Cập nhật điều trị viêm khớp dạng thấp

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VKDT
THỰC TẾ ÁP DỤNG TẠI VN

BSck2 Thái Thị Hồng Ánh
Hội Thấp Khớp Học TP HCM


NỘI DUNG
• CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VKDT
• HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC THUỐC
SINH HỌC
• ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SINH HỌC TẠI VN


VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

• Bệnh lý viêm khớp mạn tính và
huỷ hoại bao khớp
 Biến dạng khớp không
hồi phục
 tàn phế nặng nề
 tử vong sớm cho BN
• Bệnh miễn dịch


DIỄN BIẾN
33% giảm hay mất khả năng lao động sau 5 năm
40% tàn phế do biến dạng khớp sau 10 năm
60% BN có tổn thương khớp trong 2 năm đầu

ĐIỀU TRỊ SỚM # GIẢM PHÁ HUỶ KHỚP

© 2011 Thermo Fisher Scientific Inc. Phadia AB, Uppsala, Sweden


Mục tiêu điều trị VKDT
ĐẠT TÌNH TRẠNG LUI BỆNH:

1. Lâm sàng:
ACR remission # DAS 28 ≤ 2.6
2. XQ: ngăn ngừa huỷ hoại khớp
3. Duy trì-cải thiện chức năng vận động và sinh
hoạt


LUI BỆNH
LÂM SÀNG
Mục tiêu lâm sàng

LUI BỆNH
XQUANG
Mục tiêu trên Xquang

Clinical outcomes1

Radiographic
outcomes2

Giảm /phòng ngừa VIÊM

Ngăn chặn TỔN
THƯƠNG KHỚP

Kiểm soát ĐAU

CHẤT LƯỢNG SỐNG
1. Combo B et al Ann Rheum Dis 2007;66:34-45
2. Mader R, Keystone E J Rheum 2007;34 (Suppl 80):16-24
3. American College of Rheumatology (ACR) Arthritis Rheum 2002;46:328-346
4. Kosinski M et al Am J Manag Care 2002;8:231-240

LUI BỆNH
CHỨC NĂNG
Mục tiêu về chức năng
Functional outcomes2

Duy trì, cải thiện
CHỨC NĂNG KHỚP


CỬA SỔ CƠ HỘI


MÔ HÌNH ĐIỀU TRỊ CỔ ĐIỂN

The Challenges and Importance of Early Aggressive Treatment Presented by Arthur L. Weaver. Medscape rheum.


MÔ HÌNH ĐIỀU TRỊ MỚI

The Challenges and Importance of Early Aggressive
Treatment Presented by Arthur L. Weaver. Medscape
rheum.


Hướng dẫn ACR 2012 Điều trị VKDT giai đọan sớm

Singh. 2012 American College of Rheumatology Recommendations Update for Treatment of
Early Rheumatoid Arthritis, Defined as Disease Duration < 6 Months


Hướng dẫn ACR 2012, Điều trị VKDT giai đoạn xác định
Singh. 2012 American College of Rheumatology Recommendations Update for Treatment of
Established Rheumatoid Arthritis (Disease Duration≥ 6 months or Meeting 1987 ACR


Yếu tố tiên lượng xấu trong VKDT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Số lượng khớp đau và khớp sưng nhiều (*)

Chức năng hoạt động khớp giảm nhiều (HAQ) (*)
Thời gian hoạt tính bệnh kéo dài ≥ 1 năm
Hút thuốc lá.
BN lớn tuổi hoặc khởi bệnh sớm trước 30 tuổi
Hình ảnh bào mòn trên XQ sớm (*)
RF (hoặc Anti CCP) (+) cao (*)
Tăng VS (hoặc CRP) cao (*)
HLA-DR1 hoặc HLA-DR4 (+)
Biểu hiện ngoài khớp: nốt thấp, viêm MM, H/C felty (*)
(*) ACR 2012 update . Singh


BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
NGOÀI KHỚP
•
•
•
•
•
•

Viêm mạch máu
Nốt thấp (da, phổi)
Viêm củng mạc
H/C khô mắt
H/C ống cổ tay, cổ chân
Viêm phổi mô kẽ, viêm màng
ngoài tim, viêm cơ tim, thận…
• H/C Felty

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CỦA
EULAR 2013
ĐIỀU TRỊ VKDT VỚI DMARDs
TỔNG HỢP VÀ SINH HỌC
EULAR recommendations for the management of
rheumatoid arthritis with synthetic and biological
disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update
Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573
Josef S Smolen1,2,
Robert Landewé3,4,
Ferdinand C Breedveld5,


1. DMARDs sử dụng càng sớm càng tốt kể từ khi có
CĐ VKDT
2. Mục tiêu điều trị: đạt LUI BỆNH (Remission) hay
HOẠT TÍNH BỆNH THẤP (Low Disease Activity)
3. T/D thường xuyên 1-3 tháng. Cân nhắc điều trị nếu
sau 3 tháng không cải thiện hay sau 6 tháng không
đạt mục tiêu.
4. MTX nên là một phần trong chiến lược điều trị đầu
tiên của VKDT hoạt động.
5. Có thể dùng SFZ, hoặc LEF cho điều trị ban đàu nếu
CCĐ hay dung nạp kém MTX
6. Nên sử dụng DMARD đơn trị hay phối hợp cho BN
chưa ĐT, có hay 0 kèm corticosteroid.

7. GC liều thấp cung đuợc xem là một phần của điều trị
ban đầu cùng DMARD, nhưng cần giảm liều sớm
ngay khi LS cho phép.
8. Nếu DMARD không giúp đạt mục tiêu đt (không có
yếu tố tiên lượng xấu), nên chuyển DMARD khác.
Nếu có yếu tố tiên lượng xấu, phối hợp thuốc SH.
9. Nếu không đáp ứng tốt với MTX hay DMARDs (có
hay không có GC), nên bắt đầu thuốc SH + MTX.
10.Nếu thất bại với thuốc SH đầu tiên, nên đổi SH khác.
Nếu thất bại với TNF(-), có thể đổi TNF(-) khác
hoặc SH khác.
11. Tofacitinib có thể thay thế khi thất baị với đt SH


12.Khi BN đạt lui bệnh và đã giảm liều GC, nên
giảm liều SH truớc, đb khi có kèm MTX.
13. Khi đạt đươc lui bệnh kéo dài, nên giảm liều
đt SH (bàn luận với BN)
14. Khi cần điều chỉnh chiến lược điều trị, ngoài
hoạt tính bệnh, cần cân nhắc thêm: sự tiến
triển của tổn thương cấu trúc, các bệnh lý
kèm, sự an toàn.


MỘT SỐ THUỐC SINH HỌC ĐIỀU TRỊ VKDT
NHÓM (-)TNFα
THUỐC

Adalimumab
HUMIRA

CƠ CHẾ

Certolizumab
CIMZIA

Etanercept
ENBREL

Golimumab
SIMPONI

Infliximab
REMICADE

Ức chế TNFα

LiỀU
DÙNG

40mg

200mg

50mg

50mg

3mg/kg

KHOẢNG
CÁCH

2 tuần

2 tuần

1 tuần

4 tuần

8 tuần

ĐƯỜNG
DÙNG

TDD

TDD

TDD

TDD

TTM

TG bán huỷ

15-19 ngày

14 ngày

4 ngày

7-20 ngày

8-9 ngày


MỘT SỐ THUỐC SINH HỌC ĐIỀU TRỊ VKDT
NHÓM KHÁC TNFα(-)
THUỐC

Abatacept
ORENCIA

Anakinra
KINERET

Rituximab
MABTHERA

CƠ CHẾ

(-) TB T

(-) IL1

(-) TB B

LIỀU DÙNG

500-1000mg

100mg

1000mg X 2

8mg/kg

KHOẢNG
CÁCH

1 tháng

1 ngày

6-12 tháng

1 tháng

ĐƯỜNG
DÙNG

TTM

TDD

TTM

TTM

TG bán huỷ

13 ngày

4-6 giờ

19-22 ngày

13 ngày

Biologic Treatment in Rheumatoid Arthritis
By Katerina Chatzidionysiou
DOI: 10.5772/50745 . Intech.

Tocilizumab
ACTEMRA
(-) IL6


SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC THUỐC
SINH HỌC

Biologic Treatment in Rheumatoid Arthritis
By Katerina Chatzidionysiou
DOI: 10.5772/50745 . Intech.


ACTEMRA:

cải thiện lâm sàng VKDT sau 1lần truyền (ITT)
Đáp ứng điều trị nhanh: đa số BN đạt ACR20 sau truyền thuốc lần đầu, và tỷ
lệ này tăng theo thời gian
MTX-naïve/free*

DMARD-IR

Bệnh nhân (%)

Control

Anti-TNF-IR

ACTEMRA 8 mg/kg

40

40

40

30

30

30

20

20

20

10

10

10

0

Tuần 2

0

Tuần 4

AMBITION1

= lần truyền đầu tiên

Tuần 2

0

Tuần 4

POOLED:
LITHE + OPTION + TOWARD2

Tuần 4

RADIATE3

Jones G, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96.
F. Hoffmann-La Roche. Data on file. Pooled analysis (LITHE, OPTION, TOWARD).
3
Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67:1516–1523.
1

* MTX-naïve or MTX-free for 6 months
prior to randomisation.

Tuần 2

2


ACTEMRA:
Tỷ lệ lui bệnh (DAS28 <2.6) cao ở 24W / tất cả các nhóm BN.
MTX-naïve/free‡

40

DMARD-IR

ACTEMRA 8 mg/kg
đơn trị (n=286)

ACTEMRA 8 mg/kg

+ DMARD (n=1,406)

ACTEMRA 8 mg/kg
+ MTX (n=170)

MTX đơn trị (n=284)

Giả dược + DMARD (n=1,010)

Giả dược+ MTX (n=158)

Odds ratio: 5.8
(95% CI 3.3─10.4)

p<0.0001

34

Patients (%)

Anti-TNF-IR

p=0.0001

31

30

30

20
12
10
3
0

AMBITION

1

CI = confidence interval.
* Using erythrocyte sedimentation rate.
†
MTX-naïve or MTX-free for 6 months
prior to randomisation.

2

POOLED:
LITHE + OPTION + TOWARD2

RADIATE3

Jones G, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96.
F. Hoffmann-La Roche. Data on file. Pooled analysis (LITHE, OPTION, TOWARD).
3
Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67:1516–1523.
1

2

ACTEMRA: cơ hội đạt đáp ACR70
Giả dược

ACTEMRA 8 mg/kg

Anti-TNFs

Tỷ lệ đáp ứng dự kiến (% BN)

80
70
60
50
40
63 65

30
20
10

39

32

4

12

0
ACR20
DMARD-IR population – Week 24 mixed
treatment indirect comparison.

44

ACR50

29
16

ACR70

Bergman G, et al. Semin Arthritis Rheum 2010; 39:425–441