các vị trí bám của các thớ sợi vào túi lệ.
Cơ vòng mi phần trước sụn nằm bao quanh ở phía trước đĩa sụn. Các sợi
này nằm ở cả mi trên và mi dưới đều được gắn vào dây chằng mi trong thông
qua các đầu phía nông và các đầu ở sâu. Các đầu phía nông chạy ra từ góc


9

trong và duy trì vị trí của nó ở phía trước của dây chằng mi trong, toả rộng ra
toàn bộ mi rồi hoà vào tại dây chằng mi ngoài tạo thành một góc hẹp gần như
song song với mặt phẳng nằm ngang.
Shinohara và cộng sự đã quan sát trong 133 mẫu và ghi nhận thấy từ
phía góc trong tới góc ngoài các sợi Horner phát sinh từ bản sụn ngắn dọc
theo rìa mi mắt, ít nhất một số sợi trong đó là các sợi của cơ Riolan. Ahl và
cộng sự quan sát thấy hầu hết các sợi cơ của Horner gắn trực tiếp vào các tấm
sụn, nhưng trên phẫu tích một số xác chết nhận thấy có sự liên tục với các sợi
cơ Riolan và tổ chức cơ vòng trước sụn. Cơ Horner dày khoảng 2.5 mm và
cao khoảng 6 mm. Các sợi của nó bao quanh phần ba phía trong của lệ quản
trước khi chúng kết hợp với nhau để đi vào lệ quản chung. Một số sợi của nó
cũng hợp nhất với bờ sau của dây chằng mi trong để phủ lên đáy của túi lệ
nhưng không chèn vào túi lệ. Các sợi cơ Horner dính vào mặt trên và mặt
dưới của lệ quản chung tại nơi nó xuyên qua rìa sau của dây chằng mi trong
tới túi lệ. Cơ Horner tiếp tục che xung quanh phía trước của mào lệ ngay rìa
sau của dây chằng mi trong, một số sợi tiếp tục đi ra sau khoảng 3 đến 5 mm
dọc theo thành trong ổ mắt. Trên đường đi đến mào lệ trước, một vài cấu trúc
khác nối vào bờ sau của dây chằng mi trong và bản cơ Horner tạo thành một

mấu được mô tả tương tự như sừng cơ nâng mi. Chúng bao gồm sừng trong
của cân cơ nâng mi, lớp trước của cân vách hốc mắt và dây chằng mi trong.
Cơ Horner giúp duy trì hình dáng của góc mắt và sức căng của mi, giúp mi
mắt ôm vào bề mặt nhãn cầu khi nhắm mắt. Nó cũng đóng vai trò vào cơ chế
bơm của lệ quản thông qua sự kết nối với lệ đạo và các bó sợi đính vào phía
sau của dây chằng mi chung và phía sau của túi lệ. Trương lực cơ đầy đủ là
điều cần thiết để giữ vị trí mi trên ở trên giác mạc cũng như duy trì chức năng
của lệ quản. Cơ vòng mi co làm hẹp khe mi, nhắm mắt. Chi phối cơ vòng mi
là dây thần kinh số VII. Khi liệt VII, cơ vòng mi bị liệt tạo ra hiện tượng mắt


10

nhắm không kín. Trong phẫu thuật cần tôn trọng và bảo tồn tối đa cơ vòng mi
để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ mắt.
1.3.3. Cơ nâng mi trên
Cơ nâng mi trên nguyên uỷ từ cánh nhỏ xương bướm phía trên vòng
Zinn và ở phía trên ngoài của ống thị giác. Cơ nâng mi có dài khoảng 36 mm.
Chiều rộng phía đầu cơ khoảng 4mm và về phía giữa thân cơ rộng khoảng 8
mm. Khi đi về phía trước nó duy trì kích thước tương đương với kích thước
của cơ trực trên. Không giống như cấu trúc của cơ trực, cơ nâng mi trên
không có cấu trúc lớp nhưng khá đồng nhất trong suốt chiều rộng của cơ. Dọc
theo một phần ba trước của cơ nâng mi trên, sau dây chằng Whithnall là một
lớp mô xơ mỏng phân chia và kết nối giữa cơ nâng mi trên và cơ trực trên.
Càng về phía trước nó càng trở nên dày hơn cho đến khi nó che phủ toàn bộ
cơ nâng mi ở phía trên và cơ trực trên. Hwang và cộng sự gọi lớp mô xơ
mỏng này bằng thuật ngữ màng cân nối. Màng này hoạt động như một dây
chằng cho phép phối hợp vận động với mi trên trong việc thay đổi vị trí của
mi mắt theo chiều dọc. Từ đây cũng có các sợi chạy xuống phía dưới 2mm tạo
thành dây chằng để đính vào kết mạc cùng đồ trên. Ngay sau bờ trên ổ mắt,

cơ nâng mi trên mở rộng kích thước lên tới 18 mm. Kakizaki và cộng sự (78)
đã lưu ý rằng tại phía ngoại biên, cơ nâng mi được chia thành hai lớp là lớp
trên và lớp dưới được cách nhau bởi một lớp mô liên kết. Lớp phía trên tiếp
tục đi vào cơ nâng mi, nhưng lớp phía dưới lại đi vào cơ Muller. Tại điểm này
có sự dày lên của các tấm cơ xung quanh cơ nâng mi. Cấu trúc này chạy theo
chiều ngang đi qua phía trên hốc mắt và gắn vào phía trong của cân vách hốc
mắt xung quanh ròng rọc, và sau đó vào nang của tuyến lệ và màng xương
trán. Cấu trúc này bám chặt vào bản cơ nâng mi dọc theo bề mặt phía trong và
phía ngoài, nhưng ở phần giữa cơ liên kết này lại khá lỏng lẻo. Nó tạo thành
dây chẳng ngang phía trên của dây chằng Whitnall. Một lớp cân mỏng đi từ


11

dây chằng Whitnall xuống phía dưới bao quanh túi mỡ trước cân vách, sau đó
đi lên trên và chèn vào bờ ổ mắt. Khi các sợi của nó đi xuyên qua túi mỡ
trước vách, nó dính vào vách ngăn các tiểu thuỳ mỡ. Cấu trúc này có thể cùng
với các lớp của cân vách để co kéo túi mỡ khi mắt nhìn xuống dưới, giúp cho
mắt không bị phồng lên của mô mỡ mí mắt.

Hình 3: Giải phẫu cơ nâng mi trên
Ở phía ngoài, một số sợi của dây chằng Whitnall hoà vào bao và dây
chằng treo tuyến lệ và với cơ vòng mi của bờ ổ mắt trên ở phía trên của tuyến
lệ. Một số sợi tiếp tục đi xuống phía dưới tới mỏm ổ mắt ngoài và hệ thống
ròng rọc của cơ trực ngoài. Dây chằng Whitnall đóng vai trò quan trọng trong
chức năng treo của hệ thống cân ổ mắt phía trên. Các dải xơ mở rộng từ cơ
nâng mi trên tới khu vực dây chằng Whitnall thông qua các vách ngăn tiểu
thuỳ của túi mỡ trước cân vách đi vào bờ trên ổ mắt.
Vai trò chính xác của dây chằng Whitnall vẫn là một vấn đề gây tranh
cãi. Tuy nhiên nó được cho rằng có vai trò trong việc hỗ trợ cho hệ thống cân

cơ vùng mặt để duy trì cấu trúc giải phẫu của ổ mắt trên. Mặc dù cấu trúc này
được cho là giúp chuyển vector lực của cơ nâng mi trên từ hướng ngang của
hốc mắt thành hướng thẳng đứng của mi mắt. Một số bằng chứng cho thấy
nhãn cầu cung cấp một vector quan trọng để chuyển hướng lực kéo của cơ


12

nâng mi. Điều này giải thích cho sự xuất hiện của sụp mi, cạn cùng đồ và
giảm thể tích hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn. Từ mối liên quan về cấu
trúc giải phẫu, dây chằng Whitnall có chức năng như một cái võng hỗ trợ cho
cân cơ nâng mi nhưng cho phép xoay ra trước và ra sau.
Từ dây chằng Whitnall, cân cơ nâng mi tiếp tục đi xuống phía dưới
khoảng 14 – 20 mm. Kakizaki và cộng sự đã báo cáo ở mi trên của người
châu Á, cân cơ nâng mi chưa hai lớp riêng biệt, lớp trước dày hơn lớp sau. Cả
hai lớp chứa các sợi cơ trơn nhưng tập trung nhiều hơn ở lớp sau. Tác giả
cũng đưa ra giả thuyết sự căng cơ ở hai lớp có thể được điều chỉnh độc lập.
Chức năng của lớp trước chủ yếu để tạo lực kéo lên túi mỡ trước cân trong
khi lớp sau được cho là có chức năng chính trong việc kéo mi. Ở mi trên
người châu Âu, ngoại trừ những trường hợp hiếm gặp, cân cơ nâng mi thường
chỉ chứa một lớp duy nhất bao gồm các sợi cơ trơn chạy dọc bề mặt phía sau.
Ở phía dưới dây chằng Whitnall, cân cơ nâng mi dính với cơ Muller ở
phía dưới bởi tổ chức lên kết lỏng lẻo có thể bị phá vỡ trong quá trình bóc
tách cơ. Tổ chức này thường chứa đựng các mô mỡ có thể dính vào cân cơ
nâng mi hoặc thâm nhập vào cơ Muller. Thỉnh thoảng lớp mỡ này quá phát có
thể nhầm với túi mỡ trước cân. Ở phía trước, cân cơ nâng mi tách biệt với cân
vách hốc mắt bởi túi mỡ trước cân, và tách biệt cơ vòng mi ở phía trên sụn
bởi lớp mô liên kết thưa. Ở một số cá thể, từ phía trên bở trên sụn 2 – 3 mm,
cân cơ nâng mi mỏng dần từ và tiếp tục đi xuống phía dưới trở thành một lớp
màng mỏng và trượt phủ lên cơ vòng mi.

Chỉ có một tỷ lệ phần trăm nhỏ của các sợi cuối cùng của cân cơ nâng mi
đi trực tiếp vào sụn. Vị trí các sợi này đi vào sụn nằm chủ yếu ở hai phần ba
dưới của bề mặt trước sụn, nhưng hầu hết chúng dính chặt vào vị trí phía trên
bờ mi khoảng 3 – 5 mm. Thêm vào đó cân cơ nâng mi chèn vào tổ chức trước


13

sụn tạo thành các bó dọc theo phía dưới sụn khoảng 3 – 4 mm. Bắt đầu từ
phía trên bờ trên sụn khoảng 2 – 3 mm, cân cơ nâng mi cho rất nhiều các sợi
tổ chức liên kết ra phía trước và xuống dưới chèn vào phía bề mặt của cân
vách hốc mắt và phần tổ chức trước sụn.
1.3.4. Cơ Müller
Các cơ trơn chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm tồn tại ở cả mi trên và mi
dưới. Ở mi trên, cơ Müller trên sụn bắt đầu từ dưới bề mặt của cơ nâng mi
trên ngay trước dây chằng Whitnall. Ở đây các sợi cơ cơ vân ở lớp dưới của
cơ nâng mi và các sợi cơ trơn của cơ Muller có thể đan xen vào nhau ở phía
bề mặt và lên tới phía trên cách dây chằng vài milimet. Các sợi cơ Müller
chạy xuống phía dưới, ở phía sau của cơ nâng mi và sự liên kết trở nên lỏng
lẻo. Cơ Müller có chiều dài từ 8 đến 12 mm, dày từ 0.5 – 1.0 mm và trải dài
gần hết chiều rộng của sụn mi. Các sợi cơ trơn được xen kẽ với các mô liên
kết, tế bào mỡ và rất nhiều mạch máu. Ở phía trong và phía ngoài, các sợi cơ
trơn kéo dài dọc theo cân vách hốc mắt tới hệ ròng rọc của cơ trực trong và cơ
trực ngoài. Khoảng giữa cơ Müller và kết mạc và khoảng giữa cơ Müller và
cơ nâng mi là một lớp mao mạch sợi mỏng. Cơ Müller chèn vào rìa truớc của
bờ trên sụn thông qua tổ chức liên kết dày đặc kết hợp với các sợi collagen
của sụn. Vùng này có chiều dài từ 0.5 – 2.5 mm và dày khoảng 0.1 – 0.5 mm.
Cân trước sụn là một lớp xơ mỡ mỏng có tính đàn hồi được kéo dài từ cơ
Müller xuống bao quanh các mạch máu ngoại vi và bám dọc theo mặt trước
sụn, tách biệt với cân cơ nâng mi. Haramoto và các cộng sự đã đề xuất một hệ

thống treo đàn hồi kép của mi mắt trong đó lực treo mi chính là của cơ nâng
mi và được gia cố thêm bởi lực treo của cơ Müller phần cân trước sụn.


14

Cơ Muller

Điểm bám của dây
chằng Lockwood


15

Hình 4: Giải phẫu cơ Muller
Ở mi dưới, các sợi cơ trong xuất hiện dọc theo bề mặt phía trước của cân
vách hốc mắt ngay gần dây chằng Lockhood. Chúng tạo thành một tấm rất
mỏng, không liên tục dính vào bề mặt phía sau của cân vách hốc mắt. Từ dây
chằng Lockwood, các sợi cơ mở rộng lên phía trên và kết thúc tại vị trí cách
bờ dưới sụn khoảng 2 – 5 mm. Đôi khi các sợi cơ trơn có thể kéo dài đến bờ
dưới sụn. Cơ Muller ở mi trên và mi dưới hoạt động thông qua các sợi của
dây thần kinh giao cảm có nguồn gốc từ chuỗi giao cảm cột sống thông qua
các đám rối động mạch cảnh trong.
Matsuo đã chỉ ra sự kéo dài của cơ Muller đã gây ra các xung điện cơ tạo
ra bởi sự co thắt không chủ động của cơ nâng mi trên. Ông cho rằng cơ
Muller hoạt động như một trục chính nối tiếp của cơ nâng mi. Theo giả thuyết
này, sự co thắt chủ động của cơ nâng mi lúc mở mắt tạo ra một xung thần kinh
hướng tâm tới nhân sinh ba ở não giữa, gây ra sự kích thích tiếp theo tới nhân
trung tâm tại phức hợp nhân dây thần kinh vận nhãn. Điều này dẫn đến sự co
thắt không chủ động của cơ nâng mi trên dưới dạng phản xạ co liên tục. Do

16

đó, cơ nâng mi ở trạng thái co cơ không chủ động nhằm đảm bảo độ rộng khe
mi đòi hỏi một cơ chế kích thích bổ xung thông qua vòng phản xạ của cơ
Muller.
1.3.5. Cân vách ngăn ổ mắt
Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng được cấu tạo như màng liên kết.
Phía trên cân vách hốc mắt bám vào màng xương hốc mắt, phía dưới liên tục
với cân cơ nâng mi trên cách sụn mi 10 – 12 mm.Túi mỡ hốc mắt nằm phía
trước cân cơ nâng mi trên và phía sau cân vách hốc mắt. Vách hốc mắt ngăn
không cho mỡ hốc mắt ra trước và xuống dưới. Khi vách hốc mắt thoái hóa
theo tuổi, nhất là giữa mi sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt [12] [10] [8].
1.3.6. Đệm mỡ ổ mắt
Mi trên thường có hai đệm mỡ: Đệm mỡ trong (medical fat pad) và đệm
mỡ ngoài (Preaneurotic fat pad), còn gọi là đệm mỡ trước cân. Đệm mỡ trong
nhạt màu hơn và chứa nhiều mạch máu hơn do chứa nhiều xơ và nằm gần
cung động mạch mi mắt. Đệm mỡ này thường thoát vị qua vách ngăn bị yếu
tạo nên bọng mỡ trong. Đệm mỡ ngoài lớn hơn, có màu vàng hơn do lượng
xơ ít và ít mạch máu hơn đệm mỡ trong. Trên lâm sàng đệm mỡ ngoài nằm
trực tiếp trên bề mặt của cơ nâng mi và dưới cân vách ổ mắt. Đây là mốc giải
phẫu quan trọng để tìm cân cơ nâng mi trong phẫu thuật vùng mi mắt.
Khi phẫu thuật vùng mi mắt, cần phân biệt rõ giữa tuyến lệ và đệm mỡ
hốc mắt. Tuyến lệ ở phía ngoài hơn, màu hồng sẫm và chia thành các thùy
tuyến, còn đệm mỡ thì có màu vàng, nhiều mạch máu và không chia thành các
thùy nhỏ như tuyến lệ [12]. Bất kỳ một tác động vào tuyến lệ có thể gây nên
tình trạng khô mắt cho bệnh nhân [13].

17

Hình 5: Đệm mỡ và tuyến lệ
1 Tuyến lệ

2 Đệm mỡ ngoài

3 Đệm mỡ trong

Putterman (2017) [14]

1.3.7 Tổ chức xơ và sụn
Tổ chức xơ và sụn được coi là cái khung của mi mắt. Hệ thống xơ này
khá vững chắc và bao gồm nhiều bộ phận:
* Sụn mi bao gồm các mô xơ sợi dày khoảng 1.0 – 1.5 mm tạo nên cấu
trúc của mí mắt. Sụn mi dài khoảng 25 mm và có độ cong nhẹ ôm vào bề mặt
nhãn cầu. Chiều cao của sụn mi trên là 8 - 12 mm và chiều cao của sụn mi
dưới là 3.5 – 5.0 mm. Chiều cao trung bình của sụn mi trên ở người châu Á là
9.2 mm, thường thấp hơn so với người chấu Âu (11.3mm). (54). Ở góc trong
và góc ngoài, sụn mi thu gọn lại rồi hoà vào dây chằng mi. Khi đĩa sụn tiếp
cận với dây chằng mi, chúng mở rộng về phía vùng rìa và thu hẹp ở phía bề
mặt tạo thành thiết diện mặt cắt có hình tam giác. Trong mỗi tấm sụn là các
tuyến Meibomian với khoảng 25 tuyến ở mi trên và 20 tuyến ở mi dưới. Đây
là tuyến tiết chất nhờn không liên quan tới các nang lông mi. Mỗi tuyến là
một tiểu thể đa thuỳ và đổ vào ống trung tâm và đổ ra ở bờ mi sau ở phía sau
đường xám. Chúng tạo ra lớp lipid của màng phim nước mắt. Tuyến
Meibomian được chi phối bởi thần kinh giao cảm và thần kinh cảm giác cũng


18

như bởi các sợi phó giao cảm tuơng tự như với tuyến lệ.

Sụn mi trên

Dây chằng mi trong

Dây chằng mi ngoài

Sụn mi dưới

Hình 6: Sụn mi cùng với dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài
Mặc dù các tuyến Mebomian thường không liên quan với lông mi, đôi
khi chúng có thể trở thành một cấu trúc lông tuyến bã. 12 Những trường hợp
hàng lông mi kép bẩm sinh hoặc những trường hợp hàng lông mi kép mắc
phải thường liên quan tới một tình trạng viêm bờ mi mãn tính, hàng lông mi
phía trước nằm sai vị trí mọc ra từ các lỗ tuyến Meibomian. Đây có thể là sự
thoái triển dị sản của một tuyến bã nhờn đặc biệt trở thành cấu trúc lông tuyến
bã. Tắc nghẽn ống tuyến Meibomian có thể gây ra bởi lipid hoặc các mảnh
vụn tế bào hoặc do sự bất thường của quá trình sừng hoá hoặc nhiễm trùng sẽ
gây ra chắp mi.
* Dây chằng mi: Các dây chằng mi tăng cường hoạt động cho mi mắt.
gồm dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài.
- Dây chằng mi ngoài là một bó những sợi xơ màu trắng dài độ 7 mm,
rộng 3 mm. Dây chằng nối với cực ngoài của 2 sụn mi trên và sụn mi dưới,
rồi kéo dài ra phía ngoài tận đính vào củ hốc mắt hay củ má Witnall.
- Dây chằng mi trong xuất phát từ hai sụn mi trên và mi dưới bằng hai lá


19

xơ đàn hồi. Mỗi lá xơ dài độ 8mm trong chiều dày của lá này có một ống lệ
quản. Các lá này hợp nhất thành một gân độc nhất hướng vào phía trong rồi
tách đôi để dính vào thành trong hốc mắt bằng hai gân: gân trực tiếp và gân
quặt sau. Gân trực tiếp là một mốc quan trọng trong phẫu thuật túi lệ, dài
khoảng 7.8 mm, bám tận vào mào lệ trước. Gân quặt sau dài khoảng 5 mm,
tách ra từ mặt sau của gân trực tiếp và tận dính vào phần trên của mào lệ sau.

Hình 7. Giải phẫu sụn và các dây chằng mi
Kakizaki (2009) [15]
1.3.8 Kết mạc
Kết mạc là lớp niêm mạc trong suốt nằm ở mặt sau mi. Ở mi trên, kết
mạc chạy lên trên rồi quặt xuống dưới phủ trước nhãn cầu xung quanh giác
mạc tạo thành túi cùng kết mạc mi trên. Ở mi dưới, kết mạc đi xuống dưới và
quặt ngược lên trên tạo thành túi cùng kết mạc mi dưới. Kết mạc mi nối với
da ở sau đường xám. Kết mạc cùng đồ lỏng lẻo cho phép mi và nhãn cầu có
thể vận động dễ dàng.


20

1.4 Mạch máu và thần kinh
1.4.1 Động mạch
Hệ thống động mạch mi mắt được tách ra từ 2 nguồn chính: Động mạch
mi mắt và động mạch mặt.
- Nguồn từ động mạch mi mắt: Là nguồn nuôi dưỡng chính của mi mắt.
Các động mạch mi được tách ra từ động mạch mắt ở vị trí tận cùng ngay dưới
ròng rọng cơ chéo lớn. Các động mạch mi trên và mi dưới xuyên qua vách
ngăn ổ mắt, sau đó động mạch mi trên đi ra ngoài qua phía trên dây chằng mi
trong, còn động mạch mi dưới đi dưới dây chằng mi trong. Cả hai động mạch

chạy dọc bờ tự do hai mi tạo thành cung động mạch trên sụn. Khi đến phía
ngoài khe mi cung động mạch nối với các nhánh mi – thái dương của động
mạch lệ. Cung động mạch mi có 4 nhánh đi đến mặt trước sụn mi và một
phần cơ nâng mi trên.
- Nguồn từ động mạch mặt (nhánh của động mạch cảnh ngoài): Các
nhánh cuối của động mạch mặt cho các nhánh nuôi dưỡng mi dưới và nối với
các nhánh của động mạch mắt bởi động mạch góc mắt trong.
1.4.2 Tĩnh mạch
Ở mi mắt có hai mạng tĩnh mạch:
- Mạng tĩnh mạch nông: ở mi trên mạng tĩnh mạch nông chạy trước cơ
vòng mi, đổ về các nhánh tĩnh mạch góc mắt, về rẽ trên và dưới tĩnh mạch
mắt và mạng tĩnh mạch thái dương ở ngoài. Ở mi dưới mạng tĩnh mạch nông
đổ về tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch gò má và tĩnh mạch thái dương.
- Mạng tĩnh mạch sâu: ở mi trên có hai cung tĩnh mạch sụn và cung tĩnh
mạch bờ mi cùng đổ về hệ tĩnh mạch mắt và tĩnh mạch thái dương. Ở mi dưới
có các tĩnh mạch ở sau chạy dọc bờ dưới dây chằng mi trong đổ vào tĩnh


21

mạch lệ - hốc mắt.

1.4.3 Bạch huyết
Bạch huyết mi mắt gồm có hai hệ thống chính gồm: Đám rối bạch
huyết nông trước sụn, dẫn lưu bạch huyết cho da và cơ vòng mi. Đám rối
bạch huyết sâu sau sụn: Dẫn lưu bạch huyết cho sụn mi và kết mạc.

Hình 8: Hệ mạch mi mắt
1 Động mạch và tĩnh mạch mi trên
2 Động mạch mũi

3 Nhánh của động mạch mũi
4 Động mạch mặt
5 Động mạch mi dưới

6 Nhánh động mạch thái dương nông
7 Động mạch lệ
8,8’,9,10. Cung động mạch trên sụn
11. Tĩnh mạch mặt
12, 13. Các nhánh của tĩnh mạch mặt

Branham (2015) [16]
1.4.4 Thần kinh
- Thần kinh vận động: Chi phối cơ nâng mi trong động tác mở mắt do
nhánh của dây III. Chi phối cơ vòng mi do nhánh của dây VII.
- Thần kinh cảm giác: ở mi trên thần kinh cảm giác được chi phối bởi
các nhánh của dây thần kinh mắt (nhánh V1), ở mi dưới được chi phối bởi
nhánh dưới hốc mắt của dây thần kinh hàm trên (nhánh V2). Các sợi thần
kinh cảm giác của mi mắt đi ngay dưới lớp cân dưới cơ vòng mi, không phụ


22

thuộc vào lớp ở trước vách ngăn dày hay mỏng, gần như vuông góc với các
thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và chui vào sụn mi đến cách bờ mi khoảng 3
- 4 mm. Mi trên có 5 sợi: sợi to nhất ở giữa mi gần vuông góc với bờ mi ở
phía dưới đồng tử, hai sợi nhỏ ở phía trong và phía ngoài nằm cách sợi giữa 5
– 6 mm, một sợi nhỏ ở phía ngoài cùng gần góc mắt ngoài. Kích thước các sợi
nhỏ từ 0.1 – 0.3 mm và không đều nhau. Mi dưới có 4 sợi: sợi to nhất nằm ở
1/3 giữa mi, hai sợi phía trong và phía ngoài nhỏ hơn nằm cách sợi giữa 5 6mm, một sợi nhỏ phía ngoài cùng gân góc mắt ngoài Các sợi thần kinh
thường đi kèm một động mạch nhỏ tạo nên những bó mạch thần kinh nhỏ. Có

thể bảo tồn được tất cả các sợi thần kinh này trong phẫu thuật tạo hình vùng
mi mắt [8], [17].
- Thần kinh giao cảm: Từ hạch cổ các nhánh thần kinh giao cảm đi theo
động mạch mắt rồi chia nhánh cho các cơ trơn trong ổ mắt và các mạch máu.
Thần kinh giao cảm chi phối cơ Muller, khi liệt giao cảm bệnh nhân có sụp mi
nhẹ [8].

Hình 9: Giải phẫu dây thần kinh V


23

1 Thần kinh trên ổ mắt

7 Thần kinh sinh ba

2 Thần kinh trên ròng rọc

8 Thần kinh hàm trên

3 Thần kinh sàng trước

9 Thần kinh gò má

4 Thần kinh lệ

10 Thần kinh dưới ổ mắt

5 Thần kinh trán

11 Thần kinh dưới ròng rọc

6 Thần kinh mắt
Kiranantawat (2015) [14]

1.5 Nếp gấp mi trên và các hình thái nếp gấp mi
Nếp mí mi trên là một khía lõm theo chiều ngang được tạo bởi sự kết nối
giữa các sợi của bề mặt cân cơ nâng mi vào cơ vòng mi và tổ chức dưới da.
Tại vị trí trung tâm nếp mí cách bờ mi khoảng 8 đến 11 mm. Phía trong nếp
mí thường thấp hơn và cách bờ mi khoảng 4 đến 5 mm. Phía ngoài nếp mí
cách bờ mi khoảng 5 đến 6 mm. Ở mi mắt người châu Á, các sợi liên kết của
cân vách hốc mắt vào cân cơ nâng mi thường nhiều hơn ở phía ngoài làm cho
túi mỡ trước cân vách di chuyển xuống phía dưới nhiều hơn giúp tránh dính
cân cơ nâng mi vào cân vách hốc mắt.
Nếp gấp mi rất quan trọng trong thẩm mỹ và ảnh hưởng nhiều đến kết
quả phẫu thuật. Nếp gấp mi trên hình thành do các sợi của cân cơ nâng mi
tách ra bám vào cơ vòng mi. Nếp gấp mi của người Châu Âu và người Châu
Á có sự khác biệt, nguyên nhân phần lớn do cấu trúc giải phẫu của vách ngăn
ổ mắt và vị trí điểm bám của cơ nâng mi trên vào màng sụn.
- Vách ngăn ổ mắt của người Châu Âu dày hơn nên ngăn chặn được tình
trạng sa tổ chức mỡ hốc mắt xuống phía dưới, tạo nên đặc điểm mắt trũng sâu
ở người Châu Âu. Người Châu Á có tổ chức mỡ dàn trải từ hốc mắt trên đến


24

bờ trước sụn mi tạo cho mí mắt của người Châu Á có độ dày và lồi hơn.
- Các thớ tận cùng của cân cơ nâng mi trên ở người Châu Âu tập trung
và đan xen vào các thớ cơ vòng mi, kết thúc điểmbám tại vị trí đỉnh trên bờ
sụn. Trong khi đó ở người Châu Á không hình thành được sự đan xen cân

cơ này hoặc điểm bám thấp tại mạc ngang sụn nên dẫn đến nếp mí của
người Châu Á có thể không có hoặc có nhưng không rõ ràng và chiều cao
nếp mí thấp.
- Ngoài ra đặc điểm cấu tạo bó cơ vòng mi của người Châu Âu cũng
khác biệt hơn so với người Châu Á. Lớp cơ vòng mi của người Châu Á
thường dày và bó cơ ngắn, phân bố lực giữa cơ nâng mi và cơ vòng mi có sự
chênh lệch, lực kéo của cơ vòng mi lớn hơn do đó nếp mi của người Châu Á
thường mờ, độ cong của mi trên vồng cao hơn và khe mi trở nên hẹp hơn.
Trong khi ở người Châu Âu các thớ cơ vòng mi thưa hơn và lòng lẻo hơn nên
trương lực cơ nâng mi được tăng cường, nếp mi khi mở mắt sâu hơn, bờ mi
mềm mại và khe mi rộng hơn.
Nghiên cứu ở người Đông Nam Á thấy cặp mắt thường nhỏ và ngắn, tỷ
lệ người có mắt một mí chiếm 15 -20% tùy theo từng nước. Chiều cao nếp
gấp mi trên của người Đông Nam Á là 4 – 6mm [18],[16].
Tương tự như vậy nhưng nếp mí mi dưới xuất hiện không rõ ràng ở mi
dưới, mục đích là kéo bờ mi dưới xuống phía dưới và áp vào bề mặt nhãn cầu.
Những trường hợp thiếu nếp mi dưới bẩm sinh sẽ gây ra cuộn ra mi dưới do
da mi và bờ mi hướng lên trên trong tư thế nhìn xuống dưới gây ra tác động
cơ học làm cho lông mi cọ vào bề mặt giác mạc. Tránh nhầm lẫn giữa cuộn
mi dưới bẩm sinh và quặm mi dưới bẩm sinh. Điều trị cuộn mi dưới bẩm sinh
có thể được thực hiện bằng phẫu thuật tạo hình lại nếp mi, hoặc khâu toàn bộ
chiều dày mi mắt.
II. NHỮNG BIẾN ĐỔI HỐC MẮT TRONG BỆNH BASEDOW


25

2.1 Biến đổi mô bệnh học mi mắt và hốc mắt trong bệnh Basedow
Bệnh mắt do Basedow là do quá trinh hoạt hóa phản ứng tự miễn trong
các cấu trúc ngoại bào của tổ chức vùng mi mắt và tổ chức mô quanh nhãn

cầu, gây ra những biến đổi về giải phẫu cũng như các triệu chứng tại mắt. quá
trinh đáp ứng miễn dịch cụ thể gây TRO vẫn còn chưa rõ ràng và vẫn tiếp tục
được tìm hiểu. Cơ chế bệnh sinh gây bệnh TRO bao gồm cơ chế miễn dịch
thông qua trung gian tế bào và cơ chế miến dịch dịch thể thúc đẩy sự di
chuyển các tế bào viêm cũng như sản xuất ra glycosaminoglycan (GAG), gây
phù nề tổ chức hốc mắt, dày các cơ ngoại nhãn, tăng thể tích mỡ và co rút mi.
Bệnh mắt do Basedow là một rối loạn của quá trình tự miễn gây ra bởi
các tế bào lympho T CD4 có khả năng tự nhận biết các kháng nguyên tương
tự với mô tuyến giáp và mô hốc mắt. chúng xâm nhập vào tổ chức hốc mắt,
cơ ngoại nhãn và cơ nâng mi. Quá trình miễn dịch thông qua trung gian tế bào
tạo ra quá trình viêm và tăng sản xuất GAG trong mô hốc mắt, tăng kích
thước của các cơ vận nhãn, tăng quá trình xâm nhập mô mỡ và tăng thể tích tổ
chức hốc mắt. Sau giai đoạn cấp tính của bệnh mắt do Basedow, những biến
đổi tại tổ chức mô hốc mắt và cơ ngoại nhãn có thể không hồi phục gây ra
những biến đổi về hình thể và giải phẫu tại mắt.
Sự hiểu biết ngày càng tăng về cơ chế sinh bệnh học trong TRO cho
phép các nhà nghiên cứu mở rộng các phương pháp điều trị đang được sử
dụng. Phản ứng miễn dịch trong TRO gây ra quá trình tích tụ các tế bào
lympho T hoạt hóa các mô tại mắt. một loạt các cytokine gây độc cho tế bào
TH-1 như IL-2, interferon-γ và các chất hoại tử u cũng được giải phóng.
Những chất trung gian hóa học này làm trung gian cho các phản ứng miễn
dịch tại hốc mắt. các chất trung gian gây viêm làm giãn mạch, gây thoát dịch
và tăng tinh thấm thanh mạch góp phần làm phù nề các mô và tổ chức phần