ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ mức độ HOẠT ĐỘNG của BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

DANH MỤC VIẾT TẮT
ACR

: American College of Rheumatology - Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

Anti-CCP

: Anti- cyclic citrulinated peptide antibodies - Kháng thể kháng CCP

CRP

: Reactive Protein C - Protein C phản ứng

CDAI

: Clinical disease activity index

SDAI

: Simplified disease activity index

DAS

: Disease Activity Scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh

DMARDs : Disease-modifying antirheumatic drugs - Thuốc chống thấp
khớp tác dụng chậm
ELISA

: Emzyme linked immunosorbent assay

ESR

: Erythrocyte sedimentation rate

EULAR

: European League Against Rheumatism

GSUS

: Gray- scale ultrasound

IL-6

: Interleukin-6

MCP

: Metacarpophalangeal - Khớp bàn ngón tay

MHD

: Màng hoạt dịch

MTP

: Metatarsophalangeal - Khớp bàn ngón chân

MTX

: Methotrexat

OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials
(Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong trong các thử nghiệm
lâm sàng khớp học)
PDUS

: Power Doppler ultrasound - Siêu âm Doppler năng lượng

PIP

: Proximal interphalageal - Khớp ngón gần ngón tay

RF

: Rheumatoid factor- Yếu tố RF

TNF-alpha : Tumor necrosis factor-alpha - Yếu tố hoại tử u
VAS

: Visual Analogue Score- Thang điểm VAS

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP..................................2

1.1. Lịch sử bệnh VKDT............................................................................2
1.2. Dịch tễ bệnh VKDT.............................................................................2
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT............................2
2. Triệu chứng học bệnh VKDT.....................................................................4
2.1. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................4
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..................................................................16
3. Chẩn đoán bệnh VKDT...........................................................................32
3.1. Chẩn đoán xác định...........................................................................32
3.2. Chẩn đoán giai đoạn..........................................................................34
4. Chẩn đoán đợt tiến triển, đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp
dạng thấp...............................................................................................34
4.1. Xác định mức độ đau theo VAS........................................................35
4.2. Thời gian cứng khớp buổi sáng.........................................................35
4.3. Số khớp sưng, số khớp đau................................................................36
4.4. Chỉ số Ritchie....................................................................................36
4.5. Tình trạng viêm trên xét nghiệm.......................................................36
4.6. Chỉ số CDAI......................................................................................36
4.7. Chỉ số SDAI......................................................................................37
4.8. Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28......................................38
4.9. Phương pháp siêu âm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh.............40
KẾT LUẬN....................................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp..................................4

Hình 2.1.

Biến dạng bàn tay hình bướu lạc đà..............................................5

Hình 2.2.

Biến dạng bàn tay lệch trụ.............................................................5

Hình 2.3.

Biến dạng ngón cái hình chữ z, ngón IV biến dạng hình ngón
tay của người thợ thùa khuyết.......................................................6

Hình 2.4.

Biến dạng ngón tay hình thoi........................................................6

Hình 2.5.

Hình ảnh biến dạng bàn chân của bệnh nhân VKDT....................6

Hình 2.6.

Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.............7

Hình 2.7.

Hình ảnh tổn thương viêm mạch ở bệnh nhân VKDT..................8

Hình 2.8.

Hình ảnh tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT......................13

Hình 2.9.

Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X-quang bàn tay
của bệnh nhân VKDT..................................................................22

Hình 2.10. Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay....24
Hình 2.11. Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay, tăng
sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 3...................................26
Hình 2.12. Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp bàn ngón chân,
tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 3...........................26
Hình 2.13 . Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm........................................27
Hình 2.14. Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm Doppler năng lượng......27
Hình 2.15.

Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng gân gấp ngón tay..28

Hình 2.16. Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng bao gân
gấp chung các ngón tay...............................................................28
Hình 2.17. Mức độ xung huyết MHD trên siêu âm Doppler năng lượng
theo phương pháp Klauser sửa đổi 2004.....................................29
Hình 2.18. Mức độ xung huyết MHD trên siêu âm Doppler năng lượng
theo Vreju ...................................................................................30
Hình 4.1. Thước đo VAS.................................................................................35
Hình 4.2. Vị trí các khớp trong công thức DAS 28.........................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất tự
miễn, hay gặp nhất trong các bệnh lý về khớp. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5%
trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1].
Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch của nhiều
khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ [2]. Tổn thương này huỷ hoại sụn
khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp
gây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe, khả năng lao
động, tâm sinh lý của người bệnh và gây hậu quả kinh tế nặng nề cho xã hội.
VKDT có diễn biến bệnh mạn tính với nhiều đợt tiến triển, biểu hiện lâm
sàng tại khớp và các biểu hiện ngoài khớp rất phong phú: tổn thương viêm phổi,
màng phổi, viêm mạch, tổn thương tim...Trong thực hành lâm sàng thầy thuốc
phải lựa chọn chỉ định cận sàng phù hợp từng người bệnh: xét nghiệm viêm
(máu lắng, CRP), xét nghiệm miễn dịch (RF, anti CCP), chụp X-quang, siêu âm
khớp, cộng hưởng từ... Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của
bệnh từ đơn giản đến phức tạp: chỉ số VAS, Ritchie, số khớp sưng, số khớp đau,
CDAI, SDAI, DAS, đến những phương pháp siêu âm Doppler năng lượng.
Việc phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh viêm khớp dạng thấp và đánh giá
mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT là hết sức quan trọng giúp thầy
thuốc lâm sàng tiên lượng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cũng
như theo dõi hiệu quả điều trị phù hợp tránh những tổn thương hủy hoại khớp
gây tàn phế cho người bệnh. Vì vậy, khi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đánh
giá mức độ hoạt động và kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang
điểm siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp (German US7 Score)” chúng tôi
tiến hành chuyên đề “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp
đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp.

2. Trình bày các phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm
khớp dạng thấp.

2

1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1. Lịch sử bệnh VKDT
Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương người cổ ở Bắc Mỹ, các nhà khoa
học đã cho rằng VKDT có thể đã tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm. Năm
1819 Brondie đã mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng
tới nhiều khớp, các gân và dây chằng. Năm 1858 Garrod đã đề ra thuật ngữ
viêm khớp dạng thấp. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng
thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [1].
1.2. Dịch tễ bệnh VKDT
VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [3],[4],
[5],[6]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ
(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962)
tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn
trên 65 tuổi. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh
nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1],[7]. Trong một nghiên cứu về
tình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 19912000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu
là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65
(72,6%) [3]. Có thể nói, VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70-80%
là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30 [1]. Bệnh có tính chất gia đình trong một
số trường hợp [1],[8],[9].
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một
bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền
[2].
Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác
động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh.

3

Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh
viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần
so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên
cứu đều khẳng định sự phù hợp này. Trong những năm gần đây, nhiều công
trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù
hợp tổ chức HLA- DR4.
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng
một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ
tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin: IL-1,
IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha.
Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có
3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu
màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ
sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra
các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào
lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [10]. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào
sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào
sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Hậu quả
của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương
dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp.

4

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp
1. Adapted from: Smolen JS, et al. Nat Rev Drug Discov. 2003; 2: 473- 488
2. Choy EH, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 907- 916
3. Silverman GJ, et al. Arthritis Res Ther. 2003; 5(suppl4): S1- S6.
2. Triệu chứng học bệnh VKDT
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiến triển
bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu
hiện nội tạng [11].
 Biểu hiện tại khớp
Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân. Một số nghiên cứu tại Việt Nam [12],
[2],[13], cho thấy: các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50
- 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp tỷ lệ tương đương là 10 – 15%.
Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát
đầu tiên (2,4%).


5

Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay
(80- 100%), khớp bàn ngón (70- 85%), khớp đốt ngón gần (70- 75%), khớp
gối (55-75%), khớp cổ chân (40- 75%), khớp khuỷu (20- 50%), khớp vai (2460%), đôi khi có tổn thương ở khớp háng, tổn thương cột sống cổ vị trí đốt
đội trục.Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng
đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.
Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài

trên một giờ [2]. Thời gian này ngắn, dài tùy theo mức độ viêm. Ở giai đoạn
muộn các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, ngón
tay cổ cò, hình ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón cái hình chữ z. Tổn
thương khớp háng thường gặp ở giai đoạn muộn: viêm dính khớp háng, ở giai
đoạn này có thể gặp tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần
kinh (có thể liệt tứ chi do tổn thương viêm đốt sống đội trục gây chèn ép tủy).

Hình 2.1. Biến dạng bàn tay hình
bướu lạc đà

Hình 2.2. Biến dạng bàn tay lệch trụ
(bàn tay gió thổi)


6

Hình 2.3. Biến dạng ngón cái hình
chữ z, ngón IV biến dạng hình ngón
tay của người thợ thùa khuyết

Hình 2.4. Biến dạng ngón tay hình
thoi

Hình 2.5. Hình ảnh biến dạng bàn chân của bệnh nhân VKDT
 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên
xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ
ở bàn tay. Tính chất của hạt dưới da: chắc, không di động, không đau, không
bao giờ vỡ, kích thước từ 2mm đến 5cm. Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp

các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [2],[14]. Hạt dưới
da thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của bệnh, tuy nhiên có khoảng 11%
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp xuất hiện hạt dưới da cùng lúc chẩn đoán ra
bệnh, hạt dưới da cũng có thể xuất hiện trước khi có các biểu hiện tại khớp.


7

Hình 2.6. Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
Hạt dưới da điển hình gặp ở 20- 25% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
có xét nghiệm RF dương tính và đây là một trong những triệu chứng chính
của bệnh viêm khớp dạng thấp. Có khoảng 90% bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp có hạt dưới da, có xét nghiệm RF dương tính. 40% bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp RF dương tính có hạt dưới da, trong khi đó tỷ lệ này chỉ gặp 6% ở
những bệnh nhân có xét nghiệm RF âm tính. Tỷ lệ hạt dưới da gặp ở bệnh
nhân viêm khớp có hội chứng Felty là 75%. Hạt dưới da gặp nhiều hơn ở
người da trắng và nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. Hạt dưới da cũng thường
gặp khoảng 5- 10% các trường hợp viêm khớp tự phát thiếu niên thể viêm
khớp dạng thấp. Sự xuất hiện của hạt dưới da có liên quan trực tiếp đến tốc độ
xuất hiện bào mòn xương, nồng độ yếu tố dạng thấp RF cũng như mức độ
nặng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Đây được coi là một marker làm tăng tỷ
lệ tử vong của bệnh.
Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm
nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ).
Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen có tham gia vào sự xuất hiện của
hạt dưới da. HLA- DR4 bao gồm các nhóm allen khác nhau, nếu bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp có allen DRB1 thì có thể xuất hiện hạt dưới da [15].


8

Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi…; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây
hoại thư. Thường viêm các mạch máu nhỏ và vừa. Triệu chứng này báo hiệu
tiên lượng nặng, thường xuất hiện ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
có thời gian mắc bệnh dài thường trên 10 năm, tỷ lệ tử vong cao lên đến 40%
trong 5 năm đầu sau khi phát hiện nếu có viêm mạch ở các tạng. Thường gặp
ở nam giới bị viêm khớp dạng thấp và ở các bệnh nhân có các bệnh mạn tính
kèm theo. Một nghiên cứu tiến hành ở vùng đông bắc nước Anh từ năm 1988
đến năm 1994 thấy gặp 15,8 triệu năm giới và 9,4 triệu nữ giới bị viêm khớp
dạng thấp mà có tổn thương viêm mạch trong toàn bộ dân cư. Tỷ lệ nam giới
bị viêm khớp dạng thấp có tổn thương viêm mạch là 1/9, tỷ lệ này ở nữ giới là
1/38 [16].

Hình 2.7. Hình ảnh tổn thương viêm mạch ở bệnh nhân VKDT
Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp bao gồm: tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, sự có mặt của gen HLA- DRB1,
trong đợt tiến triển của bệnh, thiếu máu, tăng tiểu cầu mạn tính. Tuy nhiên, cơ
chế kích hoạt sự phát triển của viêm mao mạch còn chưa được biết rõ như
trường hợp hiếm gặp của viêm mao mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
sau khi viêm vaccine cúm đã được phát hiện [17]. Viêm mạch có thể xảy ra ở


9

bất kỳ tầng mạch máu nào trong cơ thể, kể cả não, ruột, động mạch vành và
viêm đơn dây thần kinh phức tạp. Những bệnh nhân có viêm mao mạch ở gan
bàn tay bàn chân, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng,
đầu chi cần được theo dõi chặt chẽ hơn, đặc biệt là khi có xét nghiệm RF và

anti CCP dương tính với hiệu giá cao vì có thể xuất hiện các tổn thương viêm
mạch ở nội tạng [18].
Gân, cơ, dây chằng
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm
gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ở khớp ngón
gần của ngón tay VI, V), các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường
gặp kén khoeo chân (kén Baker), trên lâm sàng có thể gặp những kén Baker
thoát vị xuống cơ cẳng chân.
Tổn thương nội tạng
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài
tim...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh khớp.
Tổn thương tim
- Viêm màng ngoài tim: chiếm tỷ lệ cao trong số các tổn thương tim ở
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh
khớp. Tùy theo phương pháp pháp hiện (siêu âm hoặc mổ tử thi) mà tỷ lệ
viêm màng ngoài tim chiếm khoảng 30-50% số bệnh nhân. Viêm màng ngoài
tim thường xuất hiện ở những bệnh nhân nam, có biểu hiện hủy khớp nặng nề
và có các hạt dưới da; tương tự như những trường hợp có biểu hiện ngoài
khớp khác. Tiên lượng của các bệnh nhân này thường kém, đặc biệt ở năm
đầu sau chẩn đoán.
- Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim kết hợp với viêm khớp dạng thấp thường
không rõ nguyên nhân, bao gồm chính tổn thương cơ tim, không do thiếu máu
cơ tim, không do tăng huyết áp, không phải bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van


10

tim hoặc tổn thương màng ngoài tim. Có hai loại tổn thương kết hợp. Đầu tiên
là loại rối loạn chức năng, bao gồm bệnh cơ tim giãn hoặc xung huyết, bệnh
cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim co thắt (restrictive cardiomyopathy). Sự phân

biệt này thường không hoàn toàn mà thường phối hợp. Loại thứ hai là bệnh cơ
tim nguyên phát hoặc thứ phát. Loại bệnh cơ tim thứ phát trong viêm khớp
dạng thấp có các nguyên nhân khác nhau. Viêm khớp dạng thấp có bệnh cơ
tim có thể do các viêm cơ tim dạng hạt hoặc hoại tử lan tỏa. Các nguyên nhân
này được chẩn đoán nhờ phương pháp mô bệnh học (chiếm khoảng 3- 30% số
bệnh nhân được mổ tử thi). Hơn nữa, trong các trường hợp đặc biệt, một số
thuốc được dùng trong bệnh viêm khớp dạng thấp cũng có thể kết hợp với
bệnh cơ tim, và các nguyên nhân gây bệnh cơ tim trong bệnh viêm khớp dạng
thấp cũng khó xác định. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học
của viêm khớp dạng thấp có kèm theo bệnh cơ tim. Tỷ lệ này khoảng 37%
trong một nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Các nghiên
cứu mới đây về cộng hưởng từ tim mạch (cardiovascular magnetic resonance
imaging- CMR) cho phép đánh giá tổn thương, phân biệt bệnh cơ tim do thiếu
máu cục bộ với các bệnh cơ tim khác.
- Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và yếu tố
nguy cơ: bệnh cơ tim xung huyết gặp với tỷ lệ cao hơ bệnh thiếu máu cục bộ
cơ tim, góp phần làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Tử vong do bệnh tim mạch dường như kết hợp với các dấu ấn của biểm hiện
viêm trong viêm khớp dạng thấp, như tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêm
mạch, bệnh lý phổi, sự có mặt của yếu tố dạng thấp. Điều này gợi ý rằng các
yếu tố nguy có liên quan đến chính bệnh viêm khớp dạng thấp có thể ảnh
hưởng đến nguy cơ của bệnh tim mạch. Kết quả của một số nghiên cứu gợi ý
rằng sự kích thích quá trình viêm có thể tác động lên tổn thương tim trong
một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tần suất bệnh cơ tim xung huyết tăng


11

cao ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được khẳng định bởi các nghiên cứu
đánh giá bằng siêu âm tim. Rối loạn chức năng tâm thụ thất cao gấp ba lần ở

nhóm chứng. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải và thất trái xuất hiện
với tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mặc dù không có
các triệu chứng tim mạch biểu hiện trên lâm sàng.
Nhiễm bột tim (cardiac amyloidosis): nhiễm bột tim là một trong các
nguyên nhân gây bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy). Các thâm
nhiễm protein dạng sợi có thể là nguyên nhân gây cản trở và suy yếu chức
năng tâm trương cuãng như tâm thu. Trên siêu âm tim kết hợp với cộng
hưởng từ, có thể quan sát được sự suy giảm chức năng và phì đại hai thất. Các
nghiên cứu tiến cứu về tỷ lện bệnh nhiễm bột tim trong bệnh viêm khớp dạng
thấp còn sơ lược, mặc dù bệnh được coi là hiếm gặp. Bệnh thương gặp ở nam
giới có thời gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp kéo dài.
- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hoặc u hạt (granuloma): hạt
dạng thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp, tương tự hạt dưới da, có thể xuất
hiện ở mọi cơ quan cũng như tổ chức mỡ thuộc màng ngoài tim, tại cơ tim,
vách liên thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim. Các hạt này có thể
gây nên suy giảm chức năng tim, đặc biệt là chức năng tâm trương thất trái,
cũng như rối loạn nhịp tim và bệnh van tim.
- Rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân
quanh trọng gây nên tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Triệu chứng
này có thể thứ phát do các hạt dạng thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ tim
xung huyết. Ngoài ra, dường như ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có
cường hoạt động hệ giao cảm. Điều này đóng vai trò quan trọng trong việc
khởi phát nhịp nhanh thất.
- Bệnh van tim: đa số bệnh van tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là
hở van hai lá, tỷ lệ khoảng 30- 80% trong các báo cáo; sau đó là hở van động


12

mạch chủ (khoảng 9- 33%). Tỷ lệ hở van hai lá ở bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp cao hơn người bình thường và thường kết hợp với hạt dạng thấp.
Tổn thương phổi
Trong các biểu hiện nội tạng, biểu hiện tại phổi hay gặp nhất. Đây cũng
là yếu tố tiên lượng mức độ nặng và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp. Trong một số trường hợp (chiếm tỷ lệ 10- 20%), các triệu
chứng về đường hô hấp có thể xuất hiện trước các triệu chứng khớp [19]. Các
dạng tổn thương phổi có thể gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm:
viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tổn thương đường hô hấp trên vf dưới, tăng áp
lực động mạch phổi. Tiên lượng phụ thuộc vào từng mức độ tổn thương ở
phổi. Các tổn thương này có thể là triệu chứng của bệnh hoặc là do tác dụng
phụ của các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng trong quá trình điều trị
bệnh viêm khớp dạng thấp. Đa số các biểu hiện về hô hấp xảy ra trong 5 năm
đầu tiên của bệnh [20].
- Viêm phổi kẽ
Viêm phổi kẽ là tổn thương hay gặp nhất trong các dạng tổn thương
phổi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tỷ lệ viêm phổi kẽ gặp ở các bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp thay đổi tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu và
phương pháp chẩn đoán viêm phổi kẽ. Trong một nghiên cứu thuần tập tại Úc
trên đối tượng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thời gian mắc bệnh dưới 2
năm, tỷ lệ này là 58% dựa vào phim chụp X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính
phổi độ phân giải cao, đo chức năng hô hấp, nội soi phế quản và xạ hình với
đồng vị phóng xạ TC99- DTPA. Trong số 58% những bệnh nhân này, có 76%
là không có các biểu hiện lâm sàng tại phổi. Nếu các bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp mà có biểu hiện về hô hấp khi chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải
cao, tỷ lệ viêm phổi kẽ khoảng 30% [21].


13

Hình 2.8. Hình ảnh tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

Viêm phổi kẽ cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp, đứng thứ hai sau nguyên nhân tim mạch. Tại Mỹ từ năm 1988 đến
năm 2004, Olson và cộng sự thống kê thấy viêm phổi kẽ gây tử vong ở 6,8%
phụ nữ và 9,8% nam giới bị viêm khớp dạng thấp [22].
Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp gổm: tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, nồng độ RF cao ở thời
điểm chẩn đoán bệnh. Cơ chế viêm phổi kẽ trong bệnh viêm khớp dạng thấp
chưa rõ ràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa các tự kháng
thể đặc biệt là nồng độ cao của yếu tố dạng thấp RF và kháng thể kháng
cyclic citrullinated peptide (anti CCP). Một nghiên cứu gần đây đã tiến hành
xét nghiệm hàm lượng protein có trong các mẫu sinh thiết phổi và màng hoạt
dịch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, tác giả nghiên cứu đã tìm thấy có
sự xuất hiện của peptid vimentin citrullinated ở cả hai mẫu sinh thiết này [23].
Tổn thương viêm phổi kẽ trên phim X-quang phổi thường có các thâm
nhiễm lưới- nút lan tỏa. Chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao thấy hình
ảnh tổ ong, kính mờ, xơ phổi và có hình ảnh lưới, giãn phế quản do co kéo.
Đo chức năng hô hấp thấy tổn thương dạng rối loạn thông khí hạn chế, có
giảm dung tích phổi, giảm khả năng khuếch tán CO và thiếu oxy khi gắng
sức [24].
- Viêm màng phổi


14

Viêm màng phổi cũng là một biểu hiện ở phổi hay gặp của bệnh viêm
khớp dạng thấp, có hoặc không có tràn dịch. Khoảng một phần ba bệnh nhân
có bệnh màng phổi thường kèm theo có bệnh trong phổi. Tràn dịch màng phổi
số lượng ít lên đến 70% trong các nghiên cứu khi khám nghiệm tử thi của
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3- 5% số bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng. Thường gặp tràn dịch màng phổi một bên, có

thể tràn dịch màng phổi hai bên, hoặc tràn dịch màng tim kèm theo nhưng
hiếm gặp. Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, đau ngực.
Cơ chế tràn dịch màng phổi: do sự kém tái hấp thu dịch của màng phổi
bị viêm, hoại tử các nốt dạng thấp trên bề mặt màng phổi, sự xuất hiện của
các cytokin và phức hợp miễn dịch gây tổn thương các tế bào nội mô và làm
tăng tính thấm mao mạch.
Trong trường hợp dịch ít, chỉ biểu hiện trên phim chụp X-quang là hình
ảnh mờ góc sườn hoành. Siêu âm màng phổi thấy có dịch. CT phổi thấy được
hình ảnh tràn dịch khu trú, dày dính màng phổi và có thể quan sát thêm nhu
mô phổi hoặc các nốt dạng thấp ở nhu mô phổi.
Xét nghiệm dịch màng phổi: là dịch tiết, dịch đục nên cần phân biệt
với tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn, pH thấp < 7,3, glucose thấp <
60mg/dl, lactate dehydrogenase cao > 700 IU/l, yếu tố dạng thấp huyết
thanh dương tính và có nồng độ cao hơn nồng độ trong huyết thanh, yếu
gặp bạch cầu trung tính, tế bào lympho và bạch cầu ái toan với tỷ lệ tương
ứng 56%, 37%, và 15%. Sinh thiết màng phổi thường chỉ phát hiện tình
trạng viêm không đặc hiệu.
Điều trị: hầu hết các trường hợp viêm màng phổi trong viêm khớp dạng
thấp có đáp ứng với thuốc điều trị cơ bản. Trường hợp lượng dịch ít và không
có triệu chứng lâm sàng thường không cần can thiệp gì thêm ngoài điều trị cơ
bản. Trường hợp tràn dịch số lượng nhiều, kéo dài, không đáp ứng với điều trị


15

cơ bản cần tiến hành chọc tháo dịch màng phổi để tránh biến chứng dày dính
màng phổi [25].
Bệnh đường hô hấp trên: thường xảy ra ở nữ, mắc bệnh kéo dài và có
thể bệnh nặng. Các biểu hiện gồm: nốt dạng thấp trên dây thanh, viêm mạch
ảnh hưởng đến thanh quản hoặc dây thần kinh phế vị dẫn đến liệt dây thanh

quản, hay viêm khớp của khớp phễu- giáp nhẫn, về sau quá trình viêm màng
hoạt dịch này sẽ dẫn đến bào mòn sụn và trật nhẹ các khớp ở vùng thanh
quản. Chụp CT vùng cổ có thể phát hiện được các tổn thương này và thường
xuất hiện trước khi có các triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân có thể có các triệu
chứng khó nuốt, đau họng hoặc viêm họng mạn tính, khó thở khi gắng sức.
Nhiều trường hợp không có triệu chứng gì cho đến khi biến chứng đường thở
xuất hiện, khó thở thanh quản cấp tính có thể xẩy ra khi trật khớp phễu- giápnhẫn đột ngột. Các triệu chứng nhẹ có thể điều trị bằng thuốc chống viêm
không steroid và nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm. Đối với các tắc
nghẽn nghiêm trọng hơn, sự can thiệp của phẫu thuật như đặt nội khí quản có
thể phải tiến hành ngay lập tức để giải phóng đường thở [26].
- Các nốt hoại tử
Các nốt hoại tử trong phổi giống như hạt dưới da ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp. Chúng có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều ở trong phổi, có
thể ở trong nhu mô phổi hay trên màng phổi, với kích thước từ vài mm đến
vài cm. Các nốt có thể thành hang và kết hợp với tràn khí hoặc tràn dịch màng
phổi. Các nốt thường không làm ảnh hưởng đến chức năng phổi và không cần
điều trị trừ khi có bội nhiễm hoặc gây tràn khí màng phổi.
- Viêm động mạch phổi và tăng áp lực động mạch phổi
Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi khi trên siêu âm Doppler tim áp
lực động mạch phổi ở thì tâm thu ≥ 30 mmHg. Nguyên nhân thường gặp nhất
là viêm phổi kẽ. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có nguy cơ cao bị huyết


16

khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi so với người không mắc viêm khớp dạng
thấp. Nguyên nhân của tình trạng này chưa rõ ràng, có giả thuyết cho rằng có
sự gia tăng nguy cơ là do tăng rối loạn đông máu của viêm mạn tính [27].
Triệu chứng khác
Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung của VKDT, gặp ở 30% bệnh

nhân VKDT và có liên quan mức độ hoạt động của bệnh và thường do quá trình
viêm mạn tính [28]. Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp: có thể có đặc điểm thiếu máu do quá trình viêm mạn tính, hoặc
thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoid hoặc
thuốc chống viêm không steroid; hoặc do suy tủy xương gây ra với các thuốc
nhóm DMARDs như methotrexate.
Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thay
đổi tính tình cũng thường gặp.
Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn
thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm mống mắt,
nhiễm bột thận.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
2.2.1. Hội chứng viêm sinh học
Trong bệnh viêm khớp dạng thấp có hội chứng viêm sinh học do sự xuất hiện
của các protein của quá trình viêm, biểu hiện bởi các thông số sau:
- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ
lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp. Tốc độ máu lắng được làm theo
phương pháp Westergren bằng máy Monitor 100 của hãng Electa Lab (Italia).
Đánh giá: tăng khi ESR giờ đầu trên 15mm ở nam và trên 20mm ở nữ.
- Tăng các protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP), fibrinogen,
fibrin, Gama- globulin tăng nhanh khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây
viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui. Trong VKDT và


17

một số bệnh khớp nói chung đều tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh
[29],[30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đo nồng độ CRP huyết thanh được
tiến hành tại khoa Sinh hoá, Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp miễn dịch
đo độ đục bằng máy AU 640 của hãng Olympus. Đánh giá: nồng độ CRP >

0,5mg/dl được coi là tăng.
Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong qúa trình viêm mạn
tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình
thường, giai đoạn muộn hơn biểu hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc, hồng
cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin và
tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt, nhưng đáp ứng với điều
trị viêm khớp.
2.2.2. Các xét nghiệm miễn dịch
- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor- RF): Năm 1940 Waaler và Rose
(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu,
do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng
Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay, có rất nhiều phương pháp định tính và
định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết
hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhân
VKDT có RF dương tính [14]. RF dương tính trong khoảng 75% bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp, nhưng RF cũng có thể dương tính trong các bệnh tự
miễn khác: hội chứng Siogren…, và một số bệnh nhiễm trùng mạn tính (viêm
gan virus C, lao…). Có 3- 5% những người khỏe mạnh có hệ miễn dịch bình
thường cũng có xét nghiệm RF dương tính, đặc biệt có tới 10- 30% người già
khỏe mạnh có RF dương tính.
Mặc dù độ đặc hiệu thấp, nhưng độ nhậy cao và phương pháp xét nghiệm dễ
thực hiện, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ vẫn lấy xét nghiệm RF là một trong
bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp. Cho đến nay vẫn chưa
biết rõ sự liên quan trực tiếp của RF với các triệu chứng của bệnh viêm khớp


18

dạng thấp, mặc dù nồng độ RF tương quan tuyến tính với mức độ nặng của
bệnh. Sau điều trị bệnh, RF dương tính có thể thành âm tính. Kháng thể RF là

kháng thể kháng vùng bất biến của globulin miễn dịch lớp IgG, nó gồm các
typ IgG, IgM, IgE, trong đó typ IgM RF là phổ biến nhất. Typ IgG RF tạo nên
các phức hợp miễn dịch rất lớn gây hoạt hóa hệ miễn dịch. Yếu tố dạng thấp
huyết thanh trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa Sinh hoá,
Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp đo độ đục, nồng độ trên 14IU/ml được
coi là dương tính.
- Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies:
anti - CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%,
nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế
hệ mới (như CCP- 2). Ở những bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng
thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh
VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3
năm. Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Những bệnh
nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu
hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X-quang. Một số nghiên cứu
cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RF
và/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B
(Rituximab) [14],[31],[32].
Năm 1998, Schenllekens công bố protein filaggrin là đích kháng nguyên
của các tự kháng thể đặc hiệu APF, AKA, anti Sa… và acid amin citrullinate
là thành phần cấu tạo thiết yếu của các nhóm quyết định kháng nguyên.
Citrullinate được tạo thành từ acid amin argnine, dưới tác dụng của men
peptidylarginine deiminase (PAD), một nhóm amin trong phân tử arginine
được thay thế bằng nguyên tử oxy. Chỉ một sự thay đổi nhỏ này đã dẫn tới
những thay đổi quan trọng về chức năng của toàn bộ phân tử protein, làm tăng
tính kỵ nước của protein và dẫn tới sự bộc lộ các epitop chứa citrulline tăng


19

lên. Tính phản ứng kháng thể hoàn toàn phụ thuộc vào sự xuất hiện của
citrulline (bao gồm số lượng và vị trí) trong epitop kháng nguyên.
Đầu tiên việc đóng vòng các peptid tạo điều kiện cho các epitop chứa
citrulline bộc lộ vị trí tốt nhất cho các kháng thể đặc hiệu gắn vào, tạo ra
kháng nguyên cyclic citrullinate peptid (CCP). Việc dùng kháng nguyên này
để phát hiện kháng thể đặc hiệu gọi là xét nghiệm anti CCP thế hệ thứ nhất
(anti- CCP1) và kháng nguyên này có nguồn gốc từ người. Xét nghiệm dùng
kháng nguyên CCP1 tìm kháng thể tương ứng có độ nhậy 68- 75%, độ đặc
hiệu 98%. Từ năm 2002, các nhà nghiên cứu lựa chọn các mẫu huyết thanh
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp các đoạn peptid chứa citrulline có hoạt tính
mạnh nhất, các đoạn này được đóng vòng để chắc chắn bộc lộ rõ các epitop
đặc hiệu chứa citrulline, tạo ra kháng nguyên cyclic citrullinate peptid thế hệ
thứ hai (CCP2). Kháng nguyên CCP2 được tổng hợp dễ dàng với số lượng
nhiều. Xét nghiệm dùng CCP2 làm kháng nguyên để phát hiện kháng thể đặc
hiệu trong viêm khớp dạng thấp có độ đặc hiệu tương tự như xét nghiệm dùng
CCP1 làm kháng nguyên, nhưng độ nhậy cao hơn khoảng 80%. Xét nghiệm
anti CCP1 có thể tìm kháng thể có trong các mẫu bệnh phẩm là: huyết thanh,
huyết tương và dịch khớp. Xét nghiệm anti CCP2 chỉ phát hiện được kháng
thể trong mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người.
Trong nhóm chứng là người khỏe mạnh, anti CCP1 chỉ dương tính 1,5%
trường hợp và anti CCP2 dương tính với tỷ lệ thấp hơn khoảng 0,4%. Trong
nghiên cứu chúng tôi sử dụng bộ kít của hãng Euro- Diagnostia Thụy Điển:
kháng nguyên là CCP2 nhằm phát hiện kháng thể lớp IgG kháng lại các đoạn
peptid chứa citrulline tổng hợp. Xét nghiệm được coi là dương tính khi nồng
độ anti CCP ≥ 25 UI/ml. Xét nghiệm anti CCP trong nghiên cứu của chúng tôi
được thực hiện tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai: nồng độ trên 20U/l được
coi là dương tính.
- Kháng thể kháng yếu tố cạnh nhân (antiperinuclear factor – APF)

20

Năm 1964, Nienhuis và Mandema phát hiện trong huyết thanh bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp có kháng thể kháng yếu tố cạnh nhân. Kháng thể
này kháng lại những hạt keratohyaline nằm xung quanh nhân của các tế bào
nhầy niêm mạc miệng. Kháng thể APF được phát hiện bằng phương pháp
miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng nguyên là các tế bào nhầy
niêm mạc miệng nhưng chỉ có khoảng 5% người cho tế bào nhầy niêm mạc
miệng có kháng nguyên phù hợp. Xét nghiệm này có độ nhạy từ 49- 91%, độ
đặc hiệu cao từ 73- 99%. Sự phụ thuộc nguồn kháng nguyên vào người cho
thích hợp và sự không thuận tiện của phương pháp miễn dịch huỳnh quang là
hai lý do xét nghiệm này không được làm thường quy mặc dù độ đặc hiệu của
xét nghiệm rất cao.
- Kháng thể kháng Keratin (anti keratin antibodies- AKA)
Năm 1979, Young tìm ra trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp có kháng thể kháng chất sừng biểu mô hay kháng thể kháng keratin.
Kháng nguyên có ở lớp thượng bì của biểu mô thực quản chuột. Kháng thể
AKA cũng được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián
tiếp, sử dụng kháng nguyên là các tế bào thượng bì biểu mô thực quản chuột.
Xét nghiệm có độ nhậy thấp từ 36- 59%, song độ đặc hiệu rất cao từ 88- 99%.
Cũng vì hạn chế trong cách tiến hành xét nghiệm và tìm nguồn kháng nguyên
mà xét nghiệm này không được làm thường quy trong chẩn đoán. Cả APF và
AKA thường xuất hiện với tỷ lệ cao trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp có RF dương tính. Kháng thể APF và AKA có một phần cấu tạo
giống nhau, chúng cùng xuất hiện sớm trong huyết thanh bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp với độ đặc hiệu cao gợi ý vai trò của các kháng thể này trong
sinh bệnh học của viêm khớp dạng thấp.
- Kháng thể kháng Sa (anti Sa) và các tự kháng thể đặc hiệu khác
Năm 1994, Menard phát hiện kháng thể kháng protein Sa, xét nghiệm
tìm kháng thể này có độ nhậy khoảng 40%, độ đặc hiệu tương đối cao. Kháng

thể này có thể phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh với độ nhậy thấp hơn


21

khoảng 23%. Kháng nguyên protein Sa có mặt ở nhau thai người, lách và tổ
chức màng máu màng hoạt dịch nhưng không gặp ở các tế bào cấy ghép.
Protein Sa có bản chất là kháng nguyên vimentin đã được acid amin hóa.
Ngoài ra có một số tự kháng thể đặc hiệu khác trong viêm khớp dạng thấp ít
được nghiên cứu hơn: kháng thể anticollagen, kháng thể anticalpastatin,
kháng thể antinuclear, kháng thể kháng chondrocyte hoặc protein màng hoạt
dịch…
Các xét nghiệm dịch khớp
- Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm 3), chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính.
- Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.
2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng
để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp như Xquang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ…Mỗi phương pháp có những ưu,
nhược điểm riêng. Tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để chọn chỉ
định phù hợp.
2.2.3.1. Chụp X-quang thường quy
Năm 1994, Steinbrocker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn
thương khớp trong viêm khớp dạng thấp. Những tổn thương trên X-quang đã
được công nhận là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp và
được áp dụng phổ biến từ nhiều năm nay. Đánh giá tổn thương trên phim Xquang bàn cổ tay có giá trị trong chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh, tiên lượng
bệnh cũng như theo dõi đáp ứng điều trị. Có nhiều phương pháp đánh giá tổn

thương trên X-quang như: Steinbrocker (1949), Sharp (1971), Larsen (1977),
Sharp cải tiến (1985)…những phương pháp này đánh giá tổn thương bào mòn,


22

hẹp khe khớp bằng cách cho điểm tại từng vị trí. Những tổn thương trên Xquang quyết định chức năng vận động cũng như mức độ biến dạng của khớp.
Trong những năm qua X-quang đã được sử dụng như một phương tiện phổ
biến trong các nghiên cứu về đánh giá sự tiến triển của tổn thương xương khớp,
đánh giá mối tương quan giữa lâm sàng, xét nghiệm với X-quang, hay đánh giá
hiệu quả điều trị dựa trên sự tiến triển của các tổn thương khớp trên X-quang.
Tuy nhiên X-quang có hạn chế là độ nhậy thấp trong việc phát hiện những tổn
thương bào mòn ở giai đoạn sớm của bệnh (15- 20%), đặc biệt là X-quang
không phát hiện được sự thay đổi của quá trình viêm màng hoạt dịch của khớp.
Tổn thương thường gặp: mất chất khoáng đầu xương, hình bào mòn
xương, khe khớp hẹp, dính và biến dạng khớp [2],[33].

Hình 2.9. Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X-quang bàn tay của
bệnh nhân VKDT
Tổn thương X-quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker [11],
[35], [36].
- Giai đoạn I: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng
đầu xương.
- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.
- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.