Áp dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc (ADE Trigger Tool) bằng phương pháp giám sát lâm sàng tại Bệnh viện Hữu Nghị

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

VŨ THANH LAM

ÁP DỤNG BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN
BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC
(ADE TRIGGER TOOL)
BẰNG PHƢƠNG PHÁP
GIÁM SÁT LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

VŨ THANH LAM
Mã sinh viên: 1401345

ÁP DỤNG BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN
BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC
(ADE TRIGGER TOOL)
BẰNG PHƢƠNG PHÁP
GIÁM SÁT LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:

1. ThS. Nguyễn Thị Thảo
2. ThS. Nguyễn Thị Thu Hƣơng
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng
2. Bệnh viện Hữu Nghị

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ThS.
Nguyễn Thị Thảo – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã cùng tôi đi từ
những bước đi đầu tiên, hướng dẫn, đưa ra lời khuyên và những chỉ bảo tận tình trong
suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi xin cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Thu Hương –
Cán bộ khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị đã chỉ dẫn, cho tôi những lời khuyên trong
thời gian thực hiện đề tài tại bệnh viện và giúp tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ
môn Dược lâm sàng, Trưởng đơn vị Dược lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị và TS.DS.
Lê Vân Anh – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị đã định hướng và cho tôi
những góp ý hữu ích để hoàn thiện đề tài của tôi.
Tôi xin cảm ơn DS. Nguyễn Thị Hải Yến – Dược sĩ lâm sàng bệnh viện Hữu
Nghị và các cán bộ tại khoa Dược đã giúp đỡ tôi thực hiện đề tài. Tôi cũng vô cùng
biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân tại hai khoa lâm sàng đã tạo điều kiện tối
đa giúp tôi có thể tiếp cận thông tin và thực hiện nghiên cứu một cách thuận lợi nhất.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các bạn Nguyễn Thị Hương, Nguyễn Hoài Linh,
Nguyễn Ngọc Triển, Nguyễn Việt Anh – sinh viên K70 và chị Phùng Thị Ngọc
Huyền – học viên cao học khóa 22 đã đồng hành, nhiệt tình giúp đỡ và động viên
trong thời gian tôi thực hiện khóa luận. Tôi cũng cảm ơn ThS. Nguyễn Hữu Duy –
dược sĩ khóa 67 đã chỉ bảo cho tôi để hoàn thành đề tài.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh, động viên, tin

tưởng và là nguồn động lực lớn lao cho tôi trong tất cả mọi việc.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Vũ Thanh Lam


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………....................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc ................................................................................ 3
1.1.1. Biến cố bất lợi của thuốc ................................................................................................ 3
1.1.2. Phản ứng có hại của thuốc.............................................................................................. 4
1.1.3. Các phương pháp đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR ................................ 8
1.2. Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE ...................................................................... 9
1.2.1. Các phương pháp truyền thống phát hiện và theo dõi ADE ........................................ 10
1.2.2. Phương pháp áp dụng bộ công cụ trigger tool để phát hiện ADE................................ 10
1.3. Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool bằng phương pháp
giám sát lâm sàng tiến cứu ......................................................................................................... 16
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................................................ 16
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................................................. 18
1.4. Bệnh viện Hữu Nghị và nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool .................... 18
1.4.1. Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị .................................................................................... 18
1.4.2. Nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool phát hiện biến cố bất lợi tại
bệnh viện Hữu Nghị ............................................................................................................... 18
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................... 20

2.2. Thời gian và điạ điểm nghiên cứu ...................................................................................... 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................................... 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................................... 20
2.3.2. Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................................................... 21
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................................. 25
2.4.1. Mục tiêu 1: Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm
sàng sử dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool có sửa đổi.................................................. 25


2.4.2. Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được ............ 26
2.5. Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu ...................................................................... 27
2.6. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................................................. 27
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................... 28
3.1. Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm sàng áp dụng bộ
IHI ADE Trigger Tool sửa đổi................................................................................................... 28
3.1.1. Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân .......................................................................... 28
3.1.2. Kết quả phát hiện tín hiệu ............................................................................................ 28
3.1.3. Kết quả phát hiện ADE ................................................................................................ 30
3.2. Phân tích đặc điểm các ADE phát hiện được...................................................................... 33
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân có ADE ....................................................................................... 33
3.2.2. Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – ADE ...................................... 34
3.2.3. Đặc điểm của các ADE có mối quan hệ nhân quả với thuốc (ADR) ........................... 35
3.2.4. Đặc điểm thuốc nghi ngờ gây ADR ............................................................................. 39
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................ 43
4.1. Về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................................... 43
4.2. Về kết quả các chỉ số phát hiện tín hiệu.............................................................................. 43
4.3. Về bộ công cụ ADE Trigger Tool sửa đổi .......................................................................... 44
4.3.1. Các chỉ số phát hiện ADE ............................................................................................ 44
4.3.2. Về hiệu lực của bộ công cụ .......................................................................................... 45
4.4. Về đặc điểm của các ADE phát hiện được ......................................................................... 47

4.5. Về các thuốc nghi ngờ gây ADE ........................................................................................ 48
4.6. Về khả năng phòng tránh được của ADE ........................................................................... 49
4.7. Ưu nhược điểm của nghiên cứu .......................................................................................... 51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………………….54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ADE

Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event)

ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

AE

Biến cố bất lợi (Adverse event)

ASHP

Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ
(American Society of Health-System Pharmacists)

ATC

Hệ thống phân loại giải phẫu – điều trị - hóa học
(Anatomical Therapeutic Chemical)

CTCAE

Thuật ngữ tiêu chí chung cho các biến cố bất lợi
( Common Terminology Criteria for Adverse Events)

IHI

Viện cải thiện chăm sóc sức khỏe
(Institute for Healthcare Improvement)

ME

Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)

MedDRA

Từ điển y khoa trong hoạt động đăng ký thuốc
(Medical Dictionary for Regulatory Activities)

MRR

Xem xét hồ sơ bệnh án (Medical record review)

n

Số lượng (Number)

NCC MERP

Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng tránh
sai sót liên quan đến thuốc
(National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention)

pADR

Phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được
(Preventable Adverse Drug Reaction)

PPV

Giá trị dự đoán dương tính (Positive predictive value)

Trung tâm DI &

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có

ADR Quốc gia

hại của thuốc

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR trong quyết
định 1088 năm 2013 của Bộ Y tế ..........................................................................11

Bảng 2.1. Bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu ......................21
Bảng 3.1. Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân ...........................................................28
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................................29
Bảng 3.3. Các chỉ số phát hiện tín hiệu của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi của
nghiên cứu .............................................................................................................29
Bảng 3.4. Số lượt dương tính và tỷ lệ phần trăm các tín hiệu phát hiện được của bộ IHI
ADE Trigger Tool sửa đổi .....................................................................................30
Bảng 3.5. Số lượng bệnh nhân có ADE và phân loại bệnh nhân theo số ADE ............31
Bảng 3.6. Các chỉ số phát hiện ADE .............................................................................31
Bảng 3.7. Hiệu lực của bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool ..........................................32
Bảng 3.8. Đặc điểm bệnh nhân có ADE ........................................................................33
Bảng 3.9. Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả các cặp thuốc – ADE .........34
Bảng 3.10. Phân loại ADR theo mức độ nghiêm trọng theo thang CTCAE .................35
Bảng 3.11. Phân loại ADR phát hiện được theo hệ cơ quan .........................................35
Bảng 3.12. Biểu hiện của các ADR ...............................................................................36
Bảng 3.13. Phân loại ADR theo khả năng phòng tránh được .......................................36
Bảng 3.14. Các ADR được đánh giá có thể phòng tránh được .....................................38
Bảng 3.15. Các nhóm tác dụng dược lý nghi ngờ gây ADR có tần suất cao nhất ........40
Bảng 3.16. Các thuốc nghi ngờ gây ADR có tần suất cao nhất ....................................41
Bảng 3.17. Cặp thuốc – ADR có mối quan hệ nhân quả ở mức chắc chắn...................42


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Mối quan hệ giữa ADE, ADR và ME .............................................................6
Hình 1.2. Quy trình thực hiện nghiên cứu tổng quát. ....................................................14
Hình 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu .....................................................................22
Hình 3.1. Phân loại mối quan hệ nhân quả của thuốc - ADE ........................................34
Hình 3.2. Phân loại thuốc nghi ngờ gây ADR theo đường dùng ..................................41

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong quá trình chăm sóc y tế, việc những biến cố bất lợi xảy ra là điều khó
tránh khỏi. Trong đó, sai sót liên quan tới thuốc (medication error - ME) và biến cố bất
lợi của thuốc (adverse drug event - ADE) là những nguyên nhân chính làm tăng các
nguy cơ gây nên rủi ro trong chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân [44]. Các ADE chiếm
khoảng 19% các biến cố bất lợi, liên tục tiềm ẩn những nguy cơ gây ra tổn thương cho
bệnh nhân [42], [43], [65]. Điều này không bất ngờ khi hiện nay, điều trị bằng thuốc là
can thiệp y tế phổ biến nhất, quá trình sử dụng thuốc trên bệnh nhân rất phức tạp, đa
ngành và phần lớn quá trình là thủ công [65]. Bởi vậy, để nâng cao chất lượng điều trị,
đảm bảo sức khỏe và sự an toàn cho bệnh nhân, việc theo dõi giám sát, phát hiện và
can thiệp sớm ADE là điều vô cùng cần thiết.
Hiện nay, việc phát hiện ADE phần lớn vẫn dựa trên các phương pháp truyền
thống, phổ biến nhất là báo cáo tự nguyện của nhân viên y tế và rà soát toàn bộ bệnh
án [50], [55]. Tuy nhiên khả năng phát hiện từ hệ thống báo cáo tự nguyện khá thấp
[33], [72], còn rà soát toàn bộ bệnh án lại tốn kém, cần nhiều nhân lực và thời gian
[50], [53], [54]. Bởi vậy, gần đây, phát hiện ADE bằng bộ công cụ ADE Trigger Tool
được sử dụng phổ biến hơn, với tỷ lệ phát hiện ADE gấp khoảng 50 lần so với các
phương pháp báo cáo truyền thống [27]. Phương pháp phát hiện ADE bằng các tín
hiệu đã và đang được áp dụng trên nhiều quốc gia, phần lớn đang được nghiên cứu hồi
cứu - rà soát bệnh án tập trung và đang mở rộng dần sang nghiên cứu tiến cứu - giám
sát lâm sàng trên bệnh nhân.
Áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool trên hồi cứu để phát hiện ADE được
thực hiện khá đơn giản, tiết kiệm được thời gian, nhân lực. Tuy nhiên phương pháp
này thực hiện khi bệnh nhân đã kết thúc quá trình điều trị, bởi vậy hiệu quả phụ thuộc
nhiều vào thông tin có trên bệnh án và hạn chế thông tin để đánh giá sâu hơn về các
ADE phát hiện được. Những nhược điểm đó của phương pháp hồi cứu có thể được
khắc phục nhờ phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu. Tại Việt Nam, năm 2018, một
nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài áp dụng bộ công cụ ADE Trigger tool để phát
hiện ADE tại bệnh viện Hữu Nghị bằng phương pháp hồi cứu và đã thu được một số
kết quả nhất định [8]. Tiếp nối nghiên cứu này, và với mong muốn tận dụng được

những ưu điểm của phương pháp giám sát lâm sàng đồng thời có thêm thông tin để
đánh giá ADE phát hiện được, chúng tôi thực hiện đề tài “Áp dụng bộ công cụ phát
1


hiện biến cố bất lợi của thuốc (ADE Trigger Tool) bằng phương pháp giám sát lâm
sàng tại bệnh viện Hữu Nghị”, với 2 mục tiêu:
1. Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm sàng sử dụng bộ
công cụ IHI ADE Trigger Tool có sửa đổi.
2. Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc
1.1.1. Biến cố bất lợi của thuốc
1.1.1.1. Khái niệm và phân loại
Bất cứ một can thiệp chăm sóc sức khỏe nào cũng có nguy cơ gây nên biến cố
bất lợi (adverse event - AE). Các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là một trong những
loại AE phổ biến nhất [49]. Một ADE đã được định nghĩa là “bất kỳ tổn thương nào
xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc của bệnh nhân, trong đó việc chăm sóc có
thể phù hợp hoặc không phù hợp, bao gồm các phản ứng có hại của thuốc (ADR) và
bất kỳ tác hại thứ phát nào của thuốc” [61], [62]. Một cách ngắn gọn và đơn giản hơn
thì ADE là những tai biến/ tác hại phát sinh do can thiệp y tế liên quan tới thuốc [57].
Một biến cố bất lợi của thuốc có thể dẫn đến những kết quả khác nhau trong
quá trình điều trị của bệnh nhân, đáng chú ý là: làm nặng thêm hoặc không cải thiện
tình trạng sức khỏe bệnh nhân, xuất hiện bệnh lý mới, ức chế hoạt động của cơ quan
hoặc dẫn đến phản ứng có hại do thuốc đang dùng [61].
Biến cố bất lợi của thuốc có thể phân loại thành 5 loại như sau:

- Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reaction - ADR)
- Sai sót liên quan tới thuốc (medication error - ME)
- Quá liều
- Thất bại điều trị
- Biến cố bất lợi khi ngừng thuốc [75].
Các ADE khi phát hiện trên bệnh nhân cần được phân loại mức độ nghiêm
trọng, để có được đánh giá cũng như can thiệp phù hợp, đảm bảo sự tối ưu trong việc
chăm sóc sức khỏe bệnh nhân.
1.1.1.2. Phân loại mức độ nặng của ADE
Có nhiều thang phân loại để đánh giá mức độ nặng của ADE, trong đó có hệ
thống phân loại NCC MERP, thang CTCAE,…. Hệ thống phân loại NCC MERP được
dùng phổ biến trong các nghiên cứu, với 5 mức độ phân loại E, F, G, H, I, dựa vào khả
năng cần phải có sự thay đổi trong dùng thuốc và mức độ ADR cần phải xử trí [69].
Ngoài ra, theo quyết định 1088/QĐ-BYT ngày 04 tháng 04 năm 2013 về việc ban hành
hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám,
chữa bệnh, mức độ nghiêm trọng được phân loại thành 4 mức: nhẹ, trung bình, đe dọa
3


tính mạng và tử vong [7]. Tuy nhiên, hai cách phân loại này không có những tiêu chí
rõ ràng, mang tính chủ quan lớn. Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất
lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events - CTCAE) là một bộ tiêu chí
để phân loại tiêu chuẩn về tác dụng không mong muốn của thuốc được sử dụng trong
điều trị ung thư của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) [16], [17], [56]. Thang
đánh giá này bao gồm 790 mục, có các điều kiện và triệu chứng cụ thể có thể có giá trị
hoặc nhận xét mô tả riêng cho từng cấp độ, nhưng nguyên tắc chung vẫn là phân loại
theo 5 mức độ:
1 - Nhẹ, không có triệu chứng hoặc triệu chứng ở mức độ nhẹ, chỉ là những quan sát
trên lâm sàng hoặc quan sát chẩn đoán, không chỉ định can thiệp.
2 - Trung bình, được chỉ định can thiệp tối thiểu, tại chỗ hoặc không xâm lấn, gặp khó

khăn trong các hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ và phù hợp theo từng độ tuổi
(IADL)*.
3 - Nặng hoặc có ý nghĩa về mặt y tế nhưng không gây đe dọa tính mạng cấp, nhập
viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện, gây tàn tật, mất khả năng vận động, gặp khó
khăn trong thực hiện các động tác hàng ngày (ADL)**.
4 - Nguy hiểm đến tính mạng, cần can thiệp khẩn cấp.
5 - Tử vong [56].
Trước đây, thang đánh giá này chỉ được áp dụng cho bệnh nhân ung thư, tuy
nhiên nhiều thử nghiệm lâm sàng hiện đang mở rộng ra ngoài ung thư, mã hóa các
quan sát dựa trên hệ thống CTCAE, do có các tiêu chí cụ thể tương ứng với từng biến
cố, hạn chế tính chủ quan khi phân loại mức độ nghiêm trọng [77]. Một số nghiên cứu
tại Việt Nam cũng đã sử dụng thang CTCAE để đánh giá mức độ nặng của các biến cố
bất lợi như tăng kali máu, phản ứng da.. ở các bệnh nhân với nhiều bệnh lý khác nhau,
kể cả không phải bệnh nhân ung thư [9], [10].
1.1.2. Phản ứng có hại của thuốc
Trong 5 loại biến cố bất lợi của thuốc thì phản ứng có hại của thuốc là biến cố
thường gặp và cũng là nguyên nhân dẫn tới nhiều trường hợp phải nhập viện hoặc kéo
dài thời gian nằm viện [36].
1.1.2.1. Phản ứng có hại của thuốc (ADR)
Để đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe thì sự an toàn của bệnh nhân là một
yếu tố hàng đầu, trong đó có sự an toàn trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Liên quan
4


đến an toàn trong sử dụng thuốc là ba vấn đề: phản ứng có hại của thuốc , sai sót liên
quan tới thuốc và chất lượng của thuốc. Ba vấn đề này luôn có sự ràng buộc lẫn nhau,
và phản ứng có hại của thuốc là một vấn đề lớn, trên hết là ảnh hưởng tới an toàn và
hiệu quả điều trị của người bệnh theo nhiều mức độ khác nhau, có thể là nhập viện,
kéo dài thời gian nằm viện thậm chí tử vong. Đồng thời nó cũng yêu cầu thêm những
chi phí phát sinh trong quá trình chăm sóc người bệnh [68].

Định nghĩa thường dùng nhất cho phản ứng có hại của thuốc được đưa ra bởi
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1972, đó là “một phản ứng độc hại, không định
trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán, chữa
bệnh hoặc làm thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể”. Định nghĩa này không bao gồm
những phản ứng do dùng sai thuốc, sai liều, dùng liều cao có chủ đích hoặc vô tình.
Trong phản ứng này, đáp ứng cá thể là vô cùng quan trọng [73]. Ngoài định nghĩa của
WHO, còn có một số tổ chức đưa ra những định nghĩa khác về ADR với những mục
đích khác nhau.
Phản ứng có hại của thuốc được phân thành sáu loại:
1. Augmented - liên quan đến liều
2. Bizarre - không liên quan đến liều
3. Chronic - liên quan đến liều và liên quan đến thời gian
4. Delay - liên quan đến thời gian
5. End of use – ngừng thuốc
6. Failure - thất bại điều trị [24].
Trong Cảnh giác Dược, ADE và ADR thường hay bị nhầm lẫn với nhau. Thực
tế, ADR chính là ADE sau khi đã được quy kết do thuốc [57]. Để có thể đánh giá
nguyên nhân khi phát hiện ADE thì thẩm định mối quan hệ nhân quả giữa ADE và
thuốc là một bước không thể bỏ qua.
1.1.2.2. Thẩm định mối quan hệ nhân quả của thuốc và ADE
Thẩm định mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE là đánh giá khả năng một
thuốc nghi ngờ là nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi quan sát được hay xác định một
ADE có phải là một ADR hay không. Việc thẩm định này giúp đánh giá lợi ích nguy
cơ của việc dùng thuốc trên bệnh nhân tốt hơn, đồng thời nó cần thiết khi đánh giá các
báo cáo ADR và cho mục đích quản lý [52]. Có nhiều phương pháp để thẩm định mối
quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE, trong đó ý kiến chuyên gia, cụ thể là công cụ
5


đánh giá của WHO là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay

[15], [63]. Phương pháp này dựa trên những xem xét về mặt dược lý – lâm sàng của ca
bệnh và chất lượng thông tin báo cáo. Dựa trên một số tiêu chuẩn đánh giá, quan hệ
nhân quả được chia thành sáu mức: “chắc chắn”, “có khả năng”, “có thể”, “không chắc
chắn”, “chưa phân loại” và “không thể phân loại”. Các tiêu chí đánh giá cụ thể của
phương pháp này được trình bày ở phụ lục 5.
1.1.2.3. Phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được (pADR)
Không phải tất cả các ADR đều không thể phòng tránh đươc. Nếu xác định
được nguyên nhân gây sai sót và có thể khắc phục, sửa chữa được nguyên nhân đó, thì
vẫn có thể phòng tránh được ADR. Cho tới thời điểm hiện tại, vẫn chưa có định nghĩa
chính thức về phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được [31]. Tuy nhiên
trong nghiên cứu thực hành y tế Harvard và một số nghiên cứu về an toàn bệnh nhân
khác đã sử dụng một định nghĩa chung cho biến cố bất lợi có thể phòng tránh: “Một
biến cố bất lợi có thể phòng tránh là một sự kiện bất lợi do lỗi hoặc lỗi hệ thống y tế
có thể khắc phục được” [19], [27], [70]. Nghiên cứu năm 1998 tại Mỹ đã chỉ ra rằng,
khoảng 28,9% các ca nhập viện liên quan đến ADR được coi là có thể phòng tránh
được [42].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hầu hết các pADR đều có mối liên quan với các
sai sót liên quan đến thuốc (ME) [31], [59], [39], [48]. ME được định nghĩa là “bất kì
biến cố có thể phòng tránh nào đó có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng
thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi
nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng [76].” Mối quan hệ giữa ADE, ADR
và ME được thể hiện trong hình 1.1.

Hình 1.1. Mối quan hệ giữa ADE, ADR và ME

6


Những ADR gây ra bởi ME là phần giao giữa ADR và ME trong hình (màu
vàng), là ADR xảy ra do sai sót liên quan đến thuốc. Do bản chất của ME là những

biến cố có thể phòng tránh được, nên những ADR xảy ra do ME cũng là những phản
ứng có hại của thuốc có khả năng phòng tránh được (pADR). Đánh giá khả năng
phòng tránh được của ADR, từ đó tìm ra những nguyên nhân gây sai sót và khắc phục
chính là một bước trong quá trình cải thiện và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe
bệnh nhân.
Nguyên nhân liên quan tới ADR phòng tránh được
ADR phòng tránh được là những ADR xảy ra do sai sót liên quan đến thuốc [5],
[31]. Do đó phân loại nguyên nhân gây pADR chính là phân loại sai sót liên quan đến
thuốc. Sai sót liên quan đến thuốc được Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) phân thành
12 loại như sau :
- Sai sót kê đơn: sai sót trong lựa chọn loại thuốc, liều lượng, dạng bào chế, số lượng,
đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc của một thuốc
được kê đơn bởi người kê đơn hợp pháp, sai sót do đơn thuốc không đọc được.
- Sai sót do thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại thuốc đã được kê đơn.
- Sai sót về thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép theo liệu
trình dùng thuốc.
- Sai sót do sử dụng thuốc chưa được phép: sử dụng thuốc không được kê đơn cho
bệnh nhân đó.
- Sai sót về liều: bao gồm dùng quá liều, thấp hơn liều điều trị, quên liều, đưa thêm
liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân.
- Sai sót về dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân không đúng dạng bào chế đã được kê
đơn.
- Sai sót trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được kê
đơn.
- Sai sót trong chuẩn bị thuốc: thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước khi
sử dụng.
- Sai sót kĩ thuật dùng thuốc: quy trình không phù hợp hoặc không đúng kỹ thuật sử
dụng thuốc.
- Sai sót khi dùng thuốc không đảm bảo chất lượng: dùng thuốc hết hạn hoặc thuốc bị
hư hỏng.

7


- Sai sót trong giám sát điều trị: thiếu sót trong việc đánh giá phác đồ điều trị và phát
hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc cận
lâm sàng phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc được kê đơn.
- Sai sót khác: những sai sót không được phân loại theo các nhóm trên [18].
Dựa trên những sai sót dẫn tới ADR có thể phòng tránh được kể trên, rất nhiều
phương pháp đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR đã ra đời với các bộ tiêu
chí đánh giá khác nhau.
1.1.3. Các phương pháp đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR
Trong những năm gần đây, khả năng phòng tránh các phản ứng có hại của
thuốc đã dần trở thành một tiêu chí bổ sung để đánh giá nguy cơ liên quan đến thuốc,
bên cạnh mức độ nghiêm trọng, cơ chế tác động hoặc tần suất. Một nghiên cứu tiến
hành tại một bệnh viện ở Anh đã cho kết quả có ít nhất 14,7% số bệnh nhân nội trú có
ADR và hơn 50% số ADR là có thể phòng tránh được [22]. Đo lường khả năng phòng
tránh được là quan trọng để phân loại ADR là có thể phòng tránh/không thể phòng
tránh được, mục đích cuối cùng là nêu bật các tình huống lâm sàng và nhóm thuốc liên
quan đến nguy cơ. Sau đó, có thể tiến hành các can thiệp lâm sàng có mục tiêu để khắc
phục những tình huống này và cải thiện việc sử dụng lâm sàng các loại thuốc này [59].
Phòng tránh những nguyên nhân gây ra ADR “phòng tránh được” là một phần của cân
bằng lợi ích/nguy cơ của thuốc [1].
Hiện nay, có khá nhiều công cụ để đánh giá khả năng phòng tránh được của
ADR, trong đó một số công cụ có thể kể tên là công cụ của Hallas và cộng sự, bộ tiêu
chí của Schumock và Thornton, phương pháp P của WHO và thang đánh giá khả năng
phòng tránh được của Pháp.
Bộ công cụ của Hallas và cộng sự
Công cụ này dựa trên 1 tiêu chí chung là “phản ứng sẽ không xảy ra nếu nhân
viên y tế sử dụng các biện pháp phòng tránh phù hợp”. Phương pháp này cho phép
đánh giá quá trình điều trị một cách tổng quát nhưng phụ thuộc nhiều vào người đánh

giá do những tiêu chí đánh giá quá chung chung, ít đưa ra các gợi ý cụ thể về những
sai sót có thể xảy ra hoặc cần lưu ý. Ngoài ra, phương pháp này còn chưa tính đến việc
mô tả đặc tính của ADR, xác định các yếu tố nguy cơ và những tác động có thể can
thiệp để ngăn chặn ADR [32].
Bộ tiêu chí của Schumock và Thornton
8


Phương pháp này là một bộ bảy tiêu chí, biến cố được đánh giá là phòng tránh
được nếu có nhiều hơn hoặc bằng một câu trả lời có [66]. Đây là một bộ câu hỏi khá rõ
ràng, tuy nhiên câu hỏi số 6 “Có ghi nhận được nồng độ thuốc ở ngưỡng gây độc tính
trong huyết tương?” không phù hợp với thực tế nghiên cứu ở Việt Nam do hầu như
không có xét nghiệm về nồng độ thuốc trong huyết tương.
Phƣơng pháp P của WHO
Phương pháp P kết luận khả năng phòng tránh được của ADR dựa trên một bộ
gồm 20 câu hỏi tương ứng với 20 tiêu chí. AE được đánh giá là phòng tránh được nếu
có ít nhất một tiêu chí được xác định (câu trả lời “có” cho mỗi câu hỏi”) [14]. Phương
pháp này có cách phân loại khá chi tiết, giúp định hướng ME về mặt hệ thống và định
hướng biện pháp có thể dùng khắc phục nguồn ME. Nghiên cứu đánh giá độ tin cậy
của phương pháp cho thấy độ đồng thuận giữa các chuyên gia ở mức „khá đồng thuận‟.
Tuy nhiên phương pháp P còn đòi hỏi nhiều nguồn nhân lực và tốn thời gian, dẫn tới
việc cần có phương pháp mang tính ứng dụng lâm sàng cao hơn trong phát hiện và
đánh giá pADR [40].
Thang đánh giá khả năng phòng tránh đƣợc của Pháp
Thang đánh giá gồm một bộ tiêu chí được phân loại theo 2 mục lần lượt là (1)
phát hiện các sai sót trong quy trình sử dụng thuốc và (2) đánh giá tính phù hợp của
việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân (phù hợp với khuyến cáo, các yếu tố nguy cơ trên
bệnh nhân, hoàn cảnh sống và tình trạng, mức độ bệnh lý của bệnh nhân). Mỗi phương
án trả lời sẽ được quy đổi thành điểm số. Khả năng phòng tránh được của ADR được
phân loại theo 4 mức độ dựa trên sai sót phát hiện được hoặc điểm tổng của từng thuốc

nghi ngờ được đánh giá, gồm có: “phòng tránh được”, “có khả năng phòng tránh
được”, “không đáng giá được” và “không phòng tránh được” [60].
So với các phương pháp khác để đánh giá khả năng phòng tránh được của
ADR, thang đánh giá của Pháp có ý nghĩa cao về mặt lâm sàng do có bổ sung thêm
tiêu chí về việc tối ưu hóa điều trị ở bệnh nhân. Đồng thời so với phương pháp P với
20 tiêu chí mà một số tiêu chí thường không đánh giá được, phương pháp của Pháp
đơn giản và đòi hỏi ít thời gian để đánh giá hơn [11].
1.2. Các phƣơng pháp phát hiện và theo dõi ADE
Hiện nay có nhiều phương pháp để phát hiện và theo dõi ADE, một số phương
pháp có thể kể tên là :
9


- Phương pháp truyền thống, bao gồm: báo cáo tự nguyện, rà soát toàn bộ bệnh án,
giám sát trực tiếp.
- Trích xuất dữ liệu tự động từ hồ sơ y tế điện tử.
- Xem xét hồ sơ bệnh án (Medical record review - MRR) [35].
1.2.1. Các phương pháp truyền thống phát hiện và theo dõi ADE
Hai phương pháp truyền thống phổ biến nhất để phát hiện và theo dõi ADE là rà
soát toàn bộ bệnh án và báo cáo tự nguyện [50], [55]. Cho đến thời điểm hiện tại,
thông dụng nhất vẫn là phương pháp báo cáo tự nguyện nhưng hiệu quả không cao do
không được sát sao, còn thiếu nhiều trường hợp so với thực tế và phụ thuộc rất nhiều
vào chất lượng của thông tin báo cáo [33]. Phương pháp thứ hai là rà soát toàn bộ bệnh
án, tuy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng vẫn không đạt hiệu quả tốt do tốn nhiều
thời gian, nhân lực [34], [64], [65].
1.2.2. Phương pháp áp dụng bộ công cụ trigger tool để phát hiện ADE
Xem xét hồ sơ bệnh án (MRR) hai giai đoạn được thiết kế để phát hiện, theo
dõi tần suất và phân loại các biến cố bất lợi (AE). Hai phương pháp thường xuyên
được sử dụng nhất là “Harvard method” (HM) và bộ công cụ Global Trigger Tool
(GTT), đều với giai đoạn 1 là sàng lọc phát hiện tiêu chí (HM) hoặc tín hiệu (GTT),

sau đó đánh giá hồ sơ bệnh án để tìm kiếm AE ở giai đoạn 2 [35].
1.2.2.1. Giới thiệu về trigger tool
“Trigger” được hiểu là những tín hiệu giúp xác định được ADE trong hồ sơ
bệnh án. Việc sử dụng "tín hiệu" hoặc manh mối để xác định các biến cố bất lợi của
thuốc (ADE) là một phương pháp hiệu quả để đo lường mức độ gây hại chung từ các
loại thuốc trong một tổ chức chăm sóc sức khỏe [38]. Phương pháp trigger tool được
định nghĩa là “phương pháp rà soát hồi cứu một mẫu ngẫu nhiên các bệnh án nội trú
sử dụng các tín hiệu để phát hiện các AE tiềm năng” [38]. Ban đầu, phương pháp này
được áp dụng cho các nghiên cứu hồi cứu, với mục tiêu đo lường tỷ lệ AE, đánh giá độ
tin cậy và tiện ích hoặc để so sánh kết quả với các phương pháp phát hiện AE khác
[35]. Tuy nhiên hiện nay, bộ công cụ đã được sửa đổi và áp dụng mở rộng cho nhiều
nghiên cứu giám sát lâm sàng tiến cứu, đánh giá sâu hơn về những AE phát hiện được
[27], [65], [71].

10


1.2.2.2. Bộ công cụ trigger tool
Năm 2004, bộ công cụ “Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events”
được phát hành bao gồm 19 tín hiệu. Bộ công cụ này cung cấp một phương pháp dễ sử
dụng để xác định chính xác các ADE và tỷ lệ xuất hiện ADE theo thời gian, là một cơ
hội để phát hiện các ADE, mô tả các loại ADE thường gặp nhất [28], [58]. Hàng trăm
bệnh viện đã áp dụng bộ công cụ này để xác định ADE, để đo lường mức độ gây hại từ
mỗi ADE và để xác định các vấn đề cần cải thiện trong tổ chức của họ.
Việc áp dụng bộ công cụ ở mỗi tổ chức sẽ khác nhau, dựa vào đặc điểm riêng
biệt của từng cơ sở, bộ công cụ sẽ được nghiên cứu và sửa đổi phù hợp để đạt hiệu quả
cao nhất, có thể là thêm một số tín hiệu mới hoặc loại đi những tín hiệu không phù hợp
[29], [30], [46]. Do đó, năm 2009, “IHI Trigger Tool for Measuring Adverse Drug
Events” đã được tái bản, là một bộ công cụ có khả năng phát hiện ADE ở nhiều lĩnh
vực, bao gồm 6 nhóm: chăm sóc, sử dụng thuốc, phẫu thuật, hồi sức tích cực, sản

khoa, cấp cứu [37]. Ở Việt Nam, quyết định 1088/QĐ-BYT về việc ban hành hướng
dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám chữa
bệnh cũng đã đưa ra danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR [7].
Các tín hiệu trong danh sách này khá tương đồng với các tín hiệu của bộ công cụ IHI
ADE Trigger Tool năm 2004 [38]. Danh sách gồm 18 tín hiệu được trình bày trong
bảng 1.1 dưới đây.
Bảng 1.1. Danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR trong
quyết định 1088 năm 2013 của Bộ Y tế
STT Dấu hiệu phát hiện

Gợi ý nguyên nhân

Thuốc
Diphenhydramin

Phản ứng dị ứng hoặc các phản ứng có hại khác

(Dimedrol)

của thuốc

2

Vitamin K

Quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K

3

Flumazenil

Quá liều thuốc an thần nhóm benzodiazepin

4

Thuốc chống nôn

Buồn nôn/ nôn liên quan đến sử dụng thuốc

5

Naloxon

Quá liều thuốc giảm đau opioid

6

Thuốc điều trị tiêu chảy

1

Tiêu chảy do nguyên nhân kháng sinh. Tìm
Clostridium difficile trong phân.

11


7

8

9
10

11

Natri polystyrene

Tăng kali máu liên quan đến suy thận hoặc do

(Kayexalate)

thuốc.

Thời gian prothrombin (PT)
> 100 giây
Giá trị INR > 6
Số lượng bạch cầu < 3000
bạch cầu/ mm3
Số lượng tiểu cầu < 50 000
tiều cầu / mm3

12

Glucose máu < 2,78 mmol/l

13

Tăng creatinin huyết thanh

Quá liều thuốc chống đông heparin

Quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K
Giảm bạch cầu trung tính do thuốc hoặc bệnh
Phản ứng có hại liên quan đến thuốc
Hạ đường huyết liên quan đến sử dụng insulin
và các thuốc điều trị đái tháo đường
Độc tính trên thận liên quan đến thuốc hoặc
tình trạng bệnh

Dương tính vi khuẩn
14

Clostridium difficile trong

Bội nhiễm liên quan đến kháng sinh

phân
Biểu hiện lâm sàng
15
16

An thần quá mức, hôn mê,
ngã
Phát ban da

Liên quan tới lạm dụng thuốc an thần
Phản ứng có hại của thuốc

Dấu hiệu khác
Dừng thuốc đột ngột không
17

rõ nguyên nhân trong quá

Phản ứng có hại của thuốc

trình điều trị
18

Chuyển lên mức chăm sóc
cao hơn

Phản ứng có hại của thuốc

1.2.2.3. Đánh giá hiệu lực của bộ công cụ
Người ta tính toán giá trị dự đoán dương tính (PPV) để đánh giá hiệu lực của bộ
công cụ. Giá trị này được tính toán dựa trên số ADE phát hiện được bằng tín hiệu và
số tín hiệu dương tính, qua đó thể hiện khả năng phát hiện ADE của các tín hiệu dương
tính trong bộ công cụ [34]. Hiệu lực của bộ công cụ càng cao thì khả năng phát hiện
ADE càng lớn.
12


1.2.2.4. Phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu rà soát bệnh án tập trung áp dụng bộ
công cụ trigger tool để xác định và đánh giá ADE [20], [41], [67]. Tại Việt Nam, năm
2018, một nhóm nghiên cứu của Trường Đại học Dược Hà Nội đã áp dụng và sửa đổi
bộ công cụ này để phát hiện và đánh giá ADE tại bệnh viện Hữu Nghị [8].
Ƣu điểm
Bộ tín hiệu được sử dụng rộng rãi giúp tạo thuận lợi cho việc phát hiện và đánh
giá các biến cố bất lợi, đồng thời nâng cao hiệu quả so với các phương pháp truyền

thống [21], [71]. Phương pháp này đơn giản, chi phí thấp đồng thời không đòi hỏi
nhiều nhân lực, tiết kiệm được thời gian, tiếp cận được số lượng lớn bệnh án [23]. Khi
áp dụng phương pháp này có thể phân loại các ADE theo mức độ nghiêm trọng hoặc
theo khả năng phòng tránh được, từ đó cung cấp các thông tin hữu ích cho chiến lược
cải thiện an toàn cho bệnh nhân [71].
Hạn chế
Hạn chế lớn nhất của phương pháp này là do được thực hiện hồi cứu, nên không
thể tiếp cận đến các thông tin khác từ phía bệnh nhân, mà hoàn toàn chỉ phụ thuộc vào
thông tin ghi chép lại trên bệnh án [8], [20], [21], [23], [29]. Do đó việc đánh giá ADE
còn mang nhiều tính chủ quan và hạn chế một số đánh giá khác như khả năng phòng
tránh được của ADR. Thêm vào đó, bộ công cụ chỉ gồm một số tín hiệu cụ thể, nên
không thể xác định được tất cả các ADE xảy ra trên bệnh nhân [74].
1.2.2.5. Phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu áp dụng bộ công cụ trigger tool
Hiện nay chưa có 1 quy trình nào cụ thể cho phương pháp giám sát lâm sàng
tiến cứu áp dụng bộ công cụ ADE trigger tool. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu tiến
cứu đã được thực hiện, quy trình gồm các bước tương tự như quy trình tổng quát được
trình bày ở hình 1.2. Các bước được thực hiện tương tự như với phương pháp rà soát
bệnh án tập trung, điểm khác biệt ở đây là bệnh nhân sẽ được theo dõi liên tục hàng
ngày, các thông tin thu thập được về ADE sẽ được gửi lại ngay cho các chuyên gia để
thực hiện đánh giá [26], [27], [71].

13


Quy trình tổng quát bao gồm 3 bước chính [26], [27], [71]:
Bƣớc 1: Thiết lập các

Bƣớc 2: Phát hiện trƣờng

thông số giám sát

hợp có tín hiệu

 Vị trí giám sát

 Quan sát trực tiếp

 Thông tin nền của

 Rà soát bệnh án
 Báo cáo nhanh và tự

bệnh nhân
 Các tín hiệu.

nguyện của nhân viên

Bƣớc 3: Bình duyệt
 Nhiều người đánh
giá biến cố
 Phân loại các biến
cố

chăm sóc
Hình 1.2. Quy trình thực hiện nghiên cứu tổng quát.
 Bước 1: Thiết lập thông số giám sát
- Trước khi bắt đầu theo dõi lâm sàng, xác định khoa lâm sàng, vị trí giám sát, thông
tin cơ bản của bệnh nhân và các tín hiệu sử dụng.
- Xác định vị trí giám sát để đảm bảo phát hiện các trường hợp nhất quán và có tính
đại diện.

- Với từng khoa hay dịch vụ, điều quan trọng nhất là xác định trước các tín hiệu để gợi
ý rà soát các trường hợp.
- Xác định trước các biến số mô tả các thông tin cơ bản của bệnh nhân để cho phép
đánh giá các trường hợp [27].
 Bước 2: Phát hiện trường hợp có tín hiệu
- Với các nghiên cứu khác nhau, thời gian theo dõi phát hiện tín hiệu được quy định
phù hợp để đảm bảo không để lỡ tín hiệu xảy ra trên bệnh nhân. Việc theo dõi được
thực hiện bởi một hoặc nhiều quan sát viên đã được đào tạo.
- Nghiên cứu viên được tích hợp vào các hoạt động hàng ngày của từng khoa lâm sàng
cụ thể để đảm bảo sự tương tác tối đa với người chăm sóc (điều dưỡng viên, người nhà
bệnh nhân,..) và các cơ hội để quan sát chăm sóc mà ít gây gián đoạn với thói quen của
người chăm sóc.
- Quan sát viên thu thập thông tin cơ bản của tất cả bệnh nhân đang được điều trị và
bệnh nhân mới vào khoa (thông tin nhân khẩu học, bệnh và chẩn đoán nhập viện,…).
Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi ra viện.
- Quan sát viên phát hiện các tín hiệu bằng cách sử dụng kết hợp 3 phương pháp phát
hiện AE thông thường: phỏng vấn hàng ngày với bác sĩ lâm sàng và người chăm sóc
bệnh nhân để hỏi ý kiến hoặc thảo luận về các tín hiệu, rà soát bệnh án hàng ngày, và
14


quan sát trực tiếp. Khi phỏng vấn bác sĩ hoặc nhân viên chăm sóc có thể phát hiện các
AE không qua các tín hiệu (AE phát sinh).
- Nếu tín hiệu xảy ra khi quan sát viên không có mặt, chúng tôi đã xác định dựa trên
thông tin do bác sĩ hoặc người chăm sóc cung cấp hoặc lấy từ bệnh án (rà soát trong
vòng 48h kể từ khi xuất hiện tín hiệu).
- Khi tín hiệu được phát hiện, quan sát viên thu thập thông tin tiêu chuẩn mô tả trường
hợp có tín hiệu. Thu thập các thông tin về mô tả cụ thể về bệnh nhân và biến cố, xử trí
và kết quả của việc xử trí, ghi nhận nguyên nhân nếu có [27].
 Bước 3: Bình duyệt (đánh giá của nhóm chuyên gia)

- Bình duyệt được tiến hành hàng tuần.
- Sử dụng ý kiến đa số để thống nhất ý kiến của nhiều người đánh giá.
- Các trường hợp có tín hiệu ban đầu được phân loại theo kết cục hoặc các vấn đề về
quy trình chăm sóc thành AE (biến cố bất lợi), AE tiềm năng (các sai sót có khả năng
gây hại), AE có thể phòng tránh (đánh giá theo thang điểm Likert).
- Trong trường hợp thông tin chưa đủ để đánh giá, phân loại trường hợp được hoãn lại
để có thể thu thập những thông tin thiếu.
- Phân loại biến cố xảy ra sau khi phân loại các trường hợp là AE, AE có thể phòng
tránh hoặc các AE tiềm năng [27].
Ƣu điểm:
Giám sát lâm sàng là một phương pháp đầy hứa hẹn phát hiện ADE. Trong
phương pháp này, bệnh nhân được theo dõi hàng ngày, trực tiếp và gián tiếp bởi một
người quan sát được đào tạo. Ngay khi có các biến cố bất lợi được xác định, quan sát
viên sẽ thu thập thêm thông tin để tạo điều kiện cho các đánh giá tiếp theo. Điều này
tránh thiếu thông tin do không đầy đủ trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Giám sát
lâm sàng có một số lợi thế hơn so với các phương pháp phát hiện AE hiện có. Phương
pháp này bao gồm hoạt động giám sát thay vì chỉ dựa vào thông tin từ báo cáo tự
nguyện hay bệnh án của bệnh nhân, đảm bảo thu thập thông tin kịp thời liên quan đến
phân loại, đánh giá trường hợp hơn là hồi cứu dựa vào những gì được ghi lại trong
bệnh án, và nó nâng cao việc bình duyệt thông qua xem xét kịp thời các biến cố khi
những người có liên quan vẫn nhớ [27].
Nhƣợc điểm:

15


Cùng với những ưu điểm trên thì phương pháp này cũng có rất nhiều hạn chế.
Thứ nhất, phương pháp không đảm bảo chắc chắn về độ tin cậy, do phụ thuộc vào
người quan sát và việc bình duyệt các biến cố. Thứ hai, tính tổng quát là không rõ, đặc
biệt bởi vì nó được thực hiện bằng một người quan sát duy nhất. Thứ ba, người quan

sát không thể có mặt ở mọi nơi cùng một lúc và có thể bỏ lỡ một số sự kiện như chúng
đang xảy ra. Điều này có nghĩa là không thể can thiệp một cách có hệ thống và trực
tiếp vào chăm sóc bệnh nhân khi không đạt tiêu chuẩn [27]. Giám sát lâm sàng tiến
cứu đòi hỏi nhiều nhân lực và thời gian hơn so với hồi cứu, nên số lượng bệnh nhân rà
soát được bị giới hạn, có thể bỏ lỡ cơ hội để tìm đủ AE với mỗi tín hiệu nhất định [71].
1.3. Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool bằng phƣơng
pháp giám sát lâm sàng tiến cứu
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, rất nhiều nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool để
phát hiện và theo dõi ADE. Một tổng quan hệ thống đã thống kê được, có 14 nghiên
cứu được thực hiện từ 2006 – 2010 và 34 nghiên cứu từ 2011 – 2014 [35]. Áp dụng bộ
công cụ bằng phương pháp rà soát bệnh án tập trung rất phổ biến trên thế giới, một số
nghiên cứu có thể kể tên như nghiên cứu của Lau Iris (2014) tại Canada, nghiên cứu
của Seddon (2013) tại New Zealand, nghiên cứu của Carnevali (2013) tại Bỉ...[20],
[41], [67]. Các nghiên cứu này sửa đổi và áp dụng bộ công cụ để phát hiện ADE, tính
toán giá trị PPV và phân loại ADE theo mức độ nghiêm trọng. Hiện nay, các nghiên
cứu tiến cứu giám sát lâm sàng chưa được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới, nhưng
bước đầu đã có một số kết quả đáng quan tâm.
Nghiên cứu tại Ontario, Canada
Năm 2006, Alan J Forrster và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tiến cứu tại
khoa sản trong một bệnh viện ở Ottawa, Ontario. Một người quan sát đã được đào tạo
theo dõi bệnh nhân nhập viện qua 72 tín hiệu, các tín hiệu này có khả năng giúp phát
hiện một biến cố bất lợi thực tế hoặc tiềm năng. Nghiên cứu đã theo dõi 425 bệnh
nhân, xác định 110 tín hiệu. Chín trường hợp đã được xem xét là AE (tỷ lệ 2%, 95%
CI 1 - 4%, tỷ lệ 0,8/100 ngày bệnh nhân) và sáu trường hợp có thể phòng tránh được
(tỷ lệ 1%, 95% CI 0 - 3%, tỷ lệ 0,5/100 ngày bệnh nhân). Ngoài ra còn có 14 AE tiềm
năng (tỷ lệ 3%, 95% CI 2 - 5%, tỷ lệ 1,3/100 ngày bệnh nhân). Không có tàn tật vĩnh
viễn hoặc tử vong [26].
16

Tiếp theo đó, năm 2011, Alan và cộng sự tiếp tục thực hiện một nghiên cứu
khác tại Ottawa, Ontario, áp dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi tại 4 khoa lâm
sàng của bệnh viện, bao gồm: tim mạch can thiệp, hồi sức tích cực, nội tổng hợp và
sản khoa. Ở mỗi khoa áp dụng một bộ công cụ khác nhau gồm các tín hiệu đặc trưng,
việc theo dõi lâm sàng được thực hiện bởi một y tá. Với mỗi ADE phát hiện sẽ được
một hội đồng chuyên gia đánh giá quan hệ nhân quả, phân loại theo mức độ nghiêm
trọng, khả năng phòng tránh được. Nghiên cứu đã theo dõi 1406 bệnh nhân với 9300
ngày bệnh nhân, phát hiện 245 AE (2,6/100 ngày bệnh nhân) và 88 AE (33%) có thể
phòng ngừa được [27].
Năm 2015, tại 1 trung tâm y tế ở Toronto, Ontario, Brian và cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu tiến cứu, áp dụng bộ công cụ IHI Global Trigger Tool và bổ sung
thêm một số tín hiệu đặc biệt có liên quan tới bệnh nhân cao tuổi như suy giảm chức
năng, suy dinh dưỡng hay mê sảng mà các nghiên cứu khác trước đó không nhấn
mạnh. Trong số 141 bệnh nhân được rà soát, có 14 người (10%; 95% CI 5% đến 15%)
có ít nhất một AE có thể phòng tránh được; 32 bệnh nhân (23%; 95% CI 16% đến
30%) có ít nhất một AE tiềm năng [71].
Nghiên cứu tại Ohio, Mỹ (2016)
Năm 2016, Lim D và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn
trong vòng 3 tháng tại một trung tâm y tế để kiểm tra và cải thiện giá trị dự đoán
dương tính (PPV) của một bộ công cụ dựa trên bệnh án điện tử để phát hiện ADE, liên
quan tới việc sử dụng 4 loại thuốc tương đương với 4 tín hiệu, đó là: flumazenil,
naloxon, phytonadion và protamin. Khi một loại thuốc tín hiệu được sử dụng cho bệnh
nhân, thông báo điện tử sẽ được gửi đến 2 dược sĩ – người theo dõi xem xét các trường
hợp trong thời gian gần (thường là trong cùng một ngày) để phát hiện ADE hoặc ADE
tiềm năng. Nghiên cứu được chia làm 3 giai đoạn. Trong giai đoạn 1, bất kỳ việc sử
dụng thuốc tín hiệu nào đều có một thông điệp cảnh báo, trong những gian đoạn tiếp
theo, thông điệp cảnh báo đã thu hẹp dựa trên cơ sở các tiêu chí lâm sàng và thông tin
xét nghiệm với mục tiêu điều chỉnh PPV của bộ công cụ. Tổng cộng có 87 trường hợp
đã được xem xét, với 27 ADE được phát hiện. Giá trị PPV theo từng giai đoạn 1, 2 và

3 lần lượt là 0,33, 0,21 và 0,36, với PPV tổng thể là 0,31 trong ba tháng [45].
Như vậy, các nghiên cứu áp dụng bộ công cụ trigger tool bằng phương pháp
giám sát lâm sàng tiến cứu có những chỉ tiêu nghiên cứu khá tương đồng với nghiên
17